ARTÍCULOS ESPECIALES

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INSTRUMENTOS

		Seis actuaciones del profesional de enfermería para prevenir  los falsos diagnósticos de hipertensión La hipertensión de bata blanca y el efecto de bata blanca Isaac Amigo1, Concepción Fernández1, Julio Herrera2
1Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, Asturias, España 2Unidad de hipertensión. Hospital Central de Asturias. Oviedo, Asturias, España CORRESPONDENCIA Isaac Amigo. Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, Plaza Feijoo s/n. 33003. Oviedo, Asturias, España amigo@uniovi.es Manuscrito recibido el 6. 04. 2005 Manuscrito aceptado el 10.07. 2005 Index Enferm (Gran) 2005;51:55-58		Resumen Abstract La hipertensión de bata blanca (HBB) puede considerarse como un falso diagnóstico de hipertensión que puede provocar tratamientos farmacológicos innecesarios, afectar a la calidad de vida de las personas e incrementar de un modo notable el gasto sanitario. Se calcula que la prevalencia de la HBB se situaría en torno a un 20% de los pacientes diagnosticados como hipertensos.  Las investigaciones experimentales subrayan que la enfermera obtiene, en general, medidas más fiables de la presión arterial (PA) que los médicos y que por ello puede desempeñar un papel fundamental para prevenir estos falsos diagnósticos. En esta línea se subrayan seis actuaciones profesionales que contribuirían de manera decisiva para prevenir estos errores. SIX PERFORMANCES OF THE NURSE IN ORDER TO PREVENT AN ERRONEOUS DIAGNOSIS OF ESSENTIAL HYPERTENSION: WHITE COAT HYPERTENSION AND WHITE COAT EFFECT White coat hypertension (WCH) can be considerated an erroneous diagnosis of essential hypertension and can  represents a serious problem when we consider the clinical and pharmacological and economic consequences of  an incorrect blood pressure measurement. The prevalence of WCH is situated around 20% of the patients diagnosed as having high blood pressure. The results from different studies point out that the nurses usually obtain more reliable blood pressure readings than the doctors, because of that they can play an important role in the control of WCH. In relation to this a total of six specific recommendations are put forward with the aim of preventing an erroneous diagnosis of essential hypertension.

 

Introducción

La medida de la presión arterial (PA) es un proceso técnicamente sencillo que forma parte de la actividad clínica cotidiana. A partir del mismo se establece el diagnóstico de hipertensión esencial (HTAe), uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes junto con el tabaco y el colesterol. Sin embargo, tras esa sencillez aparente de la técnica se ha observado que el resultado de medida suele verse distorsionado no tanto por aspectos mecánicos (como el tipo de aparato, el sistema de medida o la pericia del profesional) cuanto por factores del sujeto que inducen una gran variabilidad (reacción de alarma ante el contexto médico y ante los profesionales de la medicina,  nivel previo de actividad o consumo de algunas sustancias).  

Estas distorsiones en la medida dan lugar a lo que en la actualidad se conoce como hipertensión de bata blanca (HBB) o también llamada hipertensión clínica aislada que se refiere a la elevación de la PA que sufren algunos pacientes cuando se les toma la tensión en la consulta médica. Esto puede hacerlos pasar por auténticos hipertensos y ser sometidos incluso a tratamiento farmacológico cuando, en realidad, su riesgo cardiovascular no es mayor que el de una persona normotensa. Además, a ello habría que añadir las consecuencias de la medicación que puede provocar efectos especialmente indeseables en aquellos sujetos que no la necesitan. Del mismo modo, esas distorsiones en la medida de la PA también pueden producirse en los hipertensos reales, es decir, en aquellos hipertensos que a pesar de estar sometidos a tratamiento antihipertensivo siguen mostrando cifras tensionales no controladas en consulta. Esto es lo que se conoce como Efecto de Bata Blanca (EBB).  La  prevalencia media de la HBB puede situarse en torno a un 20% de los pacientes diagnosticados como hipertensos. Además, en torno a un 25%-30%  de los hipertensos esenciales pueden tener bien controladas sus cifras tensionales y, sin embargo, mostrar una hipertensión resistente en la consulta médica^1,2.

La mayor fuente de distorsión del proceso de medida parece provocarla el tipo de interacción que se establece entre el observador y el paciente, por lo que  para obtener una medida fiable y válida de la PA resultará decisivo la actuación del clínico y, en particular, del profesional de enfermería en la toma de la misma. En este artículo recogemos seis estrategias fundamentales que permitirán establecer una medida fiable y válida de la PA, descartando los casos de HBB y EBB,  y asegurar la eficacia de los tratamientos antihipertensivos al descubrir una de las posibles causas de resistencia a los mismos.

