ORIGINALES

 

Adecuación de la teriparatida y grado de aceptación de las recomendaciones farmacoterapéuticas en un área de gestión sanitaria

Suitability of teriparatide and level of acceptance of pharmacotherapeutic recommendations in a healthcare management area

 

 

María Rosa Cantudo Cuenca¹, María Isabel Guzmán Ramos¹, María Dolores Cantudo Cuenca², Mercedes Manzano García¹, María del Carmen Saborido Cansino¹ y Ana Sánchez Pedrosa¹

¹Clinical Management Unit (CMU) of Pharmacy; Healthcare Management Area: South Seville.
²Clinical Management Unit (CMU) of Pharmacy, Hospital San Juan de Dios. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar la adecuación de la prescripción de teriparatida en el tratamiento de la osteoporosis en un área de gestión sanitaria, así como el grado de aceptación por el médico de las recomendaciones de intervención realizadas.
Diseño: Estudio prospectivo de intervención desde febrero de 2015 a junio de 2015.
Emplazamiento: Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla.
Participantes: Pacientes con prescripción activa de teriparatida.
Mediciones principales: Adecuación de la prescripción de teriparatida y grado de aceptación por el médico de las recomendaciones farmacoterapéuticas.
Resultados: La prescripción de teriparatida fue inadecuada en 45 pacientes (68,2%). Once pacientes no cumplían los criterios de tratamiento, mientras que 17 no habían tenido prescrito previamente otro medicamento para la prevención de fracturas. Seis pacientes presentaban alguna contraindicación. En 9 pacientes la duración de la terapia fue superior a los 24 meses recomendados. Cuatro de ellas (dos ya inadecuadas) por combinación inadecuada con otros medicamentos. El grado de aceptación de las recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas por farmacia fue del 64,4%, produciéndose en 21 pacientes (72,4%) la suspensión de teriparatida y en 8, el cambio a otro medicamento de primera línea: ibandrónico, en tres de ellos, y alendrónico, en el resto.
Conclusiones: El número de pacientes con prescripciones inadecuadas de teriparatida es elevado en nuestra área, pero ha disminuido tras realizar intervenciones con recomendaciones farmacoterapéuticas de adecuación del tratamiento.

Palabras clave: Adecuación; Teriparatida; Recomendación.

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ABSTRACT

Objective: To analyse the suitability of teriparatide prescriptions for osteoporosis treatment in a health management area, as well as the level of acceptance of pharmacotherapeutic recommendations made to physicians.
Design: A prospective interventional study conducted from february 2015 to june 2015.
Setting: South Seville Health Management Area.
Participants: Patients receiving teriparatide.
Main measurements: Suitability of teriparatide prescriptions according to Clinical Practice Guidelines and level of acceptance of pharmacotherapeutic recommendations.
Results: Teriparatide prescriptions were unsuitable in 45 patients (68.2%); 11 due to no indication, 17 patients did not have previous treatments with first-line drugs, 6 due to contraindications and 9 patients were treated for more than 24 months with the drug. Besides, 4 prescriptions were unsuitable because of combination with other therapies. The acceptance of pharmacotherapeutic recommendations was 64.4%, leading to teriparatide discontinuation in 21 patients (72.4%), and a switch to alendronate or ibandronate in another 8 patients.
Conclusions: A high percentage of teriparatide prescriptions is unsuitable in our health care management area, but it has decreased after pharmacist intervention.

Key words: Suitability; Teriparatide; Recommendation.

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Puntos clave

Lo conocido sobre el tema

- En ocasiones, los fármacos para prevención de fracturas son prescritos en pacientes sin criterios establecidos de osteoporosis.

- Teriparatida es un fármaco efectivo y seguro, pero se debe tener en cuenta las indicaciones, contraindicaciones y duración del tratamiento a la hora de prescribirlo.

Qué aporta este estudio

- La adecuación del tratamiento con teriparatida es baja.

- Las intervenciones con recomendaciones de adecuación del tratamiento con teriparatida han sido efectivas, con un grado de aceptación por el médico moderado.

