ARTÍCULOS ESPECIALES

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ORIGINALES

		Las vivencias del paciente coronario en la unidad de cuidados críticos Mª del Carmen Solano Ruiz,1 José Siles González2
1Profesora Titular 2Catedrático de Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, España Manuscrito recibido el 27. 06. 2005 Manuscrito aceptado el 12.09. 2005 Index Enferm (Gran) 2005;51:29-33		Resumen Abstract El objetivo de este estudio es describir la experiencia vivida de los pacientes que sufren una cardiopatía isquémica en la unidad de cuidados intensivos. Se trata de  un diseño cualitativo de tipo fenomenológico descriptivo realizado en una muestra de 10 pacientes que padecían infarto agudo de miocardio o angina de pecho. La recogida de datos se realizó a través de una entrevista semiestructurada. Para el análisis de los datos se utilizó el método  de Giorgi (1985). Tras el análisis la descripción general recoge dos temas principales: las sensaciones vividas por los pacientes en el momento del ingreso en la unidad,  así como los principales sentimientos de desánimo, frustración, injusticia, miedo y de carga familiar entre otros que aparecen durante la estancia en la misma. Estos hallazgos permitirán establecer unas actuaciones de enfermería dirigidas a minimizar sentimientos negativos y favorecer una evolución más satisfactoria de su proceso de enfermedad. THE EXPERIENCES OF THE CORONARY PATIENT IN CRITICAL CARE The objective describe the experience that patients with isquemic cardiopathy in the unit of intensive cares.This study is developed with a qualitative design of descriptive and phenomenologycal  type, made in a sample of 10 patients who suffered acute infarct of myocardium or angina of chest.  The collection of data was made through a interview semiestructured and the information was recorded in a magnetic tape.  The data analysis  process was developed with  the method of Giorgi (1985). After the analysis the general description developed two main subjects:  the sensations that had lived by the patients at the moment of the entrance in the unit, as well as the main feelings: downheart, frustration, injustice, fear and familiar load. These feelings appear during the stay in the same one.  In this study we have been able to know with depth the experience felt by the patients with isquemic  cardiopathy in the critical cares units, these findings will allow implementing the changes in order to diminish negative feelings and, also, we shall develop a more satisfactory evolution of their disease process.

Introducción

La gravedad de la enfermedad coronaria, obliga en numerosas ocasiones al ingreso de los pacientes afectados por esta patología en unidades especiales de cuidados críticos  (UCI) de centros hospitalarios donde se procede a tratar la fase más aguda de la enfermedad. Este tipo de unidades  han sido consideradas tradicionalmente como áreas generadora de estrés: la amenaza vital que implica el ingreso en ella, la separación de seres queridos, el lenguaje incomprensible, el miedo a las técnicas y procedimientos invasivos entre otras, son algunas de las causas que favorecen este tipo de sentimientos.^1,2 La elevada instrumentalización de los cuidados, así como la incorporación de los importantes avances tecnológicos a las UCIs, favorece una visión reduccionista de los pacientes por parte del personal de enfermería. Autores como Cash³, Guntupalli⁴ y Allue⁵ manifiestan que en las unidades de pacientes críticos se produce una gran despersonalización (entendiendo ésta como una falta de sensibilidad y sentimientos por parte de los profesionales hacia la persona que cuidan). El sujeto es visto por parte de los profesionales como objeto de conocimiento, la experiencia vivida se convierte en objeto, descontextualizándola y vaciándola de subjetividad y sentido.⁶

Las vivencias que experimentan los pacientes durante la estancia hospitalaria y más en concreto las sensaciones vividas en unidades especiales han provocado que desde hace dos décadas se hayan convertido en objeto de estudio. Tras la revisión de la literatura las investigaciones llevadas a cabo a este respecto, con una variedad de pacientes críticos y con  distintos  tipos de métodos^1,7-10 ponen de manifiesto que los pacientes en estas unidades viven una gran cantidad de experiencias negativas, así cómo alguna experiencia positiva.