1. La medida de la PA debería ser realizada por el profesional de enfermería desde la primera consulta

Un primer aspecto que se tiene que enfatizar es la importancia del papel del profesional de enfermería en la evaluación de la presión arterial³, ya que se ha observado que los registros tomados por la enfermera son sistemáticamente más bajos que los obtenidos por el médico, e incluso son mucho más parecidos a los obtenidos a través de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)⁴. Aunque esas diferencias entre las lecturas del médico y la enfermera oscilan entorno a una media de entre 5 y 10 mm Hg tanto para la PA sistólica como diastólica, no se debería olvidar que en algunos sujetos dichas diferencias pueden llegar a alcanzar los 50 mm Hg en la PA sistólica⁵.

Asimismo se ha observado que esas grandes diferencias que se constatan entre las medidas tomadas por el médico y la enfermera no pueden ser explicadas por características de los pacientes de tipo demográfico, psicológico o fisiológico^5-7. Es por ello que el observador es el factor que más peso tiene en la posible variación que muestran las cifras tensionales en los pacientes. De ahí que se haya sugerido que los médicos no deberían tomar decisión alguna sobre el diagnóstico o tratamiento de la presión arterial sobre la primera medida que ellos mismos hayan registrado durante el primer encuentro⁵. Esta tarea debería pasar a formar parte fundamental de la labor de la enfermera y también debería continuar en el seguimiento de los pacientes ya diagnosticados como hipertensos. En particular, esta actividad cobra aún más sentido en el ámbito hospitalario que en los centros de salud, ya que se ha observado que el hospital provoca, aun siendo el mismo profesional el que toma la PA, una elevación más acusada de cifras tensionales, que el centro de salud. Por lo tanto, si es el médico el que registra la presión sanguínea en el hospital se estará obteniendo, en muchos pacientes, una lectura doblemente inflada: por el estatus profesional del médico y por el marco hospitalario⁸.

2. El establecimiento del diagnóstico de la HTAe debe plantearse al paciente como un proceso no como el resultado de una única medida

El hecho de conocer las consecuencias que a largo plazo puede tener una PA  elevada puede llevar al médico, tras un único registro de la tensión arterial, al establecimiento de un diagnóstico y el tratamiento de un caso de HTAe. Sin embargo, este ejercicio de prevención por evitar un posible daño en el paciente omite una consecuencia habitual que puede tener una comunicación temprana del diagnóstico sobre la medida de las cifras tensionales en el futuro.

De hecho se ha observado que la simple comunicación del diagnóstico de “padecer una tensión alta” puede resultar tan aversivo para las personas que puede dar lugar a lecturas posteriores de la  PA artificialmente altas. En un trabajo con 29 jóvenes cuyas cifras tensionales se habían encontrado elevadas en un examen militar rutinario, se formaron dos grupos. A uno de los grupos se le envió una carta comunicándoles que su PA era demasiado alta y que ello podía tener implicaciones importantes en su prueba de acceso a las fuerzas armadas si la presión se mantenía elevada en el siguiente chequeo. La carta que se envió al otro grupo fue redactada de forma  neutral y en ella se exponía la necesidad de repetir la pruebas por problemas técnicos. Como era de esperar el primer grupo presentó unas cifras superiores en 16/10 mmHg a las del segundo grupo⁹.

Es por ello que el establecimiento del diagnóstico de la HTA, salvo que se trate de una urgencia hipertensiva, debe plantearse como un proceso donde cada una de las lecturas aisladas no tienen tanto significado como el promedio del conjunto de todas las lecturas registradas que permitirán tomar una decisión diagnóstica final. Al plantearlo de este modo, el paciente se sentirá aliviado, en cierta medida, de la tensión que le puede generar la expectativa de un mal resultado.

Asimismo, si como suele producirse, las visitas frecuentes a la enfermera acaban provocando un descenso progresivo de la PA, se podrá reducir las posibilidades de formular un diagnóstico de HTAe cuando en realidad se trataba de un caso de HBB y, se obtendrá una evaluación más fiable y válida de la situación real del paciente^10,11. En la medida que se vaya observando ese proceso de habituación, se podría pensar en descartar para su análisis las primeras mediciones de la PA, particularmente si éstas son muy claramente superiores a las restantes³.

3. Tomarse algún tiempo antes de iniciar la toma de la PA y no abandonar la sala si es necesario tomar un segunda medida

Un aspecto de gran interés en la toma de la PA hace referencia al clima que se crea entre el observador y el paciente. Hemos visto que el médico, con su sola presencia puede ser un elemento estresante que induzca una elevación de la tensión arterial, especialmente acusada en los sujetos que sufren HBB. Del mismo modo, la enfermera puede obtener una medida más o menos válida en función de tiempo que invierta con el paciente.

Si se muestra distante con el paciente, le toma la PA y le manda salir de la consulta o ella misma se ausenta de la misma, debe ser consciente que esta espera en soledad y silencio es una ocasión propicia para que el paciente se intranquilice, se ponga nervioso y no deje de darle vueltas a una posible lectura negativa de su tensión arterial. Cuando la enfermera le llame de nuevo y entre en la consulta de nuevo, esto le provocará una activación fisiológica y, por lo tanto, se le estará registrando la PA en el momento en el que la tendrá más alta.