 

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad progresiva y sistémica caracterizada por una disminución de la masa y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, incrementando el riesgo de fractura¹. Disponemos de dos tipos principales de fármacos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis; fármacos antirresortivos y anabólicos. El efecto de estos fármacos en la reducción de fracturas ha sido demostrado en pacientes con osteoporosis diagnosticada clínicamente y por densidad mineral ósea. Sin embargo, no hay estudios que hayan comparado prospectivamente la eficacia de estas terapias². Los agentes antirresorción engloban un amplio arsenal de fármacos que actúan inhibiendo la resorción ósea (bifosfonatos, raloxifeno, bazedoxifeno, calcitonina, denosumab y ranelato de estroncio, terapia hormonal sustitutiva). Por el contrario, los agentes anabólicos incrementan la formación de hueso al producir un aumento del remodelado óseo al actuar sobre los osteoblastos, lo que aumenta la masa y la resistencia del hueso^3,4. Este grupo incluye dos fármacos osteoformadores: parathormona y teriparatida.

En mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y antecedente de fractura, teriparatida incrementó significativamente la densidad ósea vertebral (8,6%) y en cuello femoral (3,5%) cuando se comparó con placebo. Por otro lado, redujo la incidencia de nuevas fracturas vertebrales (RR = 0,35; IC 95%: 0,22 a 0,55) y no vertebrales (RR = 0,47; IC 95%: 0,25 a 0,88). Sin embargo, no se dispone de evidencia sobre su efecto en la prevención de fracturas de cadera^5.) A pesar de que teriparatida tiene eficacia antifractura y es una opción terapéutica para el tratamiento de la osteoporosis, ésta no está exenta de efectos adversos (náuseas, cefalea, hipercalcemia, etc.) y contraindicaciones. Además, los estudios en ratas indican un aumento en la incidencia de osteosarcoma con la administración a largo plazo de teriparatida, por lo que la duración de la terapia no debe exceder los 24 meses recomendados⁶. Las guías de práctica clínica concluyen que teriparatida no se considera un tratamiento de primera línea^3,7.

En la práctica clínica no se recomienda el uso generalizado de estos fármacos, sino que debe establecerse un diagnóstico correcto según los resultados de la densitometría ósea y la presencia de factores de riesgo^3,8,9. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los fármacos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis se prescriben en ocasiones sin criterios establecidos de osteoporosis sin adecuarse a las recomendaciones^10,11.

El objetivo del estudio es analizar la adecuación de la prescripción de teriparatida en el tratamiento de la osteoporosis en un área de gestión sanitaria, así como el grado de aceptación por el médico de las intervenciones de recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas.

 

Material y métodos

Estudio prospectivo de intervención llevado a cabo de febrero de 2015 a junio de 2015 en el Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla formado por un distrito de atención primaria compuesto por 20 centros de salud y un hospital de especialidades. Se incluyeron los pacientes con prescripción activa de teriparatida entre el 1 de enero y el 28 de febrero de 2015 para su revisión por el servicio de farmacia del área con el fin de analizar la adecuación de las prescripciones. Aquellos pacientes que no continuaban en tratamiento en el momento de la revisión fueron excluidos.

 

 

Las variables recogidas fueron: edad, sexo, fecha de inicio de tratamiento con teriparatida y duración del mismo, pauta posológica, fractura osteoporótica previa, tratamiento previo con otros medicamentos para prevención de fracturas, valor de T y/o Z score en la última densitometría ósea y adecuación de la prescripción.

La prescripción de teriparatida fue considerada adecuada si se cumplía alguno de los criterios de tratamiento para osteoporosis (Tabla 1)^3,12. Según las guías de práctica clínica^3,6, se consideró inadecuación si, a pesar de cumplir criterios de tratamiento, los pacientes no habían sido tratados anteriormente con otro medicamento para prevención de fracturas considerado de primera línea. Además, la prescripción también era inadecuada si se superaba la dosis (20 microgramos administrados una vez al día) y/o duración máxima del tratamiento (24 meses), o bien, existía un tratamiento concomitante con algún fármaco para prevención de fracturas o alguna contraindicación.

 

 

Con el fin de analizar si había contraindicación, se recogieron los valores de creatinina, fosfatasa alcalina y calcemia previa al tratamiento; además de revisar la historia clínica. Las contraindicaciones al tratamiento fueron las descritas en ficha técnica⁶: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes; embarazo y lactancia; hipercalcemia preexistente; insuficiencia renal severa; enfermedades metabólicas óseas (incluyendo el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget del hueso) distintas a la osteoporosis; elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina; pacientes que hayan recibido anteriormente radiación externa o radioterapia localizada sobre el esqueleto; tumores óseos o metástasis óseas.

