Investigación, Cuidados enfermeros y Diversidad cultural

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versión On-line ISSN 1699-5988versión impresa ISSN 1132-1296

Index Enferm vol.18 no.2 Granada abr./jun. 2009

ARTÍCULOS ESPECIALES

CONSENSOS

Investigación, Cuidados enfermeros y Diversidad cultural*

Research, Nursing Care and Cultural Diversity

María Nubia Romero B.

Profesora titular, Escuela de Enfermería, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia. mnromero@gmail.com

Introducción

La investigación y la teorización sobre los cuidados culturales han tenido un auge significativo a finales del siglo XX y comienzos del XXI. El crecimiento de la pobreza, que margina y excluye, la creciente migración y los desplazamientos glocales (término que después explicaremos), la exclusión de saberes tradicionales y populares, la ineficiencia de los sistemas de salud, entre muchos otros fenómenos, han animado a espíritus sensibles en todo el mundo a optar por expresiones de resistencia al dogmatismo de la ciencia moderna e incursionar en el terreno de la investigación en cuidados culturales. De diversidad se habló con fuerza en enfermería cuando se hizo visible por las manifestaciones de resistencia de los excluidos, que crean tensiones entre cuidados tradicionales y los cuidados profesionales.

Papel destacado en este auge lo ha desempeñado la Dra. Madeleine Leininger, con su teoría de la "Diversidad y universalidad del cuidado cultural" que promueve la competencia cultural del profesional para conocer, comprender y cuidar del otro a partir de su realidad cultural, lo que no sólo beneficia la calidad de la salud, sino la paz del mundo.¹ A sus aportes se suman los de muchos otros y otras, como es el caso de los autores de las cerca de 40 investigaciones, teorizaciones y reflexiones publicadas que he revisado para la presente ponencia, que busca avanzar en el esclarecimiento del significado de la diversidad cultural en la investigación en enfermería comunitaria.

La investigación sobre diversidad cultural y la globalización

Al buscar desentrañar el papel de la investigación en enfermería en la generación de conocimiento sobre la diversidad cultural en los cuidados, encuentro el debate entre concepciones del mundo y sus culturas, que de igual manera se expresa hoy en la discusión entre lo global y lo local, entre lo hegemónico y lo alternativo, entre la dominación y la emancipación. Entendiendo que la globalización actual "supone la universalización de la modernidad de corte euro-americano",² este debate se evidencia de manera explícita o implícita en los trabajos de investigación, teorizaciones y reflexiones revisados, publicados en revistas nacionales e internacionales.

El tema de la globalización emerge en el contexto por comprender el sentido de la diversidad de los cuidados desde la alteridad u otredad, por la alta presencia de población inmigrante en Europa y Estados Unidos, lo que ha despertado la necesidad de "brindar un cuidado culturalmente sensitivo",³ de expandir los componentes del modelo de "competencia cultural" de Leininger a la investigación de los cuidados,⁴ de adaptar los cuidados de enfermería a las diferencias culturales en hospitales,⁵ de aprender a vivir en la diferencia y "mirar de cerca" al inmigrado⁶ o de visibilizar, desde los aportes de la antropología en el campo de la enfermería, los choques culturales frente a los significados del enfermar.⁷ Por todo ello, la docencia también demuestra interés por lograr una formación profesional, de manera transversal en todo el currículo, que brinde cuidados útiles y respetuosos con la multiculturalidad.⁸

Pero la globalización tiene múltiples matices de acuerdo con los intereses que persigue, por ejemplo, la globalización imperial² busca ejercer un control sobre poblaciones y recursos para el beneficio de quienes abanderan el modelo neoliberal, y el sector salud quedó atrapado en esta categoría. Hoy los sistemas modernos de salud están marcados por la profunda mercantilización, que conlleva exclusiones/subordinaciones en la asistencia, en las terapéuticas y en la calidad del cuidado al cosificar al ser humano, y por la falta de políticas públicas en salud que coadyuven a la construcción de equidad, justicia y derecho al bienestar sin negar los otros saberes tradicionales o populares. La Enfermería, a través de su producción de conocimiento, hace algunos esfuerzos para visibilizar estas exclusiones globales e iniciar acciones locales hospitalarias para adaptar sus cuidados a las diferencias culturales que marcan el proceso de globalización.

Contrario al concepto hegemónico, surge el de globalización solidaria o de justicia global,² en la que se promueve una nueva lógica de lo social, basada en formas autoorganizadas y en estructuras no jerárquicas, ni excluyentes, a través de las cuales la enfermería transcultural pueda mirar la otredad inmigrada, desplazada, excluida o marginada, como una oportunidad para "mirarnos al espejo",⁶ para verla como igual, pero diferente, y que esta diferencia no sea motivo de exclusión ni negación, sino de implicación, enlace o rearticulación. O también, buscando incorporar la competencia cultural en los profesionales de enfermería, para promover la humanización en el cuidado transcultural y lograr unos cuidados congruentes y eficientes en la diversidad cultural, como lo refiere Ibarra Mendoza.⁹ Pero una diversidad no homogeneizante, una diversidad en la que se conjugue lo múltiple con lo singular, lo global con lo local, donde el lugar no sea consumido por las fuerzas de lo global hasta perder sus particularidades.

