EDITORIAL

Mucho más que diez minutos

 

En los últimos tiempos se han vuelto a oír las voces sobre la necesidad de disponer, durante el periodo de consulta, de tiempos mínimos dedicados en cada visita y con cada paciente para poder dar una atención de calidad. Se plantea dentro de un contexto de estructura de calidad en la que cuentan la organización y las condiciones de la demanda asistencial. Para llegar a esta atención de calidad centrada en un tiempo concreto por consulta se proponen entre otras condiciones la limitación de los cupos máximos y la limitación de la demanda, adaptándose en cada caso a variables demográficas, de dispersión o socieconómicas y culturales de la población atendida¹.
Sin dudar de la importancia que el tiempo de consulta tiene en el proceso asistencial, en nuestra opinión si se centra la atención únicamente en este factor, se dejan de lado otros aspectos fundamentales, a nuestro entender mucho más importantes, y que forman parte de la misma esencia de la Medicina de Familia y de la Atención Primaria.

Recordemos que nuestra labor como profesionales de Atención Primaria consiste en  cumplir con los objetivos básicos de ofrecer calidad de cuidados, de forma eficiente y consiguiendo la satisfacción de los pacientes, y que como médicos de familia no deberíamos renunciar a proporcionar atención integral, de forma integradora, permanente y accesible, características todas ellas fundamentales y definitorias de la Atención Primaria². Para dar este tipo de atención es necesario disponer del tiempo adecuado y habrá que buscar las fórmulas para conseguir el que sea preciso en cada momento para cada caso, para cada paciente o cada familia según lo necesitemos.
Pero, sin embargo, cuando se habla de limitar el número de pacientes por día, ¿no estamos limitando claramente nuestra accesibilidad?

Cuando hablamos de atención de calidad ¿a qué nos referimos? ¿A un modelo estructural y organizativo que garantice unos resultados mínimos a toda la población ? ¿Al logro de unos determinados resultados en salud esperados? ¿A una determinada manera de proceder ante cada problema? ¿Qué necesitamos, diez minutos por paciente, diez minutos por problema atendido o diez minutos por cada razón de consulta? El que un tiempo concreto pueda favorecer, y en general seguro que así ocurre, un proceso de mayor calidad, ¿asegura acaso la calidad del proceso o del resultado? ¿Es calidad utilizar un tiempo excesivo y no necesario en un proceso que requiere menos de diez minutos para su atención correcta? Creemos que el que un proceso se atienda en el tiempo que requiere, y muchos procesos en Atención Primaria requieren de mucho tiempo al tratarse de problemas psicosociales, es fundamentalmente un problema de organización y de concepción del trabajo que debe desarrollarse en los Centros de Salud.

¿Disponer de un tiempo medio por paciente va a asegurar que todos los médicos de familia asumamos de forma similar los diferentes problemas de salud y patologías? ¿Qué es más importante, asegurar un tiempo estándar y un cupo máximo estándar o que se favorezca de forma clara y decidida el que podamos desarrollar todas nuestras potencialidades y realizar nuestras funciones como médicos de familia? ¿Hasta dónde se nos permite (la población, el sistema sanitario, otros especialistas) que atendamos? ¿Se quiere que atendamos los embarazos o el niño sano? En todos los casos en los que se acepta que demos esta atención ¿Es porque se reconoce que esa es nuestra función o sólo porque no hay en el lugar ginecólogos o pediatras? ¿Hacemos los médicos de familia los controles analíticos a una artritis reumatoide tratada con metotrexato cada dos meses o lo hace el especialista? ¿Realizamos los controles a los pacientes diabéticos o la derivación interna entre especialistas ha hecho que la mayoría sean seguidos en la unidad de diabetes del hospital de referencia?

Por otra parte, sería conveniente considerar la opinión de los ciudadanos al respecto. ¿Qué es lo que quieren éstos de sus médicos de familia? ¿Estarían más satisfechos si tuviesen más tiempo para expresarse? ¿Les mejoraría su salud?
 Todas estas preguntas no son más que un pequeño ejemplo de las múltiples variables de las que también depende el que necesitemos más o menos tiempo para cada paciente o que el número de pacientes asignados pueda y deba ser más o menos grande. Habrá que definir y dar respuestas a estás interrogantes y aspectos tan diferentes y quizás tener en cuenta que según orientemos nuestras reivindicaciones, o al menos algunas, a lo mejor estamos perdiendo el norte.

