TEORIZACIONES

 

Las enfermeras y el anteproyecto de Ley de Promoción de la  Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia. Retos y oportunidades

Nurses and the draft of the Bill of Promotion of Personal Autonomy and Attention to Individuals on a Situation of Dependency: challenges and opportunities

 

 

Esperanza Arriaga Piñeiro¹, José Ramón Martínez Riera²

¹Técnica de Salud del Distrito Sanitario Bahía de Cádiz-La Janda. Servicio Andaluz de Salud. 
Consejería de Salud, Cádiz, España. Presidenta Asociación Española de Enfermería Docente (AEED),
²Profesor del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e 
Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante, España. Tesorero Asociación Española de Enfermería Docente (AEED)

Dirección para correspondencia

 

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RESUMEN

La próxima aprobación de la Ley de Autonomía Personal y Dependencia dará cobertura a una gran cantidad de necesidades tanto de las personas dependientes como de sus familiares. Pero al mismo tiempo permitirá dibujar un escenario en el que una gran cantidad de profesionales deberán articular sus actividades con el fin de dar respuesta a las demandas de estas personas.
En este escenario las enfermeras, cuya esencia son los cuidados, deben configurarse como la pieza clave en el diagnóstico de la situación, la planificación, dirección, evaluación de los cuidados y la coordinación de los recursos comunitarios, que permitan dar respuesta a las demandas comunitarias y a los planteamientos de la Ley.
No se trata de reivindicar un espacio, pues para esto debería existir vacío. Se trata de visibilizar lo que desde siempre han venido haciendo las enfermeras, la prestación de cuidados -en este caso a personas dependientes y sus familias- en el marco de una Ley de tanta trascendencia social y que supone retos y oportunidades para las enfermeras en el ámbito fundamentalmente de la Atención Primaria de Salud en el que ya se están implantando estrategias en este sentido.

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ABSTRACT

Next passing of the Law of Personal Autonomy and Dependency will cover a great amount of needs: as those of dependent people as those of their relatives. But at the same time it will permit to set a setting in which a great amount of professionals will combine their activities in order to give an answer to those people demands.
In this setting, nurses, whose main job is the caring, should be the key element in the diagnostic of the situation, planning, management, assessment of cares and coordination of the communal resources, to give the answer to the communal demands and the approach of the Law.
We are not demanding a place, as for that, it should be a space. We want to visualize what the nurses have always been doing: giving their cares -in this case to dependent people and their families- in the framework of a Law of such a great significance which means challenges and opportunities to nurses, mainly in the field of the Health Primary Care, in which strategies in this sense are being introduced.

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Introducción

La aprobación por parte del Gobierno de España del Anteproyecto de Ley de Autonomía Personal y Dependencia¹ ha abierto nuevas perspectivas tanto para las personas a las que afectará directamente -pacientes dependientes y cuidadores- como para los profesionales que, en mayor o menor medida, van a verse implicados en su planificación y desarrollo una vez entre en vigor la referida Ley.

Resulta pues importante a la vez que imprescindible abordar, de manera seria y objetiva pero también firme, y nos atreveríamos a decir que reivindicativa, el rol de las enfermeras en la citada Ley. Su desarrollo configurará, en un futuro muy próximo, el escenario en el que asumir el necesario protagonismo como respuesta a nuestra aportación profesional a los colectivos a quienes va dirigida la Ley.

Pero antes de hablar de los retos y oportunidades de las enfermeras en la nueva legislación es preciso hacer unas breves consideraciones que, aunque conocidas por todos, creemos que siempre deben ser recordadas. Se trata de aquello que le da sentido a nuestro trabajo, los cuidados. La razón de ser de la profesión y que por lo tanto constituyen el motor de nuestro quehacer y nuestro principal foco de atención.

Aceptamos de manera general que el centro de interés de la profesión enfermera es el cuidado de la persona, familia o comunidad que, en continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud². Con relación a nuestra práctica profesional, ésta tiene lugar en la mayoría de las circunstancias en las que se encuentran las personas y se desarrolla fundamentalmente:

Orientando, guiando y acompañando a las personas en todo su recorrido vital, teniendo especial atención con los grupos de población particularmente vulnerables y para los que la intervención de las enfermeras es determinante.

Ayudando o supliendo cuando la persona tiene un problema de salud, o sea, desarrollando su aportación autónoma.

Colaborando con las actuaciones de otros  profesionales a través de actividades interrelacionadas en el ámbito socio-sanitario.

