ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Respuestas de enfermería a los problemas sociales asociados a la salud en Costa Rica

Nursing responses to health related social problems in Costa Rica

 

 

Xavier Irigibel-Uriz¹

¹Diplomado de enfermería por la Universidad Pública de Navarra/Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Estudiante de la Maestría Ciencias de la Enfermería, Universidad de Costa Rica 

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La pobreza, las desigualdades sociales, la precariedad laboral y la inseguridad ciudadana entre otras, son las características que predominan en la sociedad costarricense. Ante esta realidad, la enfermería se presenta como un colectivo de profesionales que construye respuestas a las necesidades y a los problemas asociados a la salud de las personas y colectividades.
Esta investigación, de tipo cualitativa, construye a través de la fenomenología hermenéutica, una mirada a la comprensión de las respuestas que la enfermería está construyendo a los problemas sociales asociados a la salud. El análisis de la información obtenida en un foro de discusión y complementada con una entrevista en profundidad, evocan a la necesidad de replantear la relación de la enfermería con las instituciones de salud hegemónicas.

Palabras clave: Cambios sociales, enfermería y sistema de salud.

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ABSTRACT

Poverty, social inequality, precarious work conditions and lack of safety in the streets, among others, are the prevailing characteristics of Costa Rican society. Facing this reality, nursing plays the role of an association of professionals that works in response to the needs and problems of individuals and groups of people. This research, which is of a qualitative nature, applies hermeneutic phenomenology in order to understand the different responses generated by nursing to health-related social problems. Information obtained through a discussion forum is analysed and further complemented by a detailed interview, requiring for the connection between nursing and the hegemonic health institutions to be reestablished.

Key-words: Social change. Nursing. Health Systems.

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Introducción

La pobreza, las desigualdades sociales, el desempleo y la violencia entre otros, son los compañeros de viaje de gran parte de la sociedad costarricense y de otras muchas. Ante estos compañeros de viaje, ante estas realidades y estos determinantes de salud, es importante preguntarse como se debe reorientar el ejercicio profesional de enfermería en función de las implicaciones que tienen en la salud de las personas. En ese camino, este artículo se presenta como una mirada a lo que la enfermería costarricense está haciendo en relación a los problemas sociales asociados a la salud de las personas y las colectividades. Para identificar los problemas sociales que predominan en Costa Rica, se procedió a la revisión del XII Informe del Estado de la Nación,¹ informe que da cuenta de las condiciones de vida de la población en sus diferentes dimensiones y dentro del modelo de Estado Neoliberal en donde está inmersa la sociedad.²

Del XII Informe del Estado de la Nación destacan los problemas asociados a la dimensión económica del ser humano: la remuneración promedio de los ocupados cayó en términos reales un 3´7 % en el 2006, lo que provoca un desplazamiento de la clase media baja hacia espacios de vulnerabilidad. En la actualidad el 21,2 % de los hogares es pobre y el 13´2 % de los hogares es vulnerable.¹

Silvia Lara en la conferencia titulada Derechos humanos y desarrollo: “No más de lo mismo” dictada en el Colegio de Enfermeras de Costa Rica,³ analizó las realidades sociales costarricenses y evidenció que a pesar de que el Estado está alcanzando los objetivos económicos y está haciendo efectivas las políticas neoliberales que propone, la pobreza sigue estancada y la inversión social sigue disminuyéndose. Ante esta realidad, no es de extrañar que el coeficiente de Gini, medidor de las desigualdades sociales, haya pasado de un 0´358 en 1988 a un 0´475 en el año 2004. Pasando Costa Rica de una desigualdad social semejante a la de los países ricos a una desigualdad propia de los países empobrecidos.¹

Mata en su artículo titulado “Pobreza y salud, la enfermería ante ese reto” refiere que: “La salud puede considerarse como variable dependiente de este conjunto de factores, y los servicios de salud, públicos e individuales, como los factores que median entre los determinantes socio-político-económicos y la salud de la población”.⁴ Esta misma autora refiere que ante una realidad donde 1500 millones de personas padecen pobreza en el mundo, la enfermería tiene gran responsabilidad en la “reducción de la pobreza y sobre sus consecuencias sobre la salud y el bienestar”.⁴

Tratando de analizar los aportes de las autoras en relación a la respuesta que está dando la enfermería costarricense a las transformaciones socio-económicas y sus implicaciones en la salud, no se encuentra ningún estudio que asuma este binomio como su objeto de estudio. Sin embargo, cabe señalar que son varías las enfermeras costarricenses que han contribuido a la descripción y reflexión de los fenómenos que giran en torno a las respuestas de enfermería ante las diferentes realidades sociales.

