ARTÍCULOS ESPECIALES

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REVISIONES

 

Calidad y resultados

¿Por qué en la unidad "X" tienen los pacientes menos necesidad de sedación?, ¿cuál es la clave de que los sujetos atendidos en el centro "X" integren mejor el régimen de cuidados que los del centro "Y"?, ¿hay que restringir sistemáticamente las visitas en UCI?, ¿mejoran los resultados?, ¿en qué aspectos influye la visita puerperal?, ¿el servicio de atención domiciliaria colma las expectativas de los ciudadanos?... Preguntas como éstas desfilan por la mente de las enfermeras a diario en los distintos contextos asistenciales. A ello, se le añade que para los servicios de salud, la calidad se ha convertido en un objetivo global al que se destinan grandes esfuerzos de planificación sanitaria y los resultados en salud son las coordenadas de esta búsqueda ya que indican el efecto atribuible a una intervención, o a su ausencia, sobre un estado de salud previo¹. En este sentido, los cambios sociodemográficos, la necesidad de estimar servicios y costes², así como la variabilidad de la práctica, marcan unos imperativos insoslayables para la determinación de resultados.

Pero, ¿por qué hay variabilidad?, ¿qué factores determinan la diferencia de resultados ante situaciones muy similares?. Se podrían agrupar tres tipos de causas³:

a) Los estilos de vida de cada grupo étnico y sus variantes culturales
b) Los estilos de práctica de los proveedores
c) La incertidumbre profesional a la que hay que añadir, desde el punto de vista individual, la ignorancia o el desconocimiento.

En función de estos determinantes, los resultados varían a lo largo del mapa sanitario, tanto en el espacio, como en el tiempo y las personas.

Los resultados poseen los siguientes atributos⁴:

a) Son estadios finales.
b) Requieren alguna acción para producirlos.
c) Debe existir un componente temporal a través del cual, el proceso precede al resultado.

Se distinguen clásicamente, resultados poblacionales e individuales⁵, en función del nivel de agregación de los mismos (tabla 1, tabla 1 bis). Pero, en la determinación de la secuencia "causa-efecto/resultado", no es fácil establecer relaciones unívocas que definan de forma explícita resultados finales. Este hecho denominado por algunos autores como la existencia de "zonas oscuras" intermedias que influirían en los resultados finales, obliga en la mayoría de las ocasiones a hablar de resultados intermedios. Entre otras, se mencionan a las variables de tipo psicosocial, el estado emocional y otras, como las responsables de algunas de estas injerencias en el resultado final⁵.

 

Como es habitual en el marco positivista, cuando el modelo biomédico no encuentra explicaciones en sus límites paradigmáticos, recurre al socorrido cajón de sastre de "lo emocional" o lo "psicosocial". El desenmascaramiento de estas incógnitas muestra los mecanismos de afrontamiento, las creencias y valores de la persona, su capacidad de aprendizaje, el soporte de los cuidadores, en definitiva, las respuestas humanas de la persona, la familia o la comunidad a los distintos procesos vitales o de alteración de la salud, como serios factores de influencia en los resultados finales.

La enfermera es la encargada del diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a problemas corrientes o potenciales⁶ y, por tanto, surge el interrogante de cuál es el grado de influencia de la Enfermería en los resultados de Salud y qué aspectos de su intervención repercuten en el estado de Salud de la población.

Resultados Sensibles a la Práctica Enfermera (RSPE)

Se definen como estados variables de la persona, comportamientos o percepciones, muy concretos (con poco nivel de abstracción) que responden a la intervención enfermera⁷. En la tabla 2 figuran algunos de los resultados con variaciones en función de la intervención de la enfermera^8-11.

Johnson et al. establecieron los siguientes atributos de un RSPE¹²:

1. Una intervención enfermera produce un resultado positivo

2. Una intervención enfermera influye en un resultado positivo

3. Se produjo una intervención enfermera para intentar producir o influir en el resultado

4. La intervención enfermera ocurrió antes de la observación del resultado

5. La no realización de la intervención produjo un fallo en la consecución del resultado

6. Las intervenciones que influyeron en el resultado, pertenecían al ámbito de la Enfermería

La evaluación de los efectos de la intervención enfermera en los Servicios de Salud, no va más allá del mero análisis cuantitativo del volumen de actividad asistencial o algunos ítems de satisfacción global. Así, sabemos que en 1999 las enfermeras atendieron en Andalucía a 82.064 personas inmovilizadas, visitaron a 55.802 personas dadas de alta de los hospitales¹³, pero ¿qué resultados se obtuvieron?. Hasta ahora, la mayoría de modalidades de medición de resultados han estado basadas en sistemas multidisciplinares integrados, con un claro sesgo biomédico y que sirven para atribuir resultados globales del sistema, pero no para discernir el efecto de la intervención enfermera¹⁴.

