Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) representa el tumor más frecuente en España (16%)¹, con una tasa de mortalidad elevada, debido a que el 25% de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y otro 50% acaba desarrollando metástasis². El cáncer de cabeza y cuello (CCyC) representa el 4% de todos los tumores.

Cetuximab es un anticuerpo monoclonal (mAb) quimérico IgG₁, cuya diana específica es el dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)³. Posee una farmacocinética no lineal^4-6 y está indicado para el tratamiento de pacientes con CCR metastásico (CCRm) con expresión del EGFR, con gen RAS de tipo nativo, y en pacientes con CCyC localmente avanzado, recurrente y/o metastásico³.

La dosificación por superficie o peso corporal es objeto de debate en fármacos oncológicos⁷ y, sobre todo, para los mAb^8-10. No obstante, es una estrategia extendida en su desarrollo clínico, basada en la teoría de que de esta manera se reduce la variabilidad interindividual en la distribución y eliminación del fármaco. Sin embargo, la dosificación de mAb basada en el tamaño corporal tiende a sobredosificar a los pacientes con un tamaño corporal grande y a infradosificar a los pacientes con un tamaño corporal pequeño¹⁰.

Por otro lado, los mAb cumplen con las características necesarias para llevar a cabo una monitorización farmacocinética y están diseñados para neutralizar de manera continua sus antígenos diana, lo que se consigue a partir de unas concentraciones mínimas (Cmin)¹¹. Esto, unido a su larga semivida de eliminación, hace que las concentraciones valle en estado estacionario (C^SSmin) tengan el potencial de representar adecuadamente la exposición sistémica¹². Por ello, la mayoría de los estudios con mAb que miden exposiciónrespuesta han demostrado que la Cmin era más relevante para predecir eficacia que la concentración máxima (Cmax) o el área bajo la curva¹³.

Los principales estudios farmacocinéticos poblacionales llevados a cabo sobre pacientes oncológicos en tratamiento con cetuximab⁴,^14-17 describen sus parámetros cinéticos, su variabilidad interindividual y sus covariables. Sin embargo, son escasas las publicaciones que han estudiado la relación entre la exposición a cetuximab y respuesta clínica. Estudios en pacientes con CCRm KRAS nativo encontraron relación entre el aclaramiento o la Cmin a día 14 con la supervivencia^14,18,19. Y en pacientes con CCyC también se ha observado una relación entre aclaramiento global y supervivencia¹⁵ o entre Cmin y beneficio clínico^16,20.

Como ya se hace con otros mAb^21-26, la monitorización farmacocinética de cetuximab podría servir de herramienta para predecir la eficacia y, en el caso de una exposición insuficiente, adaptar la posología del paciente. Si bien aún existe poca evidencia científica que soporte la monitorización terapéutica de los mAb empleados en patologías oncológicas^9,12,27.

El objetivo principal de este estudio ha consistido en evaluar la relación entre la C^ssmin de cetuximab y la tasa de beneficio clínico perivalle. Como objetivos secundarios nos planteamos investigar la relación entre C^ssmin y la supervivencia y estudiar si existe una C^ssmin límite que se pueda asociar con la probabilidad de beneficio clínico.

Métodos

Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en un hospital terciario. Se incluyeron pacientes adultos en tratamiento con cetuximab diagnosticados de CCRm o CCyC, con enfermedad medible que permitiera la evaluación mediante criterios RECIST y esperanza de vida mayor de 12 semanas. Los criterios de exclusión fueron: acceso venoso inadecuado, situación que impidiera al paciente la comprensión de su participación en el estudio y pacientes que no firmaron el consentimiento informado o no estaban en condiciones de firmarlo.

Las muestras se recogieron prospectivamente y, posteriormente, se recogieron de forma retrospectiva las variables individuales. El fin de seguimiento fue el 31 de enero de 2020.

Cetuximab fue administrado según práctica clínica habitual. Las muestras de cada paciente se obtuvieron en C^SSmin coincidiendo con cada evaluación de la respuesta al tratamiento, desde su inclusión en el estudio hasta fin de tratamiento, fallecimiento o cierre del estudio. La primera extracción programada en cualquier paciente fue tras, al menos, 12 semanas de tratamiento con el mAb, puesto que la evaluación de la respuesta al tratamiento no se suele realizar en un intervalo menor de tiempo.

