ARTÍCULOS ESPECIALES

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ORIGINALES

		Análisis crítico del cuidado de enfermería. INTERACCIÓN, PARTICIPACIÓN Y AFECTO Rosita Daza de Caballero1, Ana María Torres Pique2, Gloria Inés Prieto de Romano3
1Enfermera Especialista en Enfermería Pediátrica, Magíster en Filosofía, Profesora Asociada. 2Enfermera Especialista en Salud Mental y Psiquiatría, Profesora Asistente. 3Enfermera Magíster en Ciencias de la Enfermería, Especialista en Bioética. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Enfermería. Bogotá, Colombia. CORRESPONDENCIA: Rosita Daza de Caballero rosadaza@javeriana.edu.co Manuscrito recibido el 23.01.04 Manuscrito aceptado el 20.05.2004 Index Enferm (Gran) 2005;48-49:18-22		Resumen Abstract Ante la necesidad de rescatar la conciencia teórica en la concepción de Enfermería, desde 1980 la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana inició el trabajo de reflexión que ha llegado a constituirse en un proceso investigativo permanente, el cual en sus distintas fases se ha preguntado por la Enfermería y su desarrollo disciplinar, los fundamentos epistemológicos, hasta llegar a la pregunta por el Cuidado, como esencia de la profesión. En la primera fase del proceso, mediante las metodologías de estados del arte y fenomenología, se construyeron algunos conocimientos renovados de enfermería, como producto de una actividad puramente intelectual de búsqueda y producción de conceptos aproximándose a la episteme de la Enfermería. En una segunda fase, el Cuidado de Enfermería, se convirtió en el eje central de la reflexión, y se encontró como aspecto crítico un distanciamiento entre los aspectos teóricos y el mundo real de la práctica. Con el fin de contrastar la realidad teórica con la práctica y tener mayores argumentos, en la tercera fase se está profundizando tanto en la conceptualización del Cuidado como en la experiencias vividas tanto de las personas que son cuidadas como de los cuidadores. NURSING CARE: CRITICAL ANALISYS Because of the need of rescueing the theoric concience of the Nursing concept from 1980 the Nursing Department of the Javerian Pontifician University began a reflextion proyect that has been transformed into a research proyect that asks why: the nursing profesión, the disciplinary development, the epistemology fundaments, until they reach the question: ¿The nurse care is the nursing esence? The first phase of the process consist of making the newest concepts of the Nursing proffession with a fenomenologic methodology. These concepts were. Intelectual concept. In the second phase of this proyect the "Caring" of Nursing became the central axis of the reflection, one of the critics point of this analysis in the seeming distance between the theory and the practice. We want to have more arguments for this conclusion, in the third phase we profundize with the help of state of the art methodology the concept of "care" and the personal experience.

 

Introducción

Desde la década de los ochenta y coincidiendo con las tendencias a nivel nacional sobre identidad e impacto de la práctica de enfermería y la formación del recurso humano de la profesión, la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Colombia, inició un trabajo de reflexión que llegó a constituirse en el Seminario permanente de Conceptualización, cuyo objetivo ha sido reforzar la actitud teórica y reflexiva del ser y el hacer del profesional de enfermería. El cuidado de enfermería se convirtió en el eje central de la reflexión y su estudio llevó a las siguientes preguntas: ¿Qué es cuidar? ¿Cómo se cuida? ¿Qué afecta el cuidado de enfermería? ¿Cuáles son sus dimensiones? La reflexión sobre estas preguntas involucró el análisis de las tendencias internacionales de enfermería que cuestionaban el cuidado como un acto que no era propio ni exclusivo de la profesión, planteando la necesidad de investigar y aclarar el significado de este concepto para enfermería.

Las tendencias nacionales fueron analizadas en dos encuentros de Conceptualización del Cuidado (1993 y 1997). Entre los resultados de dichos eventos se destacó la necesidad de redimensionar el cuidado de enfermería desde la perspectiva del rol, que el desarrollo de la profesión demanda ante las crecientes necesidades de salud, la reorganización de los servicios y los avances científicos y tecnológicos que imponen a enfermería un nuevo estilo de práctica.

