ARTÍCULOS ESPECIALES

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TEORIZACIONES

		La enseñanza de la Historia de la Enfermería en España Paloma Moral de Calatrava1
1Profesora de Historia de la Enfermería, Universidad de Murcia, España. CORRESPONDENCIA:  Paloma Moral de Calatrava pmoral@um.es Manuscrito aceptado el 22.10.2004 [Vinculado a monográfico] Index Enferm (Gran) 2004; 47:39-43		Resumen Abstract La convergencia europea obliga a reflexionar sobre el tipo de estudios y profesionales de la Enfermería que queremos para el futuro. En este contexto la situación de asignaturas humanísticas, como la Historia, es muy frágil. Este trabajo pretende mostrar la necesidad incluir esta asignatura en los Planes de Estudio como herramienta indispensable para adquirir conocimientos básicos sobre la profesión, habilidades en el manejo de fuentes diversas y la competencia suficiente para valorar la incidencia de los factores culturales en el estado de salud de los pacientes. Para ello se proponen una serie de categorías historiográficas que permitan elaborar una Historia de la Enfermería significativa. THE TEACHING OF NURSING`S HISTORY IN SPAIN The European process of convergence should lead us to think about the kind of studies and professionals we want for the future. In this context, the situation of humanistic disciplines, like History, is very fragile. This article explores the need to include the History of Nursing in the academic curriculum to obtain not only a basic knowledge about the profession, but also some necessary skills to deal with different information sources, and help to assessing the patient's cultural environment. In this sense we outline some historiografical categories that should allow us building a meaningful History of Nursing.

 

Introducción

Hace veinte años que un pionero de la Historia de la Enfermería española, C. Eseverri Chaverri,¹ mostraba su contrariedad por no poder licenciarse en Enfermería. Después de tanto tiempo, no se ha logrado aún lo que se ha convertido ya en una reclamación común al conjunto de la profesión, a pesar del loable intento de algunas universidades de configurar una licenciatura en Enfermería como título propio. No obstante, que la producción y la transmisión de los conocimientos y de la práctica científica en Enfermería no gocen todavía de refrendo institucional en la obtención de la licenciatura y del doctorado no pueden limitar el reconocimiento a la labor de quienes nos precedieron en el establecimiento de un saber coherente, legítimo y transmisible. En España el conocimiento histórico de la Enfermería es fruto del esfuerzo de investigadores como J. Hernández Conesa,² M. Santo Tomás Pérez,³ F. Ventosa Esquinaldo,^4,5 J. Siles González,⁶A. Nogales Espert, F. Hernández Martín⁷o C. Domínguez Alcón,⁸ por citar algunos de los más desatacados.

La construcción de un cuerpo sistemático de conocimientos como el que nos han otorgado es la base fundamental para que una rama del saber humano pueda construirse como ciencia. Este celo intelectual ha sido, precisamente, el que hace entroncar la naturaleza de la Historia de la Enfermería con el significado original de scientia. La transmisión sistemática del saber fue el criterio que algunas artes mecánicas, como la Medicina, comenzaron a emplear durante la Edad Media para transformar su consideración teórica y social.⁹ En la transición del siglo XII al XIII, el auge de las ciudades llevó implícito el resurgimiento de nuevas clases sociales. El incremento de la población llevó aparejada la necesidad de cuidados, y no tardaron en fundarse escuelas médicas. Sin embargo, la Medicina no tenía un cuerpo disciplinar que pudiera definir qué era un acto médico.¹⁰ En un momento en el que la sociedad urbana comienza a articularse, unos hombres comenzaron a asociarse en defensa de sus intereses para sistematizar sus conocimientos y crear una cultura escrita, iniciar sus relaciones con otras ramas del saber y crear instituciones de enseñanza y aprendizaje. Hallaron en Aristóteles las herramientas que les permitieron demostrar que la Medicina era una ciencia que se derivaba de los principios de la Filosofía Natural, y concluyeron que también era un arte, puesto que eran necesarias destrezas intelectuales para aplicar los principios teóricos generales a casos particulares.¹¹ Estos argumentos sirvieron para fundamentar ante las autoridades la necesidad de médicos universitarios, su estatus científico y su profesionalización.

