NOTA CLÍNICA

Delirium y alteraciones endocrinológicas secundarios a

paroxetina, a propósito de un caso

M. T. Peñarrubia María, I. Miranda Chueca, I. García Bayo

Médicos de Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Gavà II. ICS. Unitat Docent Costa de Ponent. Barcelona

 

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RESUMEN 

Los antidepresivos son un grupo farmacológico muy utilizado en la Atención Primaria y con un amplio margen terapéutico, siendo el más utilizado la paroxetina. Las náuseas son el efecto secundario más frecuente de la paroxetina, pero otros efectos menos frecuentes también atribuibles son la hiperprolactinemia y el delirium. En el caso que presentamos aparecen estos efectos secundarios tan poco frecuentes y que ceden tras la supresión del fármaco, pudiendo establecer así la relación causa-efecto. 

Palabras clave: Paroxetina. Hiperprolactinemia. Delirium. 

Delirium and endocrinological pathology due to paroxetine's secondary effects, a case report

ABSTRACT 

Antidepressants are one of the most used pharmacological group in Primary Health Care and most of them have a good therapeutic safety of use. Paroxetine is one of the most used antidepressants, among its secondary effects the most frequent is nausea. Over all, we should not forget other effects although they are less frequent, as for example elevation of prolactinemia or delirium. In the case we present we observed this secondary effects, which disappear when we stopped the treatment with paroxetine, so we can establish a relation cause-effect. 

Key words: Paroxetine. Prolactinemia. Delirium.

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Aceptación: 16-05-02

 

INTRODUCCIÓN 

En la práctica clínica diaria existe una elevada incidencia de pacientes en tratamiento con fármacos antidepresivos. Uno de los grupos farmacológicos utilizados con más frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), entre los cuales se encuentra la paroxetina como ISRS más recetado¹. 

Los ISRS son fármacos con un buen margen terapéutico de seguridad y con un porcentaje bajo de abandono debido a efectos indeseables². 

La paroxetina tiene una vida media de 9-16 horas, inhibe el isoenzima Citocromo P450 II-D6 por lo que puede retrasar la eliminación de los fármacos que se metabolizan a través de este isoenzima, como por ejemplo: amitriptilina, antidiabéticos orales, carbamacepina, digoxina, fenitoína, warfarina, etc. La dosis habitual es de 20 mg/día y la máxima de 50 mg/día³. 

Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son a nivel gastrointestinal, con una incidencia de aproximadamente un 26%. Entre estos efectos el más frecuente son las naúseas, que es dosis dependiente y normalmente se autolimita no precisando la retirada del fármaco⁴. Aunque en un 3% de los casos sí se requiere la suspensión, siendo ésta la primera causa de abandono del tratamiento. 

En la tabla I se reflejan otros posibles efectos secundarios atribuidos a la paroxetina y su frecuencia¹. A pesar de la baja incidencia de efectos secundarios no podemos obviarlos ya que algunos de ellos pueden resultar graves para el paciente, como en el caso que nos ocupa fueron el delirium y la hiperprolactinemia. 

 

El delirium es un síndrome cerebral orgánico fluctuante, caracterizado por: trastornos de la consciencia, de la atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia⁵. 

La hiperprolactinemia moderada en la mujer puede producir galactorrea, alteraciones menstruales o incluso esterilidad debido a la reducción de la fase secretora en el ciclo ovárico⁶. 

CASO CLÍNICO 

Se trata de una mujer de 24 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentes de síndrome ansioso en 1997. Desde abril de 2000 presentó numerosos cuadros de dolor torácico atípico asociado a palpitaciones, lo que ocasionó repetidas visitas a servicios de urgencias. Tras descartar patología orgánica, se orientó como cuadro de ansiedad moderada con episodio de agorafobia leve y síntomas depresivos. Se inició tratamiento con paroxetina 20 mg/24 h y alprazolam 0,25 mg/8 h. 

Como antecedentes familiares destacaba un trastorno obsesivo-compulsivo en una hermana. 

