BIBLIOGRÁFICA

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FORO CIENTÍFICO

Organiza Observatorio de la Enfermería Basada en la Evidencia Fundación Index Colaboran Escuela Andaluza de Salud Pública Colegio de Enfermería de Granada   Reconocimiento de Interés Científico Sanitario por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía

Las Enfermeras y las Organizaciones, encuentros y desencuentros. II REUNIÓN SOBRE ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA Granada, España, 27, 28 y 29 de noviembre de 2003

 

De la reflexión a la acción, una vía hacia una práctica basada en evidencias

Al día de hoy es posible afirmar que el movimiento de la Enfermería Basada en Evidencia en España está comenzando a dirigir su atención hacia la práctica, fenómeno éste que está dando un mayor protagonismo a las enfermeras clínicas. Hay pocas dudas de que la utilidad de las pruebas científicas está en su uso y que su utilización está en manos de quien realiza una práctica clínica, a saber, las enfermeras clínicas. Esto que resulta trivial no lo es tanto por cuanto que, hasta la II Reunión de Enfermería basada en la Evidencia (EBE) celebrada en Granada los días 27-29 de noviembre de 2003, tras varios años oyendo hablar de la EBE, nuestra producción científica no había dado cuenta de los resultados clínicos obtenidos en la práctica de las enfermeras derivados del uso de evidencias.

La preocupación de esta Reunión fue enunciada en forma de una serie de preguntas cuyo correlato formal quedó plasmado en las conferencias, mesas redondas y mesas de comunicaciones. Básicamente las cuestiones a discutir eran dos, si las instituciones y el sistema sanitario -incluidos todos sus actores sociales-, estaban capacitados o eran sensibles a una mayor responsabilidad en la toma de decisiones sobre cuidados de salud por parte de las enfermeras; y si existen experiencias de implementación y evaluación del uso de evidencias en la práctica clínica de las enfermeras o por el contrario no se puede afirmar que la EBE haya supuesto nada, ni tan siquiera una reflexión, en la práctica de las enfermeras.

El texto que ahora presentamos es una primera aproximación a estos dos problemas, una síntesis realizada a propuesta del comité científico de la II Reunión sobre EBE. Como es natural se trata de un texto inacabado sometido a la revisión y aportaciones de todos los participantes. Hemos decidido presentarlo en dos secciones. La primera de ellas está formada por el conjunto de preguntas que sirvieron de telón temático de fondo de la convocatoria y por algunas de las respuestas que los participantes proporcionaron en el escenario formal de la Reunión. La segunda sección está compuesta por las "reflexiones de pasillo" del trasfondo escénico de la reunión, que refleja no tanto lo discutido en la Reunión formal, como las ideas, reflexiones, comentarios, críticas y autocríticas surgidas en la relación informal de los entreactos.

La enfermería y las Organizaciones, encuentros y desencuentros

La mayor parte de las veces es más importante una pregunta que la respuesta o las posibles respuestas que de ella se derivan. Creemos que es preciso formular preguntas controvertidas que favorezcan la discusión y la reflexión, preguntas que no nos planteamos cotidianamente pero que son de enorme importancia para evitar círculos viciosos sin salida y ampliar las alternativas de acción. Desde una EBE es plausible replantearse preguntas de esta naturaleza y también nos está permitido aproximar respuestas.

¿Qué papel juegan las organizaciones sanitarias y sus instituciones en el proceso de cambio de la enfermería?

Al hablar de organizaciones sanitarias las enfermeras clínicas coinciden en que éstas no favorecen el proceso de cambio de la enfermería. Por las experiencias descritas es un hecho que actualmente las instituciones de salud están recortando las plantillas de enfermeras, llegándose a unos mínimos históricos que limitan, si no impiden, una práctica profesional de calidad^a.

Muchas enfermeras dijeron que realizan una práctica profesional de supervivencia, lo que implica: prestar poca atención al paciente, realizar un trabajo técnico, desarrollar funciones delegadas, dejar de lado la función independiente de valoración y cuidados profesionales e intentar sobrevivir hasta el final del turno. Las enfermeras sienten estrés, viven esta situación con sentimientos de frustración al no poder desarrollar todo su potencial y ser conscientes de las privaciones del paciente, o dejan de lado planteamientos ético-profesionales y se transforman en técnicos que actúan por delegación. Una organización no puede desmotivar a uno de los pilares fundamentales del sistema, esto hace que se produzca una quiebra. En estas condiciones, se dijo: ¿qué sentido tiene hablar de evidencias?.

