NOTA CLÍNICA

Osteomalacia asociada a tratamiento antiepiléptico. A propósito de un caso

M. Varela Cerdeira, C. S. Varela Castro, M. Ferrer Marín-Blázquez*

Médico Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria. 

*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. 

Centro de Salud Universitario de la UAM Chopera I Alcobendas. 

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Área 5. Madrid

 

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RESUMEN 

Se presenta un caso de osteomalacia inducida por fármacos en una paciente con parálisis cerebral severa, confinamiento domiciliario y tratamiento antiepiléptico, que es traída a consulta a demanda por presentar gemidos sobre todo a la movilización.
Se revisa a partir del caso la secuencia diagnóstica de la osteomalacia, destacando la importancia que en la misma tiene la anamnesis, las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiológicas a las que se puede acceder fácilmente desde Atención Primaria para llegar al diagnóstico y proceder al tratamiento. Se resaltan por último las medidas preventivas en pacientes con tratamiento prolongado con antiepilépticos. 

Palabras clave: Osteomalacia. Antiepilépticos. Prevención. 

Osteomalacia associated to antiepileptic treatment. A case report 

ABSTRACT 

We are going to present a case of osteomalacia induced by drugs in a patient with severe cerebral paralysis, confined at home and antiepileptic treatment, that is brought to consult because of presenting wailing with the movements.
We have revised the diagnostic secuence of the osteomalacia, resalting the importance of the anamnesis, the laboratory analisys and the radilogycal explorations that we can acced from Primary Health Care to take the dignosis and proceed to the treatment. Finally we stand out the preventive measures in patient with long term treatment of antiepileptics. 

Key words: Osteomalacia. Antiepileptics. Prevention. 

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Aceptación: 13-05-02

 

INTRODUCCIÓN 

La osteomalacia se define como un trastorno óseo caracterizado por la sustitución de hueso mineralizado por osteoide, como consecuencia de una inadecuada mineralización de la matriz ósea formada. Su etiología puede agruparse en dos apartados bien diferenciados según cursen con déficit de vitamina D, o con otras alteraciones en las que no exista dicho déficit¹. 

Se presenta el caso de una joven con encefalopatía anóxica connatal severa en tratamiento antiepiléptico que es traída a consulta por presentar quejas principalmente a la movilización de cadera derecha, planteándose la sospecha diagnóstica de osteomalacia, una vez descartadas fracturas.

CASO CLÍNICO 

Mujer de 23 años con un peso de 40 kg que es conducida en silla de ruedas por su madre a consulta, refiriendo que desde hace varios días emite gemidos continuos agravados al tratar de movilizar el miembro inferior derecho. 

Entre sus antecedentes destaca la encefalopatía severa por anoxia connatal con crisis epilépticas tónico-clónicas. Durante los últimos 10 años ha seguido tratamiento con difenilhidantoína (125 mg/día) y valproato sódico (650 mg/día), hasta hace nueve meses en que tras una crisis de larga duración se sustituyó el valproato sódico por lamotrigina (200 mg/día). 

La paciente presenta una vida cama-silla, desplazándose en silla de ruedas, y confinada en su domicilio, saliendo poco del mismo. Además, sufre incontinencia doble. 

A la exploración, difícil por las características de la paciente, llama la atención llanto intenso desencadenado por la movilización del miembro inferior derecho (flexo-extensión y abducción), no existiendo antecedentes de traumatismo directo ni de caídas. 

Se solicitaron pruebas radiológicas de caderas, pelvis y columna lumbar, pautándose analgesia hasta su recepción, para descartar fracturas espontáneas, escoliosis, cuadros con los que hay que hacer diagnóstico diferencial y se solicitaron pruebas analíticas para descartar osteomalacia. 

En la radiología de columna se objetivó escoliosis dorso-lumbar y ausencia de signos radiológicos de fractura y de osteomalacia. Los resultados analíticos, con los rangos normales, entre paréntesis, fueron los siguientes: hemograma: Hb: 11,9 g/dl (11,9-15,9), VCM: 76,6 (85,3-98), HCM: 24,7 pg (26,7-33,5), fosfatasa alcalina: 1199 UI/L (60-450), GGT: 83 UI/L (5-32), calcio: 9,8 mg/dl (8,8-10,8), Fósforo: 2,3 mg/dl (2,7-4,5); glucosa, creatinina, acido úrico, triglicéridos, colesterol, GOT, GPT, bilirrubina, LDH y albúmina dentro de parámetros normales. 