"Uno de los primeros aspectos de la institucionalización e incipiente profesionalización de la Medicina fue la fragmentación de grupos con distintas ocupaciones. En la Medicina siempre había existido alguna división entre los médicos educados en las artes liberales y los prácticos más empíricos, pero ahora que un segmento había dado el primer paso hacia la profesionalización, otros segmentos tenían que organizarse por competencias".¹²

 

Este breve recorrido por los inicios de la organización médica pretende poner de relieve que el conocimiento y la práctica científica son históricamente variables. Por ello, resulta imposible realizar una definición atemporal del propio concepto de Ciencia.¹³ Santo Tomás pone de manifiesto las dificultades con las que puede enfrentarse el historiador si trata de trasladar los esquemas y estereotipos contemporáneos para comprender otras épocas. "La tarea del filósofo natural es investigar los principios primeros y universales que gobiernan la salud y la enfermedad; la del físico es poner esos principios en la práctica; en mantenerlos con la idea de que él es el hacedor de la salud (...). El físico no debe limitarse a sí mismo a hacer uso de las medicinas, sino que también debe ser capaz de reflexionar sobre las causas [de la salud y la enfermedad]. Con este propósito, el buen físico comenzará su instrucción [con el estudio de la] filosofía natural".⁹

 

Si en el siglo XIII distinguían entre el filósofo natural y el físico, y si los médicos eran "otra cosa", qué era la Enfermería, quién era un enfermero o de qué se ocupaba son, tan sólo, algunas cuestiones que quedan por resolver. Todas estas preguntas enlazan, por un lado, con la definición del objeto de estudio y, por otro, con la situación de la Enfermería en la actual clasificación de las Ciencias. Mientras que la investigación enfermera actual parece decantarse por aproximar a la Enfermería a las ciencias sociales y humanas,^6,14-16 lo cierto es que todavía debemos explicar el cometido de una disciplina humana, como la Historia, en la formación del estudiante de Enfermería.

El significado de las Humanidades

Básicamente, la tarea del profesor de Historia de la Enfermería consiste en tratar de proporcionar un significado histórico a una profesión desconocida para el estudiante. Dado que la asignatura está encuadrada, en líneas generales, en el primer curso, las monografías españolas optan por un análisis cronológico para que el alumno alcance una visión global de los conocimientos y las prácticas de la Enfermería. Sin embargo, la Historia de la Enfermería no parece tener una amplia aceptación ni en las aulas ni en la legislación vigente.

Los profesores Cañaveras y De Juan estudiaron el grado de importancia relativa de las asignaturas de la Diplomatura en Enfermería mediante un cuestionario que recogía las valoraciones de estudiantes, profesores y profesionales en la provincia de Alicante. En su estudio hallaron que, si bien no existían asignaturas "nada importantes", la Historia de la Enfermería era considerada "poco importante" por parte de los enfermeros clínicos y los alumnos, mientras que el profesorado encuadraba esta asignatura entre el grupo de materias importantes. De modo general, su trabajo concluía que las materias de baja relevancia eran asignaturas instrumentales, como la Informática, la Bioestadística y el Inglés, y la "materia cultural" por excelencia en el currículum enfermero: esto es, la Historia de la Enfermería.¹⁷ Así pues, si la acomodación de las asignaturas al rol técnico de los enfermeros guía la valoración de los conocimientos que se obtienen durante los estudios debemos afrontar, claramente, la tarea de especificar el cometido de esta materia humanística en la formación del estudiante de Enfermería.

Ciertamente, para poder comprender qué son las Humanidades debemos acercarnos, a grandes rasgos, a las distintas concepciones que se han elaborado del ser humano. Si en la Antigüedad el hombre debe cultivar el estudio porque es el único entre los animales que posee la palabra, el sentido de la justicia y la capacidad racional, en la Edad Media se destacó la pequeñez y la fragilidad del hombre frente a lo divino.^18,19 La concepción renacentista rescató el sentido clásico de la grandeza y superioridad de los seres humanos al tiempo que eran herederos de las ideas medievales que les condujeron a la aceptación de sus límites. De esta ambivalencia nació el Humanismo, un movimiento que construyó los valores humanos sobre la racionalidad y la libertad, y que aceptaba sus límites físicos e intelectuales. La aceptación de las capacidades y limitaciones humanas hacen del aprendizaje y la reflexión los valores principales del Humanismo. Opuesto al dogmatismo, al oscurantismo y a la superstición, el Humanismo renacentista es un culto a la libertad, al cultivo del intelecto y de todas las artes liberales, pues todas ellas permiten alcanzar la dignidad humana. Fue precisamente este movimiento el que provocó la distinción entre el reino de la naturaleza, producto de la creación divina, y la esfera de la cultura, fruto de la obra humana.²⁰