En caso de inadecuación, se procedió al envío de cartas individualizadas por paciente dirigidas al médico de familia donde se indicaba la causa de la falta de adecuación, así como recomendaciones farmacoterapéuticas de la prescripción de teriparatida. Al final del estudio se consultaron las prescripciones activas de los pacientes y se registró el grado de aceptación de las intervenciones de recomendaciones farmacoterapéuticas, de retirada o cambio de tratamiento, realizada por el servicio de farmacia.

La selección de pacientes se realizó a través de la base de datos de facturación de recetas FARMA^® mediante la aplicación informática MicroStrategy^®, pertenecientes ambas al Servicio Andaluz de Salud (SAS). Estos programas recogen los datos derivados de la prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios por parte de los diferentes profesionales sanitarios.

La recogida de datos se hizo mediante consulta de la historia clínica electrónica y del sistema informatizado de prescripción electrónica DIRAYA receta XXI. Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics^® 20.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY). Se realizó un análisis descriptivo mediante media y desviación estándar (DE), o bien, mediana y rango intercuartílico (RIC), en caso de asimetría, para variables cuantitativas, y mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas.

 

Resultados

Se identificaron 66 pacientes con prescripción activa de teriparatida, con una edad media de 74,1 años (DE = 7,9); el 87,9% eran mujeres. La mediana de duración de tratamiento fue 10 meses (RIC: 7-13). En todos los pacientes la posología fue de 20 microgramos una vez al día. En 53 pacientes (84,1%) constaba el antecedente personal de fractura osteoporótica en la historia clínica, siendo en la mayoría de los casos (88,7%), vertebral, y en el resto, de cadera (11,3%). La mayoría (86,8%) de los pacientes que habían tenido una fractura previa tenían más de 65 años de edad. Cuarenta y cuatro (66,7%) pacientes habían sido tratados previamente con otro medicamento para prevención de fracturas (Tabla 2). Tan sólo en siete pacientes constaba realizada una densitometría ósea, cumpliéndose en todos los casos los criterios diagnósticos de osteoporosis.

 

 

La prescripción de teriparatida fue inadecuada en 45 pacientes (68,2%) (Tabla 3). Once pacientes no cumplían criterios de tratamiento, mientras que 17 no habían tenido prescrito otro medicamento para prevención de fracturas previamente. En nueve pacientes la duración de la terapia fue superior a los 24 meses recomendados, siendo la media en éstos de 28,2 meses (DE=4,8). Seis pacientes presentaban alguna contraindicación debido a la presencia de hipercalcemia (11,3 mg/dl) en un paciente, insuficiencia renal severa, en dos, y elevación de fosfatasa alcalina, en cuatro de ellos. No obstante, el 25,8% del total de pacientes no disponía de analítica previa ni durante el tratamiento, por lo que el porcentaje de contraindicación podría haber sido mayor. La calcemia previa media fue 9,5 mg/dl (DE = 0,8); la creatinina, 0,8 mg/dl (DE = 0,2) y la fosfatasa alcalina, 87,6 U/l (DE = 35). Durante la revisión, se detectaron cuatro pacientes con prescripción concomitante de bifosfonato y teriparatida (dos de ellos ya inadecuados por otras causas), siendo en dos de los casos ibandrónico y en los otros dos, alendrónico.

Se aceptaron las recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas sobre las prescripciones inadecuadas en 29 pacientes (64,4%), produciéndose en 21 pacientes (72,4%) la suspensión de teriparatida y en ocho (27,6%), el cambio a otro medicamento de primera línea: ibandrónico, en tres de ellos, y alendrónico, en el resto.

De los pacientes sin criterios de tratamiento de osteoporosis, hubo una aceptación de las recomendaciones farmacoterapéuticas del 54,5% produciéndose la suspensión de teriparatida en 6/11 casos. En el caso de presencia de contraindicación tan sólo en el 33,3% (2/6) se aceptó la intervención. Cuando se trataba de inadecuación por ser la prescripción de teriparatida en primera línea, la aceptación fue del 52,9% (9/17); siendo tan sólo dos de los casos cambio a un bifosfonato oral. Sin embargo, ésta fue mayor (88,9%) en aquellos pacientes con una duración del tratamiento superior a 24 meses (8/9), de los cuáles sólo se cambio a bifosfonato en dos pacientes. En el caso de los cuatro pacientes con combinación inadecuada con otro fármaco se produjo la suspensión de teriparatida en dos casos y del bifosfonato en los otros dos.

