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Introducción
El uso inadecuado de antimicrobianos en los hospitales es un hecho que asumimos como cierto en mayor o menor medida, aunque es difícil de cuantificar por las dificultades metodológicas y prácticas que conlleva su medida y por la falta de estandarización de su evaluación. Diversos estudios en distintos países sitúan el uso hospitalario inadecuado de antimicrobianos entre el 16 y 70%1-4. Las consecuencias del uso excesivo o inapropiado de antimicrobianos son el incremento del riesgo de efectos adversos, incluida la infección por Clostridioides difficile, el fracaso terapéutico con afectación potencial sobre la morbilidad y mortalidad, la selección de microorganismos resistentes y el aumento de costes en salud5-7.
Especialmente relevante es el incremento de resistencias bacterianas a los antimicrobianos, que se ha convertido en un problema de salud mundial. La Organización Mundial de la Salud establece como uno de los cinco objetivos estratégicos para la lucha frente a las resistencias microbianas la optimización del uso de los antimicrobianos8.
Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) se están implantando progresivamente en nuestros hospitales. Entre sus objetivos se encuentran mejorar los resultados clínicos, minimizar los efectos adversos incluyendo las resistencias y medir y mejorar el uso apropiado de los agentes antimicrobianos para garantizar una terapia coste-efectiva9,10.
Se han propuesto diversas estrategias para estimar la calidad del uso de los antimicrobianos en distintos ámbitos. Una de ellas consiste en establecer indicadores de calidad del uso basados en el consumo11,12. Sin embargo, el método más empleado para evaluar la prevalencia y el uso de los antimicrobianos son los estudios transversales1,13,14. Éstos se realizan generalmente en un solo día y constituyen una herramienta eficiente cuando el tiempo y los recursos no permiten llevar a cabo un estudio longitudinal. Una muestra significativa puede proporcionar información sobre la prescripción antibiótica en distintos momentos del curso del tratamiento. En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) registra anualmente la prevalencia del uso de antimicrobianos en los hospitales15.
La evaluación de una prescripción de fármacos antimicrobianos debe considerar varias dimensiones como son la indicación, el espectro, la posología, la duración, la monitorización de eficacia y seguridad y el registro. El mayor problema para realizar una evaluación sistemática de una prescripción antimicrobiana es la falta de estandarización en su metódica, por la complejidad que conlleva la evaluación de cada uno de estos aspectos. Otro punto crítico es la carga de subjetividad en la evaluación y la variabilidad entre observadores16-18.
El objetivo del estudio PAUSATE fue evaluar la prevalencia y el grado de adecuación del uso de antimicrobianos en los hospitales españoles mediante una revisión sistemática transversal realizada por farmacéuticos.
Métodos
Diseño del estudio
Estudio multicéntrico, nacional, transversal sobre el 10% de los pacientes ingresados en los hospitales participantes un día del mes de abril de 2021. Se eligió este porcentaje de muestra para evitar una excesiva carga de trabajo en hospitales de mayor tamaño y fomentar la participación masiva. La participación de los hospitales fue voluntaria y canalizada a través de la lista de correo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Para cada centro se nominó un farmacéutico investigador. Opcionalmente podían participar farmacéuticos colaboradores para ayudar en la recogida de datos, pero la toma de decisiones sobre la evaluación fue responsabilidad del farmacéutico investigador.
El farmacéutico investigador de cada centro eligió un día dentro del periodo de estudio para realizar el corte de prevalencia. La población de estudio se escogió seleccionando de forma aleatoria el 10% de los pacientes ingresados el día del corte, sin excluir ningún servicio clínico. El método de aleatorización fue de libre elección en cada centro, aunque se proporcionaron instrucciones para hacerlo a través de una hoja de cálculo Excel.
De la población se disgregó la muestra de estudio, constituida por los pacientes que recibían el día del corte al menos un antimicrobiano perteneciente a los grupos J01 (antibacterianos para uso sistémico), J02 (antimicóticos para uso sistémico), J04 (antimicobacterias), J05AB (antivirales de acción directa nucleósidos y nucleótidos excluyendo inhibidores de la transcriptasa reversa), J05AD (antivirales de acción directa derivados del ácido fosfónico) y J05AH (antivirales de acción directa inhibidores de la neuramidasa) del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC)19.
Sobre la muestra de estudio el farmacéutico investigador realizó un registro y evaluación de la adecuación del tratamiento antimicrobiano siguiendo una metódica definida que fue propuesta y validada por los miembros del comité coordinador del Grupo de trabajo de Atención Farmacéutica al Paciente con Enfermedad Infecciosa (AFinf) de la SEFH20 (Tabla 1) y basada en indicadores de calidad del uso hospitalario de antimicrobianos descritos en la literatura21,22.
Tabla 1. Metódica AFinf de la evaluación de la prescripción.
