ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

 

La intervención quirúrgica. Rito de paso en ambiente hospitalario

The surgical operation. Rite of passage in a hospital context

 

 

Javier González Requejo

Enfermero quirúrgico. Hospital del Oriente de Asturias, Arriondas, Principado de Asturias, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El ritual que se procede a analizar pertenece al ámbito de la salud/enfermedad. Se trata de una intervención quirúrgica, un acto cotidiano sin ninguna significación aparente más allá de la puramente técnica.
La historia de la cirugía es tan antigua como el hombre. En civilizaciones como la egipcia o las precolombinas encontramos pruebas de intervenciones incluso craneales. Para Laín Entralgo “la trepanación craneal ejecutada desde el Paleolítico en los más distintos lugares del planeta fue emprendida con dos finalidades diferentes, a veces combinadas entre sí: la quirúrgica y la mágica.” Este ritual se desarrolla hoy en día en el medio hospitalario, el cual se ajusta al modelo de Institución total definido por Goffman.
El proceso tiene lugar en el Hospital del Oriente de Asturias, en cuyo bloque quirúrgico trabajo como enfermero desde hace seis años, lo cual facilita una observación participante del mismo.
La principal aportación de este artículo es su capacidad para desvelar los significa-dos del proceso quirúrgico desde una posición antropológica. Ello puede servir de base para aplicar el sentido crítico y cuestionarnos sobre nuestras acciones profesionales ya que las cosas significan más de lo que parecen.

Palabras clave: ritos de paso, quirófano, hospitalización.

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ABSTRACT

The ritual is to analyze belongs to the field of health / disease. This is a surgical intervention, an act everyday without any apparent significance beyond the purely technique. The history of surgery is as old as man. In civilizations like Egyptian or pre-Columbian find evidence of interventions including skull. For Lain Entralgo "Cranial trepanation executed from the Palaeolithic in the most diverse places on the planet was undertaken with two different purposes, sometimes combined with each other: the surgical and magic." This ritual takes place today in a hospital setting, which is in line with the model defined total Institution Goffman. The process takes place at the Hospital del Oriente de Asturias, whose job as a surgical nurse block for six years, which provides a participant observation of the same. The main contribution of this paper is its ability to uncover the meanings of surgical procedure from an anthropologic perspective. This may serve as the basis for applying critical thinking and asking about our professional actions because things mean more than they seem.

Key words: rites of passage, surgery, hospitalization.

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Introducción

Juan A.G. acude al servicio de Urgencias del Hospital del Oriente de Asturias quejándose de dolor abdominal, fiebre y vómitos desde el día anterior. Viene acompañado de su mujer Aurora G.R.

En el servicio de admisiones, tras exponer su padecimiento, se le ordena esperar en la sala destinada a ello, mientras van atendiendo a otros enfermos. Después de un breve espacio de tiempo, una enfermera sale a buscarle y le interroga sobre sus molestias en uno de los boxes de Urgencias (espacios destinados a la exploración de los pacientes, separados entre sí por cortinas). Su mujer permanece en la sala de espera, pues aún no le está permitido el acceso. Mientras la enfermera ayuda a Juan a quitarse su ropa, le pregunta acerca de posibles alergias, de hábitos considerados como tóxicos y otras enfermedades que haya padecido.

Una vez vestido con un camisón del centro hospitalario se valoran sus constantes vitales al tiempo que se le extrae sangre para su análisis. La enfermera se retira indicándole amablemente que enseguida le explorará el médico. Este vuelve repetir el interrogatorio que le han realizado en admisiones y el que ha ampliado la enfermera. El facultativo lo extiende cuestionándole acerca de todo tipo de detalles, como el aspecto y frecuencia de sus heces y sus vómitos. Luego de esto comienza a explorar manualmente a Juan, tocándole donde más le duele y observando sus reacciones. Tras esto, es trasladado a realizar una ecografía abdominal. Al regreso de la prueba el médico habla con él y con su mujer para comunicarles que el padecimiento de Juan es provocado por una inflamación del apéndice intestinal y que hay que extirparlo para evitar complicaciones que puedan comprometer su vida.

Juan autoriza por escrito la intervención y se le prepara el preoperatorio, consistiendo esto en una radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica sanguínea. Se le retiran su reloj, su anillo y su ropa interior, que es guardada junto al resto de sus prendas.