En este contexto, y retomando la experiencia acumulada, los desarrollos logrados, los referentes teóricos y las vivencias de las personas que reciben el cuidado, las investigadoras partieron del siguiente supuesto: parece existir distanciamiento entre la conceptualización del cuidado y su aplicación en el desempeño cotidiano del profesional. Con el fin de tener argumentos para fundamentar dicha apreciación, el propósito del presente estudio fue proporcionar elementos que contribuyan al análisis crítico del concepto de cuidado de enfermería haciendo énfasis en las dimensiones de interacción, participación y afecto.

Metodología

Para al desarrollo del presente trabajo se realizó un estado del arte que permitió analizar los referentes teóricos seleccionados (1985 y 1999) y explorar el concepto de cuidado centrado en las dimensiones de interacción, participación y afecto y se identificaron algunas categorías y beneficios propios de cada una de ellas. Posteriormente, utilizando el enfoque fenomenológico¹, se recuperaron las vivencias sobre el cuidado de enfermería² recibido por 60 pacientes adultos (hombres y mujeres) hospitalizados en instituciones de tercer nivel de atención que voluntariamente aceptaron participar en el estudio y a quienes se les realizó una entrevista a profundidad al egreso de su hospitalización.

Teniendo en cuenta lo anterior y con el propósito de realizar un análisis crítico, se contrastaron los resultados obtenidos en los referentes teóricos con las vivencias sobre el cuidado recibido, expresadas por las personas hospitalizadas.

En el presente estudio, el análisis crítico³ permitió realizar un examen racional de supuestos, argumentos y creencias basados en los referentes teóricos y las vivencias de las personas que recibieron el cuidado. Se consideró el análisis crítico como medio de racionamiento entre supuestos teóricos y prácticos que son controversiales en la práctica de enfermería.

Resultados y discusión

La pregunta por el ser y hacer de Enfermería ha sido abordada por diferentes teóricos de enfermería desde la década de los 50 hasta nuestros días, identificándose el cuidado como la esencia de la profesión. Este cuidado se caracteriza por la relación de ayuda a la persona, familia y grupos comunitarios con el fin de promover la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en la rehabilitación y aliviar el dolor⁴. En el proceso de conceptualización del cuidado se han identificado dimensiones como la interacción, la participación, el afecto y la ética como esenciales en el acto de cuidar; para este trabajo el análisis crítico se centró en las tres primeras dimensiones.

Interacción. Los autores que han abordado el concepto de interacción como elemento esencial en el cuidado de enfermería, asocian en sus teorías algunas características como empatía, respeto, responsabilidad, comunicación, reciprocidad, relación de ayuda, compasión y apoyo, como se presenta a continuación:

-Kash (1986) en referencia a la dimensión interacción enfermera-paciente considera que la enfermería es un proceso de interacción social mediante la cual la enfermera induce una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado del diálogo terapéutico; "la enfermera es una estratega de la comunicación que controla el comportamiento interpersonal para aumentar la probabilidad de alcanzar objetivos e intenta satisfacer las necesidades de comunicación de un paciente realizando diversas funciones"⁵

-Lamongtane (1988) plantea que la relación de ayuda es una herramienta en el proceso de enfermería y es una condición necesaria para cuidar verdaderamente y acompañar al paciente durante todo su proceso de recuperación o de acercamiento a la muerte con dignidad y autenticidad.⁶

-King Imogene (1990), considera que "la interacción es un proceso de percepción y comunicación entre una persona y el entorno o entre una persona y otra que se manifiesta por conductas verbales dirigidas hacia un objetivo",⁷ para ella esta relación se constituye en una experiencia de aprendizaje a través de la cual dos personas interaccionan para enfrentarse a un problema de salud presente para colaborar en su evolución y para buscar formas de adaptarse a la situación.

