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Introducción
La Farmacia Hospitalaria es una especialización farmacéutica que contribuye a la mejora de la salud del paciente e influye en la seguridad, la eficacia y el uso adecuado del medicamento. El farmacéutico siempre ha velado por una atención farmacéutica (AF) de calidad y ha impulsado acciones de mejora (AM) en la práctica clínica1-3. En nuestro ámbito no existe un sistema de acreditación específico para los Servicios de Farmacia (SF), pero diversas sociedades científicas, como la American Society of Health-System Pharmacy (ASHP) o la Canadian Society of Hospital Pharmacists, han promovido proyectos para impulsar y desarrollar la práctica farmacéutica en los hospitales y en los sistemas de salud a nivel nacional4,5. Estos proyectos se asimilan a otros reflejados en la bibliografía relacionados con la definición de objetivos, detección de oportunidades de mejora e incremento de la calidad6,7. En 2001, la ASHP estableció la “2015 Initiative”, que constaba de seis líneas estratégicas y 31 objetivos para desarrollar en los SF y que se debían lograr implantar como muy tarde en 20154. Basándose en este proyecto, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) presentó en 2008 el Proyecto 2020. Se trata de un plan estratégico a 12 años para incorporar nuevas tecnologías que permitan mejorar la organización y la calidad de los SF, así como lograr el uso seguro y adecuado del medicamento8. Este proyecto consta de 28 objetivos que se clasifican en cinco líneas estratégicas: desarrollo organizativo (7 objetivos), evidencia científica en la práctica clínica (3 objetivos), AF (6 objetivos), prácticas de seguridad (6 objetivos) y formación e investigación (6 objetivos). En nuestro SF nos propusimos en 2010 trabajar el Proyecto 2020 alineándonos con las líneas estratégicas de la SEFH.
El objetivo del presente trabajo es describir la evolución de nuestro SF con respecto a los objetivos del Proyecto 2020, la identificación de puntos débiles y la implementación de AM dirigidas a alcanzar los objetivos planteados.
Métodos
Evaluación de objetivos
Estudio observacional prospectivo de 10 años de duración realizado en el SF de un hospital de referencia de tercer nivel. Inicialmente se evaluó la situación basal de los objetivos del Proyecto 2020 adaptando la herramienta de autoevaluación que utilizó la ASHP para evaluar la “2015 Initiative” 10. El cuestionario elaborado contempla los 28 objetivos de la SEFH que se clasifican en cuatro niveles según si el objetivo está implantado en todas las áreas (A), implantado en algunas áreas (B), si se ha debatido formalmente pero no está implantado (C) o si no se ha considerado (D). En años posteriores se realizaron reevaluaciones de los objetivos establecidos aplicando la misma metodología para valorar la progresión. Para la comparación cuantitativa de los diferentes bloques se asignaron 3 puntos a los objetivos de nivel A, 2 a los de nivel B, 1 a los de nivel C y 0 a los de nivel D. Se consideró que una puntuación del 100% se conseguiría con todos los objetivos de nivel A y del 0% con todos los objetivos de nivel D.
Resultados
Evaluación de objetivos
En 2010 se realizó la primera autoevaluación del Proyecto 2020 (Tabla 1). Como situación basal, el 18% de los objetivos eran de nivel A, el 25% de nivel B, el 43% de nivel C y el 14% restante de nivel D. En los años 2014, 2019 y 2020 se realizaron seguimientos, observándose un incremento gradual de los objetivos de nivel A (32%, 46% y 53%, respectivamente), una reducción continuada de los objetivos de nivel C (21%, 4% y 4%, respectivamente) y una disminución final de nivel D (14% versus 4%) con respecto a la situación previa.
