Introducción

Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) hacen referencia a enfermedades inflamatorias crónicas originadas por una respuesta inmunitaria excesiva, causada o acompañada por una desregulación de las citoquinas que median el proceso inflamatorio, así como de un daño inflamatorio crónico que puede afectar a distintos sistemas orgánicos. Incluyen enfermedades tan heterogéneas como artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, psoriasis, espondiloartritis, artritis psoriásica, psoriasis, hidradenitis supurativa, lupus o uveítis¹.

En España, las IMID afectan a más de 2,5 millones de personas, con alto impacto en su calidad de vida, mayoritariamente a adultos jóvenes, en edad laboral, con pérdida de capacidad funcional y de calidad de vida relacionada con la salud, que ven limitada su vida cotidiana y laboral². Además, ocasionan un considerable impacto económico para el sistema de salud debido, especialmente, a los costes directos que resultan del uso frecuente de recursos sanitarios y los costes indirectos asociados a las pérdidas de productividad laboral. Además, existen alteraciones genéticas y factores de riesgo que justifican la concurrencia de varias IMID en el mismo individuo, así como la agregación familiar de múltiples IMID². Las IMID comparten también un mayor riesgo para desarrollar similares comorbilidades, derivado de los efectos crónicos de la inflamación³.

A lo largo de esta última década se ha producido un incremento sustancial del número de pacientes diagnosticados con una o varias IMID. Consecuentemente, también ha aumentado el número de pacientes tratados con fármacos biológicos para el control clínico y radiológico de dichas enfermedades. Concretamente, en nuestro hospital casi llega a triplicarse el número de pacientes tratados en 2019 respecto a 2010^4-6.

Las IMID comprenden patologías muy heterogéneas que son tratadas habitualmente por diferentes especialistas (reumatólogos, dermatólogos, gastroenterólogos, internistas, oftalmólogos, etc.)⁷. Años atrás, se realizaba el seguimiento del paciente de forma individual por cada uno de estos especialistas. Pero la tendencia actual es la interacción de profesionales sanitarios pertenecientes a otras especialidades (farmacéuticos especializados en IMID, enfermería, radiólogos, psicólogos, etc.) para el abordaje integral del paciente, por lo que se evidencia la necesidad de un nuevo modelo asistencial que garantice la atención conjunta de estos pacientes, es decir, un modelo que desarrolle el abordaje multidisciplinar efectivo y eficiente⁸.

El Modelo de mejora continua de la integración del farmacéutico especialista en el equipo asistencial, incluido en el Plan 2017 del Proyecto MAPEX, establece las líneas asistenciales, docentes e investigadoras del farmacéutico de hospital para atender las necesidades presentes y futuras del paciente externo⁹. En línea con este documento, y teniendo en cuenta la próxima implantación de la Unidad de IMID en el Hospital Universitario La Paz (Madrid), el Servicio de Farmacia (SF) de nuestro hospital consideró diseñar un estudio dirigido a diferentes profesionales sanitarios de los servicios implicados en la Unidad IMID, a farmacéuticos del SF, a la Dirección del centro, y a pacientes que padecen IMID. Dicho estudio propone, como objetivo principal, evaluar el interés que suscita en los encuestados la realización de algunas actividades que ya se llevaban a cabo por el farmacéutico en el SF, así como de otras nuevas actividades propuestas, de forma previa a la implantación de la futura Unidad de IMID en nuestro hospital. Además, también pretende priorizar la incorporación de las nuevas actividades en base a los resultados de dicha encuesta.

Métodos

Para la consecución de los objetivos del presente estudio se planteó un diseño observacional transversal unicéntrico a través de una encuesta dirigida a todos los profesionales sanitarios de servicios clínicos que fueran a formar parte de la Unidad IMID (médicos reumatólogos, digestivos, dermatólogos, farmacéuticos, enfermeros e inmunólogos), a los farmacéuticos especialistas del SF, a la Dirección/Gerencia y a una muestra de pacientes con IMID, tanto del Hospital Infantil como del Hospital General. Dicha encuesta se planteó antes del inicio de la actividad de la Unidad, y obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación de nuestro hospital.

