HABLEMOS DE ...

Diabetes Mellitus

Nuevas evidencias en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2

R. Llanes de Torres

Médico de familia. EAP Presentación Sabio. Área 8. Madrid

 

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RESUMEN 

En los últimos años se han producido grandes cambios en el manejo de la diabetes tipo 2. Se presenta una breve revisión de la literatura reciente incluyendo la controversia diagnóstica, las evidencias científicas que apoyan el tratamiento, su abordaje terapéutico, los principales fármacos disponibles y las recomendaciones sobre terapia combinada.

Palabras clave: Diabetes mellitus. Revisión. Atención Primaria.

New evidences on the handling of type 2 diabetes

ABSTRACT 

During last years important changes have appeared in the management of type 2 diabetes. A brief review of recent literature is presented, including diagnostic controversy, scientific evidence supporting its treatment, therapeutic tackling, principal disposable drugs and combined therapy recommendations. 

Key words: Diabetes mellitus. Review. Primary Health Care.

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Aceptación: 20-08-02

 

DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO GLUCÍDICO 

La diabetes -y particularmente la diabetes tipo 2 (DM2), que constituye el 90% de todos los casos de diabetes- es una enfermedad de prevalencia creciente¹. Su diagnóstico se basa en la determinación de puntos de corte en la variable continua de la glucemia, en torno a los cuales han surgido en los últimos años fuertes controversias^2-5: 

La definición clásica de la diabetes fue dada por la Organización Mundial de la Salud en 1985 (OMS-85): dos determinaciones de glucemia basal (GB) iguales o superiores a 140 mg/dl, una determinación al azar igual o superior a 200 mg/dl en pacientes sintomáticos, o una glucemia a las dos horas (G2h) de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG) igual o superior a 200 mg/dl. Como es bien sabido, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció en 1997 nuevos criterios diagnósticos reduciendo las cifras de glucemia basal a 126 mg/dl y, aunque mantuvo los demás, desaconsejó la realización rutinaria de la SOG. 

En relación a los criterios OMS-85, que son los que sigue recogiendo nuestra cartera de servicios, hay que decir que está demostrado que todo sujeto con G2h superior a 200 mg/dl tiene riesgo vascular independientemente de su GB. Sin embargo, los pacientes diagnosticados por SOG se detectan con menor hemoglobina glicosilada (HbA_1c) y sólo menos de un tercio de los pacientes con G2h superior a 200 mg/dl tiene GB superior a 140 mg/dl⁶. La demora diagnóstica de la DM2 utilizando la GB con los criterios OMS-85 en relación a la G2h ha sido estimada en 30 meses⁴. Los mismos autores estiman razonable aplicar los criterios ADA-97, porque reducen esa demora a la mitad y evitan la SOG en el 35% de los casos. Recientemente, además, se viene propugnando mejorar el diagnóstico precoz de la diabetes mediante la utilización combinada, en pacientes de riesgo, de la GB con la HbA_1c⁷, pero el coste y la falta de estandarización de esta determinación hacen que aún no sea recomendada³. 

Un problema aparte lo constituyen las alteraciones glucídicas prediabéticas⁶. La ADA reconoce el concepto previo de tolerancia anormal a la glucosa (TAG) -mejor que "intolerancia a la glucosa"²- definido por la OMS como GB menor a 140 mg/dl y G2h entre 140 y 200 mg/dl. Más de la mitad tienen GB normal. Su prevalencia es del 10-11%, pero puede llegar en Atención Primaria al 15%, y con búsqueda oportunista (obesidad, antecedentes familiares, fármacos o anomalía glucémica previa), hasta el 27%. Su etiopatogenia es la disfunción betacelular. Puede ser transitoria, persistente, o en progresión, con una tasa anual de nuevos diabéticos del 6-14%. Los sujetos con insulinemias más bajas son los que más progresan a diabetes. Los pacientes con TAG tiene alto riesgo cardiovascular y deben ser seguidos con GB semestral y HbA_1c anual, y tratados mediante intervención no farmacológica, la cual ha demostrado que disminuye la progresión a diabetes⁸. Se encuentra en estudio la utilización de fármacos⁹. 