Los resultados están sometidos a múltiples fuentes de influencia, pero, de forma genérica, se pueden aislar tres  que son comunes a todas las situaciones:

-Derivados de la persona, en función de su edad, sexo, estado funcional, gravedad, etc.

-Derivados del sistema: tipo de organización, enclave geográfico, recursos humanos y financieros, estructura organizacional¹⁵.

-Derivados de los profesionales: tipo de profesional, competencia técnica, relaciones interpersonales, estándares de la disciplina.

Consecuentemente, tanto la gestión, como la investigación y la práctica clínica están implicadas en la evaluación de resultados enfermeros.

La orientación hacia los resultados

Práctica clínica orientada a resultados

Consiste en lo que, personalmente, denomino tránsito desde "el hacer por hacer, al hacer para obtener". Es la migración de una práctica cuidadora que no establece objetivos individualizados con los pacientes y sus familias, sin vínculo entre la detección de problemas y el establecimiento de criterios de resultado, hacia un ejercicio clínico centrado en la persona y su familia, con la búsqueda permanente de resultados derivados de la planificación conjunta de los cuidados.

Entre los elementos facilitadores de este cambio figuran:

-Utilización de un modelo enfermero que aporte una conceptualización de la persona y del rol de la enfermera.

-Empleo del proceso enfermero como método de prestación de cuidados, que obliga a la fijación de objetivos y criterios de resultado.

-El uso de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs) como medio de gestión de la información clínica referente a los cuidados.

-La incorporación de enfoques innovadores como la gestión de casos, las vías críticas y mapas de cuidados, análisis de efectividad clínica, etc.

De esta orientación, surge un primer nivel de información sobre resultados clínicos individuales referentes a las respuestas humanas de la persona y su agregación por enfermera, case mix, episodios, visitas, etc. A partir de éste, es posible establecer un segundo nivel de información acerca de la efectividad de la práctica clínica y la posición de los profesionales respecto a la atención sanitaria basada en la evidencia.

Gestión de resultados

Es un proceso de corte interdisciplinar de prestación de servicios sanitarios cuyos objetivos son promover la calidad, disminuir la fragmentación, mejorar los resultados con los pacientes y la contención de costes. Es un método para evaluar la efectividad del desempeño de una función o un proceso, de acuerdo con los resultados obtenidos¹⁶. Existen  instrumentos que ayudan a su implementación, tales como las "Report Cards", los cuadros de mando orientados a resultados sensibles, y los Sistemas de Información que usen los SELEs y permitan establecer Conjuntos Mínimos Básicos de Datos Enfermeros (CMBDe).

Esta reorientación de la gestión ofrece un tercer nivel de información que sí permite evaluar  resultados de Servicios Enfermeros, desglosados por case mix, unidad, ZBS, Distrito, Hospital, etc, y realizar análisis de coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad, pilares básicos de la toma de decisiones en la planificación de servicios sanitarios.

Investigación de Resultados

El Instituto Carlos III a través del grupo INVESTEN estableció las prioridades de investigación enfermera en España¹⁷, las cuales, no abordan directamente la investigación de resultados sensibles a la práctica enfermera. No obstante, en la Conferencia Europea,  "Building a European Nursing Research Strategy"¹⁸, celebrada en 1999 por el Instituto de Salud Carlos III, se establecieron las siguientes prioridades en investigación enfermera para Europa, entre las que sí figura explícitamente la investigación de resultados:

1. Valoración de necesidades de la persona y sus cuidadores.

2. Intervenciones enfermeras: manejo de síntomas, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, terapias complementarias, autocuidado en la salud y la enfermedad.

3. Resultados en Salud: calidad de los cuidados, satisfacción de usuarios y profesionales, efectividad clínica y calidad de vida.

4. Reformas de los sistemas sanitarios: continuidad de cuidados, modelos innovadores de cuidados, equidad en el acceso a los cuidados, habilidades en cuidados agudos.

5. Principales problemas de salud: cáncer, HIV, ACV, abuso de drogas, enfermedades cardiacas, etc.

6. Envejecimiento poblacional.

La investigación de resultados consiste en el estudio de los resultados finales de las intervenciones realizadas por los servicios sanitarios que tiene en cuenta la experiencia del profesional, las preferencias y valores de los pacientes y provee de evidencia científica para la toma de decisiones sanitarias¹⁹. Los diseños que la investigación de resultados puede emplear van desde los habituales de la investigación cuantitativa, hasta los más innovadores aportados por la cualitativa, en la que el foco de interés es comprender el fenómeno en cuestión para identificar y aplicar intervenciones en función de los resultados²⁰.

