CARTAS AL DIRECTOR

Escorbuto: una enfermedad que todavía existe 

Sr. Director: 

El escorbuto o déficit de vitamina C, es una enfermedad descrita de forma exacta hace más de dos siglos¹. Actualmente en los países industrializados donde las dietas contienen suficiente vitamina C, se describen de forma esporádica pacientes con esta patología carencial; las personas con mayor riesgo para desarrollar escorbuto son: niños durante la lactancia artificial basada exclusivamente en leche de vaca no suplementada, alcohólicos, ancianos, enfermos psiquiátricos, pacientes entusiastas de las dietas, y aquéllos sin medios económicos^2-4. 
Consideramos de interés aportar la descripción de un nuevo caso de escorbuto, dada la rareza de esta patología, con formas de presentación muy aparatosas, potencialmente letales que con adecuado tratamiento dietético son fácilmente curables. 

CASO CLÍNICO 

Mujer de 67 años, consumidora de 160 g de etanol/día. En los últimos 5 meses presenta encamamiento voluntario, con dieta exclusivamente a base de productos lácteos (yogur y leche), siendo la ingesta alimenticia mínima en las últimas dos semanas. Acude por metrorragias intensas. En la exploración destacan hemorragias perifoliculares confluentes en hematomas múltiples, más extensos en nalgas, así como lesiones sangrantes en encías. La paciente se encuentra bradipsíquica, sin focalidad neurológica, hipertrofia parotídea bilateral, hepatomegalia de 5 cm, y soplo sistólico mitral. En la analítica de ingreso destaca hemoglobina 7,5 g/l, hematocrito 22%, VCM 98 fL, leucocitos 2.600/ mm³, plaquetas 16.000/ mm³, con actividad de protrombina 50%. La radiografía de tórax, así como las ecografías abdominal y ginecológica fueron normales. Recibió transfusiones de concentrados de hematíes, plasma fresco y plaquetas. A los 9 días de su ingreso, la situación clínica sufrió un deterioro con el desarrollo de un shock séptico de probable origen urinario, del que se recuperó con tratamiento antibiótico empírico y aminas presoras. En los hemocultivos creció en 3 de 3, Escherichia coli sensible a los antibióticos administrados. En la bioquímica destaca potasio 1,6 mEq/l, calcio 7,1 mg/dl, fósforo 0,7 mg/dl, proteínas totales 4,7 g/dl, albúmina 1,9 g/dl. La biopsia de médula ósea presentaba aspecto hipocelular con rasgos dismielopoyéticos. Las vitaminas B₁, B₆, y B₁₂ , se encontraban en rangos normales, con valores subóptimos (0,6 ng/ml) de ácido fólico (N>2,5 ng/ml). La vitamina C en suero era indetectable. La paciente recibió tratamiento con vitamina C, apreciándose de forma paulatina una recuperación clínica y en los parámetros analíticos. En una nueva biopsia de médula ósea, no se confirmaron datos de dismielopoyesis. 

DISCUSIÓN

El hombre y otros primates, a diferencia de la mayoría de los animales, son incapaces de sintetizar vitamina C a partir de la glucosa, por lo que es imprescindible el aporte de dicha vitamina en su dieta⁵; en los países occidentales las necesidades diarias de vitamina C (60 mg), están cubiertas de forma suficiente por la dieta convencional⁶. 

Cuando el aporte de vitamina C resulta deficitario y se agotan las reservas de esta vitamina, no se produce la hidroxilación de la prolina (proceso bioquímico que estabiliza la estructura proteica del colágeno) y por consiguiente facilita la aparición de fragilidad capilar global, mala cicatrización de las heridas y alteraciones óseas en los niños^5,7. Todo esto se traduce en hemorragias en diferentes localizaciones y de intensidad variable: púrpura en nalgas y pantorrillas, hemorragias intramusculares con posibilidad de desarrollo de síndrome compartimental, y hemorragias perifoliculares y gingivales (ambas muy características del escorbuto)^2-5. El síndrome de Sjögren, la artritis y la afectación cardiaca han sido descritas menos frecuentemente como manifestaciones clínicas del escorbuto⁵. 

