REVISIÓN

Las tablas de riesgo cardiovascular. Una revisión crítica 

A. Álvarez Cosmea 

Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C. S. Ventanielles. Oviedo. Asturias 

 

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RESUMEN 

El riesgo cardiovascular global, definido como la probabilidad de presentar un evento en un periodo determinado, se considera como el mejor método de abordaje de la enfermedad arterioesclerótica; el método de cálculo, a través de las llamadas tablas de riesgo cardiovascular (método cuantitativo), ha sido muy divulgado a raíz del estudio de Framingham, base de casi todas ellas. 
Las Sociedades Científicas en sus recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria utilizan estas tablas para identificar a los pacientes de alto riesgo, prioritarios a la hora de intervenir con fármacos sobre los distintos factores de riesgo; sin embargo existen distintas tablas y existe la controversia de si son válidas al aplicarlas en otro tipo de poblaciones de riesgo coronario bajo, como la española; en este artículo se pretende describir las tablas de riesgo más importantes, variables que utilizan, ventajas e inconvenientes, así como su aplicación en la práctica clínica. 

Palabras clave: Enfermedad cardiovascular. Factores de riesgo. Predicción. Riesgo cardiovascular. 

The cardiovascular risk charts. A critical review 

ABSTRACT 

The global cardiovascular risk, defined as the probability of origin a new event in a definite period of time, is considered the best approaching method to the coronary heart disease; the calculating method, through the cardiovascular risk charts (quantitative method), has been very disclosed as a result of the Framingham research, basis of almost all of them. 
The scientific societies in its recomendations for the coronary heart disease prevention, use the cardiovascular risk charts to identify high risk patients, which are priority at the moment of taking part over the different risk factors with drugs; however, there are different chart, and there is a controversy about if them are valid for population with low cardiovascular risk, as the Spanish; in this article, we intend to describe the most important risk charts, used variables, advantages and inconveniences, as well as its application in the clinical practice. 

Key words: Cardiovascular disease. Risk factors. Prediction. Cardiovascular risk.

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INTRODUCCIÓN 

La enfermedad cardiovascular, al igual que en el resto de países occidentales, es la primera causa de muerte en España (40% de todas las defunciones en 1992)¹; las distintas Sociedades científicas en su afán de prevenir la arterioesclerosis, causa fundamental de la enfermedad cardiovascular, y dado su origen multifactorial, recomiendan la estimación del riesgo cardiovascular global para clasificar a las 
personas en los distintos grupos de riesgo, en base a poder priorizar las intervenciones con fármacos sobre los factores de riesgo; así las sociedades europeas² recomiendan la intervención, en orden de mayor a menor de: 

--Pacientes con enfermedad coronaria establecida u otras enfermedades ateroescleróticas. 
--Personas sanas con riesgo alto de desarrollar enfermedad coronaria u otra enfermedad ateroesclerótica, ya que presentan una combinación de factores de riesgo o un solo factor de riesgo en forma grave. 
--Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad coronaria de aparición precoz u otra enfermedad ateroesclerótica y de personas sanas con riesgo cardiovascular muy alto. 
--Otras personas a las que se accede en la práctica clínica habitual. 

El riesgo coronario y/o cardiovascular (RCV) es la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o cardiovascular en un periodo de tiempo determinado, generalmente de 5 ó 10 años; en general, se habla de riesgo coronario o cardiovascular indistintamente ya que ambas medidas se correlacionan bien, aunque algunos autores consideran que multiplicando el riesgo coronario por 4/3 obtenemos una mejor estimación del riesgo cardiovascular³. 
Existen dos métodos de cálculo de RCV: cualitativos y cuantitativos; los cualitativos se basan en la suma de factores de riesgo y clasifican al individuo en riesgo leve, moderado y alto riesgo; los cuantitativos nos dan un número que es la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un determinado tiempo; la forma de cálculo es a través de programas informáticos, basados en ecuaciones de predicción de riesgo, o las llamadas tablas de riesgo cardiovascular, que ahora pasaremos a describir. 
La estimación del riesgo cardiovascular global por este método tiene 3 objetivos clínicos fundamentales: 

--Identificar pacientes de alto riesgo que precisan atención e intervención inmediata. 
--Motivar a los pacientes para que sigan el tratamiento y así reducir riesgo. 
--Modificar la intensidad de la reducción de riesgo en base al riesgo global estimado⁴. 

