ARTÍCULOS ESPECIALES

REVISIONES

 

Histerectomía y vivencia de la sexualidad

Hysterectomy and the experience of sexuality

 

 

Luiza Akiko Komura Hoga¹, Paula Herrmann Ferraz², Débora Silva de Mello³, Márcia Massumi Okada⁴

¹Livre-docente em Enfermagem.
²Bacharel en Enfermería.
³Bolsista de Iniciação Científica, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Brasil.
⁴Enfermera. Alumna del Curso de Maestria em Enfermería. Departamiento de Enfermagem Materno-Infantil y Psiquiátrica, Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo, Brasil

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Este artículo contiene una revisión de la literatura científica relativa a la histerectomía y su influencia sobre la vivencia de la sexualidad. Metodología: La revisión fue realizada en la bases de datos de Cinahl, Cochrane, Cuiden, Dedalus/Usp, Lilacs, Medline, Portal Capes y Portal de la Sexualidad en el período comprendido entre 1996 y 2005. Resultados: Fueron identificadas 27 publicaciones que abordaban los aspectos clínicos, psicosociales, educacionales y de la sexualidad relativos a la histerectomía. La obtención del dominio sobre los aspectos clínicos de la histerectomía, el establecimiento de la relación terapéutica adecuada entre los profesionales y la mujeres, la realización de orientaciones sistematizadas y la práctica de cuidado a la salud culturalmente congruente a las mujeres sometidas a la histerectomía son las principales recomendaciones de los investigadores.

Palabras clave: Histerectomía. Vivencia de la sexualidad. Cuidado culturalmente congruente.

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ABSTRACT

This manuscript is a scientific literature review related to the hysterectomy and its influence on the experience of sexuality. Methodology: The revision was carried out at the databases Cinahl, Cochrane, Cuiden, Dedalus/Usp, Lilacs, Medline, Capes Portal and Sexuality Portal, of the period between 1996 and 2005. Results: Twenty seven manuscripts were identified and their contents are related to the clinical, psychosocial, educational and sexual dimensions of the hysterectomy. The domain of clinical aspects of the hysterectomy, an adequate therapeutic relationship between professionals and women, the realization of systematized orientations and the culturally contextualized health care for woman submitted to the hysterectomy are the main aspects of the researcher´s recommendations.

Key words: Hysterectomy. Experience of sexuality. Culturally contextualized care.

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Introducción

El número de mujeres que necesita someterse a la histerectomía aumentó progresivamente en los últimos años. En 1985, 670.000 mujeres tuvieron que hacerse esta cirugía y diez años después, esta cantidad subió a 810.000. Se estima que este crecimiento se mantendrá en la próxima década, lo que permite prever que una de cada tres mujeres americanas precisará retirarse el útero antes de cumplir los 60 años.¹

Las creencias arraigadas en algunos contextos culturales llevan a las mujeres a asociar el útero a valores simbólicos importantes. La ausencia de este órgano causa impacto sobre la vivencia de la sexualidad y, consecuentemente, causa interferencia en la personalidad del ser humano. La sexualidad humana influye no sólo en la relación hombre-mujer, abarca también las demás relaciones que involucran personas. En algunos escenarios culturales la mujer sin útero es rotulada como “mujer fría o vacía” y sufre las consecuencias de ese estigma.² Muchas mujeres creen que este órgano contribuye al placer sexual, tanto por los movimientos como por las contracciones que se originan de él. La existencia de esa creencia explica el hecho de que muchas mujeres se quejan de la disminución de la respuesta sexual después del retiro del útero.³

Considerando los factores que involucran a la mujer y a la familia en el proceso de extirpación del útero y la importancia y necesidad de dominio de esta temática por los profesionales que prestan asistencia a la salud de la mujer, se realizó esta revisión de la literatura científica relativa a la histerectomía y su influencia sobre la vivencia de la sexualidad.