Los estudios sobre diversidad cultural en el cuidado me dicen que el mundo no sólo es global, porque toda "globalización conlleva localización"; por ello entiendo que en los cuidados culturales no hay un cuidado genuino universal con sentido hegemónico y homogéneo; los cuidados llamados universales en la teoría de Leininger, o globales, contienen cuidados configurados en lo local a través de la diversidad y multiplicidad de estructuras, relaciones, cosmovisiones, representaciones, saberes y prácticas del cuidar que han migrado con las personas y grupos humanos incluidos o excluidos. Este contexto multicultural ha sido configurado desde las culturas locales que han poblado los países y regiones estudiadas por colegas norteamericanas y europeas; por ello considero que no hay morada sin raíces, ni raíces sin morada, contrario a lo citado por Moreno.⁶ A esta gama de conjunciones, donde lo local cuenta para el tipo de globalidad que queremos, Arturo Escobar prefiere llamarla glocalidad.²

Este desplazamiento paradigmático de la modernidad, que viene surgiendo por los intensos debates teóricos, epistemológicos, históricos y políticos sobre las implicaciones de la unipolaridad, ha permitido postular, desde el pensamiento latinoamericano, que la globalización deviene en un pluriverso,² es decir, en un espacio plural donde muchos mundos -en plural- sean posibles; "una verdadera multiplicidad de configuraciones político-culturales, diseños socio-ambientales y modelos económicos".²

En toda la literatura referenciada en este texto encuentro ese pluriverso en miniatura; las colegas reconocen el derecho a la pluralidad, a la diversidad, a la multiculturalidad y, por ende, buscan cómo ejercer unos cuidados culturales congruentes, seguros y significativos para las personas y colectivos en el contexto de su diversidad cultural. Pero cuando digo toda la literatura referenciada, este toda no implica un concepto homogéneo, todo lo contrario, en su contenido hay fisuras, heterogeneidades, ausencias, contradicciones, preocupaciones y aportes tanto conceptuales como prácticos. Esta característica, antes que ser un problema, es una condición normal y deseada para el momento de desarrollo teórico y práctico en que se encuentran los cuidados culturales.

Los estudios de Juliet Lipson¹⁰ abordan temas de los cuidados en grupos excluidos y marginados, como es el caso de las mujeres inmigrantes y refugiadas en EEUU, que comparten esta situación de marginalidad con mujeres pobres y negras, lo que les otorga un carácter de doble o triple exclusión y marginalidad en el contexto de la diversidad cultural. Josepha Campinha-Bacote,¹¹ por su parte, construye su modelo de cuidado, llamado El Proceso de competencia cultural en la prestación de los servicios de cuidados de salud, para gente de diversos ancestros étnicos y culturales. Lipson trabaja el cuidado de enfermería culturalmente competente, que también es expresado como culturalmente compatible, apropiado, sensitivo, receptivo e informado y que está orientado a temas de la cultura, raza, género, orientación sexual, discapacidad, clase social y situación económica. Josepha Campinha-Bacote trabaja la competencia cultural a la luz de cinco constructos: conciencia social, conocimiento cultural, técnica cultural, encuentros culturales y deseo cultural. Estas autoras, junto con Madeleine Leininger, han globalizado sus modelos conceptuales y teorías, como la "Diversidad y universalidad del cuidado cultural" y la "Teoría de transición y marginalización", de Meleis y otras, que ya están siendo referenciadas y apropiadas -sin mayor discusión- en los espacios locales de la producción latinoamericana.

La comprensión de los cuidados culturales en el contexto norteamericano se aborda desde teorías propias de la enfermería, como la de Madeleine Leininger y otras que vienen construyendo, como la "Teoría de transición y marginalización", que permite comprender los cambios significativos que afectan a las personas que afrontan las transiciones y perciben pérdidas de identidad y pérdidas en apoyo social y se sienten desarraigadas, vulnerables, en desequilibrio e incertidumbre por sus vidas tanto en el presente como en el futuro.¹⁰ La teoría de Leininger está presente en los discursos de las autoras y autores norteamericanos y europeos que abordan el problema de la cultura del cuidado y es un faro que ha guiado la teorización y la generación de modelos de cuidado desde esta perspectiva; en Latinoamérica, por su parte, apenas empieza a sentirse, excepto en Brasil, donde ya han recorrido un trayecto importante gracias, principalmente, a la formación doctoral.

Los estudios sobre diversidad de cuidados culturales realizados en España y Latinoamérica evocan y ponen en presente los procesos de colonización. La cultura prehispánica de América fue conocida por Europa con unas representaciones, imaginarios y prácticas sociales que los colonizadores globalizaron por todo ese continente, y asimilada bajo un orden mundial que apenas salía del oscurantismo y que en su proceso de diseño de mundo moderno fue suprimiendo conocimientos y culturas subalternas. Otro aspecto espinoso del proceso colonial es que, en esta lógica excluyente y dogmática, la ciencia moderna comete un "epistemicidio", ¹² porque, en palabras de Sousa de Santos, este conocimiento científico marginó los otros conocimientos que desde diferentes cosmovisiones explican y comprenden sus mundos y realidades, como es el caso de los saberes y prácticas de las medicinas tradicionales locales (saberes que hoy son objeto de apropiación y explotación comercial por parte de transnacionales). Además generaron en lo glocal violencia, dominación, exclusión y desplazamiento de indígenas y negros, que ha proseguido con los migrantes, los desplazados, campesinos, mujeres, pobres, homosexuales, entre otros, todos ellos sujetos de las investigaciones etnográficas que configuran el panorama de la diversidad cultural de los cuidados en enfermería.

En el contexto de la colonización aparece la experiencia globalizante de la comunidad de San Juan de Dios en