El objetivo fundamental es clasificar a los pacientes e intervenir con fármacos en individuos de alto riesgo, que se define según criterio de las distintas sociedades y organismos, como refleja la tabla I. 
Las tablas de riesgo cardiovascular más utilizadas están basadas en la ecuación de riesgo del estudio de Framingham⁵; describiremos las más importantes que son: Framingham clásica, Framingham por Categorías, nuevas tablas de Framingham, Sociedades Europeas, Sociedades Británicas, Nueva Zelanda y Sheffield. 

TABLAS DE RIESGO DE FRAMINGHAM 

Utiliza un método de puntuación en base a las siguientes variables: edad (35-74 años), sexo, HDL-colesterol, colesterol total, presión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) e hipertrofia ventricular izda. (HVI) (sí/no) (Fig. 1); con ello podemos calcular el riesgo coronario a los 10 años que incluye: angina estable, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria. 




Figura 1. Tablas de riesgo de Framingham clásica.

Es el método recomendado por el grupo PAPPS- semFYC⁶, entre otros; tiene como ventajas que podemos asumir si no tenemos datos de HDL-colesterol una cifra de 39 mg/dl en varones y de 43 mg/dl en mujeres; además si no tenemos un electrocardiograma (EKG), consideraremos que no presenta HVI, por lo que conociendo su condición de diabetes o no, con datos de su hábito tabáquico, colesterol total y presión arterial sistólica, podríamos realizar un cálculo aproximado de su riesgo cardiovascular, asumiendo lo anteriormente expuesto. 
Consideramos como inconvenientes de esta tabla: 

--Está basada en el estudio de Framingham, una población americana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la nuestra, y aunque algunos estudios indican que la predicción de riesgo es aceptable en el Norte de Europa⁷, otros creen que sobrestima el riesgo en otras poblaciones, como Reino Unido⁸ o mediterráneas, como Italia⁹ o España¹⁰, por lo que tendríamos que tener cierta cautela en estos casos. 
--Son útiles al comparar poblaciones, pero plantean cierto grado de incertidumbre a la hora de valorar el riesgo individual. 
--No considera dentro de sus variables la historia familiar de enfermedad coronaria precoz^8,11 (se considera antecedente familiar positivo si puede documentarse una enfermedad coronaria clínica o una muerte súbita en un familiar de primer grado menor de 55 años si es hombre o de 65 años si es mujer)¹⁴. 
--Tampoco contempla otros factores de riesgo como triglicéridos (sobre todo si se acompaña de una cifra baja de HDL-colesterol), fibrinógeno, homocisteína, etc.¹¹; 
--No se puede aplicar en pacientes con una enfermedad cardiovascular manifiesta; 
--Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes⁸; 
--No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo (dislipemia, HTA o diabetes) grave o muy grave¹²; en el caso de diabetes, probablemente se infravalore el riesgo ya que hoy en día este se equipara a la prevención secundaria¹³. 