La necesidad de conocer por parte del personal de enfermería el proceso individual que cada persona experimenta acerca de la subjetividad de la enfermedad, el conocimiento de su historia personal, sus opiniones, sus vivencias así como el significado y la interpretación que tiene con respecto al proceso que está experimentando debe ser contemplado por encima de los instrumentos diagnósticos. 

Todo ello, permitirá fundamentar las intervenciones de enfermería, contribuyendo a mejorar la calidad de los cuidados mediante la adopción de la filosofía holista.

Los objetivos de este estudio se centran en dos aspectos principales, describir la experiencia vivida por los pacientes que sufren cardiopatía isquémica en la unidad de cuidados intensivos y demostrar la necesidad de conocer el proceso individual que cada persona experimenta acerca de su enfermedad.

Metodología

El estudio se desarrolla en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Universitario de Elche. Se puede considerar como una comarca densamente poblada y representa la asistencia al 16.9% del total de la provincia.¹¹ La unidad de cuidados críticos del adulto dispone de 18 camas separadas, de las cuales nueve de ellas se destinan a pacientes  con patología coronaria.

Para la realización de este estudio se ha optado por la metodología cualitativa. Lincoln¹² pone de manifiesto que los métodos cualitativos intentan capturar el fenómeno de una manera holística y tratan de comprenderlo en su contexto. Una de las corrientes que caracteriza la investigación cualitativa es el abordaje de tipo fenomenológico, caracterizada fundamentalmente por el énfasis que ésta realiza sobre lo individual y sobre la experiencia subjetiva.¹³ Merleu Ponty (1962)¹⁴, define a la fenomenología como el estudio de las esencias y las experiencias vividas sin ningún tipo de reflexión ni prejuicios.

Los pacientes susceptibles a estudio eran todos aquellos que padecían una patología coronaria aguda, así mismo, el principal requisito para poder participar en el estudio, es que: "los pacientes fueran capaces de testimoniar su experiencia aportando datos válidos y completos para el interés de los investigadores"¹⁵ y además hubieran superado el período crítico de la enfermedad encontrándose en una fase estable de la misma. En el estudio participaron un total de diez pacientes. El tamaño de la misma se determinó de acuerdo al principio de saturación16 garantizando la representatividad de los mismos. De los diez participantes del estudio, sólo una mujer representa la muestra, el resto la componen varones. La  media de edad de 62.1 años con DE 15.9. Todos los pacientes eran casados excepto uno que era separado.

El entrevistador solicita al paciente la colaboración de forma voluntaria y anónima, explicándole el objetivo e informándole acerca de cómo se hará la recogida de la información. La recogida de datos se realizó durante los meses de marzo-mayo de 2005. Para ello, se empleó la entrevista semiestructuada, elaborando, previamente un guión donde se comenzó con una pregunta más general para continuar con otras preguntas abiertas, con la finalidad de obtener una gran riqueza de información expresada con las palabras propias del paciente.^17,18

El intervalo de duración de las entrevistas osciló entre 20 y 60 minutos. Se realizaron en el box de la unidad donde el paciente, en la mayoría de las ocasiones se encuentra solo, y sentado en el sillón; se realizan por la tarde y fuera del horario de visitas por ser este momento de menor actividad asistencial y menor presencia de facultativos que durante el turno de la mañana y por tanto favorecer así un ambiente más tranquilo. Siendo necesario que entre ambas partes (entrevistador y entrevistado), se establezca empatía, según Ramhoj y de Oliveira los buenos entrevistadores deben “estar presentes”, atentos, respondiendo a la comunicación verbal y no verbal del paciente.¹⁵

Además de recoger las respuestas mediante grabación magnetofónica, siguiendo las recomendaciones para grabar entrevista¹⁹ en un cuaderno se recogían algunas notas de campo como comentarios y observaciones  relacionadas con el entorno en ese momento, los profesionales que se encontraban en la unidad, así cómo el estado de ánimo del paciente y las reacciones a determinados temas que iban apareciendo a lo largo de la entrevista. Al final de la entrevista también se anotaba las impresiones generales sobre el transcurso de la misma y sobre el informante.