Las muestras de sangre se obtuvieron en tubos de EDTA de 3 ml, se dejaron en reposo 2 horas y se centrifugaron a 1.000 x g durante 10 minutos. A continuación, el plasma obtenido se almacenó a –20 °C.

Las concentraciones de cetuximab libres se determinaron mediante una técnica validada de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay): kit SHIKARI^® Q-CET (Matriks Biotek^® Laboratories). Para ello se empleó el analizador automatizado TRITURUS (Grifols®) y se siguieron las especificaciones del fabricante. Las concentraciones se expresaron en mg/l. Cada muestra se analizó por duplicado y se obtuvo la media como resultado cuando la diferencia entre ambos valores fue inferior al 5%. Para diferencias mayores, el resultado se descartó y se repitió el análisis.

Se registraron, en un cuaderno de recogida de datos en Excel, 55 variables individuales (demográficas, clínicas, bioquímicas, de tratamiento y de respuesta). La información se recopiló a partir de los datos consignados en el programa de prescripción electrónica asistida (Farhos®, Visual Limes) y el sistema de información clínica y administrativa del hospital (Selene Hospitales®, Cerner).

La evaluación de la respuesta mediante criterios RECIST versión 1.1 se realizó cada 12 semanas o cuando estuvo clínicamente indicada. Las respuestas tumorales de los pacientes se clasificaron en dos categorías: beneficio clínico (enfermedad estable [EE], respuesta parcial [RP] o respuesta completa [RC]) o progresión (PE).

La supervivencia libre de progresión (SLP) se definió como el tiempo transcurrido entre la primera administración del mAb y la progresión de la enfermedad o fallecimiento por cualquier causa. Y la supervivencia global (SG) se definió como el tiempo transcurrido entre la primera administración del mAb y el fallecimiento por cualquier causa. Los pacientes que no experimentaron ninguno de los dos eventos fueron censurados en la fecha de último contacto.

Para evaluar la asociación entre el C^SSmin de cetuximab y el beneficio clínico, se realizó un análisis de regresión de ecuaciones de estimación generalizadas (generalized estimating equations, GEE)²⁸. Este análisis tiene en cuenta la correlación de las diferentes medidas de C^SSmin a lo largo del tiempo para un mismo paciente. La variable dependiente fue el beneficio clínico (sí o no) en cada punto temporal de la evaluación del tumor. La función de enlace fue logit y la estructura de covarianza fue intercambiable. Como variable independiente se introdujo la C^SSmin de cetuximab en cada punto temporal. La odds ratio (OR) mostró la asociación por cada 10 mg/l adicional de C^SSmin de cetuximab con el beneficio clínico. También se obtuvieron los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

La mediana de seguimiento se estimó mediante el método de Kaplan-Meier inverso²⁹. Se evaluaron la SG y la SLP. Se desarrollaron cuatro modelos univariables de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la asociación entre la mediana de C^SSmin de cetuximab (mg/l) o la última medida de C^SSmin con cada uno de los resultados (SG y SLP, en cada patología). Las curvas de supervivencia se estimaron mediante el método de Kaplan- Meier. Se evaluó la asunción de riesgos proporcionales mediante los residuos de Schoenfeld.

Se estimó un punto de corte óptimo a partir del área bajo la curva de características operativas del receptor (area under the curve of receiver characteristic operator, AUC-ROC).

El nivel de significación se estableció en 0,05. El software utilizado fue Stata/IC v.16. (StataCorp. 2019, Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital. Se reclutaron pacientes entre febrero de 2018 y enero de 2020 y todos firmaron el consentimiento informado.

Resultados

En el estudio fueron incluidos un total de 16 pacientes en tratamiento con cetuximab. Dos pacientes en el grupo de CCyC tuvieron diagnóstico histológico de cáncer de esófago y se mantuvieron en la valoración de la respuesta, pero se excluyeron de los análisis de supervivencia por la posibilidad de presentar diferente pronóstico.