TABLAS DE FRAMINGHAM POR CATEGORÍAS 

Con el fin de adaptar la ecuación de riesgo de Framingham a las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP)¹⁴ y V Joint National Committee (V JNC)¹⁵, en 1998 se publican las llamadas tablas de riesgo de Framingham por categorías (Wilson)¹⁶; las variables que utiliza son: edad (30-74 años), sexo, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) y las categorías de: HDL-colesterol, colesterol total (existen otras tablas cuya categoría no es el colesterol total, sino el LDL- colesterol) y presión arterial sistólica y diastólica (Fig. 2); esta tabla sirve para calcular la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria total (angina estable, inestable, IAM y muerte coronaria), en un periodo de 10 años; posteriormente, en 1999, Grundy¹⁷ realizó una pequeña modificación de las tablas anteriores, considerando la diabetes como glucosa basal > 126 mg/dl (acorde con los nuevos criterios de la Asociación Americana de Diabetes), además de poder realizar un cálculo del riesgo de presentar lo que ellos llaman "hard CHD"17o "eventos duros", que incluye sólo la angina inestable, IAM y muerte coronaria (Fig. 3). 
Es el método recomendado en el momento actual por la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC). Además no solamente podemos utilizar el riesgo absoluto de enfermedad coronaria total o eventos duros, sino que también podemos ver el riesgo relativo en una tabla reflejada en colores (según riesgo)¹⁷; este concepto de riesgo relativo tiene una mayor importancia en personas jóvenes y ancianos (ya que en estos el riesgo absoluto aumenta con la edad por el acúmulo natural de aterogénesis) y se define como el cociente entre el riesgo absoluto y el riesgo bajo (definido como aquella persona de la misma edad, con una tensión arterial < 120/80 mmHg, un colesterol total entre 160-199 mg/dl, un HDL-colesterol > 45 mg/dl, no fumador y no diabético) o el riesgo medio de una determinada población^17,18-20. (Fig. 3a); así, una vez calculados los puntos según la tabla de la figura 3, nos vamos a la columna de la edad del paciente y la intersección de ambos corresponde a una cuadrícula con un número y color que puede ser verde (riesgo por debajo del medio de la población), violeta (riesgo medio de la población), amarillo (moderadamente por encima del riesgo medio) y rojo (alto riesgo). 
Como ventajas, podemos resaltar: 

-Se ajusta a las recomendaciones nacionales del NCEP y V JNC, puntuando los factores de riesgo en base a su severidad ("categorías")¹⁷. 
-Utiliza una variable menos, ya que no considera la HVI diagnosticada por EKG. 
-Se puede utilizar el concepto de riesgo relativo en una tabla de colores. 
-Incluye la probabilidad de "eventos duros", objetivo fundamental en los ensayos clínicos. 

Quizás esta última sea la característica más importante de estas tablas, ya que según algunos autores, la exactitud de este sistema por categorías es similar al anterior de variables continuas²¹. 

Figura 2. Tablas de riesgo de Framingham por categorías (Wilson), según colesterol total. ECV: enfermedad cardiovascular
Figura 3. Tablas de riesgo de Framingham por categorías (Grundy). ECV: enfermedad cardiovascular
Figura 3a 
Riesgo relativo según tablas de riesgo de Framingham por Categorías (Grundy) (Hombres). 

Los inconvenientes son los mismos que los enumerados en el apartado anterior, ya que utiliza las mismas variables, salvo las categorías de lípidos y tensión arterial y que no tiene en cuenta la HVI. 

NUEVAS TABLAS DE FRAMINGHAM (D´AGOSTINO) 

A medida que se analizan nuevos datos y resultados del estudio de Framingham, se van añadiendo a los modelos matemáticos, nuevos factores de riesgo a tener en cuenta; de este modo se publican en un artículo del American Heart Journal²² nuevas tablas de riesgo; utilizan variables distintas según sean hombres o mujeres y existen tablas para prevención primaria (probabilidad de presentar un primer evento) y prevención secundaria (probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular en aquéllos que ya han sufrido un evento cardiovascular). 
Se pueden aplicar en pacientes entre 35-74 años y el riesgo se calcula a más corto plazo (2 años); en varones, en prevención primaria, las variables utilizadas son: edad, colesterol total y HDL-colesterol, diabetes (sí/no), tabaco (sí/no), presión arterial sistólica (tratada/no tratada); en el caso de las mujeres existe un modelo que incluye triglicéridos y otro que no; el resto de las variables, además de las mencionadas para los hombres, incluye: edad (con menopausia/sin menopausia), ingesta de alcohol; la puntuación final también es distinta según su situación respecto a la menopausia. 
En los casos de prevención secundaria en varones, el cálculo de riesgo de otro evento coronario o accidente cerebrovascular en un periodo de 2 años, se realiza en base a la edad, colesterol total, HDL-colesterol y diabetes; en mujeres, además se tiene en cuenta el tabaco y la presión arterial sistólica (Figs. 4 y 5). 
Entre las ventajas de estas tabla, destaca: 
--El cálculo de riesgo se hace a corto plazo (2 años). 
--Se incluyen otros factores de riesgo, sobre todo en mujeres, como el consumo de alcohol, la menopausia y los triglicéridos. 
--Se puede calcular el riesgo también en pacientes en prevención secundaria. 
--Utiliza el cociente colesterol total/HDL-colesterol, mejor predictor de enfermedad coronaria. 