Una vez hechas estas consideraciones pasaremos a exponer de forma breve la ley y sus aportaciones fundamentales para en una segunda parte identificar cuáles son los retos y oportunidades que nos plantea a  las enfermeras.³

 

Anteproyecto de Ley de  Autonomía Personal y Dependencia

En el Consejo de Ministros del viernes 23 de diciembre de 2005 el Gobierno del Estado Español aprobó y envió al Parlamento un anteproyecto de ley¹ para crear un "Sistema Nacional de Dependencia (SND)", constituido por una red de servicios públicos, privados y concertados. En España, y según los datos del Libro Blanco de la Dependencia^4,5 se calcula que residen más de 1.125.000 personas que padecen una dependencia grave y severa. La Ley se inspira en los principios de universalidad y accesibilidad a las prestaciones en condiciones de igualdad y fundamenta su desarrollo en la participación de todas las Administraciones en el ejercicio de sus competencias.

La atención a la dependencia se convertirá así en "el cuarto pilar del Estado de bienestar", después de la sanidad, la educación y las pensiones. De esta manera se reconoce el derecho a recibir cuidados como un derecho público y universal, con las prestaciones correspondientes, aunque la ley está centrada en las personas mayores de 3 años.

La previsión para la entrada en vigor de la ley es el año 2007, se plantea con una implantación gradual, de tal modo que al principio se ha calculado una incorporación de 573.000 personas a ser atendidas en los tres primeros años. A partir de esa fecha y hasta 2015, fecha prevista para que el sistema esté totalmente desarrollado, se atenderá a otro medio millón de ciudadanos con dependencia moderada.⁵

Se fijará un solo baremo para todo el Estado que permitirá clasificar la dependencia en tres grados:

Grado I. Dependencia moderada: Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día.

Grado II. Dependencia severa: Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador.

Grado III. Gran dependencia: Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona.

En cada uno de los grados de dependencia, se establecen dos niveles en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere.

Por otra parte están previstas como principales prestaciones del programa por un lado Servicios para la promoción de la autonomía personal como la Prevención de las situaciones de dependencia, Teleasistencia (actualmente la recibe el 2,05% de los mayores de 65 años), ayudas técnicas para la autonomía personal, ayudas para la adaptación y accesibilidad del hogar, asistencia personalizada. Y por otro Servicios de atención y cuidado como Servicios de ayuda a domicilio (ahora sólo para el 3,14%), atención de las necesidades del hogar, cuidados personales, Centros de Día para mayores (ahora para el 0,46%), centros de atención diurna menores de 65 años, centros de atención especializada, Servicio de atención en centro residencial: existen plazas sólo para el 3,6 %.^1,6

 

Implicación de las enfermeras en la Ley. Visualizar la aportación

Para desarrollar este apartado es necesario conocer las definiciones que contempla el anteproyecto de ley.¹

Autonomía: la capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias.  

Dependencia: el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria.  

Actividades de la vida diaria: las tareas más elementales de la persona que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e independencia tales como el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas.

Cuidados familiares: la atención prestada a personas en situación de dependencia en su domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de atención profesionalizada.

Cuidados profesionales: los prestados por una institución pública o entidad, con o sin ánimo de lucro, entre cuyas finalidades se encuentre la prestación de servicios a personas en situación de dependencia, ya sean en su hogar o en un centro.

En esta definición de términos, y en la necesidad de establecer una escala de valoración que comentamos en el apartado anterior, se está profundizando en la esencia misma de la ciencia enfermera. Son muchas autoras las que en el desarrollo de sus teorías al hablar del trabajo enfermero coinciden en señalar la atención a la dependencia de personas especialmente vulnerables.  

Desde la perspectiva de Virginia Henderson^7,8 puede decirse que la enfermera suple a la persona destinataria de los cuidados enfermeros cuando ésta se encuentra en una situación de carencia, total o parcial, temporal o permanente, de su capacidad física o psíquica para realizar por sí misma las acciones necesarias para satisfacer las necesidades básicas. Pero, igualmente siguiendo a Henderson,^7,8 la enfermera también ayuda o complementa cuando la respuesta real o potencial de la persona a una situación determinada de su vida, a pesar de ser apropiada, puede ser mejorable.

Es decir, Henderson^7,8 considera que la enfermera actúa en lugar de la persona cuando no puede hacerlo por ella misma, y para ello valora la dependencia, pero también y fundamentalmente, actúa con la persona, cuando precisa ayuda para potenciar su fuerza, su voluntad o sus conocimientos. Y todo ello se realiza con el objetivo final de que la persona logre su independencia, entendida como el nivel óptimo de desarrollo de su potencial para la satisfacción de sus necesidades básicas, de acuerdo con su edad, sexo, etapa de desarrollo y situación de vida y de salud.