Acudió a la consulta por insomnio y alucinaciones visuales a la semana de haber iniciado el tratamiento con paroxetina (20 mg/24 h), incumpliendo la pauta de alprazolam, ya que sólo lo tomaba de forma ocasional. Durante esta primera semana de tratamiento, notó disminución de la ansiedad y elevación del estado de ánimo. En las semanas posteriores, de manera progresiva presentó aumento de la inquietud acompañado de verborrea y discreta exaltación del estado de ánimo, siendo todo ello objetivado por su familia. Posteriormente se complicó con una alteración de la memoria reciente y cuadro confusional de predominio nocturno con desorientación espacial, alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueño-vigilia, mastalgia sin alteraciones del ciclo menstrual, palpitaciones, sudoración nocturna y malestar general. 

La auscultación cardiorrespiratoria fue normal, la frecuencia cardiaca (FC) era 88x', temperatura axilar 36,8 ºC y la tensión arterial (TA) era 120/70 mmHg. En la exploración neurológica no se evidenció focalidad y la palpación del tiroides fue anodina. Se realizó estudio complementario con hemograma y bioquímica normales (glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio, colesterol total, triglicéridos, aspartato aminotransferasa (GOT), alanino aminotransferasa (GPT), serología luética, virus inmunodeficiencia humana y toxoplasma negativas. TSH elevada (7,6 µU/mL, normal 0,48-4,36), T3 y T4 normales, anticuerpos antitiroideos elevados (anti-peroxidasa tiroidea 3.120 (normal 0,00-32,00) y anti-tiroglobulina 142 (normal 0,00-115,00), prolactina elevada (1.656 mU/L, normal 156-453), TAC craneal y electroencefalograma normales. 

Ante la clínica psiquiátrica que presentaba la paciente, se decidió remitirla al servicio de urgencias de Salud Mental, donde se inició tratamiento con citalopram 20 mg/día. A las 48 horas de la suspensión de la paroxetina, se objetiva una remisión del cuadro psiquiátrico. 

En un primer control analítico a los cuatro días de la supresión del tratamiento con paroxetina, la prolactina empezó a descender aunque todavía se encontraba por encima de los límites normales (636 µU/L) y la TSH persistía elevada (6,3 µU/mL). En el siguiente control analítico a las dos semanas la prolactina se normalizó completamente (204,7 mU/L), mientras que la TSH había aumentado sus valores (8,5 µU/mL). 

El tratamiento con citalopram fue bien tolerado durante los 4 meses en que se realizó el seguimiento. 

JUICIO CLÍNICO 

La normalización de las cifras de prolactina y la autolimitación de los síntomas de delirium tras la supresión del fármaco hace pensar como causa más probable la farmacológica. La presencia de títulos de anticuerpos antitiroidales elevados, con cifras de TSH elevadas y T₃ y T₄ normales hace sospechar una tiroiditis autoinmune o de Hashimoto.

DISCUSIÓN 

Se trata de un cuadro de delirium donde además como otros hallazgos están la elevación de TSH y de prolactina. La aparición de la sintomatología y de la elevación de prolactina coinciden con el inicio del tratamiento con paroxetina y alprazolam. Asimismo, la remisión del cuadro clínico y la normalización analítica se producen tras la supresión del tratamiento. A pesar de todo, siempre hay que descartar otras posibles etiologías. 

Entre las causas más frecuentes de delirium encontramos: a) enfermedades médicas o quirúgicas (fiebre tifoidea, neumonía, sepsis, fiebre reumática, tirotoxicosis, postoperatorios y estados postcomiciales); b) enfermedades neurológicas (lesiones vasculares o neoplásicas parietales o temporales, traumatismos craneales, meningitis purulenta o tuberculosa, hemorragia subaracnoidea, encefalitis (vírica); y c) intoxicaciones o estados de abstinencia (abstinencia alcohólica, barbitúrica o de sedantes; intoxicación por escopolamina, atropina, anfetamina, bromuro, digital, diacepan, fluracepam, metil-dopa, propanolol, antidepresivos, ...). En el caso que presentamos la anamnesis y los resultados de las pruebas complementarias permitieron descartar todas las etiologías excepto la farmacológica. 