 

En una división tripartita del conocimiento científico, las Ciencias Naturales o físicas se ocuparían del entorno del hombre, desde el más lejano al más íntimo, las Ciencias Sociales del estudio de las relaciones entre los seres humanos, mientras que las Humanidades analizan las manifestaciones de la existencia humana, excluidas las dirigidas a su mera existencia. En otras palabras, las Humanidades se ocupan del ámbito de lo que llamamos las Ciencias de la Cultura. Sin embargo, deberíamos admitir que esta división, o cualquier otra, no podría ser considerada una visión humanística del conocimiento, puesto que decir Humanidades es decir interdisciplinaridad.

Hacer evidente lo que cada etapa histórica de la Enfermería ha significado para la profesión debería ser uno de los pilares fundamentales en el currículum enfermero, pues sólo de esta forma podremos ofrecer a los estudiantes la posibilidad de la elección libre y racional. Tanto en la Enfermería como en la Universidad, una institución que desde sus orígenes se fundamentó en la asimilación de ideas, la contrastación de las teorías científicas y el escrutinio de las cuestiones que quedaban por resolver, la ausencia de una educación que promueva el desarrollo de las personas hacia su propia dignidad y libertad a través del estudio supone cercenar el crecimiento científico y profesional.²¹

Pero parece que el estudiante de Enfermería tan sólo percibe la Historia como la sucesión de unos hechos que en nada le pertenecen y que poco le atañen. Por lo tanto, se impone la tarea de preguntarnos por qué los estudiantes consideran que conocer la historia de la profesión de la que formarán parte es un ejercicio "poco relevante".

En las corrientes historiográficas a la que se adscriben los manuales de Historia de la Enfermería puede que encontremos algunas respuestas. En los manuales españoles, como en los anglosajones, la traslación a otros tiempos de los rasgos de la profesión de Enfermería se manifiestan desde las épocas más antiguas, de modo que se ofrece la imagen de una mujer que auxilia al médico.^22,23 Pero si, como hemos visto, los médicos eran "otra cosa", la imposición de parámetros contemporáneos puede estar deformando la figura histórica de los enfermeros y enfermeras de otras épocas y culturas, impidiendo la identificación de su empresa y el establecimiento de un conocimiento significativo. Así pues, es necesario establecer pautas de identificación y medidas correctoras que permitan realizar una investigación heurística positiva.

Situación actual y propuestas de futuro

Como cualquier otra disciplina científica, la Historia hace una observación selectiva que, en nuestro caso, depende de una teoría o concepción general de la Historia. Por lo tanto, tal y como señaló Marrou, "el proceso de elaboración de la historia empieza a ponerse en marcha no porque existan documentos, sino por el paso originario que es la 'cuestión planteada', implícita en la elección, la delimitación y la concepción del tema".²⁴ Esta afirmación no es nueva, pero sus efectos todavía pueden sorprendernos. La historia de las mujeres en la medicina puede servirnos de ejemplo sobre la capacidad de una pregunta, de una elección y una concepción sobre un tema histórico para modificar los planteamientos establecidos. La impulsora de la elaboración de la Historia de las mujeres en la Medicina, Kate Hurd-Mead, inició en 1925 un viaje de cuatro años por diversos países y bibliotecas del mundo. El proyecto historiográfico de esta mujer logró evidenciar que la ausencia de mujeres en la historiografía médica se debía a la reapropiación masculina del conocimiento y que la Historia era una herramienta muy útil para refrendar tanto la actividad médica femenina como los cambios que se propugnaban para el futuro.^25-28

La Historia de la Enfermería entroncó con este proyecto historiográfico con la investigación de Muriel Joy Hughes.²⁹ En su trabajo sobre las mujeres sanadoras en la Edad Media, incluyó en el capítulo dedicado a las enfermeras a todas las mujeres relacionadas con cualquier clase de cuidado que no se acomodaban a otras categorías.³⁰ Las enfermeras, por lo tanto, serían una figura desdibujada en la que se pueden incluir cualquier clase de cuidados aunque éstos no fueran enfermeros. La actual dicotomía entre el cuidado y la curación, como términos que guían la delimitación científica y profesional de la Enfermería y la Medicina respectivamente, es uno de los ejemplos más claros de traslación de nuestros parámetros a otras culturas y épocas. En un periodo en el que la articulación profesional no estaba clara, la inclusión de otras formas de cuidado que no tuvieron que ver con la actividad enfermera es una forma de oscurecer la diversidad y riqueza de los cuidados que se prestaron.³¹

