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Farmacia Hospitalaria

On-line version ISSN 2171-8695Print version ISSN 1130-6343

Farm Hosp. vol.41 n.5 Toledo Sep./Oct. 2017

https://dx.doi.org/10.7399/fh.10750 

Originales

Adecuación del tratamiento con canaglifozina tras alerta de farmacovigilancia en un área de gestión sanitaria

Mercedes Manzano-García1  , Carmen Saborido-Cansino1  , María Isabel Guzmán-Ramos1  , María Rosa Cantudo-Cuenca1  , Ana Sánchez-Pedrosa1 

1Clinical Management Unit of Pharmacy, South-Seville Health Management Area, Seville. Spain.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica que a largo plazo se asocia a complicaciones micro y macro vasculares, las cuales afectan a múltiples órganos, y cuya prevalencia viene en aumento en las últimas décadas. En la actualidad, se estima que en España la prevalencia global de diabetes mellitus (tipo 1 y tipo 2) en mayores de 18 años es de un 13,8%1, siendo más frecuente la DMT22 (hasta el 90% de los casos). El mal control metabólico se asocia a un aumento de las complicaciones y a mortalidad prematura, siendo además la primera causa de ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y amputación no traumática en los países occidentales. El tratamiento precoz y multifactorial retrasa la aparición de complicaciones y mejora la calidad y esperanza de vida3.

El abordaje terapéutico de la enfermedad es multidisciplinar, e incluye tanto estrategias farmacológicas y no farmacológicas, como medidas para la prevención de las comorbilidades y complicaciones a largo plazo. Generalmente, el primer escalón consiste en iniciar tratamiento con metformina, añadida a dieta y ejercicio4.

Canaglifozina, es un nuevo medicamento antidiabético perteneciente al grupo de los inhibidores reversibles del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2). Actualmente se comercializa sólo o asociado a metformina. Está indicado en adultos con DMT2 en monoterapia, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no logren un control suficiente de la glucemia en pacientes en quienes el uso de metformina se considera inadecuado por presentar intolerancia o contraindicaciones. También está indicado como tratamiento complementario administrado con otros medicamentos antidiabéticos, como la insulina o metformina, cuando estos, junto con dieta y ejercicio, no logren un control glucémico adecuado5.

Canagliflozina al ser un medicamento de reciente comercialización (abril 2015) está sometido a seguimiento adicional (triángulo negro invertido). Por ser un principio activo nuevo que se autoriza por primera vez, tiene limitada la información de seguridad, la única información disponible al respecto es la que procede de los ensayos clínicos6.

En relación al perfil de seguridad de la canaglifozina, en el ensayo CANVAS7, se observó un aumento de la incidencia de amputación no traumática de miembros inferiores en pacientes tratados con canaglifozina frente a los pacientes tratados con placebo, resultados similares a los del estudio CANVAS-R8. Debido a estos resultados, la Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa de seguridad (mayo 2016) sobre la canaglifozina en relación a los pacientes con riesgo de amputaciones9.

El objetivo del estudio es analizar el impacto de una estrategia de adecuación de la canaglifozina tras la emisión de recomendaciones de uso, en base a las notas de farmacovigilancia (FV) emitidas por la AEMPS, así como el grado de aceptación por parte de los facultativos.

Métodos

Estudio prospectivo llevado a cabo desde mayo de 2016 a octubre de 2016 basado en una estrategia de intervención ligada a la emisión de nota informativa de la AEMPS sobre la canaglifozina, en el Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, con una población de 406.701 pacientes formado por un hospital de especialidades y 30 centros de salud. La estrategia de intervención fue realizada por el Servicio de Farmacia del Área y se dividió en tres fases:

En la primera fase, tras la publicación de la Nota Informativa MUH (FV), 10/2016 en mayo de 2016 por la AEMPS, se realizó una revisión bibliográfica de las fuentes originales que motivaron dicha nota7-8.

Se realizó una revisión de los pacientes que presentaban tratamiento prescrito en receta electrónica con canaglifozina sola o asociada a metformina desde enero a marzo de 2016. Tras la revisión de los pacientes, estos fueron clasificados en tres grupos:

Aquellos pacientes que presentaban factores de riesgo para amputación susceptibles de monitorización: amputaciones previas, enfermedad vascular periférica o neuropatía preexistente.

Pacientes con factores que favorecen la suspensión del tratamiento definidos como complicaciones importantes en los miembros inferiores como úlceras cutáneas, osteomielitis o gangrenas10.

Resto de pacientes en tratamiento con canaglifozina, los cuales sería conveniente vigilar con el objeto de evitar los factores de riesgo comentados anteriormente y para detectar signos y síntomas provocados por la depleción de agua y sales corporales.