AFinf:Atención Farmacéutica al paciente con enfermedad infecciosa.
Metódica de evaluación
La evaluación de cada prescripción antimicrobiana se realizó cumplimentando un formulario que incluía las dimensiones de indicación de tratamiento antimicrobiano, elección del agente antimicrobiano, momento de administración de la primera dosis, dosis y frecuencia de administración, vía de administración, duración del tratamiento, monitorización de eficacia y efectos adversos y registro en la historia clínica. Cada dimensión es calificada por el farmacéutico investigador de cada centro según las directrices de la tabla 1.
La evaluación se realizó de forma transversal, no longitudinal, en todas las dimensiones excepto en la duración del tratamiento, que se hace de forma retrospectiva una vez finalizado el tratamiento antimicrobiano. Se priorizó que la evaluación se realizase el mismo día del corte y en su defecto los días inmediatamente posteriores para que el evaluador dispusiese de la misma información clínica y microbiológica que el prescriptor.
Criterios de calificación de la prescripción
De forma global la prescripción se consideró adecuada si fue calificada como adecuada en todas las dimensiones (en registro en historia clínica completo); mejorable si fue considerada adecuada o mejorable en todas las dimensiones (adecuada o excesiva en duración del tratamiento y completo o insuficiente en registro en historia clínica); inadecuada si fue calificada así en alguna dimensión (corta en duración del tratamiento). Si una prescripción contuvo dos o menos calificaciones dudosas, no alteró la valoración de adecuada, mejorable o inadecuada, excepto si coincidieron de forma simultánea como dudosas la indicación de antibioterapia y elección del agente, en cuyo caso se consideró no valorable. Si contuvo tres o más dudosas se calificó como no valorable, excepto si contuvo alguna calificación inadecuada (corta en duración del tratamiento), en cuyo caso la prescripción se consideró inadecuada.
Recogida de datos
Los datos se extrajeron de los registros de información de la historia clínica del paciente y en caso necesario contactando con el médico prescriptor.
Las variables recogidas para cada centro participante fueron: número de camas, censo de pacientes el día del corte y número de pacientes seleccionados con prescripción de al menos un antimicrobiano. Las variables recogidas para cada paciente fueron sexo, edad, unidad clínica responsable y agente/s antimicrobiano/s activos, y la evaluación de la prescripción se realizó según los criterios de la tabla 1 en un formulario diseñado al efecto.
Los datos se recopilaron y gestionaron utilizando las herramientas de captura electrónica de datos de REDCap (Research Electronic Data Capture) facilitado por la SEFH23.
Aspectos éticos
El estudio obtuvo dictamen favorable del Comité de ética de la investigación con medicamentos de Galicia (Código del Promotor: AFIAMO-2019-01, Código de Registro: 2019/258). El comité decidió que no se requería el consentimiento informado del paciente. La dirección de cada centro participante fue informada prospectivamente sobre el diseño y método del estudio y aceptó su participación. Los investigadores principales y colaboradores no percibieron remuneración alguna por su trabajo. Los prescriptores fueron contactados personalmente después de la revisión del tratamiento antimicrobiano si la prescripción parecía tener consecuencias negativas para el paciente a la vista de la evaluación del investigador.
Resultados
Participaron 103 hospitales repartidos de forma heterogénea por el territorio nacional. La composición por tamaño de hospital se refleja en la figura 1 y muestra una distribución que no es proporcional con la real, con un mayor peso en el estudio PAUSATE de hospitales de mayor tamaño.
*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2019 del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
Figura 1. Distribución y tamaño de los hospitales participantes.
Se revisaron las prescripciones de 3.568 pacientes, de los que recibieron antimicrobianos 1.498 (42,0%). De éstos, 862 (57,5%) eran hombres, la mediana de edad fue de 69 años, rango (0-101) y estaban ingresados el 46,6% en una unidad médica, el 31,2% en una unidad quirúrgica, el 9,9% en una unidad de críticos, el 8,4% en una unidad de oncohematología, el 3,1% en una unidad de pediatría y el 0,8% en otras unidades. De los pacientes con terapia antimicrobiana, 1.449 (96,7%) recibieron al menos un antibacteriano, 126 (8,4%) al menos un antifúngico y 80 (5,3%) al menos un antivírico. La prevalencia del uso de los agentes antimicrobianos más frecuentes se recoge en la tabla 2.
Tabla 2. Prevalencia del uso de los antimicrobianos más prescritos.
*Incluye vías de administración oral, parenteral e inhalada.
De los pacientes que recibieron terapia antimicrobiana, 424 (28,3%) lo hicieron en combinación; 358 (23,9%) recibieron al menos dos antibacterianos y 120 pacientes (8,0%) fueron tratados con la asociación de un betalactámico con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y un agente con actividad frente a Staphylococcus aureus meticilín-resistente.