Por el contrario, también hubo argumentos que dieron un valor positivo a esta situación de supervivencia. Si las organizaciones han dejado de valorar a las enfermeras, quizá sea ésta la oportunidad para demostrar los efectos de esta situación en la calidad asistencial y en los resultados de salud medidos en los pacientes. Igualmente, es el momento de mostrar que las enfermeras cuando organizan su asistencia mediante evidencias y hallazgos procedentes de la investigación son capaces de producir cambios importantes en los resultados de salud, en la satisfacción del paciente y en los costes^b, por tanto, que la reducción del número de enfermeras y que la falta de cuidados de enfermería no son coste-efectivos.

¿Qué grado de influencia puede tener el movimiento de la EBE sobre la cultura de las organizaciones?

La cultura de las organizaciones está formada por un entramado de ideologías de los grupos que las conforman y que se reflejan en la vida cotidiana como una forma de ser y de actuar. Las ideologías predominantes en nuestras organizaciones están sustentadas por dos visiones hegemónicas, la médico-tecnológica y la tecnocrática de la burocracia^c administrativa y política, ninguna de las cuales hace referencia a los cuidados de salud como elemento ideológico y de acción. Por ello, para determinar el grado de influencia de la EBE en las organizaciones hay que redefinir un marco diferente de referencia, plantear nuevas preguntas. Estas podrían ser:

-¿Son las enfermeras algo diferente a las Organizaciones? Por tanto, ¿comparten las enfermeras la misma responsabilidad que las Instituciones en el uso de las mejores evidencias en la práctica clínica?

-¿Son las enfermeras capaces de modificar la práctica tradicional para implantar una EBE?

-¿Son las Organizaciones sensibles a la crítica procedente de la EBE?

-¿Aceptan las enfermeras el pensamiento crítico derivado del movimiento de la EBE?

-En definitiva, ¿qué grado de influencia tiene la EBE sobre la cultura clínica y organizacional de las enfermeras?

El razonamiento es sencillo, las enfermeras además de formar parte de las organizaciones son las organizaciones, de ahí que el primer lugar al que hay que acudir para saber si las organizaciones son sensibles a las críticas de la EBE es a la propia enfermería. Pero más que críticas, las enfermeras clínicas lo que quieren son soluciones, desean que se dejen de cebar con ellas desde la teoría elitista. Las enfermeras clínicas son sensibles a la crítica de la EBE, son portadoras de un pensamiento crítico apegado a la práctica clínica diaria porque son quienes están a pie de cama cada día, pero no aceptan de buen grado la burla y el despropósito de quienes hacen planteamientos mesiánicos, ocupen puestos de docencia, de investigación o de gestión.

Las enfermeras clínicas ven deseable una cultura de toma de decisiones basada en evidencias y una práctica de enfermería basada en evidencias supone un cambio en la cultura de la organización.

¿Tienen capacidad las instituciones sanitarias para aceptar el pensamiento crítico y la toma de decisiones inspirada en los principios éticos del cuidado?

Las instituciones sanitarias aceptan el pensamiento crítico -entendido como la reflexión basada en el estudio, la investigación y el contraste de la realidad cotidiana con la deseable-, y la toma de decisiones inspirada en principios éticos del cuidado -entendidos como los axiomas culturales que dirigen la acción profesional de la atención a la persona en el proceso salud-enfermedad- pero, a tenor de la experiencia diaria, ni el pensamiento crítico ni la ética del cuidado son visibles para las instituciones porque no forman parte central de los discursos hegemónicos.

Cuando las enfermeras adoptan posiciones críticas respecto a las instituciones basadas en investigación pertinente de calidad y proponen o realizan cambios sobre la base de la ética del cuidado, las instituciones aceptan las críticas y con frecuencia ponen los medios necesarios para el cambio.