El entrevistado puntuó, 0 = indiferente o de 1 a 10, siendo 10 = máximo interés/necesidad del criterio/actividad propuesta y 1 = mínimo interés/necesidad. El cuestionario se estructuró en dos categorías: Acciones orientadas a la atención farmacéutica al paciente (dirigido a profesionales y pacientes) (incluidas tanto en el Anexo 1 como en el Anexo 2) y Acciones relacionadas con los profesionales de la Unidad IMID (dirigido exclusivamente a los profesionales) (incluidas en el Anexo 1). Los entrevistados fueron estratificados según la categoría profesional (dirección médica, médico por especialidad, farmacéutico, inmunólogo, personal de enfermería) y paciente. Las encuestas fueron entregadas y, tras un tiempo, recogidas manualmente a los diferentes integrantes de la Unidad IMID. La muestra de pacientes encuestados incluyó a los pacientes IMID no naïve, con modificaciones en la prescripción de su tratamiento farmacológico, atendidos en el despacho del farmacéutico especialista, en la consulta de atención farmacéutica, que consintieron realizar dicha encuesta voluntariamente, sin distinción entre IMID, y durante el mes estimado para la recogida de encuestas. Se excluyó a los pacientes que iniciaron tratamiento por desconocer el procedimiento general de diagnóstico, prescripción, dispensación y seguimiento clínico y farmacológico. Dicho proceso se realizó en enero de 2020.

Se analizaron los resultados recogidos en la encuesta y se aplicó una matriz de priorización para cuantificar y evaluar las actividades a tener en cuenta, e implantar las nuevas por orden de priorización. En la primera columna de la matriz se incluyeron las diferentes actividades propuestas (incluidas en los Anexos 1 y 2) y en la primera fila los criterios de valoración, que fueron los siguientes: las medianas obtenidas (de 0 a 10) del cuestionario de la encuesta, factibilidad (referida a la facilidad de iniciar cada actividad), magnitud (definida como el número de pacientes a los que afectaría dicha actividad), beneficio (referido a la ventaja para la salud del paciente si se iniciara cada actividad) y coste de la actividad en dinero y/o tiempo (definido como el coste en dinero y/o tiempo invertido por el SF para iniciar cada actividad). La puntuación de la factibilidad, magnitud y beneficio se estableció entre 1 y 5 (menor y mayor, respectivamente), mientras que el criterio coste en tiempo y/o económico se puntuó de (–1) a (–5) (bajo y alto coste, respectivamente). Cuatro farmacéuticos puntuaron de forma subjetiva los cuatro criterios (factibilidad, magnitud, beneficio y coste) para cada uno de los veinte ítems propuestos en la encuesta. Se calculó la media aritmética de cada uno de los cuatro criterios puntuados, en cada uno de los veinte ítems. El valor final de cada actividad propuesta se obtuvo sumando las medianas obtenidas en la encuesta y la media aritmética resultante de los criterios factibilidad, magnitud, beneficio y coste. El nivel de priorización se estableció ordenando las opciones en orden decreciente según la puntuación¹⁰.

Resultados

Se recogieron un total de 90 encuestas: 30 pacientes (33,3%), 22 farmacéuticos (24,4%), 8 enfermeros (8,9%), 8 digestivos (8,9%), 8 reumatólogos (8,9%), 5 inmunólogos (5,6%), 4 dermatólogos (4,4%), 4 componentes de la dirección médica (4,4%) y 1 internista (1,1%).

El cuestionario contenía veinte ítems con doce Acciones orientadas a los profesionales de la Unidad IMID dirigido a los profesionales (ver Anexo 1 y ocho Acciones orientadas a la atención farmacéutica al paciente, dirigido tanto a pacientes como a profesionales (Anexo 2) (también incluidos en el Anexo 1).

