Introducción

El incremento de la esperanza de vida en los países desarrollados está originando un crecimiento acelerado en el porcentaje de personas mayores de 65 años, que tiene como consecuencia un envejecimiento de la población. Concretamente en España, según el Instituto Nacional de Estadística, la población mayor de 65 años ha pasado de representar un 7% en 1950 a situarse en el año 2014 en un 18%, además se estima que la cifra aumentará hasta alcanzar un 25% en el año 2029 y un 39% en el año 2064¹.

Este envejecimiento progresivo de la población lleva aparejado un aumento importante de las enfermedades crónicas que se asocian con pobres estados de salud y, como consecuencia de esto, un importante aumento de personas que pasan los últimos años de su vida en situaciones de dependencia y que necesitan una asistencia sanitaria continua y de calidad. Las enfermedades crónicas, por tanto, suponen el mayor desafío actual para los servicios de salud, con un evidente fracaso de los modelos de atención convencionales, que se traduce en una interminable cascada de hospitalizaciones evitables y fallos en la continuidad asistencial, lo cual influye directamente en los pacientes².

Actualmente, el incumplimiento terapéutico se considera como uno de los factores que más puede influir negativamente en la salud de los pacientes con enfermedades crónicas. Según un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en los países desarrollados la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas es solo del 50%³. El incumplimiento terapéutico puede derivar en consecuencias clínicas graves, entre ellas, la aparición de efectos indeseados o de ineficacia medicamentosa, lo que puede conllevar un aumento tanto de la frecuencia como de la precocidad de los ingresos hospitalarios^4,5,6. Los datos disponibles sobre la relación existente entre el incumplimiento terapéutico y los reingresos hospitalarios son escasos en la literatura, por ello, se decidió desarrollar un estudio cuyo objetivo fue analizar la frecuencia de incumplimiento terapéutico en pacientes que sufren reingresos hospitalarios e identificar los factores asociados al mismo.

Métodos

Diseño y población de estudio. Se realizó un estudio observacional, transversal de tres meses de duración (marzo-mayo 2014), en el cual se incluyeron todos los pacientes mayores de 65 años que sufrieron un reingreso precoz en cualquier servicio clínico del hospital. Un reingreso precoz fue definido como aquel que se produjo entre los 3 y 30 días siguientes a la última alta hospitalaria.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes reingresados de forma programada para procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos y aquellos pacientes con criterios de reingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos. La selección de pacientes era realizada diariamente mediante la revisión de los ingresos ocurridos en las veinticuatro horas anteriores.

Variables del estudio. Las variables incluidas en el estudio fueron:

-- Variables demográficas, clínicas y asistenciales: Edad, sexo, días entre el último alta hospitalaria y reingreso, servicio médico de reingreso, categoría diagnóstica mayor o CDM (diagnósticos codificados por el Ministerio de Sanidad a través del sistema de clasificación estandarizado CIE-9-MC), presencia de comorbilidades comunes como hipertensión arterial (HTA) y/o diabetes mellitus (DM), número de fármacos prescritos, polimedicación (≥ 5 fármacos/día), y persona responsable de la medicación (se consideró la existencia de cuidador cuando el responsable no era el propio paciente).

-- Variables relacionadas con la adherencia al tratamiento: Test de Morisky-Green y test de Haynes-Sackett.

Realización de la entrevista clínica. El farmacéutico realizó una entrevista clínica de forma directa al paciente o, en su defecto, a la persona responsable de administrar la medicación al paciente. Para la entrevista se utilizaron dos cuestionarios validados para la evaluación del cumplimiento terapéutico^7,8.

Test de Haynes-Sackett. Consiste en una única pregunta: “La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos; ¿tiene usted dificultades en tomar los suyos?”.

Test de Morisky-Green. Compuesto por cuatro preguntas de contraste con respuesta dicotómica (sí/no). Para ser considerado cumplidor, el paciente debe contestar afirmativamente a la pregunta número dos y negativamente a las otras tres. El Test de Morisky-Green se muestra

en la Tabla 1.

Tabla 1 Test de Morisky-Green 

Análisis estadístico de los datos. Se realizó un análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y frecuencia relativa en porcentajes. Todas las variables continuas siguieron una distribución normal y fueron representadas como media (x) ± desviación estándar (DE).