Por el contrario, si las enfermeras realizan la crítica en el entorno de lo privado, sin datos, basándose exclusivamente en opiniones, en la tradición o en el pasado, y no trasciende al escenario de lo público e institucional, no es posible, debido a su invisibilidad, el cambio o la transformación de algo, sino su antítesis, la degeneración por el silencio opresivo e invisible de un discurso que reproduce la autodestrucción -no podemos hacer nada y cada día estamos peor- que repercute en el paciente y en el tipo de cuidado que recibe. Un profesional insatisfecho que no puede desarrollar la actividad para la que fue formado es un profesional frustrado que no puede o tiene dificultades para prestar un cuidado ético -la calidad de los cuidados no puede mejorar y cada día es peor-. El pensamiento crítico es un pensamiento constructivo, enriquecedor, comprometido y ético.

¿Cuál es el papel de las organizaciones en la transmisión del conocimiento científico a los pacientes?

Las tecnologías de la información están privilegiando el papel de los usuarios no especializados del conocimiento sobre Ciencias de la Salud. La persona, llámese paciente o sujeto que necesita saber sobre un proceso que afecta a su salud, tiene a su disposición plataformas virtuales en Internet para resolver sus dudas y requerimientos de información^d.

Hoy día se da la paradoja de que muchos pacientes tienen un conocimiento explícito más actual y científico sobre su problema de salud que los propios profesionales. Este hecho, cada vez más frecuente, produce dos tipos de reacciones entre los profesionales. Unos tachan de sabiondo tonto-listo al paciente; otros escuchan al paciente y le piden la información manejada por éste para contrastar su origen antes de emitir un juicio.

La primera actitud suele llevar aparejada la negación del paciente, el desprecio de su saber y la imposición del punto de vista del profesional. Ya conocemos esta conducta y normalmente la llamamos "paternalista", aunque lo que refleja es el inmovilismo y la ignorancia de quien se cree portador de la verdad y no admite discusión.

La segunda actitud, cada vez más asumida por los profesionales, es la de la humildad que supone aceptar que nadie puede saberlo todo y que es posible que el paciente sepa algo que el profesional desconoce.

Las tecnologías de la información puestas al servicio de los pacientes van a ser una gran revolución en las prácticas de salud. Los usuarios del Sistema de Salud cuentan y van a contar con cada vez más recursos para exigir una atención de mayor calidad basada en la investigación actual.

En las sociedades de la información el paciente se convierte en un eje clave en la toma de decisiones de salud y adquiere la capacidad informada para influir en el sistema. Desde hace pocos años se están creando y desarrollando plataformas especializadas en el asesoramiento en línea a pacientes. Este es el caso paradigmático de MEDLINE PLUS (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/), página de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU, con diccionario de términos médicos, información sobre medicamentos, y acceso a MEDLINE y las últimas publicaciones y avances sobre temas médicos, dirigida al público en general. En España podemos encontrar páginas más modestas con información desagregada pero igualmente útil, soportadas por sociedades científicas y administraciones públicas (véanse algunos ejemplos en la tabla 1).

Siempre que se habla de información de acceso libre en Internet hay que usar la cautela. ¿En qué sentido se dice esto?. No toda la información destinada a los pacientes o usuarios no especializados es una información de calidad, a veces no es fiable, con frecuencia carece de unos mínimos de validez o está tergiversada de manera tendenciosa. La mejor información es aquella que está avalada y producida por sociedades científicas e instituciones consolidadas que ofrecen garantías de credibilidad. Este es el caso de las páginas que han sido sometidas a una evaluación externa especializada y poseen, por ejemplo, el código de conducta HONcode.

¿Qué actividad se realiza en España sobre la Enfermería Basada en la Evidencia?

Uno de los aspectos más llamativos de esta segunda reunión ha sido constatar que la EBE comienza a dejar de ser un modo de pensamiento de la élite intelectual enfermera, para convertirse en un movimiento crítico de toma de conciencia del potencial de las enfermeras para introducir cambios en el sistema de salud. De especial interés han resultado las experiencias que enfermeras y matronas clínicas han presentado sobre innovaciones en procedimientos asistenciales. Esto nos hace pensar que de cara al futuro la reunión de EBE se va a convertir en un foro de discusión de las enfermeras clínicas.