 

Metodología

Fueron identificados primeramente los descriptores correctos para la realización de la revisión. En el desarrollo de este trabajo se contó con la asesoría de una bibliotecóloga, que auxilió en el proceso de búsqueda de los términos. Así, se llegó a las palabras clave “histerectomía” y “sexualidad”. Ellas fueron identificadas en la lista de descriptores de la “Biblioteca Regional de Medicina – BIREME” y del “Medical Subject Headings - MeSH”, disponibles por medio de internet.

En la fase de búsqueda de la literatura científica, fueron utilizadas las versiones de los descriptores para el idioma portugués, inglés y español dado a que este recurso está disponible en la página de BIREME. El criterio adoptado para la selección de las publicaciones fue utilizar el recurso “y” que implica la identificación simultánea de dos palabras clave en el resumen del artículo. Se realizó la revisión del período comprendido entre 1996 y 2005.

Las bases de datos investigadas fueron las siguientes: Banco de Datos Bibliográficos de la USP (DEDALUS), Base de Datos de Enfermería en Español (CUIDEN), Biblioteca Cochrane, Cummulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieved System on-line (MEDLINE), Portal da Capacitação de Pessoal de Ensino Superior (CAPES) y Portal da Sexualidade (PS).

 

Resultados y discusión

Fueron identificadas 27 publicaciones que obedecían a los criterios establecidos. Ellas estaban distribuidas en CINAHL (02), COCHRANE (1), DEDALUS (01) y MEDLINE (23). En las demás bases no se identificaron publicaciones en la temática revisada. Sus contenidos estaban distribuidos en los aspectos clínicos, psicosociales, educacionales y los relativos a la sexualidad de la mujer sometida a la histerectomía.

Las mujeres evaluaron que la extirpación del útero es una conducta radical inevitable cuando los demás recursos terapéuticos no posibilitan soluciones plausibles. Aún en estas circunstancias, el retiro del útero es postergado al máximo por las mujeres.⁴ La histerectomía es vista, por tanto, como la última posibilidad terapéutica, siendo realizada sólo cuando la mujer no consigue convivir con las incomodidades provocadas por la condición patológica del útero.⁵

La mayoría de las mujeres sometidas a histerectomía está satisfecha por el resultado de la cirugía, sobre todo en razón del alivio proporcionado por la atenuación de los síntomas.⁶ La laparoscopia vaginal fue la vía quirúrgica elegida por el 98% de las mujeres justificando esta elección por el resultado estético positivo proporcionado por este procedimiento.⁷ Las mujeres refirieron que la principal ganancia consecuente de la cirugía fue la mejora en las condiciones generales de salud.⁸ Los riesgos y los beneficios propios de los diferentes recursos y técnicas terapéuticas deben ser presentados y discutidos con las mujeres que necesitan someterse a la histerectomía pues este cuidado disminuye la ansiedad y aumenta su nivel de satisfacción.

La calidad de vida y la función sexual de mujeres sometidas a histerectomía fueron estudiados y permitieron demostrar que el dolor que afectaba al 96.8% de las mujeres en el pre-operatorio disminuyó en su frecuencia al 19.4%, después de la cirugía. Entre tanto, la disminución significativa de la queja de dolor ocurrió apenas en relación a la región pélvica, habiendo pasado del 9.5% al 9.3%. La limitación física, que acometía al 66.1% de las mujeres, disminuyó al 34.3% y del nivel de actividad, que afectaba al 74.3% de ellas, bajó al 24.2%. Con el estudio se llegó a la conclusión de que las limitaciones con las cuales las mujeres convivían disminuyeron después de la histerectomía. La frecuencia de la queja de dispareunia también decreció en todas las mujeres sometidas al procedimiento.⁹

Al realizar el examen histopatológico de úteros extirpados se verificó que apenas el 10.0% de ellos se trataban de tumores malignos. El ofrecimiento precoz de informaciones precisas contribuye a disminuir la ansiedad vivida por mujeres que aguardan resultados de este examen.¹⁰ El bienestar psíquico y la calidad de las relaciones interpersonales establecidas por las mujeres mejoran con la realización de la histerectomía. Estos beneficios son proporcionados por la superación del estado depresivo en que se encontraban las mujeres, lo que acabó promoviendo también su calidad de vida.⁸