La esencia de la Enfermería por tanto es el "cuidado integral de la persona"; el núcleo de las actuaciones son "las necesidades básicas" y su objetivo "aumentar la capacidad de autonomía e independencia de la persona, en el caso que nos ocupa persona dependiente y de su familia.

No podemos olvidar que la dependencia es un problema que afecta especialmente a la necesidad de cuidados de una población cada día más numerosa, y que la intervención con estos pacientes se debe centrar en mejorar su autonomía personal y bienestar.

Por todo lo comentado pensamos que la enfermera es la profesional experta que cuenta con el reconocimiento legal, académico y formal, que la configura como la piedra angular del nuevo sistema planteado en la Ley y en concreto para llevar a cabo la valoración de las personas dependientes y la unificación de los sistemas de valoración en todas las comunidades autónomas.

Somos conscientes de la discrepancia entre los actuales sistemas sanitarios y sociales, dependientes de administraciones con intereses y objetivos distintos, pero también es una evidencia que las necesidades alteradas de las personas con el perfil que contempla la ley, no solamente repercuten en sus déficits domésticos, sino en sus problemas de salud, que son los que determinan su problemática social; éstos y no al revés son los que deben especificar el tipo de atención a realizar, que incluirá si es necesario, la intervención de profesionales sociales y de cuidadores familiares que atenúen las necesidades domésticas y de recursos.

En la mayoría de los países de nuestro entorno, en donde se han desarrollado las políticas sociales, son las enfermeras las profesionales con responsabilidad sobre el diagnóstico de la dependencia y su planificación, coordinación y evaluación.

En España, la figura de la enfermera comunitaria, asume en la actualidad, en el ámbito fundamentalmente de la Atención Primaria de Salud, la responsabilidad de gestión de casos, al contar con el perfil profesional para ofrecer una atención integral e integradora, de calidad, eficaz y eficiente tanto a la persona dependiente, como a la familia en su contexto comunitario. Por lo tanto, como aportación a la organización y a la eficiencia en la aplicación de la ley, consideramos que la actual estructura de Atención Primaria, tiene capacidad para garantizar, con un mínimo incremento de recursos y en coordinación con los servicios sociales, la atención socio-sanitaria en los domicilios de las personas dependientes y sus familias; estableciendo mecanismos de interacción con los diferentes recursos comunitarios, entre los que se destacan en la ley los centros de día y los centros residenciales, y en los que las enfermeras se pueden y deben configurar como los principales recursos de diagnóstico, coordinación y planificación de las situaciones de dependencia, conjugándola con un imprescindible trabajo multidisciplinar.

 

La Atención Domiciliaria. Importancia en el desarrollo de la Ley

Teniendo en cuenta la responsabilidad de las Comunidades Autónomas (CCAA) en la aplicación y desarrollo de los principales aspectos de la Ley en cuanto a planificar, ordenar, coordinar y dirigir los servicios de atención a las personas en situación de dependencia (artículo 8a) y en concreto en los aspectos recogidos en el artículo 26 sobre valoración de la situación de dependencia, el artículo 28 donde contempla la realización de un programa de atención individual y el artículo 35(1) sobre las cualificaciones profesionales idóneas para  la cartera de servicios, hay que destacar el posicionamiento que algunas de estas CCAA vienen realizando a la hora de considerar a las enfermeras comunitarias como el pilar sobre el que debe reposar la mayor responsabilidad en el desarrollo de la atención al discapacitado en la Atención Domiciliaria fundamentalmente. En este sentido cabe destacar las figuras de la enfermera de Gestión Domiciliaria en el Modelo Valenciano de Atención Domiciliaria (Avanzando en el nuevo modelo valenciano de Atención Domiciliaria. La Enfermera de Gestión Domiciliaria. Agencia Valenciana de Salud. 2006) y la Enfermera de Enlace en los Modelos Andaluz⁹ y Canario.¹⁰

El Modelo Valenciano se enmarca en el denominado "Plan de Mejora de la Atención Domiciliaria",¹¹ según el cual se establece la potenciación del desarrollo profesional y el protagonismo de la enfermera como estrategia corporativa para poder abordar, en cantidad y calidad adecuadas, la atención de los dos clientes fundamentales de la atención domiciliaria (AD): el paciente y su cuidador.

Por lo tanto, el Plan considera a la enfermera como el profesional protagonista de la AD y, dentro de este colectivo, es la enfermera comunitaria en el ámbito de la Atención Primaria el pilar sobre el que debe reposar la mayor responsabilidad de su desarrollo.