De los pacientes evaluados, 7 (43,8%) fueron diagnosticados de CCRm y 9 (56,3%) de CCyC. Todos los pacientes en tratamiento con cetuximab para CCRm eran wild type para RAS, según protocolo del centro.

Las características basales de la población de pacientes con cetuximab se recogen en la tabla 1. Nueve de los pacientes (56,3%) en tratamiento con cetuximab tuvieron histología epidermoide y 7 (43,8%) adenocarcinoma. El 100% de los pacientes fueron estadio IV a la inclusión, aunque 4 (25%) no presentaron metástasis (pacientes con CCyC). Siete pacientes a la inclusión (43,8%) se encontraban en primera línea para la enfermedad metastásica (mediana de 1 línea previa, máximo 3).

Tabla 1.  Características basales de la población de pacientes con cetuximab 

ECOG PS: Eastern Cooperative Oncology Group Scale of Performance Status; FOLFIRI: (Folínico/Fluorouracilo/Irinotecán); mFOLFOX6: (Folínico/Fluorouracilo/ oxaliplatino); QT: quimioterapia; XELOX: (Oxaliplatini/capecitabina).

Se analizaron 30 muestras (mínimo 1 concentración por paciente y máximo 4, media de 1,9). Se observó una gran variabilidad inter e intraindividual (desviación estándar de 32,4 y 16,9 mg/l, respectivamente). La C^ssmin mediana fue 26,86 mg/l (P25-P75 = 16,29-69,72), su desglose, según beneficio clínico, se recoge en la tabla 2.

Tabla 2.  Mediana de C^ssmin por subgrupos de beneficio clínico 

C^ssmin: concentración valle en estado estacionario.

Para el objetivo principal, se analizaron conjuntamente las 30 muestras de 16 pacientes con CCRm y CCyC: 14 muestras de 7 pacientes con CCRm y 16 muestras de 9 pacientes con CCyC. Entre los pacientes con CCRm, se observó beneficio clínico en 12/14 (86%) mediciones para 6 pacientes y en los pacientes con CCyC, en 10/16 (63%) mediciones para 7 pacientes. El modelo de GEE sugirió una asociación positiva entre la C^SSmin y el beneficio clínico (OR 1,24; IC 95%: 0,95-1,63; . = 0,113), aunque no alcanzara significación estadística debido a la baja potencia. Para alcanzar un 80% de potencia, se necesitarían 56 pacientes. En la figura 1 se muestra la probabilidad de beneficio clínico predicha por el modelo a intervalos de C^SSmin de cetuximab de 20 mg/l.

Figura 1.  Probabilidad de beneficio clínico predicha por el modelo a intervalos de C^ssmin de cetuximab de 20 mgl Las líneas verticales representan los intervalos de confianza al 95% IC 95% 

La mediana de seguimiento de los 7 pacientes en tratamiento con cetuximab para CCRm fue de 27 meses (IC 95%: 11,13-no estimable) y no se alcanzó la mediana de SG. La regresión de Cox no mostró asociación entre la mediana de las C^SSmin (hazard ratio [HR] 0,99; IC 95%: 0,95-1,05; p = 0,938) o la última C^SSmin (HR 1,04; IC 95%: 0,98-1,11; p = 0,212) con la SG. La mediana de SLP fue de 16 meses (IC 95% 4,03- no estimable), y en este caso tampoco se observó asociación entre la mediana de las C^SSmin (HR 0,96, IC 95%: 0,92-1,01; p = 0,152) con la SLP, ni con la última C^SSmin (HR 1,02; IC 95%: 0,97-1,07; p = 0,442).

En el caso de los 7 pacientes en tratamiento con cetuximab para CCyC, la mediana de seguimiento fue de 19 meses (IC 95%: 17-no estimable) y tampoco se alcanzó la mediana de SG. La regresión de Cox no mostró asociación entre la mediana de las C^SSmin (HR 0,99; IC 95%: 0,91-1,07; p = 0,746) o la última C^SSmin (HR 1,04; IC 95%: 0,94-1,16; p = 0,416) con la SG. La mediana de SLP fue de 12 meses (IC 95% 4,4‑o estimable), y tampoco se observó asociación entre la mediana de las C^SSmin (HR 1,02; IC 95%: 0,95-1,08; p = 0,616) con la SLP, ni con la última C^SSmin (HR 1,12; IC 95%: 0,99-1,27; p = 0,063).