Entre los inconvenientes los autores resaltan que, al igual que las anteriores, se debe de tener cautela al aplicarlas a otras poblaciones, sobre todo las de bajo riesgo. 

TABLAS DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS 

En 1998 se realiza una revisión de las recomendaciones publicadas en 1994 de las Sociedades Europeas de Cardiología, Arterioesclerosis e Hipertensión, respecto a la prevención de la enfermedad coronaria en la práctica clínica, en la que también participan la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento, Sociedad Europea de Medicina General y Medicina de Familia y la Red Europea del Corazón². 
Las tablas que recomiendan para el cálculo de riesgo coronario (definido como angina, IAM y muerte coronaria) en un periodo de 10 años, utilizan las siguientes variables: edad (30-70 años), sexo, tabaco, colesterol total y presión arterial sistólica; existen 2 tipos de tablas, dependiendo si el individuo es o no diabético (Fig. 6); el nivel de riesgo viene representado en la tabla en colores, considerando por consenso un riesgo alto (umbral de tratamiento con fármacos), si alcanza o supera el 20% a los 10 años, o si supera el 20% al proyectarlo a la edad de 60 años. 
Las tablas se utilizan de la siguiente forma: una vez elegida la tabla en base a su condición de diabetes o no, nos vamos al cuadro correspondiente según edad, sexo y columna según sea fumador o no; después se busca la casillla que más cerca este en base a cifras de presión arterial sistólica y colesterol total; se considera que el riesgo es mayor que el reflejado en las tablas si presenta: hiperlipemia familiar, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, HDL-colesterol bajo (<39 mg/dl en varones y de 43 mg/dl en mujeres), triglicéridos mayores de 180 mg/dl y si el individuo se aproxima a la siguiente categoría de edad. Además de las Sociedades Europeas, es el método recomendado por la Sociedad Española de Cardiología en su guía de prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca²³, así como el utilizado en el Consenso del Colesterol en España, 2000²⁴. 
Entre las ventajas²³ de este tipo de tablas coloreadas o gráficos podemos destacar: son fáciles de utilizar (sólo cinco variables), permite situar al individuo en relación al resto de la población según código de color, puede servir para negociar con el paciente y para que vea reflejados los beneficios de intervención sobre los factores de riesgo, y en jóvenes ilustra como estará ese paciente dentro de unos años si no corrige los factores que identificamos. 
Entre los inconvenientes tenemos que destacar que no tiene en cuenta el HDL-colesterol, ya que según el Documento² no se solicita de forma rutinaria en toda Europa; sin embargo en España los valores elevados de HDL-colesterol, podrían explicar, aunque no de forma exclusiva, las tasas de mortalidad más bajas que en otros países desarrollados²⁵; además el HDL-colesterol bajo se considera claramente un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria²⁶; por todo esto, llama la atención que estas tablas de riesgo fueran las recomendadas para el cálculo de riesgo cardiovascular en el Consenso de la Colesterolemia en España, 2000. 