-Gala E. Díaz (1990) dice que una enfermera socialmente hábil, es capaz de interactuar y comunicarse eficazmente entablando una interacción con sus pacientes y demás profesionales, convencida de la importancia de ellos.⁸

-Pike (1990) considera que la empatía es la clave para la comunicación del interés y apoyo al paciente; se puede establecer una relación de empatía mirando al mundo desde el punto de vista del paciente y sintiendo el mundo del paciente.⁹

-Bizier (1992) considera que como la enfermera está habitualmente en contacto con personas que tienen necesidad de ayuda, es importante que establezca relaciones de calidad, de tal manera que permita al paciente expresarse abiertamente sin tener miedo a ser juzgado ni rechazado. Se debe velar para aplicar siempre este principio con la preocupación constante de prodigar los cuidados con carácter humano.¹⁰

-Hobble, Lasinger y otros, basadas en los planteamientos de Travelbee (1994), consideran que la enfermera en la interacción de humano a humano vive la socialización como la transmisión de saberes y valores, como adaptación al medio, costumbres y normas en el encuentro existencial de un yo con un tu y un nosotros en condiciones de igualdad, respeto y afecto.¹¹

-Henderson (1994) plantea que el proceso de cuidado de enfermería no puede efectuarse sin un enfoque de relación de ayuda con el paciente; es necesario que se establezca una relación significativa en la que la enfermera debe adoptar actitudes de respeto, comprensión, empatía, autenticidad y consideración positiva.¹²

Al explorar con las personas sus vivencias acerca de la interacción enfermera-paciente todas identifican al personal de enfermería como proveedor del cuidado y establecen diferencias entre el desempeño de la enfermera y el del auxiliar de enfermería. Refieren: "gracias a la toca y a la cinta que hacen parte del uniforme de las jefes, es que las diferenciamos, además por el grado de responsabilidad frente al cuidado". Reconocen además que hay una diferencia en el tipo de acercamiento y relación que establecen; la enfermera tiene una "actitud distante, fría e impersonal, porque tienen mayor carga administrativa, con responsabilidades de planeación, control y evaluación, que les resta tiempo para atender al paciente". Atribuyen esta actitud al lenguaje especializado que utilizan "las jefes" y a algunos rasgos propios de personalidad. Algunos pacientes opinan que la relación con la enfermera fue más cercana por cuanto: "se presentan, son más delicadas y brindan más apoyo moral". La mayoría de los pacientes identifican en el auxiliar de enfermería una actitud "más cálida, cercana y agradable" que atribuyen a su permanencia y continuidad en "la cabecera del paciente"; sin embargo algunos consideran que "su labor es un tanto mecánica y hacen acciones rutinarias, brindan un cuidado estándar sin tener en cuenta las diferencias individuales".

Respecto a los estudiantes de enfermería los pacientes que han sido cuidados por ellos manifiestan "son más abiertos, facilitan la comunicación, están menos a la defensiva, preguntan, consultan, no se han endurecido". Algunos pacientes manifestaron: "las otras pacientes que uno conoce son a veces las mejores enfermeras que uno puede encontrar".

De acuerdo con lo anterior la interacción se entiende como el intercambio de sentimientos, pensamientos, acciones y experiencias entre la enfermera y el paciente, en la cual se ejerce una influencia recíproca con el objeto de lograr una intervención terapéutica de calidad; Chacón y Giraldo (2000) consideran que es una dimensión básica en el cuidado de enfermería, porque al centrarse en el contacto entre personas, se constituye en móvil indispensable para llevarlo a cabo.¹³ El profesional de enfermería penetra en la intimidad del paciente por medio de la interacción, la cual se convierte en una puerta de entrada para reconocer al otro como persona. Las características de la interacción que están presentes son: comunicación, empatía, respeto, responsabilidad, apoyo y ayuda, éstas se convierten en condiciones indispensables para que esta interacción sea realmente significativa generando beneficios para los participantes.

