Introducción

Las reacciones de hipersensibilidad (RH) a agentes quimioterápicos son respuestas difícilmente predecibles, y pueden clasificarse en eventos leves/moderados o reacciones graves (anafilaxia)¹. Las primeras pueden ser solventadas mediante reintroducción del tratamiento por infusión lenta y premedicación. Las reacciones graves tienen dos posibles manejos: selección de otra alternativa terapéutica o implantación de protocolos de desensibilización (PD).

Descartar un tratamiento por una RH puede ser controvertido. El paciente podría perder una alternativa terapéutica. Esto sería perjudicial desde un punto de vista clínico, especialmente en pacientes con escasas opciones de tratamiento o diagnóstico desfavorable. La desensibilización es una técnica para obtener la tolerancia temporal de un fármaco al que un paciente es alérgico, mediante administración gradual de cantidades crecientes del medicamento hasta dosis terapéuticas². No obstante, algunos pacientes presentan refractariedad a PD convencionales y debemos ayudarnos de cambios en la premedicación. Los fármacos inmunomoduladores pueden ser una herramienta de utilidad considerable, sobre todo aquellos indicados en patologías reguladas por mediadores de la RH³.

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a la inmunoglobulina E (IgE), reduciendo la cantidad de IgE que desencadena la cascada alérgica⁴. Está indicado en enfermedades como asma alérgica, urticaria o rinosinusitis crónica³. La bibliografía respecto al uso de omalizumab fuera de ficha técnica como premedicación en PD es escasa, y limitada a casos refractarios para determinados esquemas, como quimioterapia basada en platino^3-7. El objetivo es describir el desarrollo y administración de un PD de trastuzumab con omalizumab como premedicación en una paciente con cáncer de mama refractaria a desensibilizaciones previas.

Descripción del caso

Mujer de 42 años diagnosticada de cáncer de mama ductal con receptores hormonales negativos y HER2 positivo en 2014. Presentaba rinitis alérgica como patología de base. Al diagnóstico, se administró terapia neoadyuvante: cuatro ciclos de docetaxel-ciclofosfamida, más dos ciclos de docetaxeltrastuzumab. En estos ciclos, presentó reacción infusional a trastuzumab que remitía con antihistamínicos. Tras mastectomía radical, se inició adyuvancia con trastuzumab (sin incidencias). En 2019 se observó recaída ganglionar, proponiéndose pertuzumab-trastuzumab-docetaxel durante ocho ciclos. Tras el primer ciclo, se retiró docetaxel por toxicidad moderada (astenia y diarrea grado 2). Al tercer ciclo, la paciente refirió prurito y eritema tras comenzar la infusión de trastuzumab. El Servicio de Alergología (SA) realizó una prueba de sensibilización con resultado negativo, usándose en la siguiente administración dexclorfeniramina y metilprednisolona como premedicación. Tras media hora de infusión, se produjo una reacción cutánea mayor a la previa, tos y aumento de su rinitis alérgica de base, obligando a suspender el tratamiento. Ante dicha reacción, se volvió a derivar al SA para el desarrollo de otro PD.

El SA propuso incluir omalizumab en el nuevo protocolo, siendo valorada por el Servicio de Farmacia (SF) la relación beneficio-riesgo según la escasa evidencia disponible. Se desarrolló un PD que constaba de premedicación con omalizumab (Tabla 1) y 12 intervalos progresivos de velocidad de infusión y concentración de trastuzumab (Tabla 2), administrándose en la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante el primer y segundo ciclos de desensibilización, la paciente presentó erupción maculopapular extensa, obligando a suspender la infusión. Para los tres ciclos posteriores, se realizaron cambios en la premedicación (Tabla 1), pudiendo completarse la administración sin ninguna reacción. Al final de este estudio, la paciente había recibido el total de ocho ciclos —cinco con PD— manteniendo respuesta al tratamiento.

Tabla 1. Premedicación utilizada en el protocolo de desensibilización 

i.v: vía intravenosa; mg: miligramos; min: minutos; s.c: vía subcutánea; v.o: vía oral.

Tabla 2. Esquema de desensibilización para trastuzumab 

h: hora; mg: miligramos; min: minutos; ml: mililitros.

^*Dosis total administrada de trastuzumab: 450 mg.

Discusión

Nuestro PD con omalizumab —entre otros componentes de premedicación— permitió la administración segura de trastuzumab en una paciente con cáncer de mama que había mostrado hipersensibilidad refractaria a desensibilizaciones previas. El PD de 12 pasos incluyendo omalizumab —con el primer esquema de premedicación— se aplicó por petición expresa del SA tras pruebas cutáneas previas e intentar reintroducir el tratamiento, pero sin usar ese mismo PD sin omalizumab. La petición del anticuerpo por el SA se basó en el tipo de reacción postinfusional y la valoración del riesgo para la paciente. Esta solicitud presentó cierta controversia, ya que omalizumab no tiene indicación en ficha técnica para el uso definido en nuestro caso³. El carácter excepcional de este uso requirió que el SF informara al SA que debía realizar una petición para utilizar el medicamento fuera de indicación de acuerdo con la normativa del centro, con aprobación de la dirección del hospital. Existe información escasa, basada en series de casos, del uso de omalizumab en desensibilización a agentes quimioterapéuticos —oxaliplatino y carboplatino—^5,6. Estos casos describen situaciones con pacientes refractarios a otras pautas de desensibilización sin omalizumab, de forma similar a como ocurre en nuestra paciente⁸. En ellos se muestran PD que incluyen dicho anticuerpo monoclonal. Nuestro caso supone una nueva aportación de omalizumab en PD, y frente a otro fármaco distinto —trastuzumab— a los descritos previamente. No obstante, en algunos casos no es posible evaluar la efectividad de las desensibilizaciones por progresiones tumorales posteriores —cuestión que no ocurre en el presente trabajo— o por la subjetividad al interpretar la disminución de intensidad de las RH^4,5. Además, en estas publicaciones existe variabilidad en cuanto a dosis de omalizumab y su tiempo de inicio antes del PD. Cabe reseñar que en nuestra paciente fue necesaria la incorporación de montelukast, famotidina y cetirizina a omalizumab varios días antes para que el PD mostrara un efecto adecuado. Por otro lado, existen comunicaciones de desensibilización con omalizumab a otro tipo de fármacos como el ácido acetilsalicílico y también a alimentos como la proteína de la leche^8,9.

El desarrollo del presente PD de trastuzumab ha sido posible gracias a experiencias previas del SF en colaboración con el SA¹⁰. A pesar de la limitada información disponible y la dificultad de asociar la incorporación de omalizumab con una mejora de tolerancia, este anticuerpo podría ser útil en los PD en pacientes oncohematológicos refractarios a desensibilizaciones previas para evitar pérdida de líneas terapéuticas, tal y como hemos comprobado en nuestra paciente. Son necesarios estudios de mayor tamaño muestral y nivel de evidencia para confirmar el efecto de omalizumab en este contexto, así como recopilar la experiencia de otros centros. Este trabajo también demuestra que la colaboración multidisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios es esencial para mejorar la seguridad de los agentes quimioterápicos.