La tabla 1 refleja las medianas obtenidas en cada uno de los ítems por categoría profesional y pacientes.

Tabla 1. Medianas y rangos obtenidos por grupo encuestado y actividad propuesta. 

EUM: estudios de utilización de medicamentos; IMID: enfermedades inflamatorias inmunomediadas; IV: vía Intravenosa; N: número de participantes; PRM: problemas relacionados con los medicamentos.

Al comparar las medianas de las opiniones del grupo Farmacéuticos vs Enfermería no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las medianas obtenidas para la mayoría de las actividades propuestas a realizar por el farmacéutico, excepto en la actividad Información global del medicamento al paciente (p = 0,024) (Figura 1), a diferencia del grupo Farmacéuticos vs Médicos, donde se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en diez de las veinte actividades propuestas (Figura 2). En cuanto a la comparativa Farmacéuticos vs Pacientes, sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas en el valor de las medianas obtenidas en las actividades Control de la adherencia al tratamiento del paciente (p = 0,012) y Dispensación del medicamento biológico en la Unidad IMID (p = 0,012).

Figura 1. Comparativa de medianas obtenidas en el grupo "Farmacéuticos vs Enfermería" y significación estadística. 

Figura 2. Comparativa de medianas obtenidas grupo Farmacéuticos vs Médicos y significación estadística. 

En la matriz de priorización aparecen los valores medios de los diferentes criterios analizados, y muestra de manera ordenada las diferentes puntuaciones calculadas por cada ítem o actividad propuesta (Tabla 2). Las actividades que obtuvieron mayor puntuación se referían a aquellas orientadas a proporcionar información de los medicamentos (conservación/manipulación, información general al paciente, efectos adversos), informar a los prescriptores de la falta de adherencia al tratamiento, chequeo de interacciones entre medicamentos e inicio de la prescripción electrónica en este tipo de pacientes.

Tabla 2. Matriz de priorización: puntuación de cada actividad orden de priorización y acciones futuras a realizar. 

Valoración de cada criterio entre 1 y 5 (1 = poco o menos) y 5 (mucho o más o lo máximo), excepto en el criterio Coste (-1) a (-5): menor a mayor coste).

Magnitud: nº pacientes a los que afectaría cada actividad.

Beneficio: beneficio en salud para el paciente si se iniciara cada actividad.

Factibilidad: facilidad para iniciar cada actividad.

Coste: coste en tiempo y/o dinero en iniciar cada actividad: (-1) (bajo coste); ( -5) (alto coste).

Puntuación: Mediana + Magnitud + Beneficio + Factibilidad + Coste.

IMID: Enfermedades inflamatorias inmunomediadas.

Discusión

La cronicidad de las enfermedades en general, y en concreto las IMID, exige la constitución de equipos multidisciplinares de profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y enfermeros, inmunólogos), gestores y pacientes, para definir y poner en marcha las estrategias necesarias para la atención integral y coordinada de todos los profesionales sanitarios¹¹. En dicho equipo, el farmacéutico de hospital, tras dispensar los medicamentos biológicos desde el SF, tiene un papel relevante en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente con la posible detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación, así como en evitar resultados negativos asociados a la medicación que puedan perjudicar al paciente¹². Con este estudio, a través de las actividades propuestas en la encuesta emitida, indirectamente, informamos a los profesionales, Dirección Médica y pacientes, sobre las actividades que el farmacéutico ya realiza y/o podría realizar, que pudieran ser desconocidas por los encuestados, favoreciendo la integración del farmacéutico en la Unidad multidisciplinar.

Las encuestas son técnicas empleadas en el sector de la investigación que favorecen la obtención de datos de forma rápida y eficaz, y se efectúan a un grupo de personas que representan a una población más amplia¹³. En la bibliografía revisada prevalecen las publicaciones de encuestas orientadas a conocer la satisfacción del paciente relacionadas con la atención farmacéutica realizada en la Unidad de Pacientes Externos^14,15.