Participación. En relación a la dimensión de participación del paciente en su cuidado Brill y Gil (1986) consideran que ésta se inicia desde la valoración que hace la enfermera de la situación del paciente; en conjunto y mediante el diálogo, identifican sus necesidades y posibles soluciones; así mismo y cuando sea necesario la enfermera orienta los cambios que el paciente tendrá que realizar para alcanzar los objetivos que el mismo se ha propuesto para recobrar su salud. Dicha participación le permite ser actor activo de su propio cuidado.

Domínguez, (1990) retoma a Henderson y afirma que la relación que establece la enfermera con el paciente debe promover la participación de éste en su cuidado.¹⁴ Orem (1994), en su Teoría del Déficit de Auto cuidado, plantea que la enfermera vincula sus acciones a las de las personas que están asistiendo y promueve en ellas su participación en acciones de auto cuidado.¹⁵ Pender (1994) propone un modelo en donde el individuo participa activamente en la toma de decisiones sobre su cuidado en conjunto con la enfermera, teniendo en cuenta elementos cognitivo preceptúales que son modificados por características situacionales, personales e interpersonales.¹⁶ Durán de Villalobos (1994) manifiesta que en aquella participación donde existe el diálogo, existe también una relación profunda enfermera–sujeto, un acuerdo de parte y parte, un trabajo en equipo que permite el fortalecimiento del bienestar y la confianza.¹⁷ Sánchez (1999) en su aproximación al modelo de Orem asegura que "las personas tienen capacidad de ser agentes de su propio cuidado, pero cuando aparece un problema de salud es posible que esta capacidad sea insuficiente para afrontar la situación, siendo necesaria la orientación de otras personas, entre éstas la enfermera".¹⁸

Para lograr la participación la enfermera debe tener en cuenta que la primera fuente de información es el paciente: él es el experto sobre sí mismo, conoce sus propias necesidades y capacidades aunque a veces lo ignore y es la enfermera quien facilita su descubrimiento y promueve el auto cuidado, basándose en la escucha y el diálogo continuo.

La participación desde la experiencia de los pacientes es percibida de la siguiente manera: "la participación se inicia con la información pero ésta desafortunadamente no es la mejor ya que cuando la familia pregunta por uno reciben evasivas y dicen que estas preguntas deben ser respondidas por el médico"; otros afirman "en las ocasiones que ésta se dio fue por iniciativa propia y con poco apoyo por parte del personal de enfermería", además, "el personal de enfermería tiene mucho trabajo y no es suficiente para el volumen de pacientes que hay, por eso mi familia tiene que venir a cuidarme".

La participación del paciente en su cuidado hace mucho más humana la práctica de enfermería pues permite reconocer al otro como persona, con el derecho y la obligación de ser actor de su salud y no simplemente el receptor de actividades planeadas por el profesional que lo atiende. Por lo anterior se puede concluir, como lo afirman Barrera y Miranda (2000) que la participación permite que el paciente tome parte en el cuidado apropiándose del mismo, con la orientación del profesional de enfermería.¹⁹ Dicha participación puede hacerse evidente a diferentes niveles que van desde la información y realización de actividades básicas hasta la toma de decisiones, permitiendo el derecho a estar informado, opinar, proponer y rehusar determinadas actividades, procedimientos y tratamientos.

Afecto. En relación a la dimensión de afecto en el cuidado de enfermería, Darle Forest (1989) en su investigación La experiencia de Cuidar afirma que: "el cuidar es primero una experiencia mental y emocional que emerge de sentimientos profundos frente a la experiencia del paciente . Poder ponerse en la posición del paciente, es la fuente para que el sentimiento profundo que le permite a la enfermera poner al paciente primero tanto en sus acciones como en su mente, al actuar en el cuidado emerja".²⁰ Para ella el acto de cuidar lleva a la formulación de las siguientes preguntas: ¿Qué es el Cuidado? ¿Qué afecta el Cuidado? ¿Cómo se lleva a la práctica? ¿Cuáles son las medidas de confort y apoyo que realiza la enfermera en el acto de cuidar? Enfatiza que el apoyo involucra una actitud de afecto entre la enfermera y el paciente, da relevancia a los sentimientos individuales e innatos del profesional que se reflejan en su actuar frente al paciente.

