EDITORIAL

¿Es posible una ética de la organización en nuestro sistema sanitario?

Vivimos épocas de cambio y la sanidad española no es ajena a ello. Con la nueva vertebración del sistema sanitario, un proceso de consolidación de empleo que afecta a gran número de trabajadores y trabajadoras y el diseño de la carrera profesional, la situación es ante todo compleja. Quizá por ello sea interesante aportar un nuevo punto de reflexión que ataña el eje ético de la organización, que según veremos irá adquiriendo progresivamente mayor importancia. 


DESARROLLO HISTÓRICO 

Afortunadamente hablar de bioética en España ya no es un sofisma y casi la totalidad de los médicos de familia conocen la disciplina por haber leído algún artículo o por la proximidad de algún comité de ética asistencial o de investigación. Tras años de haber sido un coto reservado al ambiente hospitalario, la situación parece cambiar hacia la consolidación de comités de ética asistencial en Atención Primaria pudiendo preverse que su desarrollo en los próximos cinco años será exponencial. El origen de esta disciplina es reciente¹, estableciéndose su nacimiento en la década de los sesenta como respuesta al incremento de avances científicos en las disciplinas biomédicas. Fue en Estados Unidos donde se comenzó a desarrollar el concepto de derechos de los pacientes que desembocó en una nueva forma de relación que gestó la teoría del consentimiento informado, entre otras novedades. En España la bioética surge en los ochenta influenciada por el peso de la deontología clásica, la influencia de los moralistas católicos, la preponderancia del derecho sobre los planteamientos bioéticos y la ausencia de una reflexión ética laica, racional e interdisciplinar². Durante los siguientes veinte años hemos sido testigos de un incremento de interés que ha dado lugar a infinitud de artículos y libros, surgidos de una red de grupos de trabajo y comités de ética de diferentes ámbitos. 

Podemos aventurar que una vez implantado este primer nivel de la bioética, centrado en la asistencia sanitaria y en la relación con el paciente, estemos capacitados para dar el siguiente paso³. Es aquí donde introducimos el concepto de ética de las organizaciones que es aun más reciente. Su origen está en la ética de los negocios^4,5, disciplina que las grandes empresas empezaron a desarrollar en los últimos 15 años. Llegados a un nivel de competencia y desarrollo muy alto, el mundo empresarial comenzó a investigar nuevas líneas de trabajo que dotasen de valor añadido a sus productos y servicios. De este modo tomaron conciencia de que a igualdad de precio y calidad, la ética podría ser el valor que marcase la diferencia haciendo que los consumidores se orientasen hacia una determinada compañía que les ofreciese cierta seguridad ética. Esto se entiende perfectamente en una situación de mundo globalizado en la que si se hace público que una compañía utiliza mano de obra infantil o no es respetuosa con el medio ambiente va a recibir un castigo por medio del descenso del consumo de sus artículos. Como las empresas saben que esta conciencia social va en aumento decidieron tomar medidas éticas como defensa y es previsible que progresivamente se vaya haciendo más evidente qué compañías lo hacen y cuáles no. 

El sistema sanitario estadounidense, que está basado en presupuestos privados y de libre mercado, incorporó rápidamente esta línea de trabajo. La Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, que es la organización acreditadora de instituciones sanitarias con más peso en ese país, publicó en su manual de 1995 un capítulo de derechos de los pacientes y ética de la organización⁶. Esta nueva propuesta surgía de la necesidad de desarrollar una nueva forma de entender las exigencias morales de una organización para mejorar la calidad de la misma⁷. Fue el inicio de la reflexión de ética de la organización aplicada a la sanidad. 


RETOS Y PROPUESTAS 

Llegamos por fin a la pregunta que abre esta reflexión y que plantea si es posible una ética de la organización sanitaria en España. Como también decíamos en la introducción, el momento no es especialmente propicio al encontrarse los gestores y directivos del mundo sanitario muy ocupados organizando o afianzando nuevas estructuras, diseñando propuestas de futuro o sencillamente tratando de consolidar empleo. En cualquier caso creo que no es descabellado aventurar lo pertinente del planteamiento de la pregunta⁸. Nuestro sistema sanitario se va a encontrar en un futuro próximo con problemas muy graves como son los que atentan contra el principio de justicia que es uno de los pilares del mismo⁹. Las diferencias en el trato a pacientes entre unas comunidades y otras. En las listas de espera, la calidad asistencial, la saturación de los profesionales, etcétera, van a ser serias amenazas, algunas de hecho lo están siendo ya. 

Probablemente el primer paso sea sentarse a perfilar los principios éticos de la organización, los valores que como tal tiene desde que se formó y aquéllos que ha ido adquiriendo con el tiempo y la experiencia¹⁰. Definir la misión de una manera clara para que pueda servir como herramienta de identidad y cohesión. Valores como la universalidad de la asistencia, la accesibilidad, la calidad científico-técnica, el trato humano,... son de una importancia enorme a estas alturas de globalización y es necesario tomar conciencia de ellos para defenderlos e irlos mejorando¹¹. 

El Sistema Nacional de Salud es un ente complejo a la hora de gestionarlo. Con unos presupuestos ajustados que se enfrentan a un gasto sanitario siempre creciente por definición y a necesidades y retos continuos, ha de ser manejado con mucha flexibilidad¹². El debate ético puede enriquecer el diseño de líneas estratégicas, no desde un punto de vista teórico sino todo lo contrario. La ética nace de la necesidad del hombre y la mujer de acercarse a lo que es bueno y así como la calidad asistencial busca la excelencia, la ética buscará cómo acercarse y cumplir los mejores valores o principios¹³. A nivel macroeconómico-organizacional debe existir una ética que guíe el sistema de salud y su política en su empeño de prestar asistencia sanitaria a toda la sociedad según se recoge en los derechos constitucionales¹⁴. 