Una respuesta profesional que se trató de caracterizar en el estudio que realizó la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica cuando transformó sus planes de estudio de bachillerato a licenciatura.⁵ Dicho estudio, evidencia la poca importancia que la enfermería costarricense brinda a la lucha contra los determinantes económicos y sociales de la salud ya que en ninguna de las 72 preguntas de las que formaba el cuestionario, se hace mención a la implicación del quehacer profesional enfermero en la temática que nos ocupa.

La investigación de Meza en la que analiza la construcción del conocimiento de la enfermería costarricense, permite introducir la descripción del escenario que justifica esta investigación. Entre sus conclusiones señala que el ejercicio de la enfermería siempre ha sido un instrumento a merced de la ideología dominante. Siendo así, afirma la existencia de dificultades para distinguir entre el ejercicio profesional autónomo y el ejercicio definido por las instituciones de salud.⁶ Instituciones de salud descritas por las autoras costarricenses como burocráticas, mecanicistas y deshumanizadas,⁷ excesivamente medicalizadas y dependientes de organismos internacionales.²

Una medicalización excesiva que puede resultar patógena por tres motivos: “Inevitablemente produce daños clínicos superiores a sus posibles beneficios; tiene que enmascarar las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad, y tiende a expropiar el poder del individuo para curarse a sí mismo y para modelar su ambiente”.⁸ Circunstancia esta que se traduce en una dependencia hacia los profesionales de salud y hacia los sistemas sanitarios⁹ y que según Foucault,¹⁰ tiene como objetivo procurar el control social del estado a través de los sistemas sanitarios.

Meza señala que la enfermería nace en Costa Rica ante la necesidad de los médicos de que una persona atendiera las demandas de cuidado de las personas enfermas.⁶ Unos orígenes donde la enfermería estaba ligada a estamentos religiosos y militares,^11,12 dentro de un sistema patriarcal que por medio de las figuras masculinas encarnadas en los médicos, curas y militares, creó una disciplina de enfermería domesticada.^13-15

Una enfermería domesticada, cargada de connotaciones que el sistema patriarcal, todavía hoy hegemónico, impregna a las enfermeras/mujeres: alienadas, sumisas y dogmáticas,^7,12,16 heterónomas,^17,18 abnegadas¹⁹ y no reconocidas socialmente.¹⁷

La construcción histórica del ser de enfermería evoca a un ser en función de los otros y la formación de profesionales nos viene a reafirmarlo ya que los estudios de Solano²⁰ y de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica,⁵ hacen referencia a que la formación de enfermeros ha respondido a las necesidades del sistema sanitario. Ante esta descripción de una enfermería en función de los otros, las personas, las sociedades y los procesos por medio de los cuales se construyen las representaciones sociales de la salud están en continua transformación.

Dice la misión de enfermería del Colegio de Enfermeras de Costa Rica que la enfermería: “Construye, en forma sostenible, una respuesta con juicio crítico, ético y científico, a las necesidades de salud y los problemas asociados de la población”.²¹ Los problemas sociales identificados en los antecedentes, a la luz de la descripción de la enfermería, invitan a tratar de comprender cuáles son los determinantes de las respuestas que da la enfermería a los problemas sociales asociados a la salud.

 

Metodología

Partiendo del paradigma hermenéutico, se desarrolló una investigación por medio de la triangulación de la información obtenida en un foro de discusión, en la teoría de enfermería y en una entrevista en profundidad. El foro se realizó el 30 de octubre del 2006 con una participación total de 8 profesionales de enfermería. La mayoría de los participantes poseían el grado de Magíster en Enfermería y sólo una persona no laboraba para alguno de los organismos públicos estatales. La actividad, que duró dos horas, se inició con una descripción de los principales problemas asociados a la salud según el XI Informe del Estado de la Nación²² y continuó con la presentación de la misión de la enfermería según la perspectiva del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. La discusión se dinamizó por medio de una serie de preguntas generadoras.

