EN COLABORACIÓN CON...

Medicina Interna

Tratamiento de la úlcera péptica 

J. Mª. Calvo Romero, E. Mª. Lima Rodríguez* 


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Infanta Cristina. 

*Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz

 

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RESUMEN 

La úlcera péptica (UP) tiene una alta prevalencia e incidencia. Se ha estimado que un 10% de la población española padecerá una UP. La infección por Helicobacter pylori (HP) y el consumo de anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) son las principales causas de la UP. Erradicar la infección por HP casi siempre significa la curación de la UP no asociada al consumo de AINE y reduce muy significativamente la tasa de recurrencias, obviando generalmente el tratamiento antisecretor de mantenimiento. Los inhibidores de la bomba de protones son el tratamiento de elección de la UP asociada al consumo de AINE. No existe suficiente evidencia para recomendar o no la erradicación de la infección por HP en los pacientes con UP asociada al consumo de AINE. 

Palabras clave: Úlcera péptica. Terapia. Helicobacter pylori. Antiinflamatorios no esteroideos. 

Treatment of peptic ulcer 

ABSTRACT 

Peptic ulcer (PU) has a high prevalence and incidence. It has been estimated that a 10% of the Spanish population will develop a PU. Helicobacter pylori (HP) infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) are the major causes of PU. To erradicate HP infection almost always means healing of NSAID non associated PU and reduces very significantly the recurrence rates, obviating generally maintenance antisecretory therapy. Proton-pump inhibitors are the treatment of choice for NSAID associated PU. There is no enough evidence to recommend or not to recommend the eradication of HP infection in patients with NSAID associated PU. 

Key words: Peptic ulcer. Therapy. Helicobacter pylori. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

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Aceptación: 21-01-02

 

INTRODUCCIÓN 

La úlcera péptica (UP) consiste en una pérdida de sustancia de la superficie interna del tracto digestivo que alcanza al menos en profundidad la submucosa¹. Puede aparecer en el tercio inferior del esófago, estómago, bulbo duodenal y menos frecuentemente en la segunda porción del duodeno y yeyuno proximal. Aproximadamente un 5-10% de los adultos en países desarrollados padecen una UP en algún momento de su vida^1-3. En España se ha estimado que un 10% de la población padecerá una UP². La prevalencia de la UP se ha estimado en un 1% y la incidencia en un 0,1-0,3% anual^1-3. La úlcera duodenal (UD) es unas 3-4 veces más frecuente que la úlcera gástrica (UG). 

La implicación de Helicobacter pylori (HP) en la etiopatogenia de la UP ha supuesto un cambio radical en el tratamiento y en la historia natural de esta enfermedad⁴. Igualmente hemos asistido en las últimas décadas a un aumento progresivo del consumo de ácido acetilsalicílico y otros anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) por diversas indicaciones, y es bien conocida desde hace tiempo su asociación con el desarrollo de UP⁵. En el presente trabajo revisamos el tratamiento farmacológico actual de la UP.

ETIOPATOGENIA 

La infección por HP y el consumo de AINE son los principales agentes etiológicos de la UP^1,2. Existen otros muchos factores posiblemente implicados en la etiopatogenia, y en muchos pacientes el desarrollo de una UP será el resultado de la interacción de varios de ellos. Hay datos que sugieren una predisposición hereditaria en la UP. En los pacientes con UP es relativamente frecuente la presencia de historia familiar, y la UP es más⁵ frecuente entre gemelos monocigotos que en los dicigotos⁶. Los fumadores presentan un riesgo aumentado de padecer UP y este riesgo se correlaciona con el número de cigarrillos diarios consumidos⁷. También parece existir una mayor frecuencia de UP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática e insuficiencia renal⁸. 

HP es una bacteria gramnegativa cuya transmisión parece ser fundamentalmente oral-oral y fecal-oral. La infección por HP se considera la infección bacteriana más común en el hombre, y causa sucesivamente una gastritis aguda y una gastritis crónica activa⁴. Un 85-95% de los pacientes con UD y un 70-85% de los pacientes con UG tiene infección por HP^9-12. Por ejemplo, en un estudio realizado en Aragón, el 86% de los pacientes con UD y el 78% de los pacientes con UG tuvieron infección por HP¹². La UP es más frecuente en pacientes con infección por HP¹³. La erradicación de HP disminuye considerablemente, aproximadamente de un 60% a un 5%, las recurrencias tanto de la UD como de la UG^14-17. Todos estos datos apoyan la implicación de HP en la etiopatogenia de la UP. No obstante, la incidencia anual de UP en los individuos infectados por HP es sólo del 1%, y el riesgo estimado a lo largo de la vida de desarrollar UP es del 15%¹⁸, lo que indica que otros factores adicionales intervienen en la aparición de la UP. 