El bienestar psicológico y sexual de mujeres que fueron sometidas a la extirpación del útero por vía laparoscópica, vaginal o abdominal no presentó diferencia significativa un año después de la cirugía. Las condiciones psicológicas y sexuales de las mujeres no dependían de la vía de intervención quirúrgica,¹¹ pero sí de aquellas relacionadas con las condiciones personales de las mujeres antes de la cirugía.⁷

La mayoría (60.4%) de las mujeres que se sometieron a histerectomía por vía abdominal, vaginal y laparoscópica refirieron no haber sufrido alteraciones relativas a la vivencia de la sexualidad después de la realización de la cirugía y el 21.3% refirió mejora en este aspecto. Sin embargo el 18.3% refirió que el procedimiento deterioró esta esfera de su vida. En cuanto a la función sexual, las mujeres sometidas a la histerectomía afirmaron que este procedimiento provocó algún grado de deterioro en su función sexual, independientemente de la vía. Esta queja fue referida por el 24.0% de las mujeres que se sometieron al procedimiento por vía abdominal, el 13.5% por vía vaginal y el 8.5% por vía laparoscópica. El retorno a la actividad sexual fue más precoz entre las mujeres sometidas a histerectomía por vía vaginal (6 días) en comparación con las sometidas a histerectomía abdominal (9 días). Los procedimientos realizados por vía vaginal y laparoscópica fueron los que provocaron menor impacto sobre la sexualidad femenina si son comparados con los realizados por vía abdominal.¹²

La terapia de la reposición hormonal fue evaluada positivamente por las mujeres sometidas a histerectomía radical.¹³ Mujeres que recurrieron a este recurso terapéutico también experimentaron mejora en su autoestima. Entre tanto, en cuanto a los aspectos relacionados al coito, no se observó diferencia entre mujeres que hacían o no reposición hormonal. El análisis que abarca la sexualidad de la mujer sometida a histerectomía permitió concluir que la terapia de reposición hormonal promovió el aumento del deseo sexual, de la excitabilidad y de la frecuencia de la actividad sexual de las mujeres.^14,15 La función sexual de un grupo de mujeres que hicieron terapia de reposición estrogénica, y de otro que recibió placebo, no presentó diferencia significativa. Se constató entre tanto, que el trastorno del deseo hipoactivo está presente con mayor frecuencia entre las mujeres que recibieron placebo.¹⁵

La realización de la histerectomía promovió la disminución de la frecuencia del estado depresivo entre las mujeres, de un 41.1% a un 15.1%. Entre aquellas que sufrieron sólo de depresión, las dificultades relacionadas a la salud mental también disminuyeron en la frecuencia, habiendo pasado de 85.1% a 33.1%. El estudio concluyó que la histerectomía mejora la calidad de vida de la mujer que es acometida por el cáncer de útero.⁹

Las mujeres se sienten afectadas en su calidad de vida cuando son sometidas a histerectomía.⁸ Los síntomas las afectan, sobre todo, cuando las mujeres se encuentran en la fase diagnóstica de la enfermedad.¹⁶ Se recomienda a los profesionales destinar la debida atención a las mujeres durante toda la trayectoria de la enfermedad, desde su identificación hasta el fin del tratamiento. Las conductas asistenciales con miras a disminuir la ansiedad, que predominan en el transcurso del proceso terapéutico, son medidas que promueven la condición emocional de las mujeres. La asistencia a ellas debe estar dirigida a la indicación de las innumerables posibilidades de adaptación a una nueva auto-imagen. La formación de grupos objetivando discutir cuestiones amplias relacionadas con la histerectomía, representa una alternativa viable que precisa constar del proceso asistencial.¹⁷