A continuación, se analizó la relación de las variables a estudio con la adherencia terapéutica. Para variables cualitativas, se utilizó el test Chi-cuadrado de Pearson (X²), corrigiendo por el contraste de continuidad de Yates en el caso de tablas 2 x 2 y de Fisher cuando, en estas tablas de contingencia, más del 20% de las celdas presentaban una frecuencia esperada inferior a cinco. Se realizó la prueba de la t-Student para analizar una variable cuantitativa con distribución normal respecto a una variable cualitativa dicotómica y la prueba ANOVA en el caso de que la variable cualitativa estuviese formada por tres o más categorías.

Se realizó un análisis estadístico con un modelo de regresión logística de todas las variables con la variable dependiente adherencia (resultado del test Morisky-Green). Las variables que alcanzaron un valor de p < 0,05 en el análisis univariante se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariante. Para estimar el efecto independiente de cada variable explicativa se usó la odds ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza (IC 95%). Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 19.0.

Resultados

Durante el periodo de estudio se produjeron 5.849 ingresos hospitalarios, de los cuales alrededor del 7% (427) fueron en pacientes mayores de 65 años. La tasa de reingresos precoces hospitalarios en pacientes mayores de 65 años fue del 29% (124) (Tabla 2). La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 77 ± 7 años (rango: 65-93 años), y el 56% (69) eran varones. El 86% (107) de los pacientes presentaron HTA y/o DM: únicamente HTA 36% (45), DM 8% (10) y ambas 42% (52). La media de fármacos presentes en el tratamiento crónico fue de 9 ± 4 (rango 1-19). El 86% (107) eran pacientes polimedicados (≥ 5 fármacos) y un 79% (98) de los pacientes dependían de otra persona para la administración de la medicación. La media de los días transcurridos desde la última alta hasta el reingreso fue de 14 ± 8 días. Con respecto a las CDM, las tres categorías que agruparon el 53,9% de los pacientes fueron enfermedades del aparato circulatorio 21,8% (27)), enfermedades del aparato respiratorio (18,5% (23)) y enfermedades del aparato digestivo (13,7% (17)). El servicio que acaparó mayor número de pacientes correspondió a Medicina Interna (31,5% (39)), seguido por Cirugía Cardiovascular (8,9% (11)), Digestivo (8,1% (10)), Cardiología (8,1% (10)), Oncología (6,5% (8)), y Neumología (5,6% (7) principalmente.

Tabla 2 Tipo de reingreso en pacientes mayores de 65 años durante el período de estudio 

Según el test de Haynes-Sackett un 23% (29) de los pacientes mostraron dificultad en la administración de la medicación. Los resultados del test de Morisky-Green mostraron que el 57% (71) de los pacientes no presentaron adherencia terapéutica a su tratamiento crónico.

Al analizar los factores que se relacionaron con la falta de adherencia (Tabla 3), no se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad (p = 0,245), sexo (p = 0,363), hipertensión (p = ,840) y presencia de cuidador (p = 0,19). Sin embargo, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la falta de adherencia y la dificultad en la administración de los medicamentos (test de Haynes-Sackett, p = 0,021) así como, en el número de fármacos (p = ,002), presencia de polimedicación (p = 0,002), y la presencia de DM (p = 0,018). En el análisis multivariante la dificultad en las administraciones de medicamentos, la presencia de polimedicación y la presencia de DM fueron variables predictoras de no adherencia terapéutica (Tabla 4).

Tabla 3 Comparación de las distintas variables en función del resultado del test de Morisky-Green 

Abreviaturas. Categorías Diagnósticas Mayores. CVC: enfermedades del aparato circulatorio; DG= enfermedades del aparato digestivo; RESP: enfermedades del aparato respiratorio; Servicios Médicos. CAR: cardiología; CCV: cirugía cardiovascular; DIG: digestivo; MI: medicina interna; ONC: oncología.

Tabla 4 Modelo de regresión logística multivariante para la falta de adherencia terapéutica en las variables con significación estadística 

Abreviaturas. IC 95%: intervalo de confianza ;OR: odds ratio.