Cuando el sistema sanitario apostó por nuestra especialidad se suponía que realizaba una apuesta por la eficiencia al disponer de médicos resolutivos, capaces de atender la mayoría de los problemas de salud, de atenderlos correctamente y a un coste razonable para el propio sistema sanitario y con una atención capaz de lograr la satisfacción del ciudadano. También de disponer de médicos capaces de detectar y atender las necesidades de salud de su población, de aportar sus cuidados al que los demanda y ofertarlos al que no los demanda y que posiblemente más los necesita. Además, como comenta R.B. Taylor, nuestra especialidad es especialmente eficiente porque resuelve con frecuencia más de un problema por paciente en una sola consulta o atiende en no pocas ocasiones diversos problemas de la unidad familiar, muchas veces no demandados pero que requieren una intervención por nuestra parte³.
Deberíamos preguntarnos si nuestros principales problemas surgen de la carencia de un determinado tiempo de consulta o de tener otros factores limitantes que nos impiden cumplir con nuestros objetivos, expectativas y compromisos (los que tenemos con nosotros mismos, con nuestros pacientes y con el sistema sanitario) de una forma global.

Para ser resolutivos y atender la gran mayoría de los problemas de salud se necesita disponer de la organización y la estructura necesarias (de la que forma parte el tiempo). Pero, ¿qué tipo de problemas de salud se pide que resolvamos?, ¿hasta dónde se quiere que seamos resolutivos? ¿Se pretende que tengamos la capacidad de detectar la patología para derivar al especialista correspondiente o, por el contrario, la de asumir dicha patología hasta un determinado nivel de competencia?
En el caso esperable de que nuestro papel sea el de detectar y seguir en gran parte los problemas del paciente, ser resolutivo requiere tiempo, pero también conocimientos, disponer de recursos y saber utilizar las técnicas y habilidades para resolver bien. Para atender con mínimas garantías la patología ginecológica o el embarazo hay que estar formado y conocer correctamente el manejo da tales problemas, es necesaria una camilla de exploración ginecológica o un sonicaid, tener acceso a la realización de cualquier prueba complementaria necesaria y saber realizar los cuidados y las atenciones que se requieren en cada momento, incluida la derivación, atendiendo a las necesidades de cada caso. Evidentemente se necesita el mismo tiempo para el seguimiento y la realización de una consulta de control de embarazo normal, independientemente del nivel donde se realice y existe un mínimo necesario para hacerlo bien.

Sobre la utilización de pruebas diagnósticas sólo decir que una de las razones de la eficiencia de la Atención Primaria debe consistir en que, cuando por fin algún día no las tenga restringidas, con su utilización correcta, se posibilitará un mejor y mayor seguimiento del proceso por el médico de familia y la disminución de la derivación a otros especialistas y niveles asistenciales. Tampoco dejaremos de recordar que para poder ser resolutivos y resolver bien es indispensable el establecer programas de formación continuada donde, además de la autoformación, de los habituales cursos y otras técnicas de formación individual o grupal, se contemple la rotación periódica de los profesionales de Atención Primaria por los servicios especializados para la actualización de conocimientos y especialmente de habilidades.    

A pesar de todo lo dicho, el tener la capacidad de ser resolutivos no garantiza en absoluto el que seamos eficientes. Por ejemplo, podemos dejar de serlo si para derivar un paciente al dermatólogo necesitamos una consulta de diez minutos, pero ocurrirá muy al contrario si somos capaces, utilizando el tiempo que necesitemos, de realizar la crioterapia de varias lesiones de moluscum. Nuestra eficiencia se basa en la capacidad de atender bien y a un coste razonable (el necesario), teniendo en cuenta que en el coste se puede incluir el tiempo empleado. Pero también seremos eficientes (y eficaces) si detectamos el problema de salud en quien no nos lo demanda, si teniendo a nuestro alcance los medios necesarios para el correcto seguimiento y valoración, asumimos el seguimiento de las incapacidades temporales, si realizamos la prevención de enfermedades, si el trabajo en equipo nos permite una correcta distribución de tareas, o si dedicamos tiempo a la formación y la investigación.

Es evidente que la eficiencia también depende del tiempo, y que nuestra actividad como médicos de familia requiere un tiempo por proceso, pero depende del nivel de implicación y de nuestra capacidad de actuación en dicho proceso. No se tarda lo mismo en la atención a una tendinitis del hombro cuando se deriva directamente al reumatólogo, que cuando se explora cuidadosamente y se prescribe un antiinflamatorio o cuando se explora cuidadosamente y se realiza una infiltración. Por eso es importante no sólo definir claramente las competencias del médico de familia, sino además medir su actuación por procesos. Posiblemente un factor por el que haya que adaptar los cupos máximos es por la capacidad de resolución y por la medición de los procesos que atiende cada profesional. Ciertamente, no es lo mismo tener cien diabéticos y derivarlos a atención especializada que el que sean seguidos por el médico de familia. Ni derivar para estudio y tratamiento por el reumatólogo la sospecha de osteoporosis, que realizar el estudio, las peticiones de analítica y densitometrías y el seguimiento en la consulta del médico de familia. Desde luego, para poder realizar este tipo de evaluación y distribuir los recursos correspondientes atendiendo a ello, es necesario adoptar los instrumentos de medida de actividad correctos (que existen)4 y no aplicar aquéllos que han sido diseñados para garantizar los mínimos de atención que debe recibir la población (cartera de servicios) y que no son válidos ni fiables para el fin que aquí planteamos. (Recomendamos la lectura, en el próximo número, de un excelente artículo sobre los nuevos sistemas de información, especialmente útiles para medir y comparar de forma sensible y fiable la actividad que se realiza en Atención Primaria⁵).