Como si se tratase de un juego de muñecas rusas que encajan una en otra, vemos que la ética impregna todos los niveles, desde el puramente individual, al asistencial, pasando por el de la organización sanitaria hasta el sistema nacional de salud. Existirían dos niveles más, el del ámbito de la salud pública internacional y finalmente la ética ecológica mundial. Todos ellos existen, sean o no explícitos, el reto radica en des-velarlos para que puedan ser discutidos, revisados y mejorados. 

El grado de complejidad de los sistemas produce cualidades emergentes¹⁵, que normalmente surgen de estructuras que ya estaban ahí pero que ordenadas convenientemente producen nuevas capacidades. Me atrevo a pensar que nos acercamos a una nueva cualidad organizacional que pueda servir de contrapeso al omnipresente valor económico que mueve y dirige la mayoría de los sistemas humanos. 

Decir que la conciencia es una poderosa energía no es novedad. Por ello el nivel de cambio propuesto que consiste en introducir la clave de pensamiento ético en una organización, precisa sembrar en todos los niveles desde los más pequeños a los más grandes. Esto implica una pequeña inversión de recursos en formación y creación de estructura que garantice la correcta instauración y permanencia. De momento son pocas las organizaciones que lo están haciendo pero nos atrevemos a decir que en un plazo breve se admitirá que una inversión que aumente el nivel de conciencia de una organización produce beneficios internos y externos claros. Puede ser interesante, mientras esperamos esta evidencia que provendrá del mundo empresarial privado, desarrollar vías de investigación y desarrollo dentro del sistema de salud, dado la poca inversión necesaria y la recompensa a corto plazo en forma de calidad. 

Dentro de la sanidad parece razonable decir que la figura del comité de bioética sería el foro adecuado que abordase de forma multidisciplinar la investigación y desarrollo de todos estos aspectos¹⁶. Cuidar la formación de todos los miembros de la organización y su participación en el debate ético, así como servir de consultores tanto a los distintos trabajadores sanitarios como a la dirección y gestores, serían funciones que dotarían de valor añadido a la organización¹⁷. Esto como ya hemos dicho supone un aumento de calidad en distintos ámbitos al producir mejoras tanto cualitativas como cuantitativas en el sistema. 


CONCLUSIÓN 

Siendo optimista me gustaría responder afirmativamente a la pregunta que encabeza esta reflexión. El nivel de desarrollo y organización de nuestro sistema sanitario sí permite el surgimiento de una ética de la organización sanitaria en el ámbito de área de salud, de sistema regional de salud y de sistema nacional de salud. Desde algunos comités de ética ya se está trabajando en ello y preparando lo que será uno de los grandes retos que tendremos que afrontar a corto plazo. ¿Será bien respondido por los profesionales y gestores? La respuesta a esta última pregunta determinará el rumbo de la calidad de la asistencia sanitaria de nuestro país. 

S. Casado Buendía 
Grupo Promotor del Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria. 
Área 7 INSALUD. Madrid 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Simon P, Barrio IM. Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética. Med Clin (Barc) 1995; 105: 583-97. 

2. Simón P. La ética de las organizaciones sanitarias: el segundo estado de desarrollo de la bioética. Rev Calidad Asistencial 2002; 17(4): 247-59. 

3. Reiser SJ. The ethical life of healthcare organizations. Hastings Cent Rep 1994; 24: 28-35. 

4. Khushf G. Administrative and organizational ethics. HEC Forum 1997; 9: 299-309. 

5. Lozano JM. Ética y empresa. Madrid: Trotta, 199. 

6. Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Manual de Acreditación para Hospitales 1996. Barcelona: SG Editores-Fundación Avedis Donavedian, 1995. p. 48. 

7. Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations. Standards for Hospitals. Oakbrook Terrace: JCAHO, 1999. p. 13-6. 

8. Spencer EM, Mills AE, Rorty MV, Werhane PH. Organization Ethics in Health Care. New York: Oxford Universty Press, 2000. p. 105-18. 

9. Emanuel EJ. Justice and managed care. Four principles for the just allocation of health care resources. Hatings Cent Rep 2000; 30: 8-16. 

10. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 11. Spencer EM, Mills AE. Ethics in health care organizations. HEC Forum 1999; 11: 323-32. 

12. Pellegrino ED. El médico como gestor de recursos: la asistencia sanitaria desde la ética y la economía. En: VV.VV Fundación de Ciencias de la Salud. Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Editorial Doce Calles, 1997. p. 22-42. 

13. Emmanuel E. Medical ethics in the era of managed care: the need for institutional structures instead of principles for individual cases. J Clin Ethics 1995; 6: 335-8. 

14. Pellegrino ED. Ethics. JAMA 1994; 271: 1668-70. 

15. Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. 17ª reimpresión, México: Fondo de Cultura Económica, 1995. 

16. Couceiro A. Los comités de ética asistencial: origen, composición y método de trabajo. En: Couceiro A. Bioética para clínicos. 1ª ed. Madrid: Triacastela, 1999. p. 269-82. 

17. Abel F. Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento. En: Couceiro A. Bioética para clínicos. 1ª ed. Madrid: Triacastela, 1999. p. 241-68.