Discusión

La prevalencia de reingresos hospitalarios en mayores de 65 años en el presente trabajo se situó alrededor de un 7%. Este dato coincide con el descrito por otros estudios, en los cuales esta prevalencia oscila entre el 5% y el 14%⁹. Quispe et al.¹⁰ consideran que dicha prevalencia es muy variable, ya que existen determinados factores que pueden influir en su resultado como la edad y sexo del paciente, enfermedad­ causante del ingreso, comorbilidades, la educación sanitaria recibida, el manejo del régimen terapéutico y la consideración de reingreso precoz. En el presente estudio, un 29% de dichos pacientes cumplía los criterios de inclusión. La definición utilizada de reingreso precoz y la edad considerada han podido condicionar el tamaño de la muestra.

En el presente estudio, un 57% de los pacientes presentaron falta de adherencia terapéutica. Castellano Muñoz et al.¹¹ realizaron un estudio en pacientes mayores de 65 años que habían sufrido un ingreso hospitalario en el servicio de Medicina Interna, concluyendo que el 85% de los medicamentos son administrados de forma incorrecta y solo alrededor de un 9% de los pacientes realizaba correctamente el tratamiento. La diferencia en los resultados del presente estudio con los obtenidos por Castellano Muñoz puede deberse a que en su estudio se utilizaron métodos objetivos para medir la adherencia (contaje de blíster, visitas a domicilio, etc). Sin embargo, nuestro resultado sí coincide con los datos descritos por otros autores (Kripalani et al.¹², Nieuwlaat et al.¹³) los cuales estiman que entre el 20 y 50% de los pacientes con patologías crónicas no cumplen la prescripción médica adecuadamente.

La mayoría (79%) de los pacientes necesitaban la presencia de un cuidador para la administración de la medicación, esto es similar a lo obtenido por Quispe¹⁰ et al., en el que un 66% de pacientes adultos mayores hospitalizados también disponían de un cuidador. Sin embargo, en el presente estudio se observa un mayor porcentaje de pacientes no adherentes en aquellos con cuidador, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Castellano Muñoz et al.¹¹ muestran mayor adherencia cuando el paciente recibe ayuda con la administración del tratamiento (OR = 6; IC del 95%:0,7-54,6). Asimismo, otros autores encontraron una mayor adherencia terapéutica en pacientes con cuidador. Galindo et al.¹⁴ relacionó la presencia de cuidador con un mejor cumplimiento terapéutico (83% vs. 65%; p = 0,005), similar a lo obtenido en el estudio de Aggarwal et al.¹⁵, en el que los pacientes con cuidador tuvieron un 40% menos de probabilidades de ser no adherentes a sus medicamentos en comparación con los pacientes sin cuidador.

Al igual que en otros estudios¹⁶, los CDM predominantes en orden decreciente son los relacionados con el aparato circulatorio, respiratorio y digestivo. Con respecto al servicio médico mayoritario, más de un 30% de pacientes fueron ingresados en Medicina Interna. Verma et al.¹⁷ realizó un estudio descriptivo sobre el servicio de Medicina Interna, y muestra un predominio de pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y con diagnósticos similares a los obtenidos en el presente estudio.

La media de fármacos consumidos diariamente por los pacientes en el presente estudio (9 ± 4) es superior a la observada en el trabajo de Garfinkel¹⁸ et al., donde la media de fármacos consumidos diariamente por paciente fue de 7,7 ± 3,7 en pacientes crónicos, pluripatológicos y mayores de 70 años. Además, Martín-Perez¹⁹ et al. realizan un estudio sobre la prevalencia de polifarmacia en la población mayor de 65 años en España en el que muestran, que alrededor de un 36% de pacientes consumen cuatro o más fármacos, mientras que en el presente estudio un 86% de pacientes están polimedicados (consume ≥ 5 fármacos/día). El mayor porcentaje de pacientes polimedicados en el estudio llevado a cabo así como el mayor número de fármacos consumidos por paciente al día, es debido, probablemente, a la población incluida en el estudio, ya que se trata de pacientes pluripatológicos que sufren un reingreso precoz. Los pacientes con mala adherencia al tratamiento presentaron en mayor medida hipertensión y/o DM, siendo en el caso de la diabetes una diferencia estadísticamente significativa y mostrándose la falta de adherencia como factor de riesgo en el paciente diabético (OR (IC 95%) = 2,4 (1,1-5,1), p = 0,029). Esto puede ser consecuencia de que estas patologías asintomáticas pero crónicas llevan asociadas la toma de medicamentos a largo plazo sin observar mejoras del estado de salud inmediatas, lo que puede conllevar a una mayor dificultad para cumplir el tratamiento prescrito. Diversos estudios muestran una baja adherencia terapéutica tanto en pacientes hipertensos^20,21,22 como diabéticos²³. Mientras que en el estudio de Kamran et al. solo el 24% de pacientes hipertensos eran adherentes, en el caso de Tuesca Molina un 47% de los pacientes presentaban incumplimiento terapéutico.