La entrevista en profundidad se realizó el 3 de noviembre del 2006 con una duración aproximada de 45 minutos. Se escogió como informante clave a una ex presidenta del Colegio de Enfermeras de Costa Rica que lleva 17 años laborando en instituciones públicas. La elección de esta persona se debió a que su condición de presidenta la hacía conocedora de las realidades que vive el gremio y debido a su condición de ex, le liberaba para expresarse con total libertad. La información de ambas actividades fue grabada con el permiso implícito de las participantes y la asistencia y participación fue rigurosamente resultado de la voluntad de las personas invitadas.

 

Resultados-discusión

Al analizar las respuestas que está construyendo la enfermería en relación a los problemas asociados a la salud, es necesario saber si las enfermeras que proporcionan la información son conocedoras de las diferentes realidades sociales que vive la población. Inés, en la entrevista en profundidad, dio muestras de ser una gran conocedora de la realidad social y política costarricense ya que al ser preguntaba sobre cómo percibía la realidad social del país realizó una detallada descripción de las transformaciones sociales que han acontecido en Costa Rica en las dos últimas décadas.

Según esta misma informante la sociedad costarricense vive una época de desajustes sociales (pobreza y brecha social) producto de la transformación del Estado, de una posición de Benefactor a una posición Liberal. Una transformación y una realidad social que se traduce en inconformidad y en rebelión social ante la orientación neoliberal que adquiere el Estado, y por otro lado, en confusión y desconfianza: “Tantos dicen que nadie sabe a quién creer” (Inés, entrevista). Desconfianza y confusión que se alimenta de una falta de liderazgo y que produce una pérdida de visión: “Una población demandando de acuerdo a sus necesidades pero no pensando en un proyecto político compartido para toda la sociedad” (Inés, entrevista).

Inés realizó una descripción social desde una perspectiva amplia, mostrando capacidad de análisis y de estar actualizada al aportar datos del XII Informe del Estado de la Nación, publicado apenas una semana antes de realizar la entrevista. Una descripción que se refuerza con la perspectiva más particular exteriorizada por Miren cuando afirmó que: “… fuimos a veces hasta curas o sacerdotes de esas familias, porque nos contaban de todo, nos contaban intimidades, nos contaban situaciones que les pasaban…” (Miren, foro). Pareciera entonces que las profesionales de enfermería sí son conscientes de los problemas que viven los costarricenses. Una conciencia que parece no trascender a la luz de lo que refiere Meza cuando afirma que ante las transformaciones sociales: “La enfermería no ha sabido aprovechar estos momentos para reflexionar sobre su realidad y su futuro, o al menos si se ha dado esta reflexión, ésta no ha sido idónea desde el punto de vista cualitativo para producir cambios fundamentales en el ejercicio de la práctica”.⁶

Reflejo de esta falta de trascendencia son las risas generalizadas que provocó en el grupo de discusión la filmina que, luego de analizar los principales datos del XI Informe del Estado de la Nación, expresaba que la misión de la enfermería es construir respuestas ante los problemas asociados a la salud. Unas risas que dieron pasó a un deseo generalizado por intervenir: “La enfermería es muy poco crítica, es muy poco creativa y realmente no estamos respondiendo a las necesidades de la población” (Gabi, foro).

Tratando de comprender los aspectos y los determinantes de esta ausencia de respuestas el comentario de Rosa se presenta como un punto de partida desde donde se desprenden varias explicaciones y descripciones secundarias: “¿Cómo vamos a tener una respuesta, una reacción, desde una realidad absolutamente alienada?” (Rosa, foro). Una opinión que comparte Agua (foro) y varias autoras de enfermería como Vega¹⁶ y Molina¹² y que puede explicarse a través de la descripción que realizan tanto teorizantes, como Inés (entrevistada) y varias enfermeras en el foro.

Por un lado Inés, hace mención a la falta de cuestionamiento de las enfermeras, aspecto que comparten Miren y Gabi (foro) al afirmar que la enfermería no es crítica. Falta de cuestionamiento que nos evoca a una enfermería dogmática^6,7,12 y que podría explicarse si se contextualiza históricamente como una disciplina feminizada a la sombra del poder de los médicos, de los curas y los militares,¹¹ dentro de un contexto eminentemente patriarcal.⁶ Un dogmatismo y una alienación que se traduce en sumisión^23,24 y abnegación¹⁹ y cuya explicación apunta al sistema hegemónico: “Es para legitimar el sistema” (Marcelo, foro). “El sistema sólo se legitimiza en la medida en que nadie piense, nadie hable y sólo haga. Y se haga como se diga, no como se quiera” (Miren, foro).