Tabla 1 (cont.). Evolución de los objetivos del Proyecto 2020 de la SEFH en nuestro Servicio de Farmacia
Tabla 1 (cont.). Evolución de los objetivos del Proyecto 2020 de la SEFH en nuestro Servicio de Farmacia
AF: atención farmacéutica; AR: alto riesgo; PCSNS: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud; SF: Servicio de Farmacia
Por líneas estratégicas, los bloques que presentaron mejor puntuación inicial fueron los relacionados con la evidencia científica y el desarrollo organizativo. En los diferentes seguimientos y en la evaluación final, se observó que todos los bloques obtuvieron una mejora en la puntuación global, destacando el bloque de evidencia científica que alcanzó el 100% y los bloques de prácticas de seguridad y de AF que obtuvieron el mayor incremento (39%). Por el contrario, el bloque de docencia e investigación fue el de menor desarrollo (Tabla 2).
Tabla 2. Evolución de la puntuación por líneas estratégicas durante el periodo de estudio e incremento de puntuación en porcentaje desde la situación basal a la situación final
Bloque 1: Desarrollo organizativo. Bloque 2: Evidencia científica en la práctica clínica. Bloque 3: Prácticas de seguridad. Bloque 4: Atención farmacéutica. Bloque 5: Formación e investigación.
Identificación de puntos débiles e implementación de acciones de mejora
A continuación se exponen por bloques los objetivos priorizados en las diferentes evaluaciones y las AM desarrolladas, indicando entre paréntesis el nivel basal y el máximo alcanzado (ver detalle de la evolución en la Tabla 1).
Bloque 1: Desarrollo organizativo
Objetivo 3: Se dispone de sistemas automatizados de almacenamiento y dispensación de medicamentos en el SF (2014(B)-2019(A)). Inicialmente se disponía de dos sistemas automatizados rotativos de almacenamiento y dispensación de tipo vertical para gestionar la unidosis, y en 2018 se implantó uno horizontal para el almacenamiento y dispensación de medicación no termolábil. En 2016 se implementó el primer sistema de dispensación automatizada con conexión al programa de prescripción electrónica asistida (PEA) para el almacenamiento descentralizado de medicación que, con los años, se ha ido ampliando a las áreas quirúrgicas y de urgencias.
Objetivo 6: En las unidades donde se administran medicamentos de alto riesgo (AR), se dispone al menos de un sistema de verificación por código de barras, radiofrecuencia o similar, que en el momento de la administración compruebe paciente/medicamento (2010(D)-2014(B)). Desde 2010 se dispone de un sistema integrado de prescripción, validación, preparación, dispensación y administración de citostàticos en hospital de día con verificación por código de barras. Actualmente este objetivo se sigue trabajando para ampliar la verificación en la administración a más unidades y a otros medicamentos de AR, pero existe el problema de integración entre los programas de preparación y administración en pacientes ingresados.
Objetivo 7: Se dispone de un sistema de gestión de la calidad, certificado o acreditado por una compañía externa debidamente acreditada (2010(C)- 2014(A)). En 2012 nuestro SF implementó un sistema de gestión de calidad según la norma ISO 9001:2008. En 2017 se recertificó según la nueva versión de la norma 9001:2015, donde se hace más hincapié en la planificación de objetivos e implantación y seguimiento de AM, filosofía que va en consonancia en cómo se planteó el abordaje del Proyecto 2020.
Bloque 2: Evidencia científica
Objetivo 3: El SF participa activamente en programas orientados a que los pacientes reciban una farmacoterapia basada en la evidencia, establecidos de acuerdo con directivas, normas o recomendaciones públicas nacionales y/o autonómicas (2010(C)-2019(A)). Desde 2013 se trabajó intensamente para participar de manera más efectiva en la toma de decisiones de las comisiones farmacoterapéuticas, promoviendo desde el propio SF la creación de grupos de trabajo multidisciplinares para proporcionar una prescripción individualizada, eficiente y efectiva según rigen las directrices establecidas en el programa de armonización farmacoterapéutica del sistema de salud autonómico. Actualmente más de 100 profesionales participan en 10 grupos de trabajo que dependen de la Comisión de Farmacia y Terapéutica: esclerosis múltiple, hormona de crecimiento y hepatitis C (creados en 2013), inmunosupresores en enfermedades digestivas y VIH (2014), inmunosupresores en dermatología y reumatología (2016), hipolipemiantes (2017), grupo mixto: neumología-alergología-dermatología (2019) y migraña (2020).