El trabajo de Izquierdo-García et al. centra su encuesta en aspectos orientados a la dispensación del medicamento y relacionados con el espacio físico y la organización (horarios, tiempos de espera, cantidad de medicación dispensada, etc.)¹⁴. Monje-Agudo el al. orientan su encuesta a aspectos relacionados con la información del medicamento al paciente ofrecida en la consulta de atención farmacéutica, donde, gracias a la información obtenida, el 67-76% de los pacientes encuestados manifiestan un excelente conocimiento de los medicamentos utilizados, interacciones entre medicamentos, más consciencia de la importancia de la adherencia a los tratamientos y mejor manejo de las reacciones adversas¹⁵. En nuestro estudio, también existían varios ítems sobre actividades relacionadas con estos cuatro aspectos.

Las encuestas a profesionales sanitarios son menos frecuentes^16-18. Todas estas encuestas evalúan actividades que realiza el farmacéutico especialista en el SF para valorar la satisfacción del cliente (interno o externo). Estos trabajos analizan aspectos como la prescripción electrónica en pacientes hospitalizados¹⁶, la disponibilidad del farmacéutico ante la realización de consultas técnicas y la capacidad para resolver dichas consultas u otros problemas, entre otros^17,18, o la información proporcionada por los farmacéuticos¹⁸, al igual que las actividades propuestas en nuestra encuesta.

Pero el SF, como servicio central, no solo desarrolla su actividad en torno al paciente, también lo hace en colaboración con otros profesionales sanitarios de los diferentes servicios clínicos (médicos y enfermeros), ofreciendo a su vez asesoramiento a gestores pertenecientes a la Dirección/gerencia del hospital¹⁹. Así, en nuestro estudio se obtuvo información a través de una encuesta dirigida a diferentes colectivos (pacientes, profesionales sanitarios y Dirección médica), sobre sus expectativas en relación con la actividad a desarrollar por el farmacéutico, ante la próxima creación en nuestro hospital de la Unidad multidisciplinar para la atención integral de los pacientes con IMID, con objeto de mejorar y organizar el trabajo del farmacéutico en dicha Unidad. Además, cuantificamos y priorizamos las actividades propuestas utilizando una matriz de priorización¹⁰, al ser una herramienta que permite seleccionar diferentes opciones y/o establecer prioridades entre el conjunto de actividades propuestas sobre una base de ponderación y aplicación de criterios, ordenando las opciones en orden decreciente según la puntuación obtenida tras elaborarla para facilitar la toma de decisiones a la hora de implantarlas^10,20.

Para puntuar cada actividad propuesta se planteó una valoración de 0 a 10, y no una encuesta tipo Likert, tal como se utiliza en otros trabajos publicados relacionados con la atención farmacéutica en la Unidad de Pacientes externos^14,21. Aunque la escala Likert ofrece una graduación de la opinión de las personas encuestadas y es muy sencilla de contestar, las respuestas positivas siempre superan a las negativas, y los encuestados tienden a contestar de acuerdo al implicar un menor esfuerzo mental a la hora de contestar la encuesta, por lo que en nuestro trabajo decidimos recurrir a la valoración numérica al parecernos más precisa²².

Los aspectos más valorados de las actividades propuestas con medianas muy altas (medianas de 9 y 10) fueron los relacionados con la información del medicamento al paciente en sus distintas dimensiones (información global del medicamento, interacciones medicamentosas, manipulación y conservación de los mismos y efectos adversos). Con medianas más bajas, aunque con una elevada puntuación (medianas 8-8,5) se encuentran actividades como Análisis de problemas relacionados con los medicamentos (PRM), Información sobre el coste de la adquisición de los medicamentos o Elaboración de biológicos IV por el farmacéutico en la Unidad IMID, entre otras. Llama la atención la importancia que el médico y el farmacéutico le confieren a la adherencia al tratamiento, no obteniéndose la misma relevancia por parte del paciente. La participación del farmacéutico en la toma de decisiones farmacoterapéuticas del paciente o La participación en la elaboración de protocolos Clínicos/Guías clínicas son los ítems menos valorados (en varios grupos se alcanzan medianas de 8-8,5).

