ARTÍCULOS ESPECIALES

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ORIGINALES

		Pedagogía de la desmotivación: soy tonto, me llaman inútil. DOS ESTRATEGIAS DE SOCIALIZACIÓN SECUNDARIA EN EL HOSPITAL Alberto Gálvez Toro1
1 Coordinador de Investigación, Fundación Index, Granada, España. CORRESPONDENCIA: atoro@telefonica.net Manuscrito aceptado el 31.01.2004 Manuscrito aceptado el 7.03. 2004 Index Enferm (Gran) 2005;48-49:23-27		Resumen Abstract Este estudio pretende hacer visible el proceso de socialización secundaria del novato –en nuestro caso el alumno de enfermería- que se adentra en una institución sanitaria. Para ello se han utilizado narraciones de género confesional escritas por los alumnos durante los primeros veinte días de estancia hospitalaria, es decir, durante el proceso de entrada en el campo. Además del choque cultural y del extrañamiento, se ha observado que el papel del alumno responde a un rol discrepante (Goffman, 1959) transitorio caracterizado por la invisibilidad, la liminalidad y la no existencia como persona. La configuración social del no ser en el escenario hospitalario está dotada de un excéntrico realismo subjetivo de gran dureza e impacto emocional. Las vivencias de los alumnos así lo acreditan. PEDAGOGY OF DEMOTIVACION: I AM STUPID, THEY CALL ME A LOSER. TWO SECONDARY SOCIALIZATION STRATEGIES IN A HOSPITAL This paper aims at making visible the secondary socialization process undergone by the novice –I our case the nursing student- who begins to work for a health care institution. We have used confessional accounts written by the students during the first 20 days of work in the hospital, i.e., during the process of introduction in the setting. In addition to the cultural shock and alienation, it has also been observed that the student's role corresponds to a transitory discrepant role (Goffman, 1959) characterized by invisibility, liminality and the non-existence as a person. The social configuration of the non-being in the hospital scenario is provided with an eccentric subjective realism, which is extremely stressing and with a strong emotional impact. The experiences of the student are supportive evidence.

 

Introducción

Pedagogía de la desmotivación es un estudio de sinceridades. Parte del mismo fue presentado hace algunos meses ante un tribunal de suficiencia investigadora para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados. En su evaluación, los miembros del tribunal dijeron que se trataba de un estudio nihilista. Señalaron que todas las personas que acceden a un nuevo escenario social se perciben a sí mismas de manera parecida a como se cita en el subtítulo de este estudio. Es decir, que es normal sentirse un estorbo y que te llamen inútil.

Con sinceridad, no creo que esto sea cierto y remito a cada cual a su experiencia personal para que emita un juicio. Creo que el nihilismo es un vacío pesimista. Este estudio no habla del vacío, sino que describe e interpreta hechos cotidianos llenos de significado. Tampoco es pesimista, aunque queda patente su interés por lo dramático, por dimensiones implícitas de las que no se suele hablar y que se sitúan en el trasfondo escénico. Quizá, es posible, el vacío y el pesimismo se encuentran en los informantes: el alumno se siente alienado, desmembrado. Esto es lo que el lector percibirá, una desesperación existencial reflejada en la palabra. Como investigador y, sobre todo, tratándose de una investigación cualitativa, no iba a ocultar los datos, las palabras y sus significados, la crudeza de los sentimientos y las percepciones de los informantes.

Este es, por tanto, el objetivo del estudio, describir e interpretar, desde la perspectiva del informante, la iniciación del alumno de enfermería al hospital. Pienso, y esto es algo más que una opinión, que esta experiencia produce una herida que configura la personalidad de un rol profesional. Es preocupante que una disciplina que se autodefine como holista inicie a sus futuros integrantes desde la despersonalización.