Bloque 3: Prácticas de seguridad
Objetivo 1: El SF participa activamente en el desarrollo y mantenimiento de un programa de gestión de riesgos aplicado a la prevención de errores de medicación (EM) (2010(C)-2014(A)). En 2010 se formó un comité multidisciplinar de EM liderado por un farmacéutico que se reúne mensualmente para analizar los incidentes notificados en el programa de notificación voluntaria de EM del hospital y establecer AM para su prevención. Además, también trabaja a nivel transversal conjuntamente con profesionales de Atención Primaria.
Objetivo 2: El SF ha implantado un sistema informatizado basado en la utilización de señales alertantes, para detectar y prevenir los acontecimientos adversos por medicamentos (2010(C)-2014(B)). En 2013 se implementó un nuevo programa corporativo de PEA que dispone de alertas para detectar alergias cruzadas o exceso de dosis acumulada diaria de algunos medicamentos. Este objetivo se sigue trabajando para poder incorporar alertas según la situación clínica del paciente, pero dependemos del desarrollo del programa informático corporativo.
Objetivo 3: El SF participa activamente en el desarrollo e implantación de un procedimiento normalizado de conciliación de la medicación habitual del paciente, tanto en el momento del ingreso como en el alta (2014(C)- 2019(B)). En 2015 se elaboró e implementó un protocolo de conciliación de la medicación al ingreso en pacientes seleccionados. La conciliación al alta se realiza actualmente en menor medida, ya que se iba a desarrollar en 2020 pero a causa de la pandemia se pospuso al 2021.
Objetivo 4: El SF participa activamente en el establecimiento de procedimientos normalizados para el manejo seguro de los medicamentos de AR (2010(C)-2020(A)). En 2014 se elaboró e implementó un protocolo para el manejo seguro de los medicamentos de AR que se actualizó en 2017. Se identificaron todas las especialidades de AR y se establecieron normas de almacenamiento, preparación y administración.
Objetivo 5: El SF participa activamente en el establecimiento de procedimientos normalizados que contemplen la seguridad de la preparación y administración de los medicamentos inyectables (2010(C)-2020(B)). A partir de 2014 se elaboraron guías propias de compatibilidad entre medicamentos para administración en Y y guías de prescripción, preparación y administración de perfusiones intravenosas en pacientes críticos. Además, se instauraron bombas inteligentes en las unidades de cuidados intensivos pediátricas y de adultos. Por otro lado, en 2019 se implantó el programa de medicamentos peligrosos y se elaboraron y colgaron en la intranet vídeos e infografías de cómo administrarlos.
Bloque 4: Atención Farmacéutica
Objetivo 1: El farmacéutico trabaja con regularidad directamente con las unidades de hospitalización, participando en los procesos de decisión de la prescripción en al menos el 25% de los pacientes hospitalizados (2010(C)-2014 (B)). En el SF hay un farmacéutico referente para cada área de hospitalización, lo que facilita la comunicación con cada unidad y permite una especialización en conocimientos y capacidades para asesorar y participar activamente en el tratamiento de los pacientes ingresados, especialmente en las unidades de críticos, pediatría y medicina interna. La creación del Programa de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA) para adultos en 2015 y del PROA pediátrico en 2018, formados por médicos y farmacéuticos, también incrementó notablemente nuestra participación en la prescripción.
Objetivo 2: Los farmacéuticos validan las prescripciones de medicamentos antes de que se administre la primera dosis […]. ([…] se deberá asegurar que no transcurran más de 24 horas entre el momento de la prescripción médica y la validación farmacéutica) (2019(B)-2020(A)). En 2020 a todos los pacientes ingresados se les realiza PEA, incluyendo urgencias y áreas quirúrgicas (Reanimación y Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA)). El farmacéutico valida de manera continuada todas las prescripciones y se dispensa la medicación en carros de unidosis. exceptuando URPA.