Un grupo no superponible al anterior lo constituirían los sujetos con glucemia basal alterada (GBA), definido por GB entre 110 y 125 mg/dl. La correlación con la TAG es sólo en torno al 30%¹⁰, y comparte con ella el riesgo de progresión a DM2. Su prevalencia oscilaría entre el 18 y 25% y su etiopatogenia depende principalmente de una resistencia periférica a la insulina. Se trata de un grupo más heterogéneo (habría que diferenciar los "puros" de los que también tienen la G2h alterada) y que podría ser un estadio de deterioro más tardío e indicador más específico de la incidencia de DM2, aunque con una sensibilidad mucho menor. Se ha afirmado que posiblemente su riesgo cardiovascular sea menor, pero aún está por establecer, particularmente en nuestro medio, donde con frecuencia nos limitamos a importar recomendaciones basadas en estudios de países anglosajones¹¹. Probablemente se puedan hacer las mismas recomendaciones de seguimiento y tratamiento que para la TAG. 

Señalemos, por último, que aún utilizando los criterios ADA-97, la baja concordancia entre las categorías TAG y GBA hace recomendable mantener la utilización de la SOG. Su indicación sería la adecuada clasificación de los sujetos con dos glucemias basales entre 110 y 125 mg/dl. 

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2: EVIDENCIAS DISPONIBLES 

Además de una revisión reciente¹² que muestra la mejoría del cuidado del paciente diabético mediante actividades educativas en Atención Primaria, en los últimos años se ha publicado un metaanálisis¹³ que demuestra el efecto beneficioso de la actividad física en el control de la DM2, y varios estudios de intervención demostrando la eficacia del tratamiento intensivo tanto en la diabetes tipo 1¹⁴ como en la 2^15,16. Sin embargo, el estudio más ambicioso ha sido el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)^17-21, en el que el seguimiento de más de cuatro mil diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico durante diez años ha demostrado: 

--El tratamiento de la hiperglucemia es eficaz para reducir las complicaciones crónicas de la DM. El tratamiento intensivo con sulfonilureas o insulina reduce la microangiopatía y probablemente el riesgo de infarto agudo de miocardio o amputación¹⁸. 

--El control estricto de la tensión arterial con captopril o atenolol como primer escalón reduce las complicaciones fatales, las complicaciones no fatales, la morbilidad y el deterioro de la visión. Captopril y atenolol parecen ser equivalentes¹⁹. 

--El tratamiento con metformina en obesos ofrece los mejores resultados, con menor ganancia de peso y episodios hipoglucémicos²⁰. Mil setecientos cuatro pacientes de reciente diagnóstico diabético y con exceso de peso fueron asignados aleatoriamente a tres cohortes. La que es tratada con metformina presenta, respecto a la que recibe tratamiento convencional escalonado, una reducción del 32% del riesgo de variables de respuesta asociadas con la diabetes, del 42% en las muertes relacionadas con la diabetes y del 36% sobre el total de las causas de mortalidad. La reducción del riesgo también es significativamente superior que la obtenida con los otros tratamientos farmacológicos. 

--La monoterapia no consigue control glucémico a largo plazo²¹. A los tres años, sólo seguirán controlados un 25% de los tratados con dieta y un 55% de los que reciben monoterapia. A los 9 años, éstos últimos han disminuido globalmente a menos del 25%, con resultados algo mejores para la insulina (HbA_1C menor de 7 mg/dl en el 24% de los casos y GB menor de 140 mg/dl en el 38%) y algo peores para la metformina (13 y 18%, respectivamente) en relación con las sulfonilureas (21% de pacientes con HbA_1C menor de 7 mg/dl y también 21% con GB menor de 140 mg/dl). 

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DIABETES TIPO 2^3,22 

Los objetivos a conseguir en el tratamiento de la DM2 son: eliminar los síntomas de la hiperglucemia; evitar las descompensaciones agudas; evitar o retrasar las complicaciones crónicas: microangiopáticas (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica); y disminuir la tasa de mortalidad y mantener una calidad de vida óptima. 