Participantes y métodos

Método de recogida de datos. Para la recogida de datos se usaron estrategias etnográficas (Taylor y Bogdan, 1984; Goetz y LeCompte, 1988). Se solicitó a los participantes que escribieran un diario de campo con estilo narrativo en el que describieran sus experiencias –internas y externas- durante los veinte primeros días de su estancia hospitalaria. El estilo narrativo adoptó la forma del género confesional, es decir, la persona o sujeto que narra está presente en un texto escrito en primera persona, aparece deliberadamente el punto de vista del narrador, sus pensamientos, sentimientos y sensaciones, pero también hay descripciones realistas.

Participantes. Los sujetos que realizaron el diario de campo son alumnos del primer curso de enfermería –año 2003- sin experiencia previa en el rol clínico del trabajo en una unidad de hospitalización. De los ochenta alumnos matriculados, sesenta y cinco cumplían este criterio. Se obtuvo un total de 65 manuscritos con una extensión variable desde las 5.000 a las 27.000 palabras.

Escenario social. El escenario principal en el que se centra el guión de la experiencia narrada es el hospital, más concretamente, el conjunto de centros de internamiento del sistema sanitario público ubicado en la ciudad de Jaén y en Linares. Los participantes hicieron prácticas en varias unidades de hospitalización de los Hospitales Neurotraumatológico, Materno-Infantil, Medicoquirúrgico, Doctor Sagaz, Residencia de Santa Teresa, Crónicos Orgánicos y San Agustín de Linares.

Análisis e interpretación. El proceso analítico pretende la búsqueda del sentido. Para ello se procedió a descomponer las narraciones de cada participante en fragmentos menores de significado y estos en proposiciones finalmente reducidas a categorías de síntesis.

Desde un punto de vista descriptivo-cronológico se procedió en dos fases, una general y otra específica. La general o de descubrimiento incluyó dos etapas (Taylor y Bogdan, 1984; Amezcua y Gálvez, 2002): (1) la lectura previa de 10 diarios de campo para tomar contacto con las narraciones y (2) la lectura de cada diario y elaboración de un informe analítico con temas abordados y extracción de notas. La específica se centró en el análisis de dos temas centrales, la percepción del trato recibido y los sentimientos expresados por el informante en su entrada en el campo. El análisis de estos temas se hizo en las siguientes etapas: (3) revisión de los informes analíticos para localizar los temas centrales, (4) localización y transcripción de los fragmentos de texto y de las proposiciones relacionadas con los temas de interés, (5) clasificación de las proposiciones, (6) reducción de las proposiciones y asignación de categorías, (7) comparación de los hallazgos y categorías con conceptos teóricos de las ciencias sociales (Sociología, Antropología y Filosofía) y (8) redacción de un informe significativo sobre los sentimientos de los informantes y sus percepciones sobre el trato recibido en su toma de contacto con el escenario.

Hallazgos y discusión

El estatus de partida y la utopía. Hay sin duda dos rasgos que caracterizan a nuestro informante por su condición de novato y no iniciado en el escenario social de la institución sanitaria. Estos son el choque cultural y el distanciamiento. El choque cultural es la confrontación entre el no iniciado y la cultura extraña que lo acoge (Hammersley y Atkinson, 1983; Amezcua, 2000). El estudiante sufre un extrañamiento entre la utopía que le llevó a la decisión de estudiar enfermería, una cierta ilusión sin contraste directo con la realidad hospitalaria, y lo que encuentra en el escenario de la cotidianeidad de estas instituciones.

El distanciamiento es la falta de familiaridad con la cultura a la que se accede. El alumno mira desde dentro lo que ocurre en el trasfondo escénico, pero a la vez no se siente dentro y así se lo hacen saber.

En un trabajo etnográfico el choque cultural y la falta de familiaridad son dos fortalezas que hacen posible observar la vida cotidiana del escenario con una distancia "científica" y un realismo mayor que el que poseen los propios actores implicados, sean profesionales o pacientes, demasiado habituados a la rutina para discernir fenómenos discrepantes o poner en tela de juicio el devenir de lo que ocurre en el día a día.