Objetivo 4: El farmacéutico proporciona AF continuada a los pacientes externos a los que se dispensa medicación en el SF (2010(B)-2014(A)). El SF dispone de consulta externa ubicada físicamente con las consultas externas de otras especialidades y proporciona AF en horario de mañana y tarde con cita previa. El farmacéutico realiza, como mínimo, AF a todos los inicios y cambios de tratamiento con validación de sus PEA y se cuenta con un soporte de técnico para continuaciones de tratamiento.
Objetivo 5: El farmacéutico participa en la evaluación de la prescripción en las consultas externas, en términos de eficiencia y seguridad, y proporciona AF en al menos una tipología de pacientes (2014(C)-2019(A)). Esto se consiguió gracias a la participación activa del farmacéutico en los grupos de trabajo mencionados en el bloque 2, objetivo 3. De esta manera se realiza un seguimiento multidisciplinar y la AF es más completa, proporcionando una mayor eficiencia y seguridad al tratamiento prescrito.
Objetivo 6: El SF realiza informes de monitorización terapéutica (farmacocinética y/o farmacogenética) en aquellos pacientes o medicamentos que lo precisen (2014(C)-2019(A)). El SF realiza monitorización farmacocinética de medicamentos en pacientes pediátricos desde 2014 y en adultos desde 2016 mediante interconsultas que quedan registradas en la historia clínica.
Bloque 5: Docencia e investigación
Objetivo 1: El SF ha implementado un programa de desarrollo profesional individualizado para todos los farmacéuticos del servicio (2010(D)- 2014(B)). El SF cuenta con un programa de desarrollo profesional que especifica la formación anual para cada uno de los facultativos (cursos, jornadas o congresos de interés), pero queda pendiente incluir líneas que potencien la docencia y la investigación.
Objetivo 2: El SF ha implementado un programa de desarrollo profesional individualizado para todo el personal técnico y de enfermería del servicio (2014(C)-2019(B)). En 2016 se implantaron sesiones de formación continuada acreditadas destinadas al personal no facultativo con ediciones de mañana y tarde para facilitar la asistencia.
Objetivo 4: El SF establece un plan de formación específico en farmacoterapia dirigido a todos los farmacéuticos del servicio (2010(D)- 2019(A)). En 2013 se implantó un programa anual de formación para farmacéuticos que se consiguió acreditar en 2016.
Objetivo 5: Al menos un farmacéutico de hospital ha sido investigador principal de algún proyecto financiado en una convocatoria competitiva con fondos públicos de investigación competitiva financiado con fondos públicos (2010(D)-2014(A)-2019(D)). En 2012 varios farmacéuticos participaron en un estudio multicéntrico de este tipo que finalizó en 2014. Este objetivo es el único que bajó de puntuación al no volver a tener un proyecto de este tipo.
Discusión
La certificación y la acreditación de las organizaciones sanitarias son un auténtico reto para poder asegurar la calidad y seguridad en su actividad diaria. Falstie-Jensen et al. demuestran que los pacientes atendidos en organizaciones acreditadas reciben una atención más acorde con las guías clínicas, lo que permite establecer una correlación entre acreditación e impacto clínico11. A falta de acreditación específica en SF, la adherencia a proyectos estratégicos de sociedades científicas se postula como alternativa, pero se desconoce el impacto clínico de los mismos. Diversos autores refieren que la evaluación de las intervenciones resulta complicada por su heterogeneidad y complejidad a la hora de medir la calidad asistencial y la atención ofrecida a los pacientes12,13. Engels MJ et al. establecen un plan de trabajo para priorizar y planificar objetivos de las iniciativas de la ASHP que permite realizar un seguimiento estricto14, aunque lo más frecuente es que no se concrete cómo implementar las mejoras y realizar el seguimiento.
