BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

L. Gil Sánchez, J. Valero Recio, A. Álvarez Urda

 

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Ausencia de correlación entre factores psicológicos y la enfermedad coronaria subclínica

O’Malley PG, Jones DL, Feuerstein IM, Taylor AJ. Lack of correlation between psychological factors and subclinical coronary artery disease. N Engl J Med 2000; 343: 1298-304.

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FUNDAMENTOS

Desde hace tiempo se conoce una asociación entre aspectos psicológicos y la enfermedad coronaria pero hasta hace poco no existían estudios empíricos al respecto. La depresión, ansiedad y la hostilidad han demostrado estar asociados al riesgo de enfermedad coronaria y de eventos adversos tras un episodio coronario agudo.Existen múltiples hipótesis que explican esta asociación: el incremento de la reactividad plaquetaria, pobre adherencia al tratamiento o el incremento de la aterogénesis.
Otros estudios no han encontrado esta asociación o ésta ha sido escasa en pacientes sintomáticos a los que se ha realizado un cateterismo cardiaco y en otro se encontró una débil relación entre la hostilidad y la calcificación de las arterias coronarias.
El presente estudio pretende explorar la relación entre múltiples variables (depresión, ansiedad, somatización, hostilidad y estrés) y la calcificación subclínica de las arterias coronarias medida mediante tomografía computerizada de haz electrónico en una muestra de pacientes asintomáticos.
El presente estudio pretende demostrar la asociación entre las variables psicológicas que previamente han demostrado estar en relación con la enfermedad coronaria clínica y la ateroesclerosis reflejada mediante la calcificación de las arterias coronarias.

MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo de un año de duración sobre una población de personal militar en activo entre 39 y 45 años de edad que fueron reclutados durante un reconocimiento rutinario. Se excluyeron a los sujetos con historia de enfermedad coronaria diagnosticada, los que presentaban síntomas sugestivos de padecerla según el cuestionario de Rose et al.
De 705 personas elegidas dieron su consentimiento informado 630. Los sujetos excluidos presentaron características demográficas y factores de riesgo coronario similares a los participantes.
Las variables obtenidas para el estudio fueron: hipertensión, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, trastornos psiquiátricos, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, hábito tabáquico; índice de masa corporal y presión arterial; además se determinaron mediante análisis de sangre los niveles de glucosa, hemoglobina glicosilada, insulina, homocistina, lipoproteína Lp(a), fibrinógeno y colesterol. Además fueron sometidos a un electrocardiograma de 12 derivaciones.

—Valoración de ateroseclerosis subclínica: se utilizó la tomografía computerizada de haz de electrones que fue interpretada por un radiólogo usando la puntuación del método de Agatston et al., en el que 0 es la ausencia de calcificaciones y el resto de puntuaciones (hasta varias centenas) indican distinto grado de calcificación.
—Valoración de los factores psicológicos: se utilizó el Medical Outcomes Study 36-Item Short Health Survey (SF-36) para medir el estado funcional y el Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) para medir la depresión, la ansiedad y los trastornos somáticos.
La hostilidad se midió utilizando la Cook-Medley Hostility Scale que se puntúa en un rango entre 0 y 18.
—Análisis estadístico: se utilizó la prueba de la t de student para muestras independientes al comparar variables continuas, el test de la Chi cuadrado para comparar proporciones y la correlación de Spearman para variables que no siguen una distribución normal. Al comparar los múltiples factores de riesgo cardiovascular y la variable dependiente se utilizó el modelo de regresión logística multivariante. Se consideró la significación estadística para valores de p menores o iguales a 0,05.