Para evitar este fenómeno, que se ha explicado en términos de una respuesta condicionada de tipo pavloviano que se mantiene a través de un proceso de incubación³,  el proceso de medida de la PA debería  estar encaminado a que el paciente se habitúe y se familiarice con el mismo y con todos los elementos que en él participan, incluido el personal clínico. En este sentido, sería de enorme utilidad que la enfermera se tomase un poco de tiempo con el paciente antes de tomarle la tensión para conseguir que se vaya habituando al lugar, charlando sin prisas con él. Del mismo modo, si hubiese que repetir la medición sería muy importante que ni el paciente ni la enfermera  abandonasen la sala para entrar justo para realizar la medida, ya que tras esa pausa la enfermera le tomará la tensión al paciente en momento donde él no ha tenido tiempo alguno para habituarse a su presencia.

4. Instruir sobre el uso del aparatos de medidas domiciliaria de la PA y recoger la información que el paciente le proporcione

Posiblemente, uno de los indicadores más fiables y tempranos de la existencia de un caso de HBB sea la disparidad entre las lecturas de la PA tomadas en el domicilio del paciente y en consulta. De hecho, si las cifras en consulta son superiores a 140/90 mm Hg en la PA sistólica y diastólica respectivamente pero en el domicilio del sujeto caen significativamente por debajo de 135/85 mm Hg, entonces cabría establecer un diagnóstico de hipertensión de bata blanca^12-14.

Es por ello que, aunque la medición de la PA por parte de la enfermera en el domicilio del paciente se ha demostrado una actuación útil para evidenciar los casos de HBB, las medidas domiciliarias de la PA registradas sin dificultad por el propio paciente gracias a los actuales aparatos de medida automáticos son una alternativa mucho menos costosa. Además, esta estrategia permitirá al paciente familiarizarse con el proceso de medida y comprobar las importantes variaciones que se pueden registrar a lo largo del día. También permitirá recoger un mayor número de lecturas de la PA de gran validez debido a que están registradas en una situación natural del paciente. No es de extrañar que estas mediciones suelan ser más bajas que las obtenidas en la clínica y similares a las obtenidas con monitorización ambulatoria de la presión arterial. No obstante, todavía están por definir los umbrales que permitan formular el diagnóstico y tratamiento de la PA a través de las mismas^15,16. A pesar de ello, los autoregistros domiciliarios son de gran importancia en la medida que pueden ser el primer indicador de la existencia de un caso de HBB. En este sentido, un trabajo importante de la enfermera sería la instrucción sobre el uso del aparato de medida y la recogida de información que el paciente le proporcione.

5. En los casos que se observe una hipertensión resistente al tratamiento, se debería sospechar la existencia de un caso de efecto de bata blanca

Asimismo, en aquellos casos en los que se observe una hipertensión “resistente” en la que se haya descartado otras causas (falta de adhesión al tratamiento, hipertensión secundaria, etc) se podría pensar en un caso del EBB¹⁷. En este sentido, se ha observado que en torno a un 25%-30%  de los hipertensos pueden tener bien controladas sus cifras tensionales a través de la MAPA y, sin embargo, mostrar una hipertensión resistente en la consulta del médico,^2,12,18.

Esto significa que en torno a una tercera parte de los pacientes hipertensos pueden estar siendo sobremedicados puesto que, aunque las dosis iniciales de antihipertensivos sean suficientes para normalizar su tensión, el seguimiento rutinario de la PA en consulta no refleja el efecto terapéutico de los fármacos y por ello pueden recibir dosis más altas. Esto a su vez puede provocar mayores efectos secundarios del tratamiento e incrementar el riesgo de abandono del mismo. Es por ello que incluso en los pacientes hipertensos reales sea conveniente tener en cuenta las precauciones anteriormente descritas para la evaluación de su PA. En este sentido es importante subrayar que la elevación de la presión arterial que induce la consulta médica no es fácilmente bloqueable, ya que aunque en general dependen de la elevación del gasto cardíaco, ni tan siquiera el uso de beta bloqueantes sirven para evitar esa elevación¹⁷.   

6. De cara a un diagnóstico lo más preciso posible de hipertensión esencial que permita descartar con bastante seguridad aquellos casos posibles de HBB se ha de recurrir a la MAPA

Finalmente y de cara a un diagnóstico lo más preciso posible de hipertensión esencial que permita descartar con bastante seguridad aquellos casos posibles de HBB, se ha de recurrir a la MAPA, que si bien no está disponible para toda la población hipertensa, si sería de utilidad para aquellos casos donde el personal clínico y, particularmente la enfermera, pudiese sospechar la existencia de una falsa hipertensión^19,20.

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