La posición del alumno es privilegiada. Por un lado tiene el estatus del participante total y sus cualidades positivas (Hammersley y Atkinson, 1983): pasa por un miembro del escenario, obtiene conocimiento interno y accede a informaciones y regiones restringidas sólo permitidas a los miembros de la institución. A diferencia del etnógrafo que adopta este rol en la investigación, no necesita camuflarse o engañar a nadie, ya que el rol de estudiante dota al alumno de estas cualidades transitoriamente, justo hasta el momento en el cual se convierte en un miembro del grupo o se siente identificado con la cultura o los valores institucionales, situación que le lleva a transformarse en un nativo. Esto puede ocurrir en una semana, en un mes o no llegar a producirse nunca. Así, por ejemplo, una alumna me dijo un mes después de finalizadas las prácticas que ya no estaba de acuerdo con las reflexiones y las opiniones de su diario de campo, que ya no veía las cosas como las escribió.

Por otro lado, el estatus del alumno se asemeja a algunas de las cualidades del observador total (Hammersley y Atkinson, 1983). La posición interna del alumno es comparable a la del observador que describe desde una ventana lo que ocurre en una calle transitada. Si este observador puede ver un atraco sin implicarse y describir la reacción del público, de la víctima y del atracador, el alumno hace lo mismo con los hechos en los que no participa pero que ocurren y los ve porque está en la ventana que le permite su observación. Este es el papel del estudiante cuando se produce una parada cardiorrespiratoria o se muere un paciente. No tiene autoridad para hacer nada y nadie cuenta con él porque en estas circunstancias no existe. Se da una situación de observación unidireccional con una elevada carga emocional. Esta posición de distancia donde predomina el rol de observador es más frecuente que lo que estas situaciones extremas hacen pensar.

Todas estas cualidades definen un estatus muy especial y posiblemente único para describir desde cierta ingenuidad interpretativa y pureza vívida a las instituciones hospitalarias. El alumno no se sabe investigador, el pijama blanco lo camufla y le da acceso al escenario sin necesidad de acudir a porteros, no produce reactividad ni rechazo y no afecta el devenir del comportamiento escénico de los actores, acostumbrados por la experiencia a la presencia de alumnos de prácticas. Los alumnos acceden a la información desde dentro sin saberlo y también de esta forma describen el mundo relacional del hospital desde una intensidad emocional y afectiva de profundo compromiso e implicación.

El tributo de una situación privilegiada. De un día para otro el alumno pasa de ser una persona de la calle que nada sabe de la vida en el hospital a convertirse en un miembro de la institución sanitaria con la facultad de acceder al trasfondo escénico. Este privilegio tiene un precio.

Lo que para un investigador social tiene el carácter teórico de situación privilegiada para la investigación etnográfica y la interacción social en un escenario, para el alumno que lo vive es una experiencia dramática que le despersonaliza. La institución sanitaria tiene una historia de la que es producto y unas pautas de control del comportamiento humano que lo canalizan en una dirección determinada (Berger y Luckmann, 1968). El alumno entra en el campo sin una actividad institucionalizada, se ve inmerso en un escenario del que desconoce su historia y los mecanismos de control. Sin saberlo, la primera experiencia que padece es la iniciación al orden institucional y el sometimiento a su historicidad. Por ello se ve dominado por toda una gama de sanciones y de medidas coercitivas que le enseñan a comportarse como se espera de un nativo. Las primeras semanas de prácticas funcionan como un verdadero programa de socialización, sirven para adecuar el comportamiento imprevisible del alumno al comportamiento previsible y controlable que la institución espera de él.

Hay que entender que la institución no es algo abstracto, todo lo contrario, es concreto y se materializa en la relación social mediada por las personas y los grupos que delimita la jerarquía hospitalaria. Los grupos institucionalizados que la habitan –enfermeras, auxiliares de enfermería, celadores, limpiadoras, médicos, pacientes, acompañantes familiares, alumnos de cursos superiores- son los encargados de reproducir e imponer al novato el comportamiento esperado, el orden negentrópico de la lógica del pensamiento institucional.

