Desde que Berwick introdujera el concepto del triple aim como objetivo de excelencia en la atención a la salud (mejores resultados clínicos, menores costes, mayor satisfacción de los pacientes)¹, la humanización de la asistencia sanitaria se presenta como uno de los principales objetivos de ésta²-⁵. El ámbito de la humanización engloba un gran abanico de actividades que, en muchas ocasiones, no están claramente definidas⁶,⁷. Esta circunstancia dificulta la implantación de determinadas medidas que podrían dar una mayor amplitud a la voz de los pacientes.

El empoderamiento del paciente supone uno de los principales ámbitos de actuación de la humanización. En la actualidad, las asociaciones de pacientes y las empresas –tanto públicas como privadas– están haciendo un esfuerzo por dar visibilidad a este movimiento⁸-¹⁰. La Guía de Humanización de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria define el empoderamiento del paciente como uno de los principios de humanización¹¹ y son ya numerosas las iniciativas de humanización desarrolladas por diferentes servicios de farmacia en algunas de sus áreas de trabajo¹²-¹⁴. No obstante, se requieren muchos más programas o estrategias que permitan su adecuada incorporación en los procesos de aprobación, regulación, evaluación, selección y seguimiento de los medicamentos. Las preferencias y expectativas de los pacientes deberían integrarse en el ejercicio de cualquiera de los profesionales de la salud, y quedan claramente patentes en algunos estudios que analizan su opinión con respecto a la toma de decisiones clínicas. Incrementos en la supervivencia global y calidad de vida suponen los deseos principales de los pacientes¹⁵,¹⁶. No obstante, en muchos casos no se valoran estas variables, viéndose afectados los principios de Beneficencia y Autonomía. Esto es cuando menos llamativo en determinados tipos de cáncer o enfermedades raras¹⁷.

Si bien es cierto que la disponibilidad de datos de supervivencia es limitada en contextos tempranos de patologías neoplásicas o enfermedades raras con una elevada esperanza de vida¹⁸, la medida de la calidad de vida no supondría un obstáculo insalvable. Teniendo esto en cuenta, parecería razonable que las variables sobre la calidad de vida aparecieran como un objetivo principal (o al menos secundario) en los ensayos clínicos pivotales, suceso que raramente ocurre. Por otra parte, la interpretación de estos datos debería ser cuidadosamente tratada, cuestión que en la mayoría de las ocasiones se reduce a breves reseñas al final del apartado de resultados. Por este motivo, la reciente aparición de los llamados Patient Reported Outcomes (PRO) ha supuesto un importante foco tanto de los pacientes como de las sociedades científicas, investigadores e industria farmacéutica¹⁹-²¹. Éste sería otro ejemplo en el que se verían afectados los principios de Beneficencia y Autonomía. El análisis de estos resultados requiere la intervención de profesionales sanitarios que valoren si las variables son clínicamente relevantes y se miden con herramientas validadas, sin caer en la consideración de hallazgos superfluos que contribuyan al beneficio de agentes externos al paciente²². A este ejercicio habría que añadir la valoración de la opinión de cada paciente de forma individual como un elemento complementario –que nunca sustitutivo– durante la toma de decisiones clínicas. Un paciente empoderado podría exponer sus preferencias para que los profesionales pudieran acomodar la selección de medicamentos de forma individualizada. Esta situación es especialmente interesante en aquellos casos en los que se dispone de alternativas terapéuticas equivalentes con similar eficiencia, pero con diferentes perfiles de seguridad. De esta manera, se podría usar un fármaco u otro en función de aquellos aspectos de calidad de vida que se verían más afectados, y teniendo en cuenta la opinión del paciente. Esto potenciaría el principio de Autonomía. Asimismo, un paciente empoderado podría ver incrementada su capacidad de comprensión sobre conceptos de toma de decisiones clínicas, eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario. Esto podría repercutir en una mayor equidad a la hora de utilizar los recursos y favorecer el principio bioético de Justicia.