El análisis de la curva de ROC (n = 30) tuvo una aceptable capacidad discriminatoria (AUC-ROC 0,710; IC 95%: 0,49-0,93). El punto de corte estimado, de mayor sensibilidad (73%) y especificidad (63%), fue de 19,12 mg/l (Figura 2).

Figura 2.  Curva ROC para C^ssmin de cetuximab 

Discusión

Nuestro estudio no ha podido probar una relación entre las C^SSmin de cetuximab y el beneficio clínico en pacientes con CCRm o CCyC. El resultado del modelo de GEE asoció, por cada 10 mg/l adicionales de cetuximab, una probabilidad del 24% de respuesta, aunque sin significación estadística debido a la x<baja potencia estadística. Para alcanzar un 80% de potencia serían necesarios 56 pacientes. Tampoco se ha encontrado asociación ni entre la mediana de las C^SSmin con la SG o la SLP, ni con la última C^SSmin en ambas patologías. Es más, en el grupo de pacientes con CCyC se invierte la relación observada en el objetivo principal, puesto que se advierte una tendencia a mayor riesgo de progresión con concentraciones últimas mayores, rozando la significación estadística (p = 0,063).

Hasta donde conocemos, solo Becher et al.²⁰ habían evaluado previamente la relación entre la C^SSmin de cetuximab y el control de la enfermedad. Estudiaron, en 25 pacientes con CCyC KRAS y NRAS nativos en condiciones de práctica clínica, la relación entre las C^SSmin y la eficacia del tratamiento a los 3 meses del inicio de cetuximab. Encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las C^SSmin de pacientes con beneficio clínico y las de los no respondedores (49,0 ± 16,3 mg/l versus 25,8 ± 17 mg/l; p < 0,01, t test), según criterios RECIST 1.0. Por otro lado, en el estudio retrospectivo de Pointreau¹⁵ llevado a cabo en 34 pacientes con CCyC tratados en monoterapia o con quimioterapia y/o radioterapia, se observó una relación estadísticamente significativa entre el aclaramiento global y la supervivencia. Tanto la SLP (14,1 meses versus 11,6 meses; p = 0,037) como la SG (16,56 meses versus 6,34 meses; p = 0,007) fueron mayores en pacientes con un aclaramiento global de cetuximab menor que la mediana de 0,747 l/día. Estos datos podrían reflejar que una mayor exposición a cetuximab proporciona mayor supervivencia (premisa no probada en dicho estudio). Adicionalmente, en el estudio PK/PD de Le Louedec et al.¹⁶ se obtuvieron datos de 16 pacientes con Cmin y respuesta tumoral. Dicho estudio formó parte de un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, no aleatorizado y abierto realizado en pacientes con CCyC metastásico o recurrente en el que fueron tratados con platino, fluorouracilo y cetuximab como primera línea. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos según su respuesta tumoral medida por criterios RECIST 1.1: respuesta al tratamiento y progresión. Se observó que los pacientes con respuesta tuvieron una Cmin más alta que los pacientes con progresión, tanto en el día 7 (42,6 versus 18,8 mg/l; p = 0,03) como en el día 21 (47,4 versus 19,0 mg/l; p = 0,04). Aunque también encontraron relación entre la Cmin y el performance status (PS) y entre la SLP y el PS. Al estratificar a los pacientes de acuerdo con su Cmin el día 7, con la mediana como valor de corte (29 mg/l), la mediana de SLP fue de 194 días en pacientes con una Cmin mayor frente a 106 días en pacientes con una Cmin menor (p = 0,0503; n = 23). En este estudio, como concentraciones bajas de cetuximab se asociaron con peor PS, los autores no pudieron concluir que una baja exposición, en lugar del PS del paciente, fuera responsable de una menor SLP.