El abordaje terapéutico propuesto por el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS) y el proyecto COMBO se encuentra en la figura 1. Asimismo, se encuentran en la tabla I los criterios de control terapéutico recomendados. El objetivo de control glucémico a largo plazo, hemoglobina glicosilada menor de 7%, equivale a 4 desviaciones estándar por encima del intervalo de normalidad. El punto del 8%, a partir del cual debemos intensificar las intervenciones, equivale a seis desviaciones estándar. Es de señalar que el documento de consenso del Proyecto COMBO²² recoge criterios de control más estrictos, con un objetivo de HbA_1C menor de 6,5%. No hay duda, sin embargo, de que son poco realistas: incluso con criterios más laxos, el control óptimo sólo se consigue, en las condiciones ideales de un estudio, en un máximo de dos tercios de los pacientes²³. 

 

Así pues, deben individualizarse los objetivos terapéuticos: el control del tratamiento debe centrarse en los pacientes subsidiarios de mayor beneficio, especialmente los que debutan antes de los 50 años y los que tienen muy mal control. Es mayor el beneficio por pasar de pésimo a mediocre control que mejoras en controles subóptimos. En ancianos, el tratamiento se centrará básicamente en evitar complicaciones agudas. 

La primera intervención terapéutica es siempre la prescripción de dieta y ejercicio. En todos los casos debe reconsiderarse en función del estado ponderal, el grado de resistencia a la insulina, la hiperglucemia de predominio pre o pospandrial (22% de la hiperglucemia total) y las complicaciones crónicas. Asimismo, no debemos olvidar que es imprescindible un abordaje global del riesgo cardiovascular (tensión arterial, lípidos, índice de masa corporal y tabaco). Por ello, se hace necesaria en la toma de decisiones terapéuticas la utilización de tablas de predicción, cuyo prototipo reciente puede ser la propuesta por el Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP) de Estados Unidos²⁴. Estas tablas de riesgo cardiovascular abundan, con diversas modificaciones, aunque, en general, se basan en datos de la población anglosajona del estudio clásico de Framingham y, como hemos sugerido más arriba, es probable que sobrestimen el riesgo en la población mediterránea²⁵. Por otro lado, organismos como el NCEP han recogido los datos de investigaciones que consideran el riesgo cardiovascular asociado a la diabetes equivalente al de haber padecido un infarto previo²⁶. Un sólido estudio muy reciente pone en tela de juicio esta opinión²⁷. Así pues, desde la Atención Primaria utilizaremos las tablas de riesgo, seguiremos atentos a las nuevas evidencias disponibles a este respecto en el futuro, y realizaremos, insistimos, un abordaje terapéutico individualizado y realista.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON MONOTERAPIA ORAL^3,22,28-34 (TABLA II) 

Los grupos farmacológicos disponibles para la monoterapia oral son: 

--Sulfonilureas: se administran 30 minutos antes de las comidas y actúan principalmente mediante el aumento de secreción de insulina. Reducen la HbA_1c en 1,5-2 puntos sin modificar el perfil lipídico. El efecto indeseable más frecuente es la hipoglucemia. Poseen -excepto la desusada tolbutamida, de menor potencia- un perfil similar. Habría que recomendar en primer lugar la glibenclamida, por su amplia experiencia de uso, y -particularmente en personas mayores- glipizida o glicacida, que parecen tener una ligera menor incidencia de hipoglucemias por su menor vida media. 

--Meglitinidas: comparten mecanismos de acción y efectos secundarios con las sulfonilureas. Se ha postulado un menor índice de hipoglucemias y un mejor control de la glucemia pospandrial mediante la repaglinida³¹. Sin embargo, aunque los episodios de hipoglucemia inducidos por la repaglinida podrían ser menos intensos, su frecuencia parece ser similar³². Pese al gran despliegue comercial que la ha apoyado, aún debe demostrar que su coste mayor aporta algún beneficio clínico relevante en relación a las sulfonilureas³³. En 2002 se introduce comercialmente un nuevo fármaco de este grupo, la nateglinida³⁴, de coste mayor y aprobado únicamente para la terapia combinada con metformina. 