Miren expresa que la imposición a la que es sometida la enfermería le lleva a alejarse de un hacer propio, de un hacer personal. Un distanciamiento de un hacer personal comprensible desde el ser de enfermería descrito recientemente y del que se nutre el sistema hegemónico: “Estamos condicionados para hacer, no para pensar y sobresalir…Producir, producir sin cuestionarse y lo que estamos produciendo: ¿Bajo qué costos para la profesión?” (Inés, entrevista).

Pareciera entonces que las informantes son conscientes de que la enfermería vive una dura realidad: alienadas, sumisas, dogmáticas, silenciadas y laborando en un sistema que se impone y que limita el accionar autónomo. Una realidad que como se afirmaba al comienzo, no está posibilitando que la enfermería construya las respuestas que la sociedad necesita. Siendo así, ¿por qué la enfermería sigue laborando dentro de un sistema que contribuye a su anulación como enfermera y como persona y que además le dificulta hacer efectivo su fin social? El análisis de la información nos lleva a dos respuestas: la necesidad de un salario y el imaginario social. “Estamos ancladas a un sistema normado porque necesitamos el gallo (el dinero)” (Luz, foro). “Hay mucha gente que tiene la sensación pero que no se atreve, no se atreve por temor porque la parte de la comida es primordial en todo ser humano” (Gabi, foro). “Entonces ellas van a responder a los objetivos de las instituciones siempre y cuando sus necesidades básicas se cumplan, no las necesidades básicas de la profesión” (Inés, entrevista).

Luego podría decirse que las enfermeras informantes son conscientes de que laboran dentro de un sistema sanitario por dinero, a pesar de que eso implique la posibilidad de ser anuladas y de que eso implique responder a los intereses institucionales en lugar de responder a los intereses de la profesión o de la sociedad.

Ante esta situación Inés refirió que las profesionales de enfermería aceptan el papel de: asumir directrices, dejarse llevar, acompañar, sostener, callar lo malo y ensalzar lo bueno. Papeles que en última instancia convierten a la enfermería, según esta informante, en cómplices y corresponsables: “Somos cómplices y no estamos velando por las necesidades de la población” (Inés, entrevista). Cómplices de un sistema al que los profesionales de enfermería permanecen sujetos, debido a la necesidad del dinero y debido, en segunda instancia, al imaginario social de la enfermería: “La esencia que nos han hecho creer es que existe la enfermería porque existe la parte operativa que hay que ejecutar… así nos ven y así nos vemos” (Inés, entrevista).

Inés mediante esta cita y la analogía de ¿qué esta primero el huevo o la gallina?, evidencia la segunda limitación para seguir laborando en un sistema ajeno a las necesidades de enfermería: parte de que las enfermeras visualizan su existencia en función del quehacer que realizan dentro de los sistemas sanitarios. Un hacer técnico,^6,25 fragmentario²⁴ y categórico¹⁶ al servicio de un sistema medicalizador.^26,27

Luego en el trasfondo pareciera que se está preguntando si ¿existiría la enfermería si los sistemas sanitarios no necesitasen de una profesional que realizase los quehaceres que desarrolla la enfermería? O lo que es lo mismo: ¿puede sobrevivir la enfermería realizando un hacer diferente al que se acostumbra al laborar en los sistemas sanitarios? Laborando en el sistema sanitario la misión de la enfermería, construir respuestas ante las necesidades y problemas asociados a la salud,²¹ es percibida por Inés como un ideal, un objetivo deseable. Un sueño que dista mucho de la realidad de enfermería: “Misión: arroz y frijoles” (Inés, entrevista).

La entrevistada identifica dos concepciones de la misión de enfermería, una real y otra ideal. Del mismo modo, tanto la entrevistada como Miren (foro) identifican dos concepciones de las políticas de las instituciones: una real y otra ideal. “Las políticas de las instituciones tienen dos caras: una a nivel político y la otra a la parte ejecutora” (Inés, entrevista). La parte ejecutora a la luz de lo analizado hasta este punto, pareciera no responder a la misión ideal, a la misión política de satisfacer las necesidades de la población. Ahora ¿a qué misión responde el actual sistema sanitario y las actuales políticas? “Dentro de la Caja, el objetivo es expandir los servicios a más bajo costo, entonces la tendencia solapada de la Institución es la tecnicidad, no la profesionalización… no le importa la calidad, no le importa que vos pensés, le importa que ejecutés pero a menor costo en la parte de Enfermería y aumenta los costos en la parte Médica ¿Por qué en la parte médica? Porque la parte médica tiene acceso a las gerencias, al Ministerio de Salud y también directamente al Presidente de la República, situación que las enfermeras no tenemos” (Inés, entrevista).