La adherencia de nuestro SF al Proyecto 2020 ha conllevado una mejora sustancial en la puntuación de todos los bloques a lo largo del periodo de estudio. Los resultados de la situación inicial fueron similares a la mediana de los hospitales españoles publicados por la SEFH en 2010, incluso ligeramente superiores en los bloques 1 y 215,16. En relación con la “2015 Initiative” de la ASHP, en 2012 ésta desaparece como tal y se fusiona con la Pharmacy Practice Model Initiative (PPMI) por la similitud de ambos proyectos17. Esto causa un cambio en la estructura de los objetivos y la metodología de evaluación, lo que también dificulta comparar la evolución con el Proyecto 202018.
Durante el periodo de estudio, en nuestro hospital se ha conseguido implementar tecnologías en los procesos de prescripción, validación, preparación y administración, como son la PEA y la AF continuada a todos los pacientes ingresados y externos, robotización, bombas inteligentes o sistemas de trazabilidad y seguridad. En algunos casos, la implementación no ha podido ser mayor debido a factores externos, como la falta de desarrollo o integración de los programas informáticos corporativos. Estas tecnologías no están implementadas de manera generalizada en nuestro ámbito como muestra la encuesta nacional de la SEFH 2019, donde Pérez- Encinas et al. indican que en los SF existe una implantación limitada de sistemas automatizados rotativos de almacenamiento y dispensación de tipo horizontal (30%), sistemas de trazabilidad y seguridad (24,8%), bombas inteligentes (21,4%) o PEA en pacientes ambulantes (62%)19. Philip et al. muestran que el 62% de los hospitales en Estados Unidos usan estas tecnologías y que en el 74% realizan AF, aunque en algunos estados como Texas este porcentaje baja al 54% y 49%, respectivamente20. Aun así, remarcar que estos últimos resultados se publicaron con una diferencia temporal de 5 años respecto a los nuestros, lo que puede influir en disponer de un avance tecnológico más importante. También se ha reflejado que el bloque de docencia e investigación es el que menos desarrollo ha tenido, dato acorde con los resultados de Pérez-Encinas et al., que exponen que en los SF españoles, aunque existe un compromiso con la docencia, la producción científica es todavía limitada21. La figura de un CIO (chief innovation officer o director de innovación) en los SF podría ser útil para detectar oportunidades emergentes y planificar estratégicamente proyectos futuros.
Nuestro trabajo posee limitaciones, como la falta de referencias o directrices que describan los procedimientos a seguir para medir la adherencia al proyecto. Además, la evaluación fue subjetiva, ya que los seguimientos los realizaron farmacéuticos del propio SF sin disponer de indicadores ni criterios objetivos para cuantificarlos.
Aunque la PPMI y el Proyecto 2020 estén finalizados tenemos que seguir impulsando la calidad en la práctica farmacéutica. A principios del año 2020, la ASHP presentó su nueva iniciativa, la “Practice Advancement Initiative 2030”, que consta de cinco líneas estratégicas y 59 objetivos a lograr antes de 203013,22. Asimismo, la SEFH tiene previsto implantar un proyecto de acreditación de AF a pacientes externos conocido como Q-PEX que puede suponer un punto de inflexión para asegurar la calidad en este área23.
El Proyecto 2020 nos ha servido como herramienta para identificar oportunidades de mejora y definir líneas estratégicas en las que trabajar desde la gestión de la calidad hasta el liderazgo en los equipos multidisciplinares La identificación de los puntos débiles continúa siendo el punto clave para implementar AM y seguir creciendo como SF.
El objetivo final de todos estos proyectos, independientemente de su enfoque, es el mismo: la mejora en la organización, la calidad de la práctica farmacéutica y la integración del farmacéutico en los equipos multidisciplinares.
Aportación a la literatura científica
Una planificación estratégica sistematizada es imprescindible para establecer objetivos y priorizar la asignación de recursos.
Nuestro artículo puede servir de referencia de cómo la adherencia a un proyecto nacional impulsado por una sociedad científica sirve de herramienta para realizar esta planificación y mejorar el desarrollo de la práctica farmacéutica en los hospitales.