Respecto a la adecuación del tratamiento, la prescripción fue considerada adecuada en el 34% de los casos, mejorable en el 45%, inadecuada en el 19% y no valorable en el 2% (Tabla 3).
Las dimensiones que más influyeron en la calificación de la prescripción como mejorable fueron el registro en la historia clínica, la elección del agente antimicrobiano, la duración del tratamiento y la monitorización de eficacia y seguridad. El 21% de los casos en que la prescripción fue calificada como mejorable se motivó exclusivamente por el registro incompleto en la historia clínica (en el 79% de los casos restantes confluyeron varias dimensiones). La dimensión que más influyó en la calificación de la prescripción como inadecuada fue la indicación de tratamiento antimicrobiano, con un 8% de las prescripciones en las que el antimicrobiano se consideró como no necesario.
Discusión
El estudio PAUSATE es el primer estudio de ámbito nacional en España que mide de forma simultánea la prevalencia y adecuación del uso hospitalario de los antimicrobianos por medio de una encuesta de prevalencia.
Los datos de prevalencia obtenidos en el estudio PAUSATE son similares a los aportados en la última encuesta del informe RENAVE del año 201915.
Así, en el estudio PAUSATE el 42% de los pacientes revisados recibían al menos un antimicrobiano, frente al 45,8% de la encuesta RENAVE. Hay que tener en cuenta que ambos estudios difieren en la composición de los grupos ATC considerados, de forma que el estudio RENAVE, a diferencia del estudio PAUSATE, incluye los grupos A07 y P01 y excluye el J04 (excepto para aquellos agentes utilizados para bacterias no tuberculosas) y J05, si bien estos grupos engloban a agentes con pequeña repercusión en el consumo (prevalencia inferior a 2,5% cada grupo). En el estudio PAUSATE, el 28,3% de los pacientes que recibieron antimicrobianos lo hicieron en combinación frente al 27,7% de la encuesta RENAVE.
Entre los 10 antimicrobianos con mayor consumo en el estudio PAUSATE 9 coinciden en la encuesta RENAVE y las posiciones son casi superponibles, aunque los porcentajes de prevalencia de antimicrobianos de amplio espectro como piperacilina-tazobactam, meropenem y linezolid son ligeramente superiores en el estudio PAUSATE respecto a la encuesta RENAVE (5,8%, 4,0% y 2,1% versus 5,2%, 3,5% y 1,8%, respectivamente) y otros antimicrobianos como amoxicilina-clavulánico, levofloxacino, cefazolina y ciprofloxacino son superiores en la encuesta RENAVE respecto al estudio PAUSATE (8,9%, 4,9%, 4,6% y 2,9% versus 7,2%, 3,3%, 3,0% y 2,4%, respectivamente), dato que es consecuente con el mayor peso en el estudio PAUSATE de hospitales de mayor tamaño y, en consecuencia, probablemente de mayor complejidad e incidencia de infecciones nosocomiales y microorganismos resistentes.
Otros datos que pudieron reflejar esta circunstancia es la mayor prevalencia de antifúngicos en el estudio PAUSATE respecto a RENAVE (8,4% versus 3,7%) y el alto porcentaje de pacientes en el estudio PAUSATE con la asociación de un betalactámico con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y un agente con actividad frente a Staphylococcus aureus meticilín-resistente (8,0%).
A diferencia de la encuesta RENAVE, el estudio PAUSATE se ha limitado a recoger datos de prevalencia y adecuación de uso de los antimicrobianos, sin registrar información sobre la indicación de uso de antimicrobianos (profilaxis, terapia empírica o dirigida e infección comunitaria o nosocomial), y factores de riesgo del paciente (comorbilidades, inmunosupresión, dispositivos e implantes, etc.).
El Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recoge mapas de consumo hospitalario de antimicrobianos expresados en dosis diarias definidas por cada 1.000 habitantes y día24. Aunque no se pueden comparar directamente con los datos de prevalencia del estudio PAUSATE porque, tanto la metodología como las unidades de medida son distintas, se observa que entre los cinco antibióticos con mayor consumo coinciden cuatro en el estudio de prevalencia PAUSATE.
La literatura internacional recoge que entre el 16 y el 70% de los tratamientos con antimicrobianos son inadecuados. Este dato procede de múltiples estudios que, por regla general, son de baja calidad y muy heterogéneos en su diseño y metodología. En España existen escasos estudios publicados que revelen la proporción del uso hospitalario inadecuado de antimicrobianos y son de carácter unicéntrico y/o en áreas concretos de hospitalización25-27.
El principal problema de la valoración de la calidad del uso de los antimicrobianos es que no existe un método estandarizado para su realización que contemple todas las dimensiones que componen la prescripción antimicrobiana y que defina el baremo de cada una de estas dimensiones y por extensión la calificación de la prescripción en su globalidad.