--Biguanidas: la metformina es la única recomendada en la actualidad. Se administra antes o, mejor durante las comidas. Actúa disminuyendo la gluconeogénesis hepática y aumentando la sensibilización periférica a la insulina. Reduce la HbA_1c en 1,5-2 puntos con una modificación favorable del perfil lipídico: disminuye los triglicéridos, el colesterol total y la fracción LDL; aumenta el colesterol HDL. No produce hipoglucemias; el efecto indeseable más frecuente es la diarrea, y el más peligroso, la acidosis láctica. Es de elección en pacientes obesos, aunque algunos autores³⁵ no creen que haya evidencia suficiente como para no recomendarla en todos los pacientes. 

Inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales: de una potencia menor, se administran al principio de las comidas. Disminuyen la absorción de hidratos de carbono complejos y producirían un control algo mejor de la glucemia pospandrial. No producen modificación del peso corporal ni de la insulinemia. Disiminuyen discretamente los triglicéridos. No inducen hipoglucemias, y su efecto indeseable habitual es la flatulencia.

--Glitazonas: actúan disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, músculo esquelético e hígado. Se administran con las comidas. Poseen una potencia moderada y producen un ligero aumento del peso corporal, un descenso de la insulinemia y la trigliceridemia con un aumento del colesterol total, LDL y HDL. Pueden producir anemia, edemas, y particularmente toxicidad hepática, que obligó a la retirada de la troglitazona. Su alto coste, su potencial hepatotoxicidad y la escasa experiencia de uso hacen de ellas fármacos de segunda línea. Recientemente se ha comercializado en España un nuevo fármaco de este grupo, la pioglitazona. Es de señalar que, aunque hay sólidas evidencias de su eficacia en asociación con insulina^36,37, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado su uso únicamente en terapia combinada oral cuando no se consigue el control con metformina o sulfonilureas. 

 

TERAPIA COMBINADA EN LA DIABETES TIPO 2^3,28,38-40 (Fig. 1, Tabla III) 

La recomendación generalizada del uso de la terapia combinada es fruto -entre otras- de las conclusiones del UKPDS. Constituye el cambio más importante surgido en la última década en el tratamiento de la DM2, y no hay duda de que constituye un mecanismo eficaz para prolongar el periodo de control del diabético, aunque hacen falta más estudios que confirmen su efectividad a largo plazo y clarifiquen su impacto real en las complicaciones de la diabetes. 

 

Todas las sociedades científicas concuerdan en que debe iniciarse el tratamiento combinado cuando fracasa la dieta, la modificación del estilo de vida y la monoterapia oral a dosis plena. La asociación debe ser de dos fármacos o con insulina nocturna. También se pueden añadir fármacos orales a un paciente insulinizado que no se controla. En cualquier caso, la mayoría de los pacientes necesitarán asociaciones. Las pautas clásicas de sulfonilurea más metformina o insulina más metformina probablemente continúan siendo de elección en la Atención Primaria, pero existe una amplia gama de posibilidades, particularmente el uso de sulfonilureas con insulina. La ADA recomienda en el paciente que toma sulfonilureas y al que se añade insulina reducir la dosis de sulfonilurea a la mitad o un cuarto de la dosis máxima. 

Si se fracasa con dos fármacos, el Consenso Europeo recomienda la asociación de un tercer fármaco o insulina NPH nocturna. En nuestro medio se restringe el tercer fármaco sólo a pacientes con dificultades (ancianos sin soporte familiar) o que no aceptan insulinización. 

Debemos concluir, sin embargo, diciendo que el tratamiento combinado no está indicado en todos los pacientes y sólo debe plantearse cuando no se alcanzan los objetivos en monoterapia. La Atención Primaria constituye el ámbito más adecuado para realizar en el diabético tipo 2 todos los escalones terapéuticos señalados. Tenemos, pues, una gran labor por delante.

CORRESPONDENCIA:
Rafael Llanes de Torres.
Médico de Familia
EAP Presentación Sabio (Área 8 de Madrid).
C/ Alonso Cano, s/n.
28932 Móstoles (Madrid)
Tfno.: 916489121
e-mail: llanestorres@worldonline.es

 

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