RESULTADOS

El grupo de estudio estaba formado por individuos con una buena educación académica, la mayoría varones (81,7%) de raza blanca (71,6%) con una media de edad de 42 (40-44) años. Según la tabla de cálculo del riesgo coronario de Framingham a los cinco años presentaban un riesgo cardiovascular bajo (1,6±1,2). La prevalencia de calcificaciones en las arterias coronarias fue del 17,6% (20,6% en hombres y 4,3% en mujeres). Siendo la media de las puntuaciones 10±49 (11±53 en hombres y 3±25 en mujeres) y encontrándose una relación significativa entre ésta y niveles altos de colesterol total, de LDL colesterol y de triglicéridos, tensión arterial sistólica alta, índice de masa corporal alto, alto grado de somatización y varones. Se encontró una correlación positiva, estadísticamente significativa, entre cada variable psicológica medida según el PRIME-MD y el estado funcional mental, estableciendo así la validez interna de las medidas psicológicas en la muestra: para depresión, r=0,69; para ansiedad, r=0,61; para somatización, r=0,51; y para estrés, r=0,60. La prevalencia de la depresión fue del 7,6% con una puntuación media de 2,1±3,1 sobre 27, de la ansiedad del 5,1% con una puntuación de 1,8±2,7 sobre 14 y la somatización del 4,0% con una puntuación de 3,4±2,9 sobre 26, similar a la población general, sin especificarse si se trataba de depresión mayor o no, ataques de pánico o trastorno de ansiedad o trastorno somatoforme, sólo se valoraron la severidad de los síntomas. Respecto a la hostilidad obtuvieron un resultado medio de 14,1±6,0 sobre 50 y respecto al estrés, 3,1±2,5 sin que se especifique el rango de medida. No se estableció una correlación estadísticamente significativa entre la depresión, la ansiedad, la hostilidad y el estrés y la presencia de calcificaciones en las arterias coronarias. Sin embargo, sí se demostró una correlación significativa negativa entre la presencia de síntomas somáticos y dichas calcificaciones, 0,12 (-0,20 a -0,04) que persistió cuando se ajustó por sexo y edad. Se comparó además la puntuación media para los síntomas de somatización entre los pacientes con calcificaciones (2,7±2,4) y sin ellas (3,5±3,0), p=0,001.

DISCUSIÓN

Los autores del artículo llegan a las siguientes conclusiones:
—No existe una asociación entre variables psicológicas y la presencia de calcificaciones coronarias.
—Para la variable de somatización se demuestra una asociación inversa con las calcificaciones. Un alto grado de somatización está asociado de forma independiente a la ausencia de calcificaciones coronarias.
—La realización del estudio en una muestra de pacientes asintomáticos tiene más valor que en los sintomáticos a los que se les realiza una angiografía, ya que estos últimos están en una fase avanzada de la enfermedad.
—Los síntomas somáticos podrían ser debidos a la manifestación de variables psicológicas como la depresión y la ansiedad, aunque hay que suponer que los tests utilizados están validados para medir cada entidad de forma independiente, además explican que aunque en este estudio la somatización se correlaciona con un buen estado de salud (ausencia de calcificaciones) es un trastorno de salud en sí mismo.

En realidad el estudio no es concluyente para aquello que se pretende medir ya que los resultados no han sido estadísticamente significativos, salvo para la somatización. Según los autores un alto grado de somatización se relaciona con la calcificación coronaria, pero ésta es una asociación débil y además según la media de puntuación obtenida en los tests no se corresponde con un alto grado de somatización, aunque en ningún momento los autores delimitan rangos de puntuación de la variable a medir que las identifique como alto ni bajo grado de presentación. La explicación de los autores a la posible causa de esta asociación no se aclara, aunque entreveen que podría estar en relación con el estilo de vida y la adherencia a los tratamientos placebo. Tampoco se aclara la razón última de la elección de una población asintomática, quizás sea por la carga psicológica que conlleva el diagnóstico de esta enfermedad que podría enmascarar la relación, ya que sería difícil precisar si los síntomas psicológicos pudieran ser causa o efecto de la propia entidad.

Las limitaciones que han encontrado los autores son:
—Es posible que la presencia de calcificaciones coronarias no se relacione con un desarrollo de aterosclerosis.
—La prevalencia de calcificaciones y de la presencia de síntomas psicológicos es baja, por lo que la relación entre ambas podría estar infravalorada, o bien que los tests utilizados en el estudio no fuesen lo suficientemente sensibles, aunque reconocen la validez de las herramientas utilizadas y la demostración de la validez interna de las mismas.
—La ausencia de relación entre las variables y las calcificaciones también podría deberse, según el artículo, a una insuficiente exposición de los sujetos a los factores psicológicos en el tiempo por lo que los autores del presente estudio continúan su investigación con esta muestra.
—La validez externa de los resultados están limitados al rango de edad que poseen los sujetos del estudio, aunque existe una ventaja que es la de controlar el efecto de la edad por sí misma sobre la aterosclerosis.

Además la validez externa de este estudio está limitada por el hecho de haber elegido una muestra de sujetos pertenecientes a un grupo militar ya que estos podrían presentar mayor hostilidad, mayor presión y trastornos psicológicos y presentar menos sedentarismo y mejores condiciones físicas que el resto de la población de su misma edad.
Son necesarios otros estudios en los que la demostración o no de asociación entre las variables psicológicas sea significativa, además queda por aclarar el papel de las calcificaciones de las arterias coronarias en el desarrollo posterior de la enfermedad coronaria.