En el presente caso existe un cuadro carencial de vitamina C y ácido fólico, resultando una intensa pancitopenia, que predispuso a una mayor intensidad en las hemorragias del escorbuto y a una sepsis urinaria. Es un dato confirmado que el escorbuto es una enfermedad potencialmente letal, por su tendencia a infecciones sistémicas, así como por el desarrollo de anemia por mecanismos multifactoriales, sin embargo al neutralizar la carencia vitamínica, el pronóstico es excelente^4,5,8. 
El diagnóstico de dicha entidad es fundamentalmente clínico, ante la presencia de las lesiones cutáneas características, y se corrobora con la determinación de niveles subóptimos de vitamina C; sin embargo, si el valor de dicha vitamina se encuentra en rangos normales, no invalida el diagnóstico, dado que una dieta estándar normaliza en primer lugar los niveles plasmáticos de vitamina C, y posteriormente las lesiones orgánicas^3,4. 

Es importante que en toda historia clínica debemos detallar los hábitos dietéticos, que de estar alterados pueden orientarnos hacia un determinado tipo de patología carencial, como el caso de escorbuto en la paciente que describimos. 
Aunque sea considerada una enfermedad del pasado y existan pocos casos descritos en nuestro país (se han publicado menos de 10 casos en los últimos 10 años), debemos sospechar el diagnóstico de escorbuto, en pacientes con hábitos dietéticos heterodoxos y que presentan un cuadro clínico de fragilidad capilar con hemorragias (muy características sobre todo las perifoliculares), simulando un cuadro clínico de vasculitis cutánea^2-4. 

M. J. Núñez Fernández, J. A. Lires Fernández*, A. Rodríguez González*, A. B. Sanjurjo Rivo*, P. Sánchez Conde* 

Unidad de Medicina Interna. Sanatorio Santa María. Pontevedra. 
*Servicio de Medicina Interna. Hospital Montecelo. Complejo Hopitalario de Pontevedra. Pontevedra 

BIBLIOGRAFÍA

1. Stewart CP, Guthrie D. Eds. Lind's treatise on scurvy: a bicentenary volume containing a reprint of the first edition of a treatise on the scurvy. Edinburg, Scotland: Universitary Press, 1953. 

2. Ratón JA, Gardeazabal J, Zabala R, Díaz Pérez JL. Púrpura generalizada en paciente de 38 años. Rev Clin Esp 1995; 195: 807-8. 

3. Teruel López C, Roca B, Lanuza Rubio A, Larrea González R, Simón Marco E. Déficit de vitamina C: escorbuto. A propósito de un caso. An Med Intern (Madrid) 1996; 13: 74-5. 

4. García A, Moreno JL, Serrano-Heranz R, Aramendi MT. Escorbuto del adulto: una entidad infrecuente. Rev Clin Esp 1993; 192: 357-8. 

5. Case records of the Massachusetts General Hospital (case 39-1995). N Engl J Med 1995; 333: 1695-702. 

6. De Abajo FJ, Madruga M. Vitamina C: aplicaciones terapéuticas en la actualidad. Med Clin 1993; 101: 653-6. 

7. Peterkofsky B. Ascorbate requirement for Hydroxylation and secretion of procollagen: retationship to inhibitation of collagen synthesis in scurvy. Am J Clin Nutr 1991; 54: 1135S-40S.

8. Gil Llano JR, Crespo Rincón L, Ruiz Llano FC, Costo Campoamor A, Mateos Polo L, González MA. Escorbuto, una grave y rara avitaminosis de fácil diagnóstico y tratamiento. Presentación de un caso. An Med Inter (Madrid) 1995; 12: 450-2.