 

Ante este panorama se hace cada vez más evidente que precisamos criterios históricos de delimitación de la actividad enfermera. Esto es, al igual que los médicos universitarios del siglo XIII, necesitamos definir qué es un acto enfermero. Para ello se impone manejar una serie de criterios que sean lo suficientemente restrictivos como para no seguir denominando otras actividades de cuidados como cuidados enfermeros y que, a la vez, permitan incluir la extensa variedad de actividades enfermeras que tuvieron lugar en el pasado.

El punto de partida es, por lo tanto, un aspecto crucial que se deriva de la propia concepción del tema. Una monografía sobre la Historia de la Enfermería que se inicia desde las épocas más remotas de la humanidad puede derivar, aún sin pretenderlo, hacia una historia de los cuidados, de la salud y la enfermedad, hacia una historia de las mujeres o hacia una historia de la profesión médica al uso. Todas estas tendencias son visibles en los manuales y programas de las asignaturas de Historia de la Enfermería, lo que debe considerarse como rasgos típicos de los inicios de un área de investigación. Consciente de todas estas limitaciones, Magdalena Santo Tomás fijó como criterio los términos latinos relacionados con el cuidado directo a los enfermos: hospes, hospitalis, infirmitas y valetudinarium. Esta pauta se apoya en la semántica, lo que dota a la investigación de una ventaja evidente, pero presenta limitaciones tales como la restricción de la investigación a la civilización romana y culturas latinas, a los estados de enfermedad y a las instituciones hospitalarias europeas.³ En el resto de los manuales de Historia de la Enfermería se observa una tendencia ecléctica de introducir la mayor cantidad de tendencias disponibles. De este modo, la historia de la profesión parece una amalgama de personas con distintas actividades, formación diversa y finalidades dispares que no se resuelve hasta el siglo XIX.^2,7,15 En definitiva, y como ya indicó Siles "la mayoría de las investigaciones históricas sobre enfermería en España, ofrecen aproximaciones genéricas y enfoques desmesuradamente globales".⁶

 

En esta encrucijada, la Historia de la Enfermería precisa de pautas que permitan medir el alcance de las investigaciones futuras. Hasta la aparición decimonónica de las normativas que establecían el título de enfermera, la variedad de oficios que pueden considerarse antepasados profesionales deberían regirse por unos criterios de delimitación que permitan diferenciar entre aquellos que pueden ser considerados propiamente como enfermeras y enfermeros, y quienes pueden proporcionar una interesante información contextual sobre el tipo de cuidados que se prestaron en la época que estemos estudiando. Entre los posibles criterios que pueden proponerse para esta empresa, me permito sugerir alguno de ellos con el ánimo de abrir un espacio de reflexión.

El lugar en donde se prestaron estos cuidados es una buena guía de análisis, pero no debemos olvidar los cuidados domiciliarios que se proporcionaron. Las parteras son un buen ejemplo de ello. Tanto en el ámbito institucional como en el doméstico deberíamos tener en cuenta la capacitación de las personas que prestaban asistencia. Diferenciar entre aquellos que hicieron del cuidado una ocupación principal y quienes los ejercitaban como una actividad ocasional y subsidiaria, es fundamental para excluir formas de cuidado ajenas a las de la Enfermería. Así pues, el tiempo que estas personas dedicaron a la actividad de cuidar es el segundo de los criterios que deberíamos manejar en futuras investigaciones. Estos dos puntos podrían aglutinarse alrededor del concepto alteridad, criterio que permite analizar el tipo de relación que existía entre el cuidador y el asistido.³²

Los cuidados maternales indican las intervenciones domésticas que se llevaban a cabo en una época determinada, pero la esencia de una relación enfermera debería descansar en la ausencia de relación consanguínea. De esta forma intentaríamos asegurar que la persona que estuviera ejerciendo un cuidado gozara de la consideración de "experta" ante sus contemporáneos.