Para el análisis de los datos de nuestro estudio se ha utilizado el método Giorgi^20,21 utilizado en algunas investigaciones en ciencias sociales y en enfermería.^13,22,23

El método se caracteriza por cuatro pasos esenciales:

1. El sentido del conjunto: realizar una lectura  de la descripción total con la finalidad de encontrar el sentido general  del conjunto.

2. Discriminar las unidades de significado “meaning units”. Son segmentos de los datos que revelan de forma potencial algún aspecto.

3. Transformación de las unidades de significado en expresiones adecuadas al fenómeno investigar. El objetivo del método es llegar a una categoría general a través de expresiones concretas y no de abstracciones Se trata de agrupar las unidades de significado en temas más amplios denominados temas comunes que le confiere la estructura  o esencia al estudio.

4. Síntesis de transformación de las unidades de significado: el último paso del análisis es tratar de sintetizar e integrar los temas comunes a través de una descripción general que capte la esencia  de la experiencia vivida por todos los participantes. En esta descripción están integrados al menos implícitamente, todos los temas comunes y unidades de significado.

El rigor científico se puede garantizar a través de la credibilidad, la transferencia, la consistencia y la confirmación.^24,25 En el presente estudio podemos afirmar la credibilidad de los datos, pues si bien es cierto que no se han utilizado métodos de triangulación, éstos sí han sido contrastados con los profesionales de la unidad responsables del enfermo entrevistado, así mismo durante la entrevista se ha utilizado el feedback corroborando la información suministrada por el propio paciente.

Todas las fases de la investigación, han sido revisadas por  una  persona experta ajena al estudio, que ha estimado en qué medida los procedimientos utilizados se ajustan a la realidad del objeto de estudio, con la finalidad de favorecer la replicabilidad del mismo. La transferibilidad de este  estudio, se garantiza a través de la descripción del entorno donde se desarrolla el estudio, de los criterios de selección de los sujetos, de la identificación del propio investigador y la influencia de su status sobre la recolección de los datos además de la especificación de la estrategia de recogida y análisis de los mismos.

Resultados

Sentimientos al ingreso (ver tabla 1). Las diferentes percepciones que los entrevistados tienen de  la unidad de cuidados críticos guardan relación con el grado de conocimiento de la misma, los pacientes que no han tenido ningún tipo de contacto o por el contrario han tenido una experiencia negativa con dicha unidad, las respuestas emocionales giran en torno al temor, la ansiedad, el miedo: “Cuando te dicen de venir a la uci tienes mucho temor, claro por la familia y por todo”. “Cuando me dijeron de subir a la uci, me dio un vuelco la cabeza, por que yo creí que lo que yo tenía no era ná, y pensé entonces que estaba muy grave”. “Para mí horroroso… fatal, horroroso, mira mal, mal. Lo mejor es no conocer este sitio, mi madre murió aquí”.

Por otro lado, los pacientes que han estado ingresados en alguna ocasión o han tenido una experiencia de algún familiar positiva, esta unidad les confiere seguridad: “Mucha tranquilidad, mucha tranquilidad, por que sabía que estaba en buenas manos. “Yo le dije a mi mujer donde mejor voy a estar es ahí, esto te lo aseguro por que allí van a estar pendiente de mí, van a estar a cada momento al lado mío”. “Yo cuando me desperté, ya sabía que esto era un infarto y cuando miré a mi alrededor ya sabía que estaba en la uci y estaba controlada”. “Yo tengo mucha confianza en la ciencia y la tecnología, uno se siente reconfortado y tranquilo, a mi me ofrece mucha confianza”.

Sensaciones vividas durante la estancia (ver tabla 2). Durante el tiempo que los pacientes permanecen ingresados, la principal manifestación por todos ellos es que el paso del tiempo trascurre muy lentamente, las horas se hacen muy largas y tienen demasiado tiempo para reflexionar. Esta situación implica que afloren múltiples sentimientos cargados de emotividad. El evocar  algunos recuerdos,  el replanteamiento de una nueva vida, el afrontar nuevas situaciones a raíz del diagnóstico de su enfermedad, son los principales motivos que causan esta serie de sentimientos. Sentimientos de desánimo, frustración, de injusticia, miedo, de invalidez, de carga familiar quedan patentes en sus expresiones. “Que pare el tren que yo me bajo, tenemos que luchar por los que vienen y encima se pone uno a trabajar sin poder trabajar y encima otro palo y otro palo, así es la vida”.