Partera María José y Torralba María José (1999), plantean que la práctica de enfermería exige que la relación de ayuda caracterice todos los encuentros entre la enfermera y el cliente, implica "una actitud empática que predispone a la enfermera a captar los sentimientos, deseos, intereses y necesidades de la persona que cuida, para vivir en cierto modo su experiencia, sin confundir nuestros propios sentimientos".²¹ Watson, Burckhardt, Brown y cols (1988) describieron cinco categorías de cuidado de enfermería, dos de ellas se relacionan con el afecto: tratar al individuo como persona, que incluye animarlo para que se involucre en su cuidado, atender a todos sus requerimientos por mínimos que estos parezcan y hacer presencia emocional. Demostrar preocupación y empatía hacia la persona que se cuida, genera confianza en el profesional de enfermería.²²

Watson Jean (1988) plantea que la enfermería es una profesión que tiene responsabilidades éticas y sociales tanto para con los individuos que cuida como para la sociedad en general. Pone como punto de partida lo afectivo, los sentimientos y las emociones realizando una perfecta unión entre las creencias tradicionales y las ciencias humanas; para ella el "cuidado humano es una idea moral que transciende el acto y va más allá de la acción de una enfermera produciendo actos colectivos de la profesión de enfermería que tienen consecuencias importantes para la civilización humana".²³ Montes Valverde (1999) afirma que la enfermería como profesión se inició como un acto de amor que se expresa mediante acciones de cuidado que permitan compartir las emociones y expresar los sentimientos, esto conlleva a la humanización del cuidado.²⁴ Colliere (1999) clasifica los cuidados en función de la finalidad que persiguen de la siguiente manera: de estimulación, de conservación y continuidad de la vida, de compensación, de confirmación, de auto imagen y de sosiego;²⁵ la dimensión de afecto se relaciona con los tres últimos. Los cuidados de confirmación animan, permiten ganar seguridad y fortalecen la construcción del sentimiento de confianza en sí mismo. Los cuidados de auto imagen son el soporte de la comunicación no verbal, éstos contribuyen a construir y valorar la imagen de sí mismo. Los cuidados de sosiego, llamados en la actualidad "cuidados de relajación", aportan tranquilidad, liberación de tensiones y de éste modo contribuyen a apaciguar las turbulencias emocionales. García y Romero (2001) plantean que el afecto se identifica como una vivencia humana referida al tono emocional y al estado de ánimo, se traduce en los sentimientos y emociones de cada persona, que matiza sutilmente la interacción y se hacen evidentes en la relación interpersonal que se establece, imprimiéndole un carácter humano y terapéutico a la vez.²⁶ Se caracteriza por la empatía, la comunicación, el respeto, el apoyo y los sentimientos que emergen del acto de cuidar, entre éstos: amor, ternura y compasión.

El afecto, es una de las dimensiones del cuidado que contribuyen a la satisfacción tanto del paciente como de la enfermera, sin embargo aunque la mayoría de teóricas y de enfermeras la consideran fundamental, ha sido poco explorada. Manifiestan: "no existe un canal de comunicación abierta, ésta se limita a aspectos de la enfermedad que el personal de salud necesita conocer", esto se refuerza con la vivencia de una relación que se limita "a la toma de muestras, administración de medicamentos y toma de signos vitales", otros expresan: "me siento solo y no tengo con quien compartir mis sentimientos, expectativas y temores". Una paciente relata claramente: "me sentí incomprendida y a veces maltratada por la desconsideración y reacción violenta del personal auxiliar ante los problemas de mi enfermedad, lo que me hizo sentir vergüenza y humillación".