Mientras espera la entrada en quirófano está acompañado de su mujer, bastante más nerviosa que él. Yo le comento a Aurora que se trata de una intervención muy sencilla, y de escasa duración, pero no parece calmarla. El sólo piensa en que le quiten el dolor que los calmantes aún no han conseguido eliminar.

Una hora después Juan es conducido al quirófano. Su paso a través del intercambiador de camillas le lleva hasta el ante quirófano, donde es recibido por dos enfermeras y un auxiliar, vestidos todos ellos con un uniforme distinto al del personal de Urgencias, y por supuesto, al camisón de Juan.

Mientras una enfermera le interroga acerca de llevar algún anillo o compuesto metálico consigo, el auxiliar ha ido poniéndole un gorro en la cabeza y unos electrodos en el pecho.

El anestesista acude para informarle sobre el tipo de anestesia que le va a aplicar, Juan insiste en que “no quiere enterarse de nada” y el anestesista fracasa en su intento de ofertarle una anestesia más leve.

Una vez preparado el quirófano, Juan es introducido en él. Se le coloca en la mesa quirúrgica, y se procede a la monitorización de sus constantes vitales, para luego ser anestesiado. Una vez realizado el proceso comienza la intervención en la que su apéndice es extirpado.

Finalizada la operación Juan es trasladado a la Sala de Reanimación. Mientras, el cirujano le ha comunicado a Aurora el transcurso de la intervención. Ella permanece esperando en la sala para familiares, fuera del bloque quirúrgico, le acompaña su hermano que ha venido al enterarse de la gravedad del proceso.

Juan permanece en la sala de reanimación por espacio de dos horas aproximadamente, aquí es vigilado por un enfermero que le controla sus constantes vitales y le administra medicación para el dolor. Finalizado el proceso, se le retiran el gorro quirúrgico y los electrodos del pecho, es enviado a la planta.

Una vez trasladado a la Unidad de Hospitalización se le traslada a “su” cama, y se le cambia el camisón por uno de tela (el anterior era de papel) igual al de su compañero de habitación, José, operado de una pierna hace 6 días. En la habitación le reciben Aurora y su hermano, además de los familiares del otro paciente.

Juan, a pesar de su hambre (lleva sin comer un día entero), no puede tomar comida ni bebida hasta pasadas seis horas. Por la tarde recibe la visita de más familiares que le traen bombones y revistas para leer. Su mujer se queda con él hasta la noche. Al día siguiente continua recibiendo visitas de familiares y vecinos que, por supuesto, le traen más regalos. Su actividad en el hospital se limita a ver la televisión, leer la prensa y charlar con su compañero. De vez en cuando se escapa a fumar a la sala de espera de familiares.

Su rutina en la planta es invariablemente la siguiente:

6.30 control de tensión arterial y temperatura
7.00 aseo de la cama
8.00 desayuno y medicación
9.00-10.00 visita médica
11.00-13.00 cura de herida quirúrgica
13.30 comida y medicación
15.30 control de tensión arterial y temperatura
16.00 medicación
17.00 merienda
20.00 cena y medicación
21.00 control de tensión y temperatura
Dos días más tarde es dado de alta en el Hospital y regresa a su casa, donde le reciben familiares y vecinos con más regalos.

 

Símbolos del ritual

Atendiendo a la distinción entre símbolos de condensación y símbolos de referencia de E. Sapir, señalamos los siguientes símbolos en el proceso descrito anteriormente:

a) Símbolos de referencia:

-Letrero del Hospital, letrero señalizador del Servicio de Urgencias, de Admisiones, de Quirófano, etc.
-Señal de tráfico indicadora del hospital, resto de señales de tráfico
-Marquesina de parada del autobús
-Carteles indicadores de la sala de estar de familiares, de los aseos, etc.
-Uniformes del personal
-Señales de prohibición (fumar, etc.)
-Número de historia del paciente
-Número de habitación

Todos ellos tienen una función eminentemente indicativa.

b) Símbolos de condensación:

-El Hospital en sí mismo, como trataremos después, tiene una significación para la colectividad que rebasa la de: edificio para tratar enfermos. El Hospital condensa lo profano en oposición a la estructura social que es lo sagrado.
-Cortinas separadoras en los boxes de Urgencias-significan más allá de la separación física entre los pacientes, su aislamiento entre sí y respecto a los demás.
-La autorización para la intervención. En toda institución las relaciones de poder son relaciones simbólicas, en este caso se trata de un ritual cuya significación es la de igualdad de poder de las partes.
-Uniformes del personal, aparte de su significación referencial para los usuarios sirven para diferenciar entre diferentes graduaciones de poder.
-Uniforme de los pacientes, de igual forma y como veremos después, simboliza su ausencia de poder y su condición de enfermos. Para los neófitos constituye un símbolo de solidaridad y pertenencia a la communitas.
-Toda la simbología asociada a los números: Número de historia, número de habitación, número de cama en Urgencias, etc. Simbolizan su nueva identidad, esto es, enfermo.
-Vestimenta de los familiares, simboliza la condición de sanos.
-Regalos, simbolizan la aceptación del nuevo status del neófito.

 

Análisis del ritual

La historia de la cirugía es tan antigua como el hombre. En civilizaciones como la egipcia o las precolombinas encontramos pruebas de intervenciones incluso craneales. “La trepanación craneal ejecutada desde el Paleolítico en los más distintos lugares del planeta fue emprendida con dos finalidades diferentes, a veces combinadas entre sí: la quirúrgica y la mágica.”¹ Este ritual se desarrolla hoy en día en el medio hospitalario, el cual se ajusta al modelo de Institución total definido por Goffman.²

La intervención quirúrgica, inmersa dentro del proceso de hospitalización analizado, responde a las características de ritual como acto social formalizado -estilizado, repetitivo, estereotipado- formando un complejo simbólico dependiente del contexto social donde se realiza. Los símbolos presentes en el mismo ya han sido presentados en el apartado anterior.

Dicho ritual constituye un rito de paso, pues supone una transición entre dos estados: enfermo y sano. Van Gennep basándose en las ideas de Durkheim trata los ritos de transición como oposición de lo sagrado y lo profano. Posteriormente Turner³ amplía el estudio de los ritos de paso trasladando esa oposición a los conceptos de estructura social y communitas.

Así pues este dinamismo del rito de transición sirve para explicar y diferenciar dos estados permanentes de la estructura social. En el caso analizado podría considerarse que la intervención quirúrgica constituye un rito de paso (transición patológico/no patológico, limpio/infectado, etc.) constituyendo éste la fase liminal de otro rito de paso de mayor envergadura (transición enfermo/sano). Es la primera fase de un rito de paso mayor del que forma parte (la hospitalización).

Distinguiremos, aplicando los conceptos propuestos por Van Gennep y ampliados por Turner, tres fases en el rito de transición:

1. La fase preliminal se caracteriza por una separación del status que se va a abandonar. Es necesario remarcar un inicio del proceso, para diferenciarlo del orden existente en la estructura social. En este caso la separación ocurre por medio de una institución con las características definidas como Institución Total.² Dicho tipo de instituciones se caracterizan por: mismo espacio y autoridad, en este caso médica; cada fase se realiza en compañía de otros compañeros; normas explícitas y jerarquizadas; y objetivos oficiales.

En este proceso se sustrae al sujeto su identidad, se le quita su ropa, se le separa del resto de la sociedad física y simbólicamente. Se produce una trituración de la identidad del sujeto que va a ser resocializado. Pasa de ser un sujeto sano a uno enfermo.

En el acto quirúrgico la fase preliminal corresponde con la preparación del paciente para ir al quirófano. Se le retira su uniforme de enfermo y se le coloca uno de paciente quirúrgico. Se le somete a nuevas y específicas normas, sus objetos personales –su dentadura postiza- le son retirados.

2. La fase liminal o de marginación, es desde el punto de vista del ritual la más interesante. En ella se produce la verdadera transición entre ambos estados, no estando el sujeto en ninguno de ellos. Se encuentra, por tanto, en una condición ambigua (¿cuándo se deja de estar enfermo? ¿cuándo deja uno de tener apendicitis?). Se trata de una muerte simbólica.