En pacientes con CCRm KRAS nativo, el estudio de Azzopardi et al.¹⁴ encontró relación entre el aclaramiento global de cetuximab y la Cmin a día 14 con la SLP (p = 0,013 y p = 0,03, respectivamente); Jiang et al.¹⁸ concluyeron que las dosis estándar de cetuximab no son óptimas para todos los pacientes, puesto que aquellos con un aclaramiento menor tienen mejores SLP y SG; y en el estudio EVEREST¹⁹, los pacientes KRAS nativo que recibieron dosis semanales mayores a 250 mg/m² en mantenimiento tuvieron mayores concentraciones, mayores tasas de respuesta global y mayor SLP, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En lo que respecta a la C^ssmin objetivo, Robert et al.⁶ plantearon que la dosis óptima biológica de cetuximab es la dosis más baja necesaria para mantener una eliminación de orden cero de manera continua. Esta saturación se ha demostrado que se alcanza con dosis de mantenimiento de 250 mg/m^{2 5}. Sin embargo, en simulaciones de concentraciones plasmáticas en pacientes con diferente superficie corporal, los pacientes con mayor superficie corporal alcanzaron mayores concentraciones en estado estacionario y, por tanto, no se podía excluir el riesgo de subexposición en pacientes con una superficie corporal pequeña³⁰. Por otro lado, en el estudio de Becher et al.²⁰ se señaló que la Cmin era más relevante que la Cmax en relación con la eficacia, lo que volvería a apuntar a la necesidad de una inhibición constante de la diana EGFR con niveles de cetuximab mantenidos hasta la siguiente administración. Teniendo en cuenta este contexto, parece primordial disponer de un biomarcador predictivo de eficacia. En nuestro estudio buscamos como biomarcador una C^ssmin umbral relacionada con beneficio clínico, pero el IC 95% del AUC-ROC incluyó valores por debajo del 0,5 debido probablemente, entre otros, al pequeño tamaño muestral. No estudiamos el grado de expresión del EGFR, el cual podría variar con el tiempo e influir en el aclaramiento. Becher et al.²⁰, asociaron una C^ssmin de 33,8 mg/l con beneficio clínico (curva ROC: 78% de especificidad y 87% de sensibilidad; prueba exacta de Fisher: OR 18,6; IC 95%: 1,9-327,8; . = 0,003), medido mediante cromatografía líquida en tándem con espectrometría de masas.

En nuestro estudio, el hecho de no encontrar relación estadísticamente significativa entre la exposición y la respuesta puede ser debido a las limitaciones que, en el reclutamiento de pacientes, tiene ser un único centro y el limitado tamaño muestral. También a la alta variabilidad inter e intraindividual encontrada en las concentraciones, a la inclusión de dos pacientes con cáncer de esófago, la pobre correlación entre la tasa de respuesta y la supervivencia o a las diferencias en los regímenes posológicos, esquemas quimioterápicos y líneas de tratamiento, como estudio en práctica clínica que es. Por otro lado, para identificar concentraciones diana de mAb oncológicos, aunque comparar la exposición con el control de la enfermedad puede ser razonable, quizás no es la mejor opción¹¹. Todo ello podría haber contribuido a que no se evaluara adecuadamente el efecto.

En conclusión, a pesar de la baja potencia estadística del análisis y, por tanto, la ausencia de significación, hemos encontrado como punto de corte para cetuximab que concentraciones superiores a 19 mg/l podrían asociarse a una buena respuesta al tratamiento. Ayudando así al diseño de futuros estudios con un mayor tamaño muestral.

El avance en la monitorización de mAbs empleados en oncología debe venir de la mano de ensayos prospectivos multicéntricos, que permitan establecer la relación exposición-respuesta, un valor objetivo de eficacia por indicación y demostrar beneficio tras el aumento de dosis en pacientes con concentraciones bajas. Esto a su vez permitiría optimizar los tratamientos desde el punto de vista de la eficiencia.

Aportación a la literatura científica

Cetuximab se usa en la práctica clínica desde 2004 para el tratamiento de diversas neoplasias, pero carecemos de un biomarcador predictor de su eficacia y de información relevante sobre su relación exposición-respuesta. En este sentido, este trabajo permite avanzar en la evidencia existente entre las concentraciones de cetuximab y su eficacia clínica, así como en la búsqueda de una concentración objetivo.