Tras cuantificar y priorizar las diferentes actividades propuestas, se decidió mantener algunas de ellas tal cual se realizaban, y potenciar otras que se llevaban a cabo de forma esporádica. Inicialmente, se planteó implantar las nuevas actividades propuestas en base al orden obtenido (Tabla 2), pero debido a la pandemia COVID-19 decidimos iniciar la actividad Implantación de la prescripción electrónica (PE) en pacientes externos con IMID, disminuyendo la comunicación verbal directa y escrita sobre el papel y permitiendo al médico trabajar en casa o fuera de su consulta médica habitual^23,24. En relación con esto, la pandemia COVID-19 se postuló como una oportunidad de mejora para implantar este procedimiento en la sección de Atención y Dispensación de Medicamentos a Pacientes Externos en el Servicio de Farmacia de nuestro hospital. Así, a lo largo de 2020 se fue implantando la PE en los Servicios de Digestivo, Medicina Interna y Reumatología, en los pacientes de enfermedad inflamatoria intestinal, lupus, esclerodermia, vasculitis, artritis reumatoide, espondiloartritis y artritis psoriásica. Las IMID restantes, como dermatitis atópica, psoriasis e hidradenitis, se implantarán en 2021, así como los procedimientos Control de adherencia e Información al médico de la falta de adherencia de los pacientes, siguiendo el orden de implantación obtenido en la matriz de priorización.

La principal contribución de nuestro estudio es que esta encuesta va dirigida tanto a profesionales sanitarios como a Dirección Médica y a pacientes, a diferencia de la literatura revisada, en la que dichas encuestas iban dirigidas a grupos independientes. Conocer diferentes perspectivas enriquece y profundiza el conocimiento para la consecución de nuestro objetivo. Además, la divulgación de esta experiencia podría ayudar a otros servicios de farmacia como punto de partida en el desarrollo de comisiones IMID o unidades funcionales IMID en otros hospitales de nuestro entorno.

Una de las limitaciones de este estudio unicéntrico realizado en un hospital de tercer nivel se deriva de su diseño transversal, como la presencia de múltiples ítems: al analizar cada pregunta es difícil lograr una visión de conjunto de los resultados, por lo que es difícil correlacionarlos²⁵. Además, el cuestionario no fue validado formalmente, y el reducido número de profesionales sanitarios a quienes iba dirigida la encuesta aumenta el riesgo de obtener gran variabilidad en los resultados y resta validez externa a los mismos.

Otra limitación es la posible presencia de diferentes sesgos (errores que modifican la información, alejándola de la realidad), y que son inherentes al instrumento usado en la observación o a la metodología empleada en su aplicación²⁶. En nuestro estudio puede existir el sesgo de cortesía, presente en los estudios con encuestas a pacientes, donde el paciente trata de complacer al entrevistador dándole una respuesta que cree será aprobada²⁷, sobreestimando sus opiniones. De igual manera, podrían existir sesgos derivados de problemas con la redacción de la pregunta, y otros sesgos en las respuestas emitidas por los profesionales o pacientes ante preguntas incómodas o comprometidas para ellos²⁶.

En conclusión, conocer las expectativas de los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y enfermeros), dirección/gerencia y pacientes, en relación con ciertas actividades propuestas por el SF para ser desarrolladas por los farmacéuticos integrantes de la Unidad IMID, nos ayudó a priorizar la implantación de nuevas actividades, a mantener y/o potenciar otras, a identificar puntos débiles y/o la necesidad de realizar ciertas modificaciones y, en definitiva, identificar oportunidades de mejora.

Aportación a la literatura científica

Se elaboró una encuesta para evaluar y priorizar las actividades del farmacéutico en una unidad multidisciplinar.

Los resultados pueden ser útiles para otros Servicios de Farmacia Hospitalarios.