Se realizaron tres tipos de cartas informativas dirigidas a los profesionales médicos de atención primaria según el grupo al que pertenecía el paciente:

Carta 1. Donde se indicaba la necesidad de monitorizar al paciente.

Carta 2. Aconsejaba la suspensión del tratamiento.

Carta 3. Aconsejaba la necesidad de vigilar a los pacientes. Mediante correo electrónico, se envió la Nota Informativa MUH (FV), 10/2016 a los directores de las Unidades de Gestión Clínica de atención primaria para la difusión a todos los profesionales médicos, así como distintas cartas para ser entregadas a los facultativos que tenían pacientes con este tratamiento prescrito en las cuales se indicaban el tipo de intervención según el Servicio de Farmacia a realizar.

En una segunda fase, los facultativos de atención primaria revisaron los distintos pacientes indicados por farmacia mediante el envío de cartas, durante los meses de junio a septiembre.

Por último, cuatro meses después del envío de dichas cartas (octubre 2016), en una tercera fase, se llevó a cabo la revisión del grado de aceptación de la intervención realizada. (Figura 1).

Figura 1 Esquema general del estudio. 

Las variables analizadas en el estudio fueron: datos demográficos, tratamiento con canaglifozina sola o en combinación con metformina, dosis media, factores de riesgo para amputación de los pacientes (amputaciones previas, enfermedad vascular periférica o neuropatía preexistente), complicaciones importantes en los miembros inferiores como úlceras cutáneas, osteomielitis o gangrena, y grado de aceptación de la intervención (aceptada y suspendido el fármaco, aceptada y monitorizado el paciente, aceptada y vigilancia del paciente o no hay actuaciones al respecto por parte del facultativo) La selección de pacientes, se realizó a través de la base de datos de facturación de recetas MicroStrategy®, pertenecientes al Servicio Andaluz de Salud. Este programa recoge los datos derivados de la prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios por parte de los diferentes profesionales sanitarios. La recogida de datos se hizo mediante consulta de la historia clínica electrónica DIRAYA-AP® y del sistema informatizado de prescripción electrónica Prescripciones 5®. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics® 20.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY). Se realizó un análisis descriptivo mediante media y desviación típica, o bien, mediana y rango intercuartílico (en caso de asimetría) para variables cuantitativas, y mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas.

Resultados

Se incluyeron un total de 68 pacientes al inicio del estudio en tratamiento con canaglifozina. En el período de identificación de pacientes, siete de ellos fueron excluidos por suspensión del fármaco en el momento de estudio o exitus del paciente, por lo que la población total sobre la que se evaluó la adecuación del tratamiento fue de 61 pacientes. La edad media de los 61 pacientes revisados por farmacia fue de 62,3 años (DE: 11,3). El 54,1% de los pacientes eran hombres.

La dosis media de canaglifozina fue de 89,3 mg (DE: 20,7), y la duración media del tratamiento a fecha del estudio fue de 4,7 meses (DE: 2,9) Un total de 59,0% de los pacientes estaba en tratamiento con canaglifozina sola, el resto tenía prescrito la asociación de canaglifozina con metformina.

Los factores de riesgo para la monitorización estaban presentes en seis pacientes: cuatro pacientes presentaban enfermedades vasculares, uno neuropatía, y otro de ellos, enfermedad vascular y amputación previa.

Tan solo un paciente presentaba factores de riesgo para la suspensión del fármaco tras presentar amputaciones previas e infecciones relacionadas con la aparición de úlceras cutáneas. El resto de pacientes (n = 54), eran pacientes sin factores de riesgo.

Tras la intervención farmacéutica (IF) (Tabla 1), del 9,8% (n = 6) de paciente pendientes de monitorizar, a uno de ellos se le vigiló estrechamente el tratamiento en relación con su estado de hidratación y posible aparición de otros factores de riesgo y complicaciones. A un paciente se les suspendió el tratamiento, a un paciente se le monitorizó y en tres de ellos no se realizó ninguna intervención por parte del médico de familia. Por lo que tan solo se realizó la intervención propuesta en un único paciente.

Tabla 1 Tipo de actuación por parte del médico de medicina familiar y comunitaria tras IF realizada mediante el envío de los diferentes modelos de cartas 

La IF del paciente con factores de riesgo para suspender el tratamiento fue efectiva, ya que se le suspendió el tratamiento.

Del resto de pacientes (88,5 %; n = 54) a los que se envió la carta para vigilar el tratamiento y los factores de riesgo, de éstos, 29,6% (n = 16) se le monitorizó el tratamiento, al 14,8% (n = 8) se les suspendió y al 3,7% (n = 2) se le vigiló estrechamente. En el resto de pacientes (51,8%; n = 28) no se realizaron intervenciones médicas tras las indicaciones realizadas por el Servicio de Farmacia.