La asociación entre la UP y el consumo de AINEs es conocida desde hace tiempo^5,19-22. Los AINEs pueden causar hemorragias subepiteliales, erosiones y UP^5,19-22. Aproximadamente un 10-20% y un 4-10% de los pacientes que toman un AINE durante 3 meses pueden presentar una UG y una UD, respectivamente^5,19-22. El consumo a largo plazo de AINE aumenta unas 4 veces el riesgo de complicaciones gastrointestinales serias (UP sangrante y perforación)^5,19-22. Frecuentemente la UP asociada al consumo de AINE cursa de forma asintomática, incluso previamente a la aparición de complicaciones²³. La presencia de lesiones mucosas en la endoscopia no parece guardar buena correlación con la ocurrencia de complicaciones gastrointestinales serias^22,24. En contra de lo que se creía previamente, el riesgo de UP y de complicaciones gastrointestinales asociadas al consumo de AINE se mantiene constante a lo largo del tiempo²². La tasa de mortalidad anual por complicaciones gastrointestinales serias asociadas al consumo de AINE se ha estimado en el 0,22%²². Esta tasa debe valorarse en su justa medida ya que una gran parte de los pacientes consumen AINE durante muchos años.

TRATAMIENTO ERRADICADOR DE HP 

El diagnóstico de la infección por HP puede realizarse mediante métodos directos (endoscópicos) o métodos indirectos (no endoscópicos)²⁵. Los métodos diagnósticos directos incluyen la histología, el cultivo, la tinción de Gram y el test de la ureasa. Los métodos diagnósticos indirectos incluyen la serología, la prueba del aliento y la detección de antígenos de HP en heces. Los dos métodos más utilizados son el test de la ureasa y la prueba del aliento, basados ambos en la capacidad de HP de producir grandes cantidades de ureasa. Para más detalles sobre los métodos diagnósticos de la infección por HP se remite al lector a una excelente revisión recientemente publicada en castellano²⁵. 

Se han utilizado más de 100 pautas distintas en la erradicación de HP con resultados variables. Recientemente el grupo de la Conferencia Española de Consenso recomendó como tratamiento de elección en la erradicación de HP la combinación de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado a amoxicilina y claritromicina durante 7 días²⁶. Esta pauta consigue la erradicación de HP en un 86% de los casos en nuestro medio²⁶. Como IBP puede utilizarse indistintamente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol²⁶. Otra opción sería el rabeprazol o el esomeprazol, comercializados posteriormente a la redacción de este documento de consenso. En esta pauta se excluye el metronidazol, ya que en España se ha descrito resistencia in vitro del HP al metronidazol en aproximadamente un 25% de los casos²⁷. No obstante, la importancia in vivo de esta resistencia in vitro parece limitada²⁶. La resistencia in vitro de HP a la claritromicina en España se ha estimado en sólo un 6,7%²⁷. Si existe alergia a penicilinas se recomienda como alternativa el metronidazol²⁶. Este consenso español asume también como otra pauta de primera elección la asociación de ranitidina, subcitrato de bismuto, claritromicina y amoxicilina o un nitroimidazol, que ha conseguido tasas de erradicación del 82-89%²⁶. El principal inconveniente de esta última pauta es una posología más difícil, lo que podría suponer un menor cumplimiento terapéutico. El grupo de la Conferencia Española de Consenso desaconseja la utilización de la combinación de un IBP con amoxicilina y un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol), ya que la tasa de erradicación en nuestro medio con esta pauta es sólo del 74%²⁶. 

En cuanto a la duración del tratamiento erradicador, se ha comprobado que las pautas de 14 días aumentan aproximadamente en un 5% las tasas de erradicación con respecto a las pautas de 7 días²⁶. No obstante, el grupo de la Conferencia Española de Consenso considera las pautas de 7 días las más adecuadas en base a la relación coste-beneficio²⁶. En caso de fallo en la erradicación, se recomienda cuadrúple terapia sin repetir ninguno de los antibióticos previamente utilizados^26,28. Por ejemplo, podría utilizarse la asociación de un IBP, subcitrato de bismuto, tetracicilina y metronidazol²⁶. Tras esta pauta de rescate, sólo en aproximadamente un 3% de los pacientes no se conseguirá la erradicación de HP en nuestro medio, por lo que probablemente no es necesaria la realización rutinaria de cultivo para estudio de resistencias tras un primer fallo erradicador²⁶. Los pocos pacientes en los que una pauta de rescate falla en erradicar el HP deberían ser remitidos a atención especializada, ya que puede ser necesaria la realización de cultivo de HP y antibiograma²⁷. En la tabla I se resumen las recomendaciones de la Conferencia Española de Consenso para el tratamiento erradicador de HP. 

 

El tratamiento erradicador de HP ha demostrado su ventaja en la relación coste-beneficio con respecto al tratamiento antisecretor de mantenimiento en nuestro medio²⁹. La erradicación de HP consigue la curación de la UP en pacientes que antes precisaban tratamiento antisecretor continuo o durante periodos prolongados de tiempo³⁰. ¿Es obligado investigar en todos los pacientes con UP la existencia de infección por HP o puede realizarse tratamiento erradicador empírico? La respuesta a esta pregunta ha sido y es motivo de controversia. Se ha propuesto que en todos los pacientes con UD no asociada al consumo de AINE se podría instaurar tratamiento erradicador ya que prácticamente el 100% de estos pacientes van a tener infección por HP³¹. Además un estudio español realizado en el ámbito de Atención Primaria ha demostrado que la estrategia de instaurar tratamiento erradicador en todos los pacientes con UP no asociada al consumo de AINE tiene igual eficacia y resulta unas 5 veces más barato que confirmar previamente la infección por HP mediante la prueba del aliento²⁹. 