Uno de los mecanismos coercitivos más poderosos para modificar conductas consiste en reducir la voluntad humana de un sujeto hasta anularla. Anular la voluntad y hacerla maleable equivale a despersonalizar al sujeto. El proceso de despersonalización es doloroso y el alumno grita desde su interior para conservarse, protesta y reclama justicia, se revela al pensamiento institucional, pero es demasiado intenso para resistirlo. El alumno entra en el duelo de una pérdida, llega a deprimirse, le cuesta trabajo conciliar el sueño y comprender lo que ocurre a su alrededor. Dice: ¿me habré equivocado en mi elección?.

¿Cómo se reduce la voluntad personal a la voluntad institucional?. Hemos encontrado muchos mecanismos pero sólo revisaremos uno de ellos en sus tres manifestaciones, la vivencia de no ser o cómo ser invisible. El alumno lo expresa con tres tipos de proposiciones encabezadas por: "me llaman [...]", "me siento [...]" y "me tratan [...]".

Mi nombre a través de los otros. Antes de llegar al hospital el alumno tenía un nombre que lo identificaba en la relación con los otros y lo hacía único en la interacción social. También tenía una forma de vestir personal marca de clase y de grupo. Al llegar al hospital, lo primero que se pierde es esta identidad. El nombre es sustituido por toda una gama de denominaciones difusas que construyen una identidad del anonimato, que se ve reforzada por la forma de vestir: un pijama blanco con una etiqueta que anuncia en letras grandes su condición de estudiante de enfermería.

Hay denominaciones explícitas y otras contextuales. Así, las alumnas son "monas", "niñas", "inútiles", "parada, negada y gallina" para algunos profesionales. Para algunos pacientes y acompañantes familiares son "muñequitas" y "crías", y en casos muy concretos, en pacientes con trastornos mentales, "perras" y "judías".

Atendiendo al contexto hay pacientes que le dicen a la alumna "tú aquí no eres nada" o "tú no sabes". Algunos profesionales las consideran "ayudas tontas" o simplemente "las de primero". En el extremo de estas denominaciones destacan las palabras de un médico, que se refirió a las alumnas como: "¿qué es esto?". O la conclusión del diario de campo de una alumna que afirma tras un mes de prácticas que "nadie sabe mi nombre".

¿Qué es el alumno? ¿Qué hay detrás de estas denominaciones? Sencillamente los primeros síntomas de una condición existencial, la liminalidad del que no existe como persona en un contexto. En lo humano se es en la medida que los otros te nombran. Las etiquetas asignadas a las alumnas las sitúan en un límite entre la persona y los objetos.

Quien no existe se ignora: el trato hacia el vasallo. ¿Cómo tratan los nativos y los residentes al alumno? Obviamente el trato que recibe es una extensión de los nombres y denominaciones que los actores institucionalizados le asignan. Los profesionales le tratan como a "tontos" porque "le hacen callar de forma agresiva porque son los que mandan allí", y si el alumno "contesta que sabe hacer algo, ellos te responden mal" o "le mandan a los recados para conformarlos como si fueran niños", le regañan ante cualquier excusa como estar en una habitación con un enfermo durante más tiempo del considerado adecuado, le tratan como un "saco vacío" sin fondo donde se echa todo lo que nadie desea, ya que no quieren que el alumno aprenda sino que haga las cosas que se le ordenan y ya está. Y el alumno es un "perrillo faldero" que responde: "¡Sí mi amo! ¿Qué desea vos? ¡A sus órdenes mi sargento!". El novato, el no iniciado, el alumno de enfermería de primero y el soldado raso no piensan, acatan órdenes.

Algunos pacientes tratan al alumno como criadas: "péiname niña, haz esto así que yo sé más que tú de estas cosas". Incluso llegan a gritarles por problemas ajenos al propio alumno –por ejemplo, una dieta que contiene un alimento que no le gusta a un paciente-, le mandan de recaderos a comprar cosas en la cafetería, o le someten a un interrogatorio para demostrar su incompetencia, sobre todo los pacientes jóvenes. Algunos acompañantes familiares le faltan el respeto porque exigen que el alumno haga lo que ellos quieren, le llaman sinvergüenza, y los propios compañeros de cursos superiores le avasallan a veces.