El farmacéutico hospitalario especializado en la evaluación y selección de medicamentos es un profesional que evalúa las características de eficacia, seguridad, adecuación y eficiencia de los tratamientos prescritos por otros facultativos²³. Estos profesionales realizan una labor con una incidencia transversal en el resto de áreas del servicio de farmacia, como pueden ser el área oncológica o la de pacientes externos. La toma de decisiones no debe basarse sólo en factores técnicos, sino también en criterios bioéticos²⁴-²⁶. La ética médica y la farmacéutica valoran las intervenciones según los cuatro Principios Bioéticos: Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia²⁷,²⁸ No es casualidad que exista una relación entre los criterios técnicos en los que se basa el posicionamiento de fármacos y los criterios fundamentales de la bioética. La evaluación de la eficacia en los ensayos clínicos supone una vía para proveer a los pacientes de una adecuada No Maleficencia. La valoración de la seguridad de los tratamientos minimiza la posibilidad de que los pacientes reciban una alternativa terapéutica que pueda ocasionarles un perjuicio evitable, favoreciendo la No Maleficencia. La consideración de la conveniencia de los medicamentos por evaluadores de fármacos podría tener un considerable impacto en la Autonomía de los pacientes, seleccionando aquellos que conlleven un menor número de visitas al hospital o faciliten una administración más cómoda. En este punto, la opinión del paciente sobre la conveniencia de un tratamiento puede tener un papel primordial. Por último, la eficiencia de los tratamientos se relaciona con la Justicia, ya que el uso racional de los medicamentos podría optimizar la utilización de los recursos de los sistemas sanitarios. De esta manera, según el concepto de coste oportunidad, se usarían aquellos tratamientos con menor impacto económico en unos pacientes sin menoscabar en la accesibilidad de las alternativas terapéuticas en otros pacientes²⁹,³⁰ Es decir, no se malgastarían recursos que se podrían echar en falta en otros casos³¹.

La evaluación de medicamentos es el primer paso en la cadena del tratamiento de las patologías. Si no se ha realizado una correcta selección del medicamento, las posteriores intervenciones farmacéuticas, tales como el seguimiento farmacoterapéutico o farmacogenético, no obtendrán los resultados óptimos.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, ¿quién podría decir que la evaluación adecuada de medicamentos no supone un fuerte compromiso con la humanización? La correcta aplicación de la práctica clínica basada en la evidencia permite proveer a los pacientes de tratamientos con incrementos de supervivencia y/o calidad de vida, adecuando la conveniencia y costes a la situación actual y cubriendo los tres ejes de Berwick que mencionábamos al principio. Por tanto, el desarrollo de organizaciones o instituciones que promuevan la evaluación y selección de medicamentos de forma rigurosa y transparente podrían erigirse como importantes aliados de los pacientes³². Asimismo, se han desarrollado herramientas que permiten una adecuada interpretación de los datos descritos en los ensayos clínicos, basándose en criterios objetivos y promoviendo una correcta selección de las alternativas terapéuticas en las patologías, lo cual repercute de forma directa en los pacientes y de forma indirecta en la sociedad³³,³⁴. Esto, sin embargo, choca de frente con determinadas situaciones en las que se denuncia la no financiación o restricción de medicamentos en determinados contextos clínicos, sin profundizar en las causas por las que se toman estas decisiones. Un ejemplo es belantamab mafodotin en pacientes con mieloma múltiple refractario, fármaco que ha sido reclamado por determinadas organizaciones, pero que presenta una considerable incertidumbre en el beneficio y un coste –por el momento– no justificado³⁵,³⁶.