La calidad de vida y la imagen corporal de las mujeres están afectadas como consecuencia del tratamiento para el cáncer cervical. Los perjuicios a la auto-imagen resultan de la disminución de la auto-confianza y del poder de atracción que son propios del período preoperatorio. Mujeres sometidas a la Cirugía de Werthein y a la exéresis pélvica, que no se realizaron cirugía reconstructiva o que necesitaron de radio o quimioterapia, refirieron prejuicios en la calidad de vida provocados por problemas sexuales. Se constató que la modalidad de tratamiento para el cáncer cervical interfiere en la vivencia de la sexualidad y de la imagen corporal. Se sugiere, por tanto, que el recurso de la cirugía reconstructiva deba ser adoptado cuando sea necesario. Mujeres que necesitan someterse a la histerectomía deben recibir soporte durante toda la trayectoria de la enfermedad, sobre todo en el período postoperatorio. Se constató también la necesidad de integrar informaciones de la esfera psicosocial en todo el proceso asistencial.¹⁸

La preservación de la sexualidad, tal como era vivenciada antes de la cirugía, es el gran desafío de las mujeres sometidas a histerectomía. Tal necesidad surge como consecuencia del hecho de que el útero es concebido como símbolo de feminidad.¹⁹

La pérdida del útero provoca impacto sobre varias dimensiones de la vida. Sin embargo las mujeres quedan más insatisfechas con la histerectomía sobre todo cuando hay insuficiencia o inadecuación de la información y apoyo relacionados con el procedimiento quirúrgico, cambio en la respuesta al estímulo sexual, vivencia emocional difícil, secuela psicológica y sentimiento de pérdida. Ellas necesitan de autonomía en la elección del tratamiento pues la satisfacción con la cirugía depende en gran parte de este requisito. Los profesionales deben estar atentos a todos estos aspectos que involucran la asistencia por ser considerados esenciales por las mujeres.¹³

Las mujeres acometidas por tumores benignos en el útero evaluaron positivamente los resultados proporcionados por la extirpación de este órgano. Es esencial que la noticia de la benignidad sea dada con la mayor precocidad posible, de preferencia, en un momento anterior a la realización del procedimiento quirúrgico. El ofrecimiento de esta información es esencial para la disminución de la ansiedad, que afecta a las mujeres durante todo el proceso terapéutico.⁸

La extirpación uterina posee connotación bastante negativa, sobre todo en la comunidad afro-americana. Las mujeres de ese grupo étnico intentan, en lo posible, postergar el retiro de su útero. Se comprueba que el significado atribuido a la histerectomía difiere de acuerdo con el bagaje cultural de la mujer y su familia. La preservación del bagaje cultural es relevante en la asistencia a la mujer que necesita someterse a esa cirugía, lo que refuerza la necesidad de preparación de los profesionales en los aspectos étnicos y culturales. Estos son considerados esenciales para una asistencia culturalmente congruente.²⁰

La histerectomía puede provocar alteraciones en la comunicación entre la pareja, la relación entre ellos puede tornarse difícil después de la histerectomía y provocar discordancias en el matrimonio. Las mujeres presentan mejora en la función sexual en el período inmediatamente después de la histerectomía.^8,9 Existen evidencias que indican el impacto positivo de la histerectomía sobre la función sexual. Se evalúa, entre tanto, que aún son escasos los conocimientos relativos al impacto de la histerectomía sobre la relación conyugal, hecho que sugiere la necesidad de más estudios dirigidos a esta temática.²¹

Las histerectomías total y parcial realizadas por vía abdominal no produjeron diferencias en la frecuencia y calidad del coito, en la localización del orgasmo o en la satisfacción con la vida sexual. Este último item dependió de la existencia de satisfacción antes de la cirugía, de una buena relación con la pareja, del bienestar físico y de la existencia de reposición hormonal. Se constató, por otro lado, que ambos tipos de histerectomía redujeron significativamente la queja de dispareunia.²²