Ante la sospecha clínica y la gran elevación de la fosfatasa alcalina se inició tratamiento con vitamina D (7.000 UI/día), estando a la espera de la determinación de vitamina D en suero, que se recibe dos semanas más tarde. Debido a los niveles indetectables de Calcidiol y la poca mejoría clínica se aumenta la dosis de vitamina D a 16.000 UI/día durante 10 días y se añade 500 mg diarios de calcio. A las tres semanas de tratamiento, la paciente se encontraba asintomática. 

Se solicitaron nuevas analíticas al mes de tratamiento, con los siguientes resultados: hemograma: Hb: 12,8 g/dl, Hcto: 39,2%; fosfatasa alcalina: 775 UI/L; GGT: 64 UI/L; calcio: 9,1 mg/dl; y fósforo 6,1 mg/dl. 

Ante la mejoría clínica y de los parámetros analíticos, se redujo la dosis de vitamina D a 10.000 UI a la semana, manteniéndose las dosis de calcio. El segundo control analítico, 4 semanas más tarde, mostraba los siguientes parámetros: Hb: 13,5 g/dl; fosfatasa alcalina: 487 UI/L; GGT: 78 UI/L; calcio: 9,08 mg/dl; y fósforo 4,91mg/dl. 

Ante la espectacular mejoría clínica y analítica se reduce la dosis de vitamina D a 500 UI al día, manteniendo la dosis de calcio y recomendando que siga con suplementos de por vida, al tener que seguir de forma indefinida con los anticomiciales.

DISCUSIÓN 

La incidencia de la osteomalacia no está bien establecida, pero según diversos estudios es muy inferior a la de la osteoporosis (al menos, unas 100 veces inferior). Puede aparecer en cualquier circunstancia patológica en la que como resultado aparezca una mineralización inadecuada del hueso osteoide con calcio o fosfato. La etiología más importante es el déficit de vitamina D, ya sea por causas carenciales o malabsortivas. La fuente principal de vitamina D es la radiación solar; las personas con insuficiente exposición solar, ancianos, enfermos crónicos, pacientes confinados en sus domicilios o en instituciones pueden presentar este déficit¹. 

Hay también un porcentaje de osteomalacias relacionadas con el consumo de fármacos; la osteomalacia inducida por antiepilépticos es un problema clínico conocido y multifactorial que se podría explicar por una degradación excesiva de dicha vitamina D a sus metabolitos producida por una inducción enzimática hepática que facilitaría el catabolismo de vitamina D y sus metabolitos de 25(OH) vitamina D₃. Quizá también exista una inhibición del transporte de calcio intestinal y otros factores asociados como puedan ser una exposición solar insuficiente y una dieta pobre en calcio condicionada por la patología que precisa de dicho tratamiento^1-3. 

El diagnóstico de osteomalacia debe sospecharse ante la presencia de factores de riesgo y cuando existan alteraciones analíticas de alto turnover óseo¹. 

El cuadro clínico puede ser poco llamativo, e incluso pueden detectarse alteraciones óseas en ausencia de dolor, pero lo más característico es la existencia de dolor óseo, más intenso en los huesos que soportan el peso del cuerpo, como la columna lumbar, cintura pélvica y miembros inferiores, durante la bipedestación y la marcha, debiendo solicitarse pruebas que descarten otras patologías como una esclerosis, y otros cuadros funcionales. La debilidad muscular es el segundo síntoma en frecuencia y requiere el diagnóstico diferencial con diversas miopatías^1,4,5.

También pueden aparecer fracturas (por la sustitución del hueso mineralizado por osteoide), más frecuentes en cuello del fémur, junto a pseudofracturas o líneas de Looser Miller, que son bandas radiotransparentes que se cruzan perpendicularmente a la cortical del hueso, y localizadas con mayor frecuencia en el borde medial del fémur, en las ramas del pubis, en las escápulas y en la costilla³. Aunque infrecuente, en ocasiones aparece deformidad ósea¹. 

En cuanto a las alteraciones analíticas de metabolismo óseo que aparecen, la primera consecuencia del déficit de vitamina D existente se traduce en un hiperparatiroidismo secundario; inicialmente puede mantenerse la calcemia, con bajas fosfatemias. El exceso de paratohormona (PTH) activa el recambio óseo, por lo que aumenta la fosfatasa alcalina (FA). 

La PTH y la FA son los índices más sensibles de la existencia de osteomalacia, pero debe descartarse siempre la existencia de hepatopatía ante niveles altos de FA^1,6. 