En la fase anterior habíamos expuesto cómo se le sustrae al sujeto su identidad. Se le asigna un número de historia clínica, se le asigna un número de box en la sala de Urgencias, se le asigna un número de habitación, en quirófano no se le considera como una persona sino que él es “la apendicitis”, “la cadera”... Una vez dentro de la institución ésta le margina del resto de la sociedad, ya no se rige por las normas del resto de ella.

Su condición de neófito le obliga a asumir un papel pasivo frente al resto de personas de la institución. Se le aplican todo tipo de restricciones y deberes: sus derechos como paciente son sólo una pequeña parte de todos los que poseía antes de entrar en el Hospital. Sólo se encuentra en situación de igualdad con el resto de enfermos, los cuales visten de la misma forma que él. Forman una communitas, ya que son tratados de la misma forma sin hacer distinciones sociales.

Por supuesto, las personas interactúan teniendo en cuenta las estructuras donde se encuentran y, aunque no pueden cambiarlas, sí que son capaces de usarlas manipulándolas en su interés particular. Así, aunque el acceso a la sala de reanimación está restringido al personal sanitario, los familiares de los pacientes se asoman para ver cómo están éstos. Los pacientes utilizan distintas estrategias para saltarse las normas o para usarlas en su interés ya sea negociando con la autoridad (empezando por los grados más bajos y más asequibles) o con las personas de su alrededor.

A pesar de esa situación marginal el proceso no deja de tener reconocimiento social. Los familiares y vecinos acuden a visitarle y a apoyarle en su condición de enfermo. El énfasis en la autoridad de los ancianos del que habla Turner (1973), es en este caso el énfasis en la autoridad de la experiencia, aquellos pacientes que tienen una experiencia mayor en el proceso de hospitalización disponen de mayor cantidad de recursos y estrategias para mantener su propia realidad.

En la intervención quirúrgica la fase liminal se inicia con el acceso al ante quirófano -junto con su historia clínica- donde le colocan un gorro y otros elementos (electrodos, camisón, etc.) y continúa con el acto quirúrgico. En esta fase se produce una ambigüedad extrema: ni es ni se deja de ser persona.

3. La fase posliminal se caracteriza por una incorporación a su nuevo status, en este caso el status de sano. El sujeto se reincorpora a la sociedad, las restricciones se levantan y el proceso se acompaña de símbolos que hacen visible su nueva condición.

En la intervención quirúrgica la fase postliminal es la fase en la que el paciente adquiere un status de operado. Una vez que termina la reanimación o despertar el paciente vuelve a su unidad de hospitalización –la comunidad de donde venía- y allí se encuentra con símbolos que refuerzan su nuevo status: flores, revistas, bombones, visitas de sus allegados...

Concluiremos afirmando que este ritual analizado cumple una función integradora, ya que otorga sentido a la discontinuidad entre salud y enfermedad, separando a los enfermos del resto de la sociedad por medio de una institución total. De esta forma la oposición sagrado/profano se traslada a las dicotomías sano/enfermo y estructura/antiestructura. Juan ha sido resocializado, este ritual ha servido para interiorizar y readaptarle a los distintos estados por los que ha pasado y para actualizar sus valores culturales. La sociedad necesita elementos identitarios que opone a otros para reafirmar sus valores, así Juan y sus allegados reconocen el valor sano en oposición al de enfermo y este rito de paso otorga significados a esa transición remarcando el status anterior y el posterior.

Por último me gustaría señalar otro ritual (entre muchos) ocurrido durante este rito de paso: la firma de la autorización para la intervención quirúrgica. Se trata de un sobredimensionamiento de la realidad con una función integradora. La relación médico-paciente en el hospital es totalmente asimétrica, de forma que por medio de este ritual las posiciones de ambos se igualan simbólicamente. Aunque legalmente pueda tener otras consideraciones, no deja de ser un ritual de rebelión.

 

Bibliografía

1. Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona, Salvat, 1978: 5.        [ Links ]

2. Goffman E. Internados, ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Buenos Aires, Amorrortu, 1987: 13-129.        [ Links ]

3. Turner V. El proceso ritual. Madrid, Taurus, 1988.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Avenida del mar 69-1ºC,
33011 Oviedo, Asturias, España
chabete@hotmail.com

Manuscrito recibido el 17.12.2007
Manuscrito aceptado el 20.03.2008