La adecuación a esta nueva realidad organizativa en el Modelo Valenciano se hace sobre la base de una innovación organizativa, que viene a denominar como "la enfermera de gestión domiciliaria"  (EGD), con asignación de 10 funciones:

1. Función de captación de población diana
2. Función de valoración integral de pacientes domiciliarios y de sus cuidadores.
3. Función de elaboración del plan de intervención
4. Función de puesta en marcha del plan de intervención.
5. Función de evaluación del plan de intervención
6. Función asistencial y de seguimiento directo del paciente domiciliario complejo.
7. Función de atención y apoyo al cuidador domiciliario
8. Función de continuidad de cuidados entre niveles y agentes domiciliarios.
9. Función de consultoría
10. Función de planificación y evaluación de la atención domiciliaria

Por su parte en el modelo Andaluz⁹ se ha elaborado un documento para la mejora de la atención domiciliaria en el que en su justificación se señala que el  término "Cuidados a domicilio" designa de forma genérica un amplio abanico de servicios de apoyo para personas dependientes y con incapacidades. La denominación incluye desde servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria y tareas domésticas que requieren una cualificación mínima, hasta cuidados profesionales que utilizan tecnologías sofisticadas. Esta modalidad de atención varía también en términos de la duración de los servicios: en unos casos se ofrecen por un breve periodo de tiempo tras una hospitalización, mientras que en otros se trata de cuidados de larga duración requeridos a consecuencia de procesos crónicos invalidantes.

En cualquiera de los modelos que analicemos, todos los países con sistemas de atención domiciliaria bien desarrollados coinciden en una serie de prioridades:

-Es necesario aumentar el nivel de coordinación, colaboración e integración entre los servicios de atención domiciliaria sanitaria y la ayuda social a domicilio. Algunos países como Dinamarca, Holanda e Irlanda han llegado a la integración total de ambos servicios en una sola organización, en Holanda e Irlanda desde el sistema sanitario.

-Las enfermeras son el principal proveedor y gestor del servicio en todos los países, en colaboración directa con médicos y trabajadores sociales en aquellos en los que la atención domiciliaria se provee desde los centros de salud.

-Se debe incorporar a las auxiliares de enfermería para ayuda a las tareas de higiene personal y procedimientos poco complejos, tendiéndose al empleo de profesionales que integren tareas de apoyo tanto a las actividades de cuidado personal como a actividades instrumentales.

-Debe fomentarse la participación de otros profesionales, como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, podólogos y enfermeras especialistas en salud mental y pediatría.

-Hay que desarrollar programas de atención a los cuidadores principales de las redes informales: formación y asesoramiento para el cuidado, manejo problemas de afrontamiento, fomento de asociaciones ayuda mutua, servicios de respiro.

 

A modo de conclusión

Sin entrar a valorar la figura propuesta por cualquiera de los actuales modelos sí que nos gustaría destacar lo que, a nuestro entender, es un hecho que no está siendo observado ni analizado convenientemente por ninguno de ellos. Nos referimos al próximo desarrollo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria contemplado en el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería.

Creemos que la enfermera especialista estaría capacitada para asumir las funciones propuestas por cualquiera de los modelos sin necesidad de generar nuevas figuras (enfermera de enlace, gestión de casos.). Este planteamiento permitiría:

-Dotar de sentido a la figura de la enfermera especialista. No parece muy lógico que coexistan las figuras propuestas con las de las especialistas una vez éstas últimas empiecen a incorporarse (bien por homologación, bien por el sistema EIR) en el ámbito de Atención Primaria.

-No ser observada como un elemento "externo" o "añadido" que entre en conflicto con el resto de enfermeras comunitarias de cuidados generales (no especialistas).

-Una organización y manejo más racional de los recursos existentes, dando la oportunidad de desarrollar el potencial esperado a las actuales profesionales antes de crear figuras nuevas (hasta la fecha las enfermeras comunitarias han tenido que dar respuesta más a las necesidades de otros colectivos que a las de la comunidad a la que están asignadas).

Por último y tal como señalan Rosa María Alberdi y Nuria Cuxart³, en España, en los últimos años, la profesión enfermera -en todos sus aspectos- ha avanzado de forma notable y lo ha hecho especialmente en relación a acercar su oferta de cuidados a las demandas que la ciudadanía hace a los servicios sociosanitarios.

Las organizaciones sanitarias y sociales, quienes las planifican y las gestionan, lo saben y es exigible que lo tengan en cuenta ya que no hacerlo, es fraude y debe ser denunciado y reclamado.

 

Bibliografía

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7. Henderson V. La naturaleza de enfermería: Reflexiones 25 años después. Madrid: Interamericana-McGraw Hill, 1994.        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Esperanza Arriaga Piñeiro:
esperanza.arriaga.sspa@juntadeandalucia
José Ramón Martínez Riera:
jr.martinez@ua.es

Recibido: 6.04.2006
Aceptado: 26.07.2006