Profundizando en este tema la entrevistada hace mención al binomio que habita en el trasfondo de la ausencia de respuestas de la enfermería costarricense desde los sistemas sanitarios: el poder y el dinero, teniendo en ambos casos a los médicos como protagonistas. “El Sistema de Salud está bajo el poder hegemónico médico… El poder de ellos es político, social y real… y por supuesto les da pie a hacer del sistema lo que ellos consideren oportuno” (Inés, entrevista). Ante este poder real no resulta fácil encontrar el camino que permita visualizar una enfermería emancipada y respondiendo a su fin social en lugar de responder a las necesidades del sistema.

El camino a seguir pareciera ser menos claro que las barreras: el liderazgo que desarrolla el Colegio de Enfermeras de Costa Rica se sitúa en el punto de mira de las personas informantes: “Ahora con lo del TLC (Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos) vean ustedes: hay evidencias clarísimas de lo que eso va a incidir a nivel de todos los grupos sociales, sobre todo los más desposeídos. Y entonces digo ¿A dónde está el Colegio de Enfermeras?” (Marcelo, foro). “Tenemos una líder nacional que responde nada más que a los intereses de la institución” (Miren, foro). “Estamos en el silencio absoluto… ¿Cuál es el pronunciamiento de un ente tan importante como es el Colegio de Enfermeras?... Está casado con el gobierno de turno… están casadas con el neoliberalismo, con el sistema. Y mientras uno esté casado de esa forma no va a poder tener una mirada diferente.” (Luz, foro).

El camino no se presenta claro. Las informantes comparten la percepción de que hay sectores que ya están adquiriendo conciencia, otros que están incursionando en el poder y otros que están procurando una reflexión epistemológica. Miren, en la entrevista en profundidad, refiere que si el camino se construye desde afuera del sistema sanitario es necesario construir la identidad de la nueva enfermería. Mientras hay vida hay esperanza, y de este modo tan elocuente lo afirma una enfermera en el foro del 30 de octubre del 2006: “Cada ser encana en sí mismo la opresión y la emancipación” (Luz).

 

Conclusiones

A la luz del análisis de los resultados, destaca la alienación que padecen los profesionales de enfermería, la cual, dificulta un hacer propio orientado hacia la consecución de la misión de enfermería: construir respuestas a las necesidades y a los problemas asociados a la salud de las personas. Una alienación que se traduce en un distanciamiento del fin social de la enfermería y que se nutre de la necesidad de las personas profesionales de enfermería de laborar dentro del sistema: en primera instancia por la necesidad económica y en segunda instancia por la construcción del imaginario social enfermero.

Un imaginario social que tan sólo permite concebir el ejercicio de la profesión dentro de los parámetros que el sistema proporciona y que a tenor de lo descrito, refuerza el círculo vicioso de seguir alienados y laborar dentro de un sistema que aleja a la profesión de un ejercicio personal, autónomo y creativo, alejándolo así de su finalidad social.

La necesidad de laborar dentro del sistema alienante se traduce en un dejarse llevar, en un asumir las directrices. De este modo, la profesión asume un papel tanto de víctima como de cómplice y corresponsable de un sistema sanitario que responde a los intereses económicos y de poder de los médicos que dirigen la Caja Costarricense del Seguro Social en lugar de responder a los problemas sociales asociados a la salud de los y las costarricenses. Ante este panorama el Colegio de Enfermeras de Costa Rica actúa de la misma manera que los profesionales a los que representa, asumiendo las directrices y respondiendo a los intereses de las instituciones de salud.

El camino a recorrer para visualizar una enfermería costarricense respondiendo a los problemas sociales asociados a la salud de la colectividad es duro pero esperanzador. Es un proceso lento que nace de la colectividad y que implica mucho trabajo: tanto a nivel político como epistemológico, tanto desde dentro del sistema como desde afuera.

 

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Dirección para correspondencia:
xabier.iu@hotmail.com

Manuscrito recibido el 5.06.2007
Manuscrito aceptado el 9.08.2007