Ya hace años, al definir las cualidades del médico de familia, se comentaba en esta misma publicación⁶ que tenía que participar con atributos como fiabilidad, responsabilidad, predisposición y aceptación del trabajo en equipo, capacidad para dar confianza, autocrítica, sentido analítico, disponibilidad, eficiencia y satisfacción por trabajar en Atención Primaria. Por ello, no sólo se ha de pensar en el tiempo como factor limitante o condicionante de nuestras actividades y funciones. Quizás sea mejor asegurar un nivel de formación adecuado, motivación mediante el desarrollo de una carrera profesional (ya imprescindible), la posibilidad de disponer de recursos, un acceso rápido a la atención especializada, capacidad para el desarrollo de investigación, etc., que el limitar a veinticinco el número de pacientes que se deben atender al día o el limitar su cupo máximo sin otras consideraciones.
 El tiempo es imprescindible pero sólo si se va a utilizar para realizar algo importante, como sin duda lo son la práctica médica y la toma de decisiones clínicas. Por ello, la limitación del cupo o el máximo de pacientes seguro que es necesario, pero dependiendo del nivel de responsabilidad, asunción de tareas y desarrollo de funciones (de atención, formativa, investigadora y administrativa).

Tampoco conviene olvidar que el objetivo es atender a la salud de los ciudadanos en sus múltiples facetas y que para ello es imprescindible el enfoque multiprofesional y el trabajo en equipo. Los médicos no estamos solos en esto. Somos unos actores más que colaboramos en la salud de las personas. Habrá que replantear también el papel de los otros (enfermeras, trabajadores sociales, administrativos, auxiliares de enfermería, etc.) que trabajan con nosotros y que son fundamentales para los cuidados de mantenimiento de la salud, el seguimiento de crónicos controlados, la educación sanitaria, la atención en la comunidad o la desburocratización de las consultas.
Después de todo lo dicho alguien podrá argumentar que ya estaríamos realizando mucho más en caso de que las condiciones de trabajo fuesen las que se solicitan. Pero, seamos sinceros. Si dispusiéramos de más tiempo, ¿cuántos nos dedicaríamos a ampliar nuestras prácticas de cirugía menor, realizaríamos infiltraciones, realizaríamos la búsqueda activa de necesidades de nuestra comunidad, o volveríamos a seguir niños o embarazos después de años sin hacerlo?
Posiblemente necesitamos inicialmente más tiempo para trabajar sin agobio y evitar el burn out que tanto nos ataca después de años de condiciones de trabajo difíciles en los que hemos intentado cumplir con nuestras tareas a pesar de las dificultades crecientes para realizarlas. Y después, ¿qué tal si entre todos nos replanteamos qué es lo que debemos hacer, volviendo a retomar la Atención Primaria de forma global con la participación de todos los agentes implicados? Quizás logremos mucho más que reclamando solamente unas determinadas condiciones de trabajo.

Joaquín Morera Montes

Director de MEDIFAM

 

Bibliografía

1. Grupo de Consenso de Atención Primaria. Calidad asistencial y condiciones del ejercicio profesional del médico de familia: propuestas de mejora. Serie Documentos semFYC, 2001.

2. Morea J, Pérez JE. Conceptos, funciones y actividades en Atención Primaria. Organización asistencial. En: Gil VF, Merino J; Orozco D, Quirce F. eds. Manual de metodología de trabajo en Atención Primaria. Madrid: Jarpyo editores, 1997; 3-20.

3. Taylor RB. Medicina de familia: algo diferente. MEDIFAM, 2000; 10: 73-5.

4. Juncosa Font S. Medir y comparar la Atención Primaria: nuevas necesidades, nuevas herramientas. MEDIFAM, 1996; 6: 316-20.

5. Anónimo. Hacer bien las cosas en Atención Primaria. MEDIFAM, 1991; 1: 57-8.

6. Ruiz Téllez A. Sistemas de información maduros para una Atención Primaria adulta. El proyecto GESHIP. MEDIFAM (en prensa).