Hay necesidad de poner a disposición más informaciones y consejería a las mujeres que son sometidas a histerectomía debido a que los conocimientos que poseen, respecto a este procedimiento, son bastante restringidos y deben ser ampliados y profundizados. Todas las mujeres desean obtener tales conocimientos de forma amplia y completa, sin embargo ellas deben ser ofrecidas en un momento apropiado, de preferencia antes de la cirugía. El ofrecimiento de soporte profesional en amplios aspectos de la cirugía también es considerado necesario. Las mujeres desean, sobre todo, tener fácil acceso a los profesionales de salud para que puedan aclarar sus dudas de forma más precisa en el transcurso de la vivencia del proceso terapéutico y de la rehabilitación.¹⁹

El recibimiento de orientaciones relativas a los cambios anatomofisiológicos consecuentes de la cirugía forma parte de las demandas de cuidado de mujeres sometidas a histerectomía. La falta de preparación de los profesionales de salud para la atención adecuada de esas necesidades provoca perjuicios a la asistencia. Este es un aspecto que precisa de atención desde la fase de formación de los profesionales, dada la evidente laguna en la asistencia prestada, con consecuente interferencia sobre la calidad del cuidado.²³

La inadecuación de las informaciones dadas a las mujeres histerectomizadas es una realidad, tanto en el servicio público como en el privado.²⁴ Este hecho refuerza la idea de la necesidad de ofrecer orientaciones sistematizadas a las mujeres sometidas a histerectomía. Se trata de un cuidado considerado esencial, teniendo en cuenta que las mujeres tienden a respaldarse en consejos de personas con pocos conocimientos, para tomar decisiones importantes y definitivas en cuanto a la propia salud.²⁵

Muchos médicos no llegan a discutir temas relacionados con la histerectomía con sus pacientes como consecuencia de la falta de tiempo para dedicar a este tipo de actividad. En el caso de mujeres que tuvieran condiciones financieras para procurar otros médicos o servicios de salud ciertamente lo harían porque ellas desean obtener diversas opiniones respecto a la terapéutica considerada más adecuada para cada caso.²⁶

No existe relación entre el grado de escolaridad de la mujer y el nivel de aclaración en relación a la cirugía. Se constató, entre tanto, que el 60.0% de las mujeres sometidas a histerectomía no poseían o tenían conocimientos inadecuados sobre la cirugía.²⁷ El grado de conocimiento respecto al procedimiento quirúrgico fue semejante cuando fueron comparadas mujeres que recibieron o no los folletos informativos relativos a la histerectomía en el período pre-operatorio. Las mujeres que se van a someter a la extirpación del útero necesitan recibir orientaciones personalizadas y dirigidas a sus necesidades individuales. Los aspectos socioculturales involucrados en la cirugía son igualmente importantes y deben ser considerados en el proceso educativo de las mujeres que se someten a ella.¹⁷

Las dudas de las mujeres y la de sus parejas relativas al impacto de la histerectomía sobre la vivencia de la sexualidad deben ser aclaradas.²¹ El equipo de enfermería debe realizar un trabajo educativo con la pareja dirigido a favorecer la concienciación respecto a las repercusiones del retiro del útero sobre la sexualidad de la pareja. Los grupos educativos constituyen oportunidades singulares para el ofrecimiento de apoyo psicológico, que es siempre necesario.¹⁹

Los resultados presentados en esta revisión refuerzan la necesidad de que el equipo de enfermería amplíe su mirada más allá del área clínica e incluir el aspecto educativo, con abordaje de contenidos de forma amplia y profunda. Los enfermeros son los profesionales de salud que están en contacto más directo con los pacientes y poseen mejores oportunidades de conocer sus creencias y valores culturales. Esos conocimientos son esenciales para la comprensión de la perspectiva de las mujeres que se encuentran en proceso decisivo por la histerectomía.