“Piensas en todas las cosas que tienes que hacer”. “Lo único que piensa uno es en desaparecer y ya esta”.”Ahora mismo así  eres una carga para la familia”. “En algún cabrón que trata de hacerte la vida imposible y te jode, pero bueno… cosas del trabajo, empiezas a darle vueltas a las cosas”. “Preocupada por que mi hija se está encargando de todo y sufro”. “Necesito trabajar por que tengo que pagar la hipoteca… no quiero pensar que esa enfermedad me invalide”.

A pesar de que ninguno de los entrevistados mencionó abiertamente el tema de la muerte si relacionan tanto la  enfermedad como el ingreso  en la unidad de forma indirecta con la misma: “A mí se me pasan muchas cosas por la cabeza, pues el vecino se ha muerto de un infarto”. “No pienso tanto, en lo otro es lo de morirse por que yo no le tengo miedo a la muerte” (…). “Uno no piensa en na malo, por que estás bien, si uno está malo na más que quieres morirte pero estando bien.”

La ansiedad producida por la aparición súbdita e inesperada de la enfermedad se mezcla con sentimientos esperanzadores de curación: “Piensas que te vas a morir, pero en fin después de hacerme las pruebas dicen que la cosa va bien y que no hay nada de nada”. “Yo sólo pienso en curarme y ponerme bien”. “Cuando yo vi tanto personal a mi alrededor, pensé que sería peligroso pero nada más que estás pendiente de que te vas a poner bien”.

Por otro lado, durante la estancia en la unidad, la ausencia del dolor y la mejora ocasionada por el tratamiento aplicado favorece la necesidad de distracción manifestando algunos pacientes sentimiento de soledad y aburrimiento: “Si te encuentras mal pues, como estoy tan solo aquí pues estoy agobiao por que estando bien esta uno sólo”. “Yo me pongo a mirar por la ventana y así se me pasa el tiempo”.

Discusión

A través del primer tema “sentimientos que surgen al ingreso”, se descubren algunos condicionamientos específicos con los que el paciente acude a la UCI, el miedo, el temor, la preocupación, la sensación de gravedad y la vivencia de una muerte cercana son algunos sentimientos que coinciden con los estudios realizados.^9,26,27 En contraposición a éstos, la sensación de seguridad, tranquilidad y confianza trasmitida por la tecnificación del entorno y los profesionales, también fueron sensaciones descritas por otros  pacientes de nuestro estudio.

En relación a las sensaciones vividas durante la estancia, las personas entrevistadas manifestaron importantes replanteamientos de rol. Se evidencia la preocupación  por los cambios producidos en cuanto a la autopercepción de los hombres  en edad laboral activa, cuyo papel sigue siendo considerado como mantenedor de la economía familiar, en los que la patología cardiovascular es considerada como un evento invalidante para la realización de una actividad laboral normal que asegure la economía familiar. En algunos pacientes, sobre todo los de mayor edad, se manifiestan cambios en las relaciones familiares  principalmente, por el temor a la aparición de una falta importante de independencia que trasforme el rol de cuidador al de sujeto cuidado. Este hallazgo coincide con los resultados del estudio de Granero y otros,²⁸ estos autores además, confirman el miedo que manifestaron sus pacientes mayores por convertirse en una carga familiar dato que contrasta con nuestro estudio ya que no sólo los mayores tienen ese temor,  si no que la población más joven también lo manifiesta.