A medida que el déficit de vitamina aumenta, la calcemia va a disminuir al igual que la fosfatemia. Por definición, habrá calcemias bajas cuando la 25(OH)D₃ se encuentre por debajo de 5 ng/ml (12,5 nmol/L)¹. 

En cuanto a la radiología, lo más frecuente es que sea normal, siendo los signos patológicos más característicos las pseudofracturas^1,5,7. 

El diagnóstico de certeza se consigue con la realización de una biopsia ósea, a la que no se recurre en la práctica, conformándonos con el diagnóstico clínico. 

El 25% de los casos de osteomalacia son secundarios a fármacos anticonvulsivantes⁸, describiéndose por primera vez en 1970⁴ un caso asociado a fenobarbital. Son varios los anticonvulsivantes que pueden causar osteomalacia, con hipocalcemia, bajos niveles de 25(OH)D₃, y aumento de FA y PTH, sobre todo con fenobarbital y fenitoína, pero recientemente se ha descrito también con valproato sódico y carbamacepina³. El valproato sódico es el fármaco antiepiléptico que con menos frecuencia ocasiona osteomalacia⁵. 

Algunos autores han demostrado una significativa disminución de masa ósea en pacientes en tratamiento antiepiléptico durante un año y disminución de la 25(OH)D₃ después de 6 meses de tratamiento⁹. 

En otro estudio se evaluó el estado de la masa ósea (por ultrasonido) en pacientes adultos tratados con anticonvulsivantes después de la administración de vitamina D, registrándose un aumento significativo de 25(OH)D₃ con la consiguiente mejoría de la masa ósea⁷. 

Todo esto indica que se debe asegurar una adecuada toma de vitamina D en pacientes tratados con estos fármacos, independientemente del tratamiento concreto, su edad, sexo y estado de actividad para prevenir la aparición de osteomalacia. 

El tratamiento de la osteomalacia en sus formas carenciales o por exposición lumínica insuficiente es la administración de vitamina D (25(OH)D₃) por vía oral, a dosis de 5.000-20.000 UI al día, durante una semana, y una vez normalizada la calcemia, continuar con dosis de 5.000-10.000 UI a la semana. Existen estudios prospectivos realizados en pacientes evaluando la dosis requerida para corregir los bajos niveles de vitamina y calcio, según su riesgo. Hay estudios que dicen que en el 78% de los casos se consiguen niveles normales con dosis de 2.400 UI semanales al cabo de 8 meses¹⁰. 

Suele ser necesaria la administración conjunta de calcio (hasta 1-2 g al día en ocasiones). La respuesta al tratamiento suele ser muy buena, mejorando la clínica al cabo de unos días, aunque los parámetros bioquímicos tarden más, pudiendo incluso aparecer inicialmente aumentos transitorios de la FA paradójicos, y siendo los datos de recambio óseo los últimos en normalizarse, requiriendo generalmente meses, e incluso años. Se recomienda tratamiento profiláctico con vitamina D a dosis de 800-1200 UI/día en los pacientes tratados con anticonvulsivantes con riesgo de osteopenia y concetraciones plasmáticas bajas de 25OHD¹. 

En cuanto a la osteomalacia originada por anticonvulsivantes, la severidad de los cambios causados podría depender del número de drogas utilizadas, su tipo y la duración del tratamiento, así como de la dieta, aunque esta última no influyó en las dosis de vitamina D requeridas para el tratamiento en el estudio descrito anteriormente⁷.

CONCLUSIONES 

La osteomalacia es una alteración del metabolismo óseo que fácilmente puede prevenirse, cuando se conoce la existencia de determinados factores de riesgo, en este caso, la coexistencia del tratamiento anticonvulsivante, la insuficiente exposición solar y el inmovilismo. Además tiene un tratamiento fácil y eficaz una vez diagnosticada. 

Por tanto, en pacientes con tratamiento antiepiléptico, e independientemente del fármaco empleado, su edad, su sexo, y más si coexisten otros factores como el confinamiento y una escasa exposición solar, debe administrarse profilácticamente vitamina D a dosis de 800-1200 UI/día , e instaurar precozmente el tratamiento si se sospecha osteomalacia¹.

CORRESPONDENCIA:
María Varela Cerdeira
C/ Melchor Fernández Almagro, 10, 11-A
28029 Madrid
e-mail: mvarelacerdeira@yahoo.com

 

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