La actual debilidad investigadora de la Enfermería española, plantea serias dificultades para incorporar los beneficios de la investigación de resultados a  la práctica clínica y la gestión de los cuidados. La carencia de registros y bases de datos clínicas con información  sobre respuestas humanas e intervenciones enfermeras, la irregular formación en investigación de las enfermeras y las dificultades estructurales que suelen estar presentes a la hora de investigar, no favorecen el desarrollo de la investigación de resultados, siendo las instituciones públicas las que deberían promover las condiciones necesarias para que se pudiese llevar a cabo la recomendación de la Conferencia Europea sobre Investigación en Enfermería.

Información y Resultados

Del análisis de la orientación hacia los resultados, rápidamente sobresale una necesidad crucial: el papel preponderante que juega la información a la hora de medir y establecer resultados. Para ello, se precisan instrumentos válidos, fiables, sensibles, específicos, fáciles de usar, acordes con los estándares de la Organización y ajustados por riesgos. Desde la década de los noventa, se han ido desarrollando sistemas de medición de resultados en Salud (tabla 3). En Europa, recientemente, se ha creado el ECHHO (European Clearing House on Health Outcomes)²¹ que informa regularmente de proyectos sobre resultados en Salud.

El problema que presentan estos sistemas de medición de resultados es que ninguno es totalmente sensible a la práctica enfermera. Ello ha originado una prolífica investigación  para la búsqueda de resultados sensibles a la práctica enfermera, desde que en 1962 Aydelotte publicara un primer artículo sobre este tema²². Hover y Zimmer²³ Daubert²⁴ , Marek²⁵, etc.

La última incorporación a los sistemas de evaluación de resultados sensibles a la práctica enfermera ha sido la aportación de la Universidad de Iowa: la Nursing Outcomes Classification¹². Esta clasificación está destinada a su uso en la planificación de cuidados y está vinculada a los otros dos sistemas estandarizados de lenguaje enfermero: diagnóstico (taxonomía NANDA) e intervenciones (Nursing Interventions Classification).

La NOC posee más de 250 criterios de resultado sensibles a la práctica enfermera, y cada resultado posee unos indicadores específicos (fig. 1), con una escala de medición de tipo Likert de 5 puntos (fig. 2). La NOC está dividida en una estructura taxonómica de 24 clases y 6 dominios: funcional, fisiológico, salud psicosocial, conocimientos y conductas sobre salud, percepción de salud, salud familiar y comunidad.

Entre otras, destacan las siguientes posibilidades de la NOC:

1. Proporciona  etiquetas para medir los resultados de las intervenciones enfermeras.

2. Define resultados centrados en el paciente y pueden ser empleados por otras disciplinas.

3. Proporciona una información sobre los resultados asistenciales más específica que las medidas globales de estados de salud.

4. Proporciona resultados intermedios y finales.

5. Utiliza una escala para medir los resultados.

6. Facilita la identificación de factores de riesgo en poblaciones susceptibles.

No está concluido definitivamente este proyecto y sigue avanzando en cuanto a la consolidación de la validez, fiabilidad y consistencia de los indicadores a través de varios proyectos en curso que, a buen seguro, aportarán de forma definitiva un bagaje conceptual imprescindible.

Otras iniciativas como la de Cohen et al²⁶ o Alexander et al²⁷ han incidido en la creación de sistemas de evaluación de resultados específicos para el contexto de Atención Primaria, como el Community Health Nursing Outcomes Inventory que, en la actualidad están siendo validados.

Las posibilidades que se abren con estos sistemas de medición de resultados, en combinación con el resto de Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero, pasan por la generación de un Conjunto Mínimo Básico de Datos Enfermero (CMBDE), como ya existe en otros entornos^28-29,  que sí permite la evaluación en función de las respuestas humanas y traza con mayor precisión los límites del impacto de los cuidados en la Salud de la población.

La existencia de bases de datos a nivel local o nacional con información sobre resultados enfermeros (además de diagnósticos e intervenciones) proporcionaría una información  muy valiosa para el desarrollo de políticas sanitarias, a la vez que fomentaría la participación de la Enfermería en la Planificación Sanitaria, como desde hace tiempo recomienda la OMS a sus Estados Miembros³⁰.

Pero, fundamentalmente, a nivel más contextual, la Enfermería orientada a resultados dispone de un modelo de análisis propio de la efectividad de los cuidados enfermeros, algo que resulta trascendental en un momento de "construcción" científica como el que vive actualmente la disciplina enfermera.

No podemos seguir viendo la Salud como un camino recto perfectamente delimitado por la ciencia biomédica que llega a un resultado aparentemente cada vez más diáfano (o por lo menos, así apunta el optimismo de la genómica). Las respuestas humanas tienen mucho que decir acerca de los resultados en Salud y las enfermeras no pueden perder más tiempo sin identificarlas para mejorar la salud de los ciudadanos.

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