A pesar de que algunos pacientes manifestaron reflexiones sobre la muerte, el miedo ha hablar de ella  favorece expresiones muy  superficiales acerca de este tema. La mezcla de sentimientos que aparecen durante el proceso crítico como la ansiedad generada por el diagnóstico de una enfermedad grave e invalidante, junto a la  esperanza de curación quedan patentes en la mayoría de los entrevistados. En este sentido Hesznen-Niejodek²⁹ afirman tras un estudio longitudinal de tres tipos diferentes de enfermedades  que la mezcla de ansiedad y esperanza se encuentran presentes en todas las fases de curación de las enfermedades.

Los sentimientos descritos de soledad, aburrimiento y falta de compañía suelen manifestarse durante el período de estabilización de la enfermedad, es por tanto un indicativo de una buena evolución acerca de la misma El paciente siente necesidad de distracción y de aumentar su comunicación demandando la presencia de sus familiares y solicitando el alta temprana a la habitación. El estudio realizado por Pérez  de Ciriza y otros1 sobre los factores desencadenantes de estrés en pacientes de cuidados intensivos pone de manifiesto que el aspecto psíquico más molesto destacado por los pacientes estudiados fue “estar aburrido”, señalando estos que “al no tener donde ocupar su mente estaban más pendientes de los cuidados que les hacían las enfermeras”. Japon³⁰ en su narración manifiesta sentirse “como un cocodrilo al acecho dentro del agua” pendiente de todos y cada uno de los movimientos. Allué³¹ afirma que cuando el paciente  ingresa, la dependencia absoluta del personal sanitario acaba  resultando más útil y necesaria que la de los seres queridos, sin embargo, la necesidad de compañía aparece cuando el grado de autonomía se acerca al absoluto. La política de visitas de este tipo de unidades se ve cuestionada en numerosos estudios^32,33 estos autores consideran a la enfermera como el papel determinante en la dinamización de esta acción. A pesar de que las enfermeras son conscientes de que la familia proporciona apoyo emocional al paciente y le incrementa el deseo de vivir, creen que la visita abierta aumenta el gasto de energía y altera el estado del mismo, siendo por tanto difícil de cambiar la normativa de visitas existente. Rubio y otros²⁷ afirman que mientras que para la enfermera las visitas son cuestiones secundarias y en ningún caso vitales, para los familiares son fuente de angustia y sufrimiento.

La principal limitación de este estudio radica en el acceso al campo donde se desarrolla la acción. Las unidades de cuidados especiales se consideran como unidades cerradas, es decir, espacios no abiertos donde el acceso queda restringido a todas aquellas   personas ajenas a estos servicios. Se hace por tanto difícil acceder no sólo a la unidad, si no a los pacientes que en ella permanecen. Por otro lado, la presencia de una persona extraña a la unidad, ajena a la institución hospitalaria,  indagando en las historias de los pacientes y charlando con ellos, genera un clima de cierta desconfianza no sólo en el personal facultativo si no también en el personal de enfermería. La gran cantidad de ruidos que se generan dentro de estas unidades dificulta el desarrollo de una comunicación fluida con los pacientes. Las posibles situaciones de urgencia que se pueden llegar a producir en estos servicios favorecen el aplazamiento o la no realización de las entrevistas concertadas.

Conclusiones

- El ingreso y la estancia de las personas en una unidad de cuidados críticos favorece sentimientos de miedo y preocupación, tanto  por las circunstancias propias y del entorno, como  por las posibles secuelas de la enfermedad. Todo ello origina nuevos   replanteamientos de rol y posibles cambios en el estilo  de vida.

- El ingreso en la unidad de cuidados críticos favorece por parte del personal de enfermería una atención inmediata a problemas fisiológicos centrada principalmente en la tecnología, la cual le ofrece una seguridad al paciente en relación  al control sobre su situación; por otro lado, esta situación, relega de forma temporal las necesidades emocionales sentidas por los pacientes  que incidirán directamente sobre su proceso de curación.

- El conocer con profundidad la experiencia sentida por los pacientes con cardiopatía isquémica en la unidad de cuidados críticos, nos permite  establecer unas actuaciones de enfermería dirigidas a minimizar sentimientos negativos y favorecer así una evolución más satisfactoria de su proceso de enfermedad contribuyendo al proceso de humanización de los cuidados.

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