En el caso de la hiperprolactinemia de esta paciente se descartaron las siguientes causas: a) adenoma secretor de prolactina o prolactinoma, en éste no se normalizan las cifras de prolactina y los niveles de hiperprolactinemia generalmente son más elevados que los hallados en nuestro caso; b) hiperprolactinemia secundaria a gestación, la fecha de la última regla y un gravindex negativo descartaban esta posibilidad; c) hiperprolactinemia secundaria a hipotiroidismo primario, donde la TSH aparece elevada, T₃ y T₄ con niveles disminuidos y destrucción o pérdida de tejido tiroideo, en nuestro caso se descarta esta patología ya que T₃ y T₄ eran normales; y d) hiperprolactinemia secundaria a tumores secretores de TSH, donde la TSH está elevada, T₃ y T₄ disminuidas, anticuerpos antitiroidales negativos y la glándula tiroides aumentada de tamaño, una vez más los resultados de la analítica descartan esta posibilidad. 

En este caso la presencia de anticuerpos antitiroidales (anti-peroxidasa, anti-tiroglobulina) elevados y de un hipotiroidismo subclínico orientan hacia la posibilidad de una tiroiditis autoinmune o de Hashimoto. La paroxetina no parece ser la causa de este cuadro tiroideo, ya que ante la supresión del tratamiento las cifras de TSH y de las hormonas tiroideas no se modifican. 

No está claro que el cuadro de delirium sea un efecto secundario únicamente debido a la paroxetina o a la asociación paroxetina-alprazolam. La toma irregular del alprazolam nos hace pensar que la paroxetina pudiera ser la causa-efecto más probable del delirium, aunque no se ha encontrado demasiada casuística al respecto y en la mayoría de casos se asociaba a otros fármacos como zolpidem⁸, benztropina^9-12, ondasetrón¹³ o antidepresivos tricíclicos¹⁴. Se cree que uno de los mecanismos por los que pueden haber interacciones entre la paroxetina y estos fármacos es la inhibición del isoenzima citocromo P 450 II-D6. Como ya se ha citado anteriormente son muchos los fármacos que precisan de este isoenzima para su correcta metabolización. 

En algunos estudios^15,16 se baraja el posible efecto que la paroxetina tiene sobre la liberación nocturna de algunas hormonas, entre ellas la prolactina, por mecanismos todavía desconocidos. En relación a los niveles de prolactina se observó un incremento de un 7% en los pacientes que tomaban paroxetina, frente a los que tomaban placebo, aunque no fue un resultado estadísticamente significativo. En cambio en otros estudios sí se encontraron cambios estadísticamente significativos en los niveles plasmáticos de prolactina tras tres semanas de tratamiento con paroxetina. Una de las teorías que puede explicar estos cambios es que la secreción plasmática de prolactina está regulada, en parte, por las vías serotoninérgicas¹⁷. 

En este caso se considera que la paroxetina ha tenido un papel etiológico en el episodio de delirium y además contribuye a la escasa casuística publicada que relaciona la toma de paroxetina con hiperprolactinemia y delirium. La prueba diagnóstica del test de provocación podría haber confirmado la etiología farmacológica de manera definitiva, pero no se creyó oportuna su realización. 

Como se ha expuesto, un problema tan frecuente como las crisis de ansiedad no está exento de comorbilidad y complicaciones. Cuando éstas se presentan es necesario hacer un estudio detallado de todos los factores etiológicos que puedan influir. Dentro de éstos se debería poner especial atención al tratamiento farmacológico y a sus efectos adversos, ya que éstos pueden ser la causa de muchos cuadros clínicos. Aunque a veces resulta fácil no tenerlos presentes por la familiarización que se tenga de su uso o la baja incidencia de efectos secundarios que presentan en general.

AGRADECIMIENTOS 

A la Dra. Neus Parellada, Dra. Montserrat Dolz y al Dr. Antonio Serrano por sus aportaciones para mejorar este artículo.

CORRESPONDENCIA:
Mª Teresa Peñarrubia María
Área Básica de Salud Gavà
C/ Riera de les Parets
08850 Cavà (Barcelona)
Fax: 93 638 37 40
e-mail: 32829mpm@comb.es

 

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