TABLAS DE LAS SOCIEDADES BRITÁNICAS 

En 1998 las Sociedades Británicas de Hipertensión, Diabetes, Lípidos y Cardiología publican también, 2 meses después de las europeas, sus recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria en la práctica clínica^27,28. 
Con estas tablas podemos realizar una estimación del riesgo coronario, definido como IAM no fatal y muerte coronaria; utiliza las siguientes variables: edad (35-74 años), sexo, tabaco (sí/no), presión arterial sistólica, cociente colesterol total/ HDL-colesterol y diabetes (sí/no) (existen 2 tablas diferentes respecto a si el paciente es o no diabético). 
El manejo es similar al de las tablas europeas, obteniendo el riesgo en un gráfico dividido por 3 líneas que equivalen al 15, 20 y 30% respectivamente; el cociente colesterol total/HDL-colesterol se calcula directamente en la tabla a través de un normograma (Fig. 7). 
No son apropiadas para el cálculo de riesgo cardiovascular si presenta: enfermedad coronaria u otra enfermedad arterioesclerótica, hipercolesterolemia familiar, HTA establecida (PAS >160 mmHg o PAD >100 mmHg) con lesiones de órgano diana, insuficiencia renal o diabetes con lesiones órgano diana; el riesgo es mayor que el reflejado en las tablas, si: historia familiar de enferemedad coronaria precoz (<55 años en hombres y de 65 años en mujeres), triglicéridos altos, intolerancia a la glucosa, mujeres con menopausia precoz o si la edad del paciente se aproxima a la siguiente categoría.
Se considera alto riesgo si la probabilidad de presentar un evento a los 10 años es superior al 15% (equivalente a un 20% de riesgo cardiovascular); de todas formas se considera prioritario intervenir en aquéllos de un riesgo superior al 30% y si hay recursos económicos seguir con los de riesgo >15%.
La diferencia fundamental con las tablas de las sociedades europeas es la inclusión, no solamente del HDL-colesterol, sino del cociente colesterol total/HDL-colesterol, que según diferentes estudios es un mejor predictor de enfermedad coronaria que el colesterol total solo o el LDL-colesterol^16,29. 

TABLAS DE RIESGO DE NUEVA ZELANDA 

Estas tablas no son una guía para el manejo del riesgo cardiovascular en general, sino que se utilizan para ver el beneficio del tratamiento con fármacos de la HTA y el colesterol, dos de los factores de riesgo más importantes, junto con el tabaco; expresan el riesgo cardiovascular definido como muerte coronaria, IAM, angina, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular fatal o no fatal, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular periférica, en un periodo de 5 años³⁰. 
Las variables que utiliza son la edad (40-70 años), sexo, diabetes (sí/no), tabaco (sí/no), cociente colesterol total/ HDL-colesterol, presión arterial sistólica y diastólica (si caen en diferentes catego-rías se debe aplicar la mayor) (Fig. 8)³¹. 
En caso de que el colesterol sea mayor de 8-9 mmol/l o el cociente de colesterol total/ HDL-colesterol mayor de 8-9 o la tensión arterial sea mayor de 170-180/100-105 mmHg, las tablas de riesgo infraestiman el verdadero riesgo de ese individuo. 
El verdadero interés de estas tablas es que podemos ver reflejado el beneficio del tratamiento en base a eventos cardiovasculares que se previenen por cada 100 tratados en 5 años y el número de pacientes a tratar también durante 5 años para evitar un evento (NNT), asumiendo un descenso del colesterol con tratamiento del 20% y un descenso de la presión arterial sistólica de 10-15 mmHg o de presión arterial diastólica de 5-8 mmHg³¹. 
No se deben aplicar en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta o con HVI, diagnosticada por ECG, ya que se asume que estos casos presentan un riesgo superior al 20% a los 5 años; tampoco se debe aplicar si existe hiperlipemia genética familiar o diabéticos con microalbuminuria (MAU); aquellos pacientes con historia familiar de enfermedad coronaria prematura (<55 años en varones y de 65 años en mujeres) o con obesidad, van a tener un riesgo más alto que el indicado en las tablas. 
El cálculo de riesgo cardiovascular a 5 años en pacientes con hipertensión arterial es otra de las ventajas de estas tablas, ya que se ajusta mejor a los resultados obtenidos en los distintos ensayos clínicos de HTA, que suelen tener esta duración. 