Sólo un 6,6% de las IF fueron realizadas por el médico correctamente como se indicaban.

Globalmente, los resultados que se obtuvieron, independientemente del tipo de intervención que se les proponía mediante la carta fueron: se actuó sobre el 49,2% (n = 30) de los pacientes, ( al 56,7% se les monitorizó, al 33,3% se le suspendió el tratamiento y al 10,0% se les vigiló estrechamente). En el 50,8 % de los pacientes no se realizó ninguna actuación.

Discusión

Este estudio muestra que las estrategias dirigidas a la rápida adecuación de los tratamientos a las alertas de FV han sido efectivas, con un alto grado de aceptación por parte de los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Sin embargo, el tipo de intervención que se les proponía mediante la carta, no fue el esperado: en algunos casos, los médicos de atención primaria adoptaron otras medidas. Esto podría deberse a que a la hora de reevaluar el tratamiento y el historial del paciente, el médico encontrase indicios para adoptar esa medida y no la propuesta por el Servicio de Farmacia.

Son muchos los estudios que demuestran que las diferentes intervenciones, por parte del farmacéutico, para una mayor adecuación del tratamiento antidiabético, los cuales permiten obtener mejores resultados en salud11-13.

En nuestro ámbito no existen trabajos que hayan estudiado el grado de aceptación de las IF tras alertas de FV en fármacos relacionados con la diabetes, sin embargo, existen otros estudios como el realizado por Cantudo-Cuenca et al., de intervenciones realizadas sobre el ranelato de estroncio tras alertas de FV en pacientes con osteoporosis, en el cual se muestra un alto grado de aceptación de estas IF, mayor que el encontrado en nuestro estudio, aunque puede existir un sesgo debido a que su población fue más amplia que la que investigamos nosotros14.

En relación con estudios realizados sobre IF en el ámbito de la diabetes, Vélez-Díaz-Pallarés et al. mostraron resultados semejantes en cuanto al grado de aceptación de éstas en pacientes con insuficiencia renal tratados con metformina15.

Como limitaciones, podemos destacar que la población de estudio es reducida. Esto puede explicarse porque la canagliflozina es un medicamento comercializado recientemente (abril 2015) y está sometido a un seguimiento adicional por cuestiones de seguridad.

Otra limitación del estudio, puede deberse a que su diseño no contó con la participación de los médicos de familia, lo que originó diferentes problemas de comunicación, como la escasa difusión de la nota informativa y las cartas por parte de los directores de las UGCs a los facultativos médicos indicando los pacientes en tratamiento con este fármaco. Esto pone de manifiesto, la necesidad de establecer vías de comunicación efectivas entre farmacéuticos y médicos.

Por otro lado, nos hemos encontrado con la limitación del escaso registro de información en el historial del paciente. Esto ha podido ocasionar que la IF propuesta y la finalmente llevada a cabo por el médico de familia hayan sido diferentes, al conocer éste la situación clínica real del paciente, que no estaba reflejada en su historial clínico.

Teniendo en cuenta la baja población de nuestro estudio, se podrían proponer estudios multicéntricos para un mayor poder estadístico. Además, se podrían realizar estudios de intervenciones de todos los inhibidores SGLT.

En conclusión, las IF mejoran la seguridad de los pacientes diabéticos tratados con canagliflozina, lo que contribuye a reducir el riesgo de amputaciones. La aceptación de las IF ha sido buena, aunque los médicos no realizaron la mejor intervención de acuerdo con la que se le recomendó. Debido a los resultados obtenidos, se debería proponer un nuevo envío de cartas a aquéllos de cada uno de los pacientes en tratamiento con este fármaco para una llevar a cabo una nueva revisión. Además sería aconsejable implementar actuaciones complementarias que mejoren los resultados de los pacientes seleccionados para estrechar la vigilancia, así como sistemas de comunicación directos entre médicos y farmacéuticos y mejorar los sistemas de registros.

Aportación a la literatura científica

En el estudio CANVAS se ha detectado que canagliflozina incrementa el riesgo de amputaciones. Actualmente se desconoce si hay efecto de clase, por lo que no puede excluirse que dicho riesgo sea extensible a otros inhibidores de la SGLT-2.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido una nota informativa de farmacovigilancia sobre canaglifozina.

Implicaciones de los resultados obtenidos

La falta de adecuación del tratamiento con canaglifozina es relativamente elevada.

Las intervenciones dirigidas a la revisión de pacientes en tratamiento con canaglifozina, en base a las alertas de farmacovigilancia, han sido efectivas, con un alto grado de aceptación por el médico de medicina familiar y comunitaria.

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Recibido: 13 de Enero de 2017; Aprobado: 30 de Marzo de 2017

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