Aunque no sea de forma directa, las agencias reguladoras encargadas de la aprobación y financiación de medicamentos en los sistemas sanitarios protagonizan un papel fundamental en el proceso de humanización de la toma de decisiones clínicas y empoderamiento de pacientes. Estos organismos, como la Agencia Europea del Medicamento (en inglés European Medicines Agency, EMA) o la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, valoran la evidencia científica disponible para el uso de los fármacos en determinadas indicaciones³⁷,³⁸. Si estas instituciones aprueban el uso de nuevos medicamentos según datos de los ensayos clínicos de variables subrogadas que no miden la calidad de vida o supervivencia de los pacientes cuando ya existen otras alternativas terapéuticas para estas patologías, indirectamente no se estará dando respuesta a las expectativas de los pacientes y se estarán conculcando algunos principios bioéticos. La valoración de variables intermedias en ensayos clínicos es asumible cuando existe una necesidad no cubierta en un determinado contexto clínico, en el cual otros fármacos no han demostrado un beneficio relevante, o cuando los pacientes presentan un buen pronóstico de la enfermedad y las variables subrogadas evaluadas tienen correlación con variables finales³⁹,⁴⁰. La aprobación de nuevos fármacos con resultados inmaduros que no se encuentren en estas situaciones podría dar lugar al tratamiento de determinados pacientes con una incertidumbre inasumible. Esto puede tener una considerable influencia en la relación beneficio-riesgo de los fármacos, pudiendo darse el caso de tratar a pacientes con esquemas que no aportan beneficio, o que incluso podrían perjudicarles, conculcando de esta manera los principios de Beneficencia y No Maleficencia. Un ejemplo reciente es el uso de olaratumab asociado a doxorrubicina en sarcoma de tejidos blandos⁴¹, cuya autorización de comercialización tuvo que ser revocada por una relación beneficio-riesgo desfavorable.

Por otro lado, los programas de aprobación acelerada son mecanismos desarrollados para favorecer el acceso a nuevos medicamentos en contextos clínicos con necesidades no cubiertas⁴². Este primer concepto es una estrategia muy positiva que debería ser utilizada cuidadosamente para evitar que se promueva el uso de fármacos con datos inmaduros en patologías que ya disponen de una alternativa terapéutica⁴³.

En muchos casos, la demanda de un acceso más rápido a nuevas moléculas por los pacientes podría inducir a romper los procedimientos habituales establecidos por las agencias reguladoras que garantizan una eficacia y seguridad adecuada de los tratamientos. Un correcto diseño de los ensayos clínicos que valoran la eficacia y seguridad de los fármacos pendientes de aprobación es una de estas garantes⁴⁴. El desarrollo de ensayos clínicos de un solo brazo presenta como limitación la dificultad para establecer inferencia de causalidad entre la administración del fármaco y los resultados observados. Esta limitación se ve solventada en los ensayos clínicos de fase III debido a la presencia de aleatorización entre las ramas de pacientes y al uso de un fármaco de control⁴⁵,⁴⁶. El proceso de aleatorización en los ensayos clínicos favorece que no se produzca desequilibrio de factores entre las cohortes de pacientes de los ensayos y se puedan atribuir los resultados a una determinada intervención sanitaria, y no a la propia evolución de la enfermedad según las características de los pacientes. Por ello, los datos extraídos de los estudios de un solo brazo –y sus interpretaciones– pueden ser difícilmente extrapolables a otras poblaciones.

Por otra parte, una completa evaluación de un fármaco requiere la valoración de los costes asociados⁴⁷. Existen agencias de regulación de medicamentos, como es el caso de la EMA, que no valoran el impacto económico de las nuevas alternativas terapéuticas para llevar a cabo su aprobación. Esto podría suponer un problema en el futuro, teniendo en cuenta el incremento de los precios de los medicamentos en determinados contextos clínicos, como los oncohematológicos⁴⁸. Aunque en un primer momento pareciera que el ámbito de la evaluación económica y la humanización se encuentran distanciadas, sería un error no considerar su estrecha relación. Si no se evalúan los costes de los fármacos –sobre todo los de alto impacto– se podría incurrir en una falta de cuantificación del coste para el beneficio clínico obtenido o usar excesivos recursos de forma inadecuada, no pudiendo ser empleados en otros pacientes que realmente necesitan recibir un tratamiento adecuado³⁰. ¿Tiene cabida en el actual fenómeno de humanización dejar de tratar a un paciente por gastar todos los recursos en un tratamiento con elevada incertidumbre en otro paciente? Sin lugar a dudas, la respuesta a esta pregunta es no. El compromiso de las agencias reguladoras –y en colaboración con la industria farmacéutica– es imprescindible para evitar que esta situación pudiera darse. En este sentido, la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia ha dado un paso adelante al incorporar estudios farmacoeconómicos en las decisiones que involucran a la elaboración de informes de posicionamiento terapéutico⁴⁹,⁵⁰, lo que favorece el principio bioético de Justicia.