Junto a estas formas humillantes de trato coexiste otro tipo de coerción más vejatoria: la implícita certeza contextual de que no se existe como persona. El alumno dice que no le hacen caso, que le ignoran o que pasan de él porque le tratan como si no existiera, no le dirigen la palabra, no se interesan por él, nadie sabe su nombre, no le miran a la cara, no responden a sus preguntas o lo hacen sin demostrar mucho interés, y ni tan siquiera le devuelven el saludo de buenos días. Tan desoladora es esta situación que una alumna escribió que prefería que le llamaran la atención o le regañaran antes que, como venía ocurriendo, simplemente la ignoraran.

El trato que el alumno recibe oscila entre la humillación y la ignominia de la acción de los otros por un lado, y la desatención, aislamiento e invisibilidad por otro. Ahora bien, ¿de qué manera vive y siente esta forma de trato?

La cosificación que quiebra voluntades: me siento lo más bajo. Al leer los diarios de campo los alumnos describen continuamente como se sienten. Para localizar las proposiciones o los fragmentos de texto que tratan sobre esta percepción basta con buscar frases que contengan las palabras "me siento" o que respondan a la pregunta: ¿cómo se siente el alumno?.

El primer día de prácticas hospitalarias el alumno describe la vivencia del miedo, de la incertidumbre y del estrés ante lo desconocido. Esto es una experiencia común atribuible al cambio que supone adentrarse en un escenario nuevo. Pero los sentimientos que surgen a lo largo de los días de estancia no son fruto del miedo a lo nuevo, sino el resultado de la interacción social con los grupos de la institución.

Profesionales, pacientes y acompañantes familiares hacen ver al alumno que es un "estorbo", "un incordio", le hacen sentir como un "florero", "una sirvienta", "una criada" o "una recepcionista". El alumno es la "sombra" de los profesionales, un "bulto que no sirve para nada", se siente como una "yema de huevo", "una ficha de ajedrez", "una chiva en un garaje", "un pato mareado" que "ni pincha ni corta", "la tonta del turno".

Esta situación lleva a pensar al alumno que sobra en el escenario, que no es nadie, que no sirve para nada o que es lo más bajo que hay en el mundo, tan bajo que importa poco o nada. Ni tan siquiera otros actores con un papel liminal en el escenario como los acompañantes familiares tienen esta percepción (Flores y cols. 2000, 2002). Y una vez más le surge la duda de si se ha elegido adecuadamente la profesión, incluso si es real lo que se está viviendo. Otros alumnos sienten una impotencia que les lleva a la tristeza y al llanto.

Los datos empíricos proporcionan información sobre los motivos por los cuales el alumno se siente denostado. Se siente mal porque no puede hacer nada con independencia, porque todos le ordenan –desde la limpiadora hasta el alumno de cursos superiores- y muchos le miran por encima del hombro, porque siempre está en el sitio inadecuado –en realidad no tiene un lugar-, porque nadie se preocupa ni siquiera de saber su nombre, porque aunque vea procedimientos inadecuados o malas formas en los profesionales nos les puede decir nada, porque tiene que ir detrás de todo el mundo para que le digan lo que tiene o puede hacer, porque siempre tiene que estar preguntándolo todo, porque le insultan y no le miran, le ignoran o le regañan sin tener necesariamente la culpa. Porque, en definitiva, decía una alumna, "esto es una regresión a la infancia, pero ya no estás en esa edad y si no espabilas y coges el ritmo te pisotean igual que a una rata".

En síntesis: ¿qué hay detrás del me siento [...]? ¿qué hace sentir como al alumno? ¿por qué se siente así?. Estas tres preguntas se pueden contestar con tres ideas: los demás le hacen sentir así, el contexto le hace sentir así, el desconocimiento del escenario le hace sentir así. El mecanismo represor ha funcionado, la forma de nombrar al alumno y de tratarlo han logrado el objetivo de hacerle sentir que no existe como persona y, por tanto, está preparado para ascender en la escala social de la organización. Es el principio del fin del rol de alumno de primer curso. La experiencia adquirida y los mecanismos de defensa personales desarrollados, junto al hecho de que la próxima vez que entren en un hospital ya serán alumnos de segundo curso, implican un ascenso del estatus.