 

Discusión

Nuestro estudio pone de manifiesto la existencia de una elevada inadecuación de la prescripción de teriparatida en el tratamiento de la osteoporosis. Por otro lado, las intervenciones llevadas a cabo mediante recomendaciones farmacoterapéuticas de adecuación basadas en guías de práctica clínica son efectivas, con un grado de aceptación de éstas moderado.

Existen diversos estudios en nuestro ámbito que han analizado la adecuación del manejo de la osteoporososis, sin embargo ninguno de ellos lo hace para teriparatida. Díez et al.¹³ valoraron la adecuación del diagnóstico y del tratamiento de la osteoporosis de acuerdo con las guías de la práctica clínica de 2001 de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), siendo elevada tanto en el ámbito de atención primaria (71%) como hospitalaria (78%). Al igual que en el presente estudio, Martínez et al.¹⁴ analizaron la adecuación de la prescripción de fármacos antirresortivos según los criterios de la Guía de Osteoporosis de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), teniendo en cuenta los valores T y Z scores densitométricos y factores de riesgo, mostrando que sólo el 13,7% de las prescripciones eran inadecuadas. Estos datos dispares respecto a los observados por nosotros pueden ser debidos a que en ambos estudios dos tercios de las prescripciones correspondían a fármacos considerados de primera línea, tales como los bifosfonatos. Otro estudio ha mostrado resultados similares al nuestro, aunque ligeramente menores, concluyendo que la calidad de la prescripción de los fármacos antirresortivos está por debajo del nivel deseable, ya que un bajo porcentaje de tratamientos (23,9%) se instauran con registro en la historia clínica de densitometría ósea y/o antecedentes de fracturas osteoporóticas¹⁵. En un estudio llevado a cabo en una comarca de atención primaria observaron un 53% de tratamientos para osteoporosis mal indicados según la guía de manejo de osteoporosis en atención primaria de Osakidetza, datos que afectan tanto a atención primaria como a otras especialidades¹⁶. Zwart et al.¹⁰ utilizaron los mismos criterios de tratamiento de osteoporosis que en nuestro estudio, aunque mostraron niveles de adecuación menores (8%). Sólo disponemos de un estudio¹⁷ donde se evalúa la adecuación de un solo tipo de fármaco para el tratamiento de la osteoporosis, ranelato de estroncio, siendo ésta baja (27,2%). De forma similiar a nuestro estudio, se realizaron recomendaciones farmacoterapéuticas de adecuación mostrando una elevada aceptación de las intervenciones (87,5%); datos superiores a los observados por nosotros que pueden ser debidos a que las recomendaciones farmacoterapéuticas realizadas por estos autores se basaban principalmente en notas de farmacovigilancia emitidas por la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios.

Una de las limitaciones del estudio es el sesgo por el infrarregistro en las historias clínicas, aunque tan sólo encontramos un 16,7% de pacientes sin datos de diagnóstico de osteoporosis. Este hecho también ha sido reportado por otros autores como de Felipe et al.¹⁸, que además concluye en su estudio que casi la mitad de los tratamientos para la osteoporosis no estaba correctamente indicado, basándose en los datos de las historias clínicas. Otra de las limitaciones es que no se han analizado las causas de no aceptación de las intervenciones realizadas por farmacia por coincidir el final del estudio con período vacacional.

La línea futura de investigación debe encaminarse a fomentar la formación del manejo de la osteoporosis entre los profesionales ante la elevada inadecuación observada, así como establecer auditorías periódicas de las prescripciones.

En base a los resultados obtenidos, podemos concluir que el número de pacientes con prescripciones inadecuadas de teriparatida es elevado en nuestra área, pero ha disminuido tras realizar intervenciones con recomendaciones farmacoterapéuticas de adecuación del tratamiento.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: rosa_cantudo@hotmail.com
(María Rosa Cantudo Cuenca).

Recibido el 23 de septiembre de 2015;
Aceptado el 21 de marzo de 2016.

 

 

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