En sus vivencias, los pacientes coinciden en señalar que el cuidado de enfermería está más orientado hacia la parte física y a los tratamientos, refieren: "me explicaban que debía estar vigilante para avisar cuando el suero se me acabará, y que observara los cambios en la herida", "se preocupan más de la herida, eso me genera malestar, deseaba que alguien de la institución, sin importar quien fuera me dedicara atención, me aconsejara o me dijera una palabra cariñosa", "la enfermera debe preocuparse por el saludo, tocarle a uno el hombro y mirarlo a la cara, eso demuestra interés por la persona". Otras manifestaciones de los pacientes fueron "me cuidan físicamente pero la parte emocional queda relegada, si acaso una lo hace y es como una isla, cuando se ocupa de esta parte es excepcional".

En general, los pacientes relacionan el afecto como un elemento fundamental del cuidado de enfermería, asociándolo con "el interés, contacto, apoyo, responsabilidad y respeto que debe superar el aspecto físico". Por otra parte al no haber espacios que permitan la comunicación y por tanto una real interacción enfermera–paciente, el establecimiento de una relación terapéutica es muy limitada. Los pacientes señalan que el afecto se da en relación con las características personales del profesional y su interés personal, es decir de acuerdo con las características humanas de quien cuida.

Conclusiones

Por ser el cuidado de enfermería un acto que implica el abordaje integral de la persona, el tratar de establecer límites precisos entre sus dimensiones, es una tarea inútil que impide apreciar la riqueza del acto mismo de cuidar. Al hacer el análisis se observó que diferentes teóricas y autores en enfermería han contemplado la interacción, la participación y el afecto como elementos básicos en el cuidado de enfermería, pero el énfasis que hacen en cada dimensión varía de acuerdo con la perspectiva y posición en donde se sitúan con respecto al cuidado y a la profesión misma.

Es importante resaltar que los conceptos de interacción, participación y afecto han sufrido cambios en su concepción, significado y aplicación de acuerdo al momento en que los diferentes autores han planteado sus teorías, a las tendencias en salud y al desarrollo mismo de la práctica profesional.

Contrastando las vivencias expresadas por las personas que recibieron el cuidado, frente al discurso teórico sustentado por los diversos autores y teóricos consultados, se empieza a evidenciar un distanciamiento entre lo teórico y lo práctico, entendido este último como las vivencias personales en el ámbito hospitalario. Es necesario profundizar mediante la investigación y desde la mirada no sólo de quien recibe el cuidado, sino del profesional de enfermería, cómo se presentan en la práctica los elementos conceptuales del cuidado²⁷.Otro aspecto a resaltar en este estudio es que se reconocen diferentes niveles de prácticas relacionadas con el cuidado, entre las cuales podemos mencionar las realizadas por profesionales como la enfermera y el médico, otras como las de los auxiliares de enfermería, los mismos pacientes y familiares quienes en muchos casos se constituyen en cuidadores primarios.

Podría decirse como lo plantea el Grupo de Conceptualización de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá²⁸, que el cuidado del profesional de enfermería hace relación "al conjunto de acciones fundamentadas en la relación interpersonal y en el dominio de lo científico técnico orientadas a comprender al otro en el entorno en que se desenvuelve", lo cual implica una mirada cuidadosa, un acercarse a las personas en una relación de proximidad, que está atenta a establecer una relación interpersonal, individualizada y fundamentada en una actitud de apertura al diálogo, respeto por los demás, sensibilidad ante las experiencias propias y las de otros. Es este tipo de relación la que orienta la aplicación de conocimientos y habilidades, llevando siempre a suscitar en el otro aquellos motivos que lo induzcan a asumir el papel central en la optimización de la vida.

En este estudio queda cuestionado el cuidado de enfermería desde las dimensiones de interacción, participación y afecto desde las vivencias de los pacientes. Lo que pone de manifiesto el debilitamiento del sentido humano en la relación enfermera–paciente, y favorece la valoración de la técnica por encima del componente integral e individual del cuidado.

Los resultados de este estudio dejan abierta la posibilidad de seguir investigando la manera como se puede construir un puente que permita la integración entre lo que conceptualizamos a cerca del ser de enfermería y el quehacer de los profesionales en el contexto de la sociedad actual.

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