TABLAS DE RIESGO DE SHEFFIELD 

El objetivo de estas tablas es detectar qué pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento con estatinas en base a su cifra de colesterol total y su riesgo coronario; a raíz de la publicación del estudio 4S³² realizado en prevención secundaria con simvastatina, y extrapolando los datos a la prevención primaria, se podía obtener beneficio si el riesgo de muerte coronaria era mayor de un 1,5% anual (riesgo de los pacientes tratados con placebo en este ensayo); posteriormente y a raíz del estudio WOSCOPS³³, se modificaron las tablas, siendo el riesgo mínimo para tratar de un 3% anual. 
Se calculó por lo tanto, usando las funciones de riesgo de Framingham, cuáles eran las concentraciones de colesterol total que provocaban un riesgo de morir de un 1,5% (en las modificadas, del 3%), en base a una serie de variables, como: edad, sexo, tabaco (sí/no), HTA, diabetes mellitus (presente/ ausente), HVI y valores medios de HDL-colesterol; el límite de edad se cifraba, al igual que en el 4S, en 70 años^34,35. 
Recientemente se han publicado unas nuevas tablas de Sheffield³⁶, ajustándose a las recomendaciones de las Sociedades Británicas en la prevención de la enfermedad coronaria; utiliza como variables la edad (28-70 años en hombres y 36-70 años en mujeres), sexo, tabaco (sí/no), diabetes (sí/no), HTA, cociente colesterol total: HDL-colesterol, indicando en cada columna un riesgo del 15 o del 30% a los 10 años (Fig. 9). 
La forma de utilizar las tablas es como sigue: se elige la tabla correspondiente a hombre o mujer, y una vez encontrada la columna correcta respecto a HTA, diabetes y tabaco, se va a la fila correspondiente a la edad; si encontramos alguna entrada, el colesterol total y HDL-colesterol debe ser medido para el cálculo del cociente; si éste nos da un riesgo del 15% se debe considerar el tratamiento de la HTA moderada (sistólica 140-159 o diastólica 90- 99) y con aspirina (según las recomendaciones de las Sociedades Británicas de Hipertensión, Cardiología, Diabetes y la Asociación Británica de Hiperlipemias)²⁷; si el cociente colesterol total/ HDL-colesterol confiere un riesgo del 30%, se debe considerar un tratamiento con estatinas si el colesterol total es mayor o igual a 5,0 mmol/l; si no encontramos entrada en la intersección de los factores de riesgo y la edad, no debemos medir los lípidos ya que independientemente de la cifra obtenida, nunca llegaría al umbral de riesgo para ser tratado con fármacos, salvo que se sospeche una hiperlipemia familiar. 
Se debe destacar que no se debe utilizar en caso de prevención secundaria, y que las tablas infraestiman el riesgo en caso de: HVI, historia familiar de enfermedad coronaria prematura e hiperlipemia familiar. 
Si utilizamos como "patrón oro" la tabla de riesgo de Framingham, las nuevas tablas de Sheffield, tienen una sensibilidad del 97% y especificidad del 95% para un riesgo coronario mayor o igual al 15%; si consideramos el umbral en mayor o igual al 30%, la sensibilidad es del 82% y especificidad del 99%. 
La ventaja de estas tablas es que se pueden utilizar como herramienta de "screening" para los lípidos, ya que en población de 35-44 años un 39% de hombres y 89% de mujeres, no necesitarán conocer su cifra de lípidos, ya que nunca llegarían al porcentaje de riesgo requerido para el tratamiento farmacológico; así y todo, hoy en día se debe replantear esta cuestión ante las evidencias del beneficio del tratamiento con estatinas. 
Entre los inconvenientes se puede resaltar que es el método más estricto³⁷ a la hora de tratar el colesterol con estatinas (riesgo del 3% anual, en principio), comparado con las tablas Europeas (riesgo del 2% anual) o el NCEP, lo cual está basado en el coste- efectividad del tratamiento con fármacos hipolipemiantes³⁸; además, según algunos estudios, no es la más fácil de aplicar por los médicos generales o enfermeras, prefiriendo por ejemplo las tablas de riesgo de Nueva Zelanda o las británicas³⁹. 