En el presente estudio, se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de fármacos consumidos con respecto a la adherencia al tratamiento, con una menor adherencia para los pacientes que tomaban un mayor número de fármacos (10,2 ± 3,4 vs. 7,9 ± 4,3, p = 0,002). Además, ser paciente polimedicado se muestra como factor de riesgo para la falta de adherencia (OR (IC 95%) = 4,7 (1,4-16,4), p = 0,015). Este resultado coincide con el observado por otros autores. Anderson et al.²⁴ comprobaron que el incumplimiento terapéutico en ancianos se relaciona con la ingesta de múltiples fármacos, observando que tomar más de tres medicamentos al día repercute en un peor cumplimiento terapéutico. El estudio realizado por Leal Hernández et al.²⁵ muestra que en pacientes mayores de 65 años solo el 30% de los pacientes que toman ocho fármacos conoce la posología de cada uno de ellos, además solamente el 10% de los pacientes que toman nueve fármacos y el 20% de los que toman ocho afirma tomarlos todos correctamente.

Con respecto al resultado del test de Haynes-Sacket, se obtuvo que un 23% de los pacientes encuentra dificultades a la hora de la administración de la medicación mostrándose esta dificultad como factor de riesgo de incumplimiento terapéutico (OR (IC 95%) = 2,9 (1,1-7,6), p = 0,034). Esta relación ha sido estadísticamente significativa y no ha sido contemplada en los trabajos revisados.

Como limitaciones del estudio, destacar la utilización de un método indirecto de medición del cumplimiento terapéutico, cuyos resultados no fueron contrastados con un método directo (por ejemplo monitorización farmacológica) u otro método indirecto (por ejemplo, contaje de comprimidos). Además, no haber realizado el cálculo estadístico del tamaño muestral y el tiempo reducido del estudio, puede haber impedido hallar diferencias estadísticamente significativas entre las variables. Por último, no se han evaluado todas las posibles variables que pueden afectar a la adherencia del paciente, como el nivel del conocimiento del paciente sobre su patología o medicación, los fármacos que en mayor medida son responsables de la falta de adherencia o la vía de administración de los mismos.

Un tercio de los pacientes mayores de 65 años sufren reingresos precoces, de los cuales el 57% de los pacientes presentan falta de adherencia a su tratamiento farmacológico y el 23% de ellos presentan dificultad en la administración de la medicación.

La polimedicación, la presencia de diabetes mellitus y la existencia de dificultad en la administración de la medicación se evidencian como factores pronóstico de la falta de adherencia al tratamiento en pacientes mayores de 65 años.

Aportación a la literatura científica

El incumplimiento de los tratamientos farmacológicos es un grave problema de salud pública y un reto para los sistemas sanitarios. Es por ello que evidenciar los factores predictores de la falta de adherencia sería de gran interés para los profesionales sanitarios, especialmente para los farmacéuticos hospitalarios, y así incrementar la atención en los pacientes que requieran más ayuda para la calidad y seguridad de su proceso farmacoterapéutico. En este sentido, este artículo aporta resultados reales en salud acerca de la relación entre estos pacientes y la adherencia al tratamiento farmacológico, lo que puede ser de gran utilidad a la hora de realizar intervenciones farmacéuticas destinadas a optimizar la farmacoterapia de dichos pacientes y, con ello, mejorar la calidad de vida de los mismos.