Un rol discrepante. Un alumno con muchos años de experiencia profesional en un trabajo de base dentro de la jerarquía laboral del hospital, expresó su sorpresa por el trato recibido: manifestó que acabada de descubrir una nueva figura dentro de esta jerarquía, la posición bajo la cual no puede haber nada, algo parecido al paria de las castas hinduistas. Y dijo que había que buscarle un nombre porque lo que él conocía no servía para describirlo.

Efectivamente el alumno había experimentado en su piel un rol anómalo desconocido, había reconocido algo que existía antes de su entrada en el campo y que le sobrevivirá. En Sociología y Antropología se han descrito roles similares de despersonalización en las cárceles, en los psiquiátricos o en los conventos, todos ellos en instituciones totales (Taylor y Bogdan, 1984; Goffman, 1961). Pero a diferencia de nuestros alumnos, estos roles están condicionados por la variable ser un residente. Goffman describe un papel social que se ajusta mejor al observado en el alumno de enfermería. Lo llama rol discrepante, dentro del cual se pueden clasificar al ascensorista, al sirviente o al chofer de un auto de los años sesenta (Goffman, 1959).

¿Qué cualidades tiene el rol discrepante?. Según Goffman (1959) el papel del sujeto que entra en esta categoría no tiene un guión establecido en el escenario, pasa desapercibido, es decir, los demás actores actúan de manera tal que parece no estuviera presente, es invisible y, en este sentido, no existe como persona. Tiene un papel de subordinación y servidumbre, pero posee cierta semejanza con los miembros del equipo porque junto a ellos puede observar el trasfondo escénico y conocer los secretos de las regiones posteriores del escenario, aunque claro está, no puede expresarse debido a su invisibilidad social o porque no existe.

Con los datos revisados más arriba es fácil establecer una relación entre el alumno de enfermería y el rol discrepante. Se ha mostrado que el alumno pasa desapercibido y el escenario parece actuar al margen de su presencia, es invisible y no se siente persona, tiene un papel de servidumbre explícitamente identificado y, desde luego, tiene acceso a los secretos del escenario. Quedan sin embargo dos cualidades de este rol que los hallazgos no clarifican suficientemente, la subordinación y la ausencia de guión establecido. Un análisis futuro de los diarios de campo lo aclarará.

A su vez los hallazgos proporcionan dos cualidades anómalas que no coinciden con las características del rol discrepante: me refiero al maltrato institucional y al sistema de sanciones que describe el alumno por un lado, y la transitoriedad del rol por otro. El maltrato institucional (Foucault, 1975; Berger y Luckmann, 1961) es un sistema de control institucional que queda englobado en el interior del sistema de sanciones, que es el conjunto de mecanismos que institucionalizan al novato y le enseñan el orden de la lógica interna de la institución. Estas dos dimensiones tienen relación con el funcionamiento de otras instituciones –cárceles, psiquiátricos, conventos-, aunque con los datos manejados en esta primera aproximación no es posible clarificarla.

El carácter transitorio del papel del alumno viene dado por unas condiciones de juego resultantes de la interacción de la lógica del sistema educativo universitario –objetivamente manifestado por un plan de estudios que delimita el recorrido del alumno en su proceso formativo-, y la de la institución sanitaria. Si en el mes de mayo el alumno es un novato de primero, a partir de junio de ese mismo año ya es un experimentado alumno de segundo. Desde un punto de vista lineal sólo ha transcurrido un mes, pero para ambas instituciones, según las normas de la Universidad –institución legitimadora-, el alumno tiene un año más, esto es, está en el segundo año de sus estudios universitarios y, por tanto, con más de la mitad de un camino recorrido que tiene una duración total de tres años. El rol discrepante "alumno de primero" es tan volátil y fugaz como el tiempo de estancia hospitalaria, que tiene una duración de dos meses. Se trata por tanto de un rol discrepante transitorio, breve y reversible, aunque intenso por su enorme carga afectiva.

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