Otro punto crítico de la evaluación de la prescripción de antimicrobianos es la variabilidad interobservador. La subjetividad en la evaluación de la prescripción de antimicrobianos es una consecuencia de la incertidumbre inherente que conlleva en muchos casos el abordaje de la enfermedad infecciosa y el manejo de la antibioterapia.
En el estudio PAUSATE hemos intentado minimizar estos aspectos con una metódica establecida por el grupo AFinf basada en un formulario de evaluación con registros concretos y objetivos, referidos a las guías locales o, en su ausencia, a las guías nacionales o internacionales de referencia y llevado a cabo por farmacéuticos con experiencia en la atención de pacientes con enfermedades infecciosas e integrantes en muchos casos de los equipos PROA de sus centros.
Los resultados del estudio PAUSATE reflejan que el 45% de las prescripciones de antimicrobianos son mejorables y el 19% inadecuadas.
En el análisis por dimensiones, la que obtiene un mayor margen de mejora es el registro en la historia clínica, que resulta insuficiente en el 34% de las prescripciones. Esta dimensión no se consideró con competencia para calificar la prescripción global como inadecuada, pero motivó que una de cada cinco prescripciones evaluadas como mejorables no fuera adecuada.
Documentar el plan del manejo clínico, así como reflejar la selección del tratamiento antimicrobiano junto con su indicación y duración, son recomendaciones que se recogen en los PROA21,28. Hacer explícito un plan antibiótico en la historia clínica contribuye a que el médico reflexione las decisiones tomadas, y además facilita la revisión del tratamiento antibiótico.
La elección del agente antimicrobiano fue mejorable en el 23% e inadecuada en el 3% de las prescripciones evaluadas. La calificación como mejorable está relacionada con la no adherencia a los protocolos o guías de referencia y el uso de alternativas terapéuticas igual de eficaces, pero menos seguras, ecológicas o baratas, mientras que la calificación de inadecuada hace referencia a un criterio mayor de ineficacia o seguridad del agente prescrito.
Otras dimensiones con resultados menos favorables fueron la duración del tratamiento (excesiva 19% y corta 2%) y la monitorización de eficacia y seguridad (mejorable 17% e inadecuada 4%).
El resultado más preocupante del estudio es el considerable porcentaje de prescripciones calificadas como inadecuadas (19%), es decir, aquellas en las que, a criterio del evaluador, el paciente no requería un antimicrobiano o su uso no garantizaba la curación del enfermo o le suponía un perjuicio inasumible. Este dato refuerza la necesidad de implementar medidas para optimizar el uso de los antimicrobianos.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la participación voluntaria de los centros, aparte de proporcionar una distribución heterogénea y no representativa de la realidad, con mayor peso en el estudio de hospitales de mayor tamaño, puede condicionar un sesgo de selección al participar presuntamente en el estudio los centros que tienen mayor motivación por el uso adecuado de los antimicrobianos. Otro sesgo de selección es que sólo se incluyen en la muestra del estudio los pacientes que reciben al menos un antimicrobiano, sin incluir aquellos que precisen un antimicrobiano y no lo reciban (no se estudia la indicación de antimicrobiano por defecto).
Otra limitación del estudio es la estacionalidad. El uso de antimicrobianos es variable en función de la época del año. El estudio PAUSATE se desarrolló en abril y coincide temporalmente con la encuesta RENAVE que recogió los datos en mayo. Otro factor que pudo distorsionar el uso de antimicrobianos es la presencia de pacientes ingresados con neumonía por el virus SARS-CoV-2. Durante el período de recogida de datos el porcentaje de ocupación de camas hospitalarias por pacientes con infección por SARS-CoV-2 fluctuó entre el 6,4% y el 8,2%29.
El estudio se realizó por farmacéuticos de hospital y esto pudo constituir un sesgo de observador. Se asume que la evaluación de prescripciones de antimicrobianos contiene matices que dependen del criterio del observador. No se ha estudiado la influencia de la titulación del observador en la evaluación de prescripciones de antimicrobianos. En un estudio próximo, como prolongación del presente, se medirá la concordancia de la evaluación entre farmacéuticos y médicos utilizando la metódica AFinf.
En conclusión, el estudio PAUSATE aporta datos actualizados de prevalencia del uso hospitalario de antimicrobianos en España que son consistentes con los publicados previamente en la encuesta RENAVE y los disponibles en los mapas de consumo del PRAN. Asimismo, y de forma pionera, evalúa la adecuación del uso, contemplando todas las dimensiones que conforman la prescripción antimicrobiana. Conocer la prevalencia y adecuación del uso de antimicrobianos es el paso previo para diseñar y emprender acciones de mejora y medir el impacto de su implantación en el marco de los PROA.