DISCUSIÓN 

A lo largo de este capítulo hemos visto diferentes tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular global de nuestros pacientes, etapa fundamental a la hora de intentar reducir el riesgo en aquellos casos en que éste sea alto⁴⁰; el primer problema que nos vamos a encontrar es elegir la tabla de riesgo más adecuada a nuestro medio; debería de cumplir, por lo menos, las siguientes características: fácil de utilizar y emplear factores de riesgo contrastados en nuestra población; en principio, creemos que son más adecuadas las tablas representadas en gráficos de colores según riesgo, ya que el paciente comprenderá mejor el beneficio del tratamiento de sus factores de riesgo; es importante también las variables que se utilizan, ya que por un lado, cuantos más factores de riesgo más complicada será la tabla, y por otro pueden existir factores de riesgo con un peso específico importante, como por ejemplo el HDL-colesterol en España. 
Las tablas de Framingham originales y por Categorías, dado que son obtenidas de una población con un riesgo de enfermedad cardiovascular mucho más alto que la española, podrían supraestimar el riesgo en nuestra población; de ahí que quizás sería conveniente en todo caso, utilizar la puntuación de riesgo de "eventos duros" del Framingham por categorías (Grundy); las nuevas tablas de Framingham (D'Agostino), sobre todo en mujeres, creemos que utilizan muchos factores de riesgo, lo que complica un poco su aplicación en la práctica clínica; en su favor, está el ser las únicas con aplicación en prevención secundaria. 
Las tablas de las Sociedades Europeas son las más fáciles de utilizar y además su representación en gráficos de color según riesgo individual, les confiere un atractivo para su entendimiento por parte del paciente, así como de ayuda a la hora de corregir sus factores de riesgo; sin embargo, su aplicación en España, a pesar de ser la recomendada por el Consenso de Colesterolemia 2000, crea cierta incertidumbre, ya que no tiene en cuenta el HDL-colesterol. 
Las tablas de las Sociedades Británicas son parecidas a las Europeas en lo que a representación gráfica se refiere, pero tienen en cuenta no solamente el HDL-colesterol , sino el cociente colesterol total/HDL-colesterol, mejor predictor de enfermedad coronaria; en la práctica clínica, esto no es problema ya que con los datos de las 2 variables y a través de un normograma se puede calcular fácilmente dicho cociente. 
Las tablas de riesgo de Nueva Zelanda y de Sheffield se basan en el tratamiento de dos factores de riesgo fundamentales como la HTA y el colesterol; la primera tiene como fundamental ventaja el conocer el número de eventos que se previenen si tratamos a 100 personas durante 5 años, así como el número de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT); la segunda, es más difícil de aplicar en la práctica clínica, basándose más en un sistema de coste-efectividad del tratamiento con fármacos que en medicina de la evidencia. 
Está claro que con sus ventajas e inconvenientes, es mejor utilizar cualquiera de las tablas de riesgo que ninguna y que a pesar de su divulgación, su aplicación por parte del personal sanitario es escasa y que los resultados son muy pobres⁴¹. 
Además las tablas utilizan distintas variables y éste es un proceso muy dinámico, ya que a medida que se analizan nuevos resultados, tendremos que ir incorporando otros factores de riesgo, con el objetivo de acercarnos más a la realidad multifactorial de la arterioesclerosis. 
Por último está claro que en poblaciones de menor riesgo coronario, debemos realizar estudios que adapten las predicciones del riesgo cardiovascular, basadas casi todas en resultados obtenidos en anglosajones, a nuestra población⁴². 

CORRESPONDENCIA: 
A. Álvarez Cosmea 
C/ Rafael Altamira, 5, 11º A 
33006 Oviedo

 

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