Si aceptamos estos criterios pronto nos estaremos planteando qué remuneración o beneficio se obtenía. La ausencia de una organización que defendiera sus intereses colectivos, y la presencia de cuidados enfermeros en instituciones religiosas no pueden hacernos pensar que no existió alguna recompensa.^33,34 La diversidad de oficios que podemos reconocer como antepasados y la heterogeneidad de las motivaciones que tuvieron para cuidar a otros, nos conducen a reconocer que el sentido de la remuneración no tenga que ser siempre económica, por lo que, quizá, sería más apropiado expresarnos en términos de gratificación o compensación.³⁵ Este criterio nos permitiría distinguir entre aquellos que cuidaron a otras personas de modo voluntario y consciente, y quienes lo hicieron forzados por las circunstancias que vivieron, y abre un nuevo espacio de investigación en el que esclavos o nodrizas podrían ser considerados "protoenfermeros". Los cuidados que proporcionaron los esclavos indican que las actividades cuidadoras no siempre recayeron en manos femeninas y ayudan a reconocer las raíces de una profesión estableciendo una distinción clara entre las actividades enfermeras y las protoenfermeras.^36,37 En el caso de las amas de leche, sin embargo, deberíamos tener en cuenta que el desarrollo cultural creó espacios en los que las mujeres podían ofrecer cuidados a los lactantes que no pertenecían a su grupo familiar y les procuraba una forma de sustento. Una vez más, la investigación debería ser capaz de distinguir entre aquellas mujeres que ejercieron como nodrizas esporádicamente y aquellas que lo hicieron de modo permanente disfrutando de distintos beneficios.^38-40

El ejemplo de las nodrizas muestra que un "saber hacer" no puede derivarse exclusivamente de las capacidades naturales y que, por lo tanto, es necesario que exista alguna forma de instrucción y transmisión de los conocimientos. En caso contrario el oficio tenderá a desaparecer. Por tanto, el estudio de los sistemas educativos es una de las líneas de investigación más interesantes. Indagar en el modo en el que los profesores impulsaron un cambio social o profesional, modificando la conciencia de lo que se hace y se piensa, implica rescatar una parte importante de nuestro pasado, porque estaremos haciendo consciente las raíces de la ideología enfermera.

Conclusiones

Estos criterios, que seguramente no son los únicos posibles, deberían procurarnos una Historia de la Enfermería que fuera significativa para los enfermeros y estudiantes de hoy día. Pero no sólo eso. De acuerdo a la legislación vigente, conceptos como "Historia de la Enfermería", "Historia de la Profesión" o "Evolución de los Cuidados", han desaparecido de la asignatura Fundamentos de Enfermería. Ello parece significar que sólo para los profesores la Historia de la Enfermería es una materia relevante, ya que desde el punto de vista legal no se encuentra ni entre las asignaturas obligatorias a nivel nacional, ni entre sus descriptores (http://wwwn.mec.es/educa/jsp/plantilla.jsp?id=602&area=ccuniv&contenido=/ccuniv/html/direct_generales/troncal/enfermer.html)

El trabajo que en la actualidad están llevando a cabo las Escuelas de Enfermería, en la Convocatoria de Ayudas para el Diseño de Planes y Títulos de Grado de la ANECA, no incluye la Historia de la Enfermería entre las materias que deben formar el grado. Sin embargo, las competencias generales y específicas que se incluyen en la formación de un estudiante de Enfermería comprenden habilidades que la Historia desarrolla de modo específico. Por ejemplo, entre las competencias genéricas a desarrollar aparecen los "conocimientos básicos de la profesión", la "capacidad de análisis y síntesis" y la "diversidad en el manejo de fuentes", pero en este plan formativo los alumnos no tienen por qué cursar la materia de Historia de la Enfermería. Pero es más, entre las competencias específicas se destaca las "valoraciones integrales teniendo en cuenta los factores culturales". Una valoración que tenga en cuenta este aspecto debería ser efectuada por una persona que haya adquirido conocimientos históricos, pues las concepciones sobre la salud y la enfermedad, el afrontamiento a determinadas situaciones de salud o las necesidades de las personas descansan sobre elementos culturales que deben ser conocidos desde la Historia para que puedan ser detectados y valorados.

En definitiva, deberíamos tener presente que no hay herramienta más poderosa que la Historia para la legitimación ideológica del presente. Por ejemplo, el proyecto historiográfico de Hurd-Mead proporcionó las bases para que la Historia de la Medicina reconociera la autoridad de las mujeres en este campo. En el mismo sentido, la construcción de una Historia de la Enfermería basada en nuevos enfoques y concepciones debería permitirnos evidenciar la legitimidad de los cambios académicos, científicos y profesionales a los que aspiramos en el presente.

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