El soporte y la asistencia adecuada a cada mujer y su pareja deben ser ofrecidos y, para esto, los profesionales deben estar atentos a las sensibles demandas específicas de cuidados. Se estima que éstos sean aspectos fundamentales de la asistencia y, consecuentemente, para la calidad de vida de esas mujeres. Éstas podrán, de este modo, gerenciar mejor los síntomas consecuentes de la cirugía.^5,20 No obstante, se constató que hay escasez de investigaciones que aborden cuestiones relacionadas a la sexualidad en el área de enfermería o que hayan contribuido para la existencia de lagunas en la educación y en la práctica clínica de esta profesión.²⁷ Este es un dato que refuerza la pertinencia de esta revisión de la literatura y facilita la identificación de lagunas que deben ser llenadas en pro de la calidad de la asistencia a la mujer sometida a la histerectomía, su pareja y familia.

 

Conclusiones

Fueron encontradas 27 publicaciones sobre la temática de la histerectomía y su influencia en la vivencia de la sexualidad, que se encuadraban en los criterios establecidos en esta revisión de la literatura. Las publicaciones evidenciaron muchos aspectos relativos a la influencia de la histerectomía sobre la vivencia de la sexualidad. Los principales tópicos discutidos en las publicaciones son mencionados, de forma sucinta.

Los miembros del equipo de salud deben informar a las mujeres respecto a la necesidad de la cirugía. Ese trabajo tiene como finalidad tranquilizar a las mujeres, pues éstas se sienten ansiosas en relación a su condición de salud. La capacitación adecuada de los profesionales de salud se hace necesaria para poder escuchar y aclarar las dudas presentadas por las mujeres sometidas a la histerectomía, así como para buscar comprender el significado que ellas atribuyen al procedimiento y a su nueva condición corporal. Esta preparación es considerada esencial para una asistencia de calidad.

La sensibilidad y capacidad de percepción que los profesionales tuvieren en relación a las demandas de cuidado, de forma personalizada, constituyen etapas fundamentales para el alcance de la calidad en la asistencia. El establecimiento de un ambiente donde predomine la confianza y la empatía entre mujeres y profesionales es esencial desde la fase diagnóstica de la enfermedad, sobre todo, para promover adhesión al tratamiento y su conclusión, de forma satisfactoria.

El transcurso de la mujer que se somete a la extirpación uterina está repleto de transformaciones físicas y emocionales, que generan sentimientos de miedo, duda, angustia y fantasía y son vividos por cada mujer, de forma particular. La atención de esas especificidades requiere envolvimiento, capacitación adecuada y específica de los profesionales de salud. Hay unanimidad en cuanto a la premisa de que los profesionales que consiguen comprender, con profundidad y amplitud los factores que interfieren en el proceso decisivo por la histerectomía, están más aptos para ofrecer soporte psicológico y aclarar dudas respecto a la cirugía.

No existe duda de que la histerectomía ejerce impacto en la relación de pareja. En ese sentido, se torna evidente la necesidad de aclarar los aspectos anatomofisiológicos de la cirugía y su relación con la respuesta sexual humana, puesto que las principales preocupaciones que afectan a las mujeres son las relativas a la extirpación del útero y sus consecuencias sobre la vivencia de la sexualidad.

Son datos que refuerzan la necesidad de ofrecimiento de soporte adecuado a las diversas dimensiones que envuelve la histerectomía. Resaltamos que en este trabajo hay necesidad de incluir temas relacionados a la calidad de vida y la sexualidad porque éstas son cuestiones que causan grandes preocupaciones a las mujeres. Indica también, la necesidad de preparación de los profesionales de salud para el abordaje del conjunto de temáticas incluidas en esta revisión. En este ámbito, es imprescindible una autocrítica relativa a los conceptos y principalmente, a los prejuicios de la esfera sexual y reproductiva, sobre los cuales los propios profesionales no siempre son conscientes.

Además de los conocimientos de la esfera clínica quedó demostrada la necesidad de que los profesionales tengan preparación para el establecimiento adecuado de la relación terapéutica con las mujeres y respectivas parejas, así como en relación a los aspectos culturales, para que se torne posible una asistencia social y culturalmente congruente a la mujer y su familia.

 

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Dirección para correspondencia:
Luiza Akiko Komura Hoga
kikatuca@usp.br

Manuscrito recibido el 16.05.2006
Manuscrito aceptado el 21.09.2006