La labor del farmacéutico hospitalario experto en evaluación y posicionamiento de fármacos se basa en analizar medicamentos y en lo que éstos pueden aportar para cubrir las necesidades de los pacientes²³. Los criterios técnicos empleados –como la eficacia, calidad de vida o seguridad– no tratan sino de valorar en qué medida son cubiertas las necesidades principales de los pacientes mediante el uso de un fármaco⁵¹,⁵². De hecho, no es casualidad que las variables de mayor relevancia, y a las que los evaluadores de medicamentos dan mayor peso, son llamadas variables orientadas al paciente o variables finales (como supervivencia global o calidad), y precisamente éstas son las demandadas en mayor medida en los estudios sobre empoderamiento y opiniones de pacientes¹⁵,¹⁶. El conocimiento y la interpretación de la metodología usada en los estudios –por ejemplo, el diseño de los ensayos clínicos– es esencial para asociar el efecto de los tratamientos y poder tomar decisiones terapéuticas. Por tanto, la selección de medicamentos usa los criterios técnicos no como fin, sino como medio para poder satisfacer las necesidades de los pacientes, cumpliéndose de esta manera los cuatro Principios Bioéticos.

El ámbito de la práctica clínica basada en la evidencia evoluciona con el paso de los años, como cualquier otra materia. Por ello, la selección y posicionamiento de los medicamentos debe adaptarse continuamente a este avance. Sin embargo, no debemos olvidar que existen cambios en la terminología de procesos que no deben pesar sobre el buen hacer de años de experiencia. Esto se ha comprobado con la reciente irrupción de estudios con real world data⁵³, que antes recibían el nombre de estudios descriptivos retrospectivos. Aunque se ha cambiado el nombre del concepto, sus limitaciones siguen estando presentes⁴³,⁵⁴. Un estudio reciente mostró que los estudios de real world data llevados a cabo con fármacos aprobados por la EMA o la FDA para el tratamiento de tumores sólidos eran de muy baja calidad y encontraban supervivencias menores que los correspondientes ensayos clínicos pivotales⁵⁴.

Tanto el proceso de humanización como la evaluación de medicamentos requieren una colaboración multidisciplinar en todos sus ámbitos⁵⁵,⁵⁶. Es necesaria una concienciación por parte de todos los profesionales sanitarios involucrados en la cadena de selección, prescripción y administración de medicamentos. Los recursos del sistema sanitario deberían estar orientados a satisfacer las preferencias y expectativas de los pacientes, que son principalmente incrementos en la supervivencia y calidad de vida¹⁵,¹⁶. Por ello, una adecuada colaboración interniveles entre los centros en los que se lleva a cabo la utilización de medicamentos y las instituciones que desarrollan la regulación de medicamentos es imprescindible³³,³⁷,³⁸. De esta manera, se podría exigir a la industria farmacéutica un mayor número de datos de variables orientadas al paciente antes de la autorización y comercialización de nuevas moléculas.

La humanización ha adquirido una importancia considerable en los últimos años. Este movimiento se ha extendido en casi todos los ámbitos de la farmacia hospitalaria, incluyendo actividades como la atención farmacéutica o la dispensación de medicamentos oncológicos en pediatría⁵⁷,⁵⁸. Cubrir las necesidades de los pacientes y atender a sus preferencias son el objetivo principal de todas estas intervenciones. Como ya se ha citado, la mejora de la esperanza y calidad de vida es el principal deseo de los pacientes¹⁵,¹⁶. Esto también representa el objetivo principal de la evaluación de medicamentos. Por tanto, la humanización es un proceso positivo que debe incluir siempre los Principios Bioéticos (Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia)¹¹,²⁵,²⁸, que como ya hemos comprobado, están muy relacionados con los criterios básicos de la evaluación de medicamentos (eficacia, seguridad, adecuación y coste). Entonces, ¿hacia dónde debiera ir orientado el nuevo proceso de humanización? Parece razonable que el beneficio del paciente sea el objetivo fundamental de todo proceso de humanización de la asistencia sanitaria, evidentemente.