Por un lado el movimiento de la EBE continúa generando discusiones epistemológicas^e,f, experiencias de formación basadas en el pensamiento crítico^g,h e investigaciones secundariasⁱ. Por otro, hemos asistido a un cambio en la dialéctica del discurso que ha pasado de la teoría a la práctica, ya sea mediante el uso de estrategias de difusión de evidencias dentro de la organización útiles para las enfermeras^j, ya sea mediante la implementación y evaluación en la práctica cotidiana de evidencias^k,l. Lo más importante es el cambio de papel de las enfermeras clínicas respecto a la EBE: las aportaciones más relevantes, en términos aplicados y de modificación de la práctica se deben al esfuerzo y al compromiso de las enfermeras de cabecera del paciente^j,l.

Ya se ha iniciado un nuevo camino, acaba de abordarse la cuarta de las líneas prioritarias descritas en el artículo de Consensos de la I Reunión EBE, centrar el interés en la implementación, en el uso de las evidencias en la práctica y en la evaluación de los cambios producidos en términos que nuestro sistema entienda, es decir, menos investigación secundaria y más toma de decisiones independientes basadas en la investigación¹.

Reflexiones de pasillo o sobre lo que no se debe escribir

La charla de pasillo, las discusiones entreactos y los comentarios sobre la faena son parte de placeres que proporcionan las Reuniones Científicas. También es una satisfacción el encuentro entre profesionales deseosos de compartir ideas, provocar la disidencia, discutir de manera constructiva o conspirar. Inspirado en estos placeres el comité científico propone la siguientes líneas dedicadas a las reflexiones de pasillo.

El camino recorrido

Desde que hace aproximadamente un lustro se formulara desde la teoría de la academia qué era eso de la Enfermería Basada en la Evidencia^2-4 (EBE), las enfermeras españolas han realizado importantes avances, a pesar de lo cual no se puede decir que la cuestión se haya trasladado a todos los escenarios en los cuales la enfermera es actora relevante. Así, aunque es demasiado pronto para hacer una historiografía de lo que ha sido o es la Enfermería Basada en la Evidencia en España, podemos dibujar unos trazos suficientemente claros que dan una idea del panorama que tenemos y enfrentamos.

Si hasta hace dos años la EBE era una cuestión meramente académica centrada en problemas como la investigación secundaria o la búsqueda de evidencias -las mejores evidencias-, para una supuesta toma de decisiones clínicas de no se sabe quien, actualmente el problema está girando hacia otro lugar. Este lugar al que se ha llegado tiene una cronología que depende de una asunción de significados que nosotros hemos agrupado en tres etapas de desarrollo: precognitiva, reflexivo-conceptual y aplicada.

Etapa precognitiva. Esta etapa corresponde al periodo inicial de impregnación y toma de contacto de la enfermería española con la noción de evidencia científica, caracterizada por la traducción incompleta del inglés de aquello que en Canadá y luego en Gran Bretaña denominaron Evidence Based Medicine o Evidence Based Nursing. Y se usa el térmico precognitivo porque lo único que se hizo fue traducir del inglés al español, copiar, palabra por palabra, sin hacer uso de la cognición^2-4. Esto no sirvió más que para reproducir lo que ya se venía haciendo desde hace dos décadas, no usar el pensamiento, la reflexión o nuestra propia cognición⁵. Es la reproducción de esa máxima popular que dice "que los demás piensen por ti". Si nos atenemos a la literatura circulante y la usamos como referencia cronológica, esta etapa se prolonga entre los años 1998-2001.

Etapa reflexivo-conceptual. La etapa reflexiva coincide con el momento en el cual las enfermeras españolas se plantean pensar por sí solas con el apoyo de lo ya dicho, de lo ya escrito y de lo ya publicado en otros contextos. A partir de la literatura publicada se puede circunscribir a los años 2002-2003^5,6.

Si bien es cierto que hay una Evidence Based Nursing no es menos cierto que debe haber una EBE en español. Ahora bien, ¿cómo transformar una Evidence Based Nursing (EBN) en una EBE?, ¿cómo adaptar la EBN al contexto español?. La adaptación de una realidad a otra es lo mismo que construir una nueva realidad y, la realidad, en el ser humano, se construye a través de la palabra. Dado que las palabras son conceptos -formas de nombrar las cosas- y la nueva realidad está dotada de nuevos conceptos, es lógico que esta etapa basada en la reflexión, se la denomine conceptual. Tres avances se han producido en esta etapa, tres tareas pendientes se han resuelto¹:

-Se ha realizado un análisis del modelo de pensamiento clínico basado en evidencias propuesto desde la medicina -Medicina Basada en Evidencias- y se ha redefinido adaptándolo a las peculiaridades disciplinares de la enfermería y a la noción de metaparadigma de enfermería.