Algunos autores han propuesto incluso que en todos los pacientes jóvenes con dispepsia sin signos de alarma (pérdida de peso, hemorragia digestiva alta, vómitos, anemia) podría utilizarse una estrategia denominada "testar y tratar", consistente en confirmar la infección por HP mediante la prueba del aliento o serología e instaurar tratamiento erradicador^28,32. Hay que tener en cuenta que la erradicación de HP en la UD no asociada a AINE significa, casi siempre, la curación de la úlcera^30,33,34. Si se obtiene un resultado negativo en alguno de los métodos diagnósticos de infección por HP en un paciente con una UD no asociada a AINE, probablemente corresponda a un falso negativo, por lo que debería utilizarse un segundo método diagnóstico²⁵. Hay que tener en cuenta que la existencia de sangrado activo o la disminución del número de bacterias por el tratamiento previo con IBP o antibióticos pueden ser causa de falsos negativos en los métodos diagnósticos de infección por HP²⁵. Parece razonable confirmar la erradicación de la infección por HP, ya que las tasas de erradicación de los tratamientos disponibles no se aproximan al 100% y puede ser necesario un retratamiento²⁵. Más fundamento tiene aún el confirmar la erradicación en la UD complicada y en la UG. La prueba del aliento por su sencillez, sensibilidad y especificidad sería la de elección en la confirmación de la erradicación de HP, siempre que esté disponible²⁵. 

No está aclarado si se debe realizar tratamiento erradicador en los pacientes con infección por HP con UP asociada al consumo de AINE^35,36. La posible interacción entre la infección por HP y el consumo de AINE no ha sido aún dilucidada. En el caso de la úlcera duodenal parece que la erradicación de la infección por HP podría ser beneficiosa en los pacientes consumidores de AINE, mientras que en el caso de la úlcera gástrica parece que la presencia de infección por HP disminuiría el riesgo de UP, quizás por una mayor eficacia del tratamiento antisecretor y una menor inhibición de la síntesis de prostaglandinas^35,36. En definitiva, actualmente no existe suficiente evidencia para poder recomendar o no la erradicación de la infección por HP en pacientes con UP asociada al consumo de AINE.

TRATAMIENTO ANTISECRETOR 

Los antihistamínicos-H2 (anti-H2) y los IBP son los principales fármacos antisecretores. Los anti-H2 inhiben la secreción gástrica de ácido desencadenada por la histamina, la gastrina, los alimentos y otros factores³⁷. Entre los anti-H2 se incluyen la cimetidina, la ranitidina, la famotidina, la nizatidina y la roxatidina³⁷. Los IBP causan una inhibición irreversible de la bomba de protones de las células parietales gástricas, reduciendo la secreción gástrica de ácido en más del 95%, más intensamente que los anti-H2^38,39. Al primero de los IBP disponibles, el omeprazol, se han unido en los últimos años el pantoprazol, el lansoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol^38-41. Básicamente todos los IBP tienen la misma eficacia en el tratamiento de la UP^38-41. Como se ha descrito anteriormente, cualquiera de ellos puede utilizarse en las pautas de tratamiento erradicador de HP. El pantoprazol parece dar lugar a menos interacciones farmacológicas que los otros IBP^38,39. 

Tras completar el tratamiento erradicador de HP, el IBP podría suspenderse^26,27. No obstante, parece prudente en los pacientes con UD complicada o con UG prolongar 2-4 semanas el tratamiento con el IBP o incluso hasta confirmar la erradicación de HP^26,27. En la UP asociada al consumo de AINE, el tratamiento de elección es un IBP durante 6-8 semanas^42-44. Sólo en el caso de que el AINE pueda ser suspendido, podría utilizarse también un anti-H2 durante 6-8 semanas^42-44. En el tratamiento de mantenimiento para prevenir la recurrencia de la UP cuando es imprescindible mantener el AINE se debería utilizar un IBP (por ejemplo, 20 mg diarios de omeprazol) o como alternativa el misoprostol, una prostaglandina, a dosis de 200 mg cada 6-12 horas^42-44. Durante años ha existido temor a los potenciales efectos adversos de la inhibición prolongada de la secreción ácida causada por el tratamiento de mantenimiento con un IBP. Una reciente revisión de la literatura sólo encontró evidencia de que el uso de un IBP a largo plazo puede causar déficit de vitamina B12, sin que se hayan demostrado otros efectos adversos significativos⁴⁵.

CORRESPONDENCIA: 
Jose María Calvo Romero 
C/ Héroes de Cascorro 9, 3º A 
06004 Badajoz

 

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