-Se ha consensuado una definición de Enfermería basada en Evidencias.

-Se ha asumido una visión sincrética del conocimiento y de la noción de evidencia científica, por cuanto que se acepta como prueba científica susceptible de ser utilizada para la resolución de problemas de la práctica clínica tanto las procedentes de diseños cuantitativos como cualitativos.

Etapa aplicada. Tras haber logrado escapar de los fantasmas de la copia irreflexiva y de lo conceptual -parece que todos comenzamos a llamar a la EBE de la misma manera-, nos encontramos con un nuevo reto, dar el paso hacia la acción. Ahora comenzamos a saber el QUÉ -qué es la EBE⁷, qué es la mejor práctica clínica, qué es una prueba válida experimental, qué es una prueba cualitativa-, pero no tenemos claro cómo avanzar hacia el CÓMO, esto es, de qué manera lograr que las evidencias que tenemos, que son muchas, sean llevadas a la práctica clínica, cómo lograr prestar unos cuidados basados en evidencias, cómo mejorar, por todo ello, la calidad de la atención que las enfermeras prestamos a los pacientes.

La cuestión que actualmente se está poniendo sobre la mesa a la Enfermería española es muy sencilla de enunciar y compleja de realizar: de qué forma, con los problemas que tienen las enfermeras en las Instituciones, la heterogeneidad de "tipología de enfermeras" que hay o con la hegemonía del pensamiento médico-tecnológico de los cuidados de salud, vamos a lograr llevar a cabo una práctica basada en evidencias. Las evidencias ya las tenemos, ¿cómo las llevamos a la práctica?. En este instante nos encontramos actualmente.

Estas tres etapas se pueden reducir a una. Mientras no haya un uso de evidencias en la práctica es imposible hablar de una Práctica basada en Evidencias. No obstante, y aquí reside una de las claves poco exploradas en la enfermería española, no se puede afirmar que la práctica de las enfermeras no esté basada en evidencias o nunca use de evidencias científicas como fundamento. Es más, se puede afirmar que las enfermeras españolas están usando evidencias científicas aunque es infrecuente la evaluación de resultados o el análisis de los servicios que se prestan en cualquiera de sus dimensiones (ya sea por ejemplo costes, ya sea resultados medidos en el paciente).

La paradoja de la incredulidad: ¿barrera o fortaleza?

A pesar de la abundante literatura científica que en los últimos años ha florecido al amparo de la Enfermería basada en Evidencias en España, es difícil negar que hay muchas enfermeras que la miran con sospecha y, cuanto menos, dudan de que lo que se plantea desde este movimiento tenga un verdadero interés, y, en el extremo, que suponga algún cambio de algo. Dicho con más claridad y en primera persona, las enfermeras "estamos hartas de modas pasajeras".

Esta frase y algunas otras se han podido escuchar en el foro de discusión de la Reunión celebrada en Granada. La incredulidad, la aprensión y la desconfianza no son sentimientos y percepciones banales, sino que entroncan con las experiencias, las vivencias y el saber de aquellos que las adoptan. En este sentido, considerando el marco teórico que se dejó definido en el artículo de consensos de la I Reunión sobre Enfermería basada en Evidencias¹ (Granada 2002), frente a la propuesta aparentemente bondadosa de la EBE, hay evidencias internas y experiencias que nos vienen a decir que éste es o puede ser un fenómeno pasajero similar a otros que ya ha vivido la enfermería española. Recuérdense sin más las modas de los diagnósticos de enfermería, de los modelos de enfermería o de la investigación en enfermería: las enfermeras deben realizar diagnósticos de enfermería, las enfermeras deben utilizar los modelos de enfermería y las enfermeras deben investigar.

Y sin negar los efectos positivos de estas tres dimensiones de la enfermería, se acepta en la conversación extra-académica de una buena parte de las enfermeras, que fueron modas e imposiciones de una propaganda que no se adecuaba al molde de la realidad española. El temor de las enfermeras es por tanto fundado, aunque es posible que haya argumentos, hechos y evidencias externas, para rebatirlo y contrarrestarlo. Para lograrlo, es necesario que además de la reflexión se pase a la acción. El primer gesto que antecede directamente a la acción reside en la superación de algunos mitos, falsas creencias tomadas como generalizaciones dogmáticas, que están en boca de muchas personas, incluidas las propias enfermeras y que pueden consultarse en una gran variedad de artículos de sabias enfermeras^4,8. Algunos de estos mitos, discutidos en esta reunión científica, los hemos resumido en la ilustración 1.

Obviamente, ni la EBE es la solución a todos los problemas de las enfermeras, ni es la panacea, como tampoco merece ser tachada de inútil e intrascendente. Sin embargo es cierto que tiene algo de moda pasajera, de aquello que hay que vestir ahora y sobre lo que hay que hablar. Esto, por más que se quiera, no puede ocultar el valor y la importancia que tiene como instrumento para incorporar la investigación a la práctica de los cuidados, para la mejora de la calidad de los cuidados y en último término para la prestación de unos cuidados de salud éticos. El tiempo ayudará a poner en su sitio a cada cosa como ya ocurrió en el pasado. Pasada la moda quedará un poso madre de lo esencial, un buen caldo.

Para el Prof. J. Irigoyen la incredulidad de las enfermeras se traduce en perplejidad^c. La perplejidad es incertidumbre, incredulidad y vacilación de uno frente a una alteridad. Las enfermeras están perplejas ante el cambio permanente y vertiginoso de las organizaciones, ante la constante redefinición del sistema y lo que éste le pide al profesional. Lo que hoy vale y equivale a ser un buen profesional mañana ya no sirve y es sinónimo de profesional mediocre, pero a poco que se redefina la Organización, nuevamente el servicio que brinda el profesional y para el que fue formado vuelve a ser calificado de inadecuado. Los profesionales se ven obligados constantemente a desaprender -a dejar de ser y de actuar como fueron formados por el propio sistema-, lo que constituye una forma de descalificación profesional, lo que a su vez retroalimenta la perplejidad.

Esta perplejidad es la que podemos reconocer en aquellas enfermeras que se formaron como Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS), frente a las primeras enfermeras universitarias de los años ochenta, o la de éstas frente a las enfermeras aculturadas en la obsesión por los modelos de enfermería, el PAE y la investigación de los años noventa. Ahora la incredulidad la produce algo que se llama Enfermería basada en Evidencias, que viene a decir que la práctica de todas estas enfermeras no se rige por la máxima de "hacer bien lo correcto" ni está basada en "la mejor evidencia disponible", por tanto, "la práctica cotidiana de las enfermeras no está basada en evidencias" y no vale -hay que cambiarla. No es de extrañar la confrontación y los desencuentros entre la cultura profesional y la cultura organizacional. Más aún, los desencuentros mayores se circunscriben a lo cotidiano ya que las retóricas de los discursos -p.e.: la existencia de evidencias que demuestran la eficiencia de una adecuada dotación de enfermeras con una formación especializada, o el discurso de la calidad-, no se corresponde con los hechos -por ejemplo: elevada presión asistencial y déficit crónico de enfermeras con una creciente carga de trabajo técnico, o la desasistencia en la que quedan los pacientes cuando en una planta de hospitalización hay una enfermera para 25 o 30 pacientes-.

La necesidad de un cambio en el discurso, de la palabra a la acción

¿Se pueden aplicar evidencias a la práctica de las enfermeras?, ¿aceptarían las organizaciones la toma de decisiones basada en evidencias por parte de las enfermeras?, ¿es posible el pensamiento crítico enfermero dentro de las organizaciones?, ¿es el conformismo el patrón básico de conducta de las enfermeras perplejas?.

Las organizaciones cambian y lo hacen de manera continua. Las enfermeras de estas organizaciones también cambian continuamente. El cambio es un fenómeno implícito a todo complejo humano -biológico y social-, no se puede no cambiar. Los cambios en las enfermeras hasta ahora han venido dados desde arriba, impuestos por las organizaciones o por la norma legislativa, rara vez al contrario. Quizá es hora de que este proceso se invierta y sean las enfermeras las que promuevan un cambio comprometido ideológicamente con la filosofía y la ética del cuidado en lugar de dejarse arrastrar por lo que los demás -políticos, gestores, administradores- creen que debe ser el cambio de la enfermería en las organizaciones.

Las enfermeras clínicas son un referente aplicado y pragmático de un discurso que evoluciona desde la palabra a la acción, que es donde se juegan las enfermeras en las organizaciones sanitarias. No basta con decir que se puede prestar el mejor cuidado ético, hay que prestar este cuidado y decir bien alto que quien lo presta es la enfermera clínica, eje central del sistema y de las organizaciones junto con el paciente -la familia- y los sistemas médico y administrativo.

Las enfermeras clínicas nos han mostrado que la primera pregunta está obsoleta. No solamente se pueden aplicar evidencias en la práctica clínica sino que hay enfermeras y equipos de enfermería que llevan años implementando una atención sanitaria basada en evidencias. Si es verdad que el apoyo de las organizaciones es fundamental para desarrollar prácticas basadas en evidencias, una vez más las enfermeras clínicas nos han demostrado que la responsabilidad y el eje sobre el que gira una buena práctica clínica dependen en buena medida de las propias enfermeras, por cuanto que, un equipo de enfermeras resuelto a tomar decisiones independientes sobre cuidados puede proponer y realizar cambios competentes sin que la organización sea un obstáculo^11,12. Para esto, claro está, es preciso que las enfermeras, dicho por ellas mismas, se cuestionen sus prácticas cotidianas y busquen respuestas de mejora cuando se estimen necesarias y oportunas.

La perplejidad es también un estado de crítica e inconformismo. Actualmente el núcleo crítico de la enfermería y de las prácticas de salud en España reside en las propias enfermeras perplejas. La crítica es un atributo propio de la enfermera de nuestro tiempo poco visible para la cultura organizacional.

Como no es discutible que las enfermeras clínicas son el eje central del cambio y de la transformación, ¿qué papel juegan los actores privilegiados de la enfermería (Colegios Profesionales, responsables de investigación, Escuelas de Enfermería, revistas científicas)?. Su papel es y debe ser de apoyo a la enfermera clínica, asesoramiento, orientación, publicidad y servidumbre a los intereses generales y particulares^a. La Enfermería basada en Evidencias lo expresa muy claro, lo importante no es la investigación o las evidencias disponibles, lo importante es su uso e implementación -algo que sólo pueden hacer las enfermeras clínicas-, a lo que hay que añadir la plusvalía que los actores privilegiados pueden proporcionar, sean éstas entre otras la evaluación de resultados, la asignación de recursos y la publicidad de los beneficios para los pacientes de la adopción de políticas de enfermería basadas en evidencias en la práctica.

Menciones a la II Reunión EBE

a. De Pedro J, Morales Asencio JM, Ávila Olivares JA. Las Organizaciones y su papel en el proceso de cambio de la enfermería [aportación en la mesa de ponencias].

b. Práctica clínica y uso de evidencias [aportación en la mesa de comunicaciones].

c. Irigoyen Márquez J. Vivir del cambio: un análisis social de las Reformas [Conferencia inaugural].

d. El ciudadano ante la Evidencia Científica [aportación en la mesa de ponencias].

e. Oliver Roig A, y col. El análisis interpretativo y la planificación de las instituciones. Libro de resúmenes, p. 10-11.

f. López Alonso S, y col. Influencia del planteamiento epistemológico en los nuevos instrumentos e gestión. Libro de resúmenes, p. 11.

g. Grijalvo Uriel R, y cols. Cómo aplicar el pensamiento crítico a la práctica diaria. Libro de resúmenes, p. 11.

h. Faro Basco M, y col. Desarrollo crítico y analítico de habilidades de enfermería en la práctica asistencial en la formación pregrado. Libro de resúmenes, p. 12.

i. Ayuso Gallardo A, y col. Revisión sistemática: mantenimiento de los catéteres intravenosos periféricos obturados en pacientes pediátricos. Libro de resúmenes, p. 9.

j. Pedro García FP, y cols. Estrategias de difusión para mejorar el impacto de la evidencia científica en la práctica clínica. Libro de resúmenes, p. 9.

k. Herrera Cabrerizo B, y cols. Episiotomía selectiva: un cambio de la práctica basado en evidencias. Libro de resúmenes, p. 8.

l. Rey Márquez D, y cols. Cuidados básicos en la atención al parto, cuidados eficientes: el uso del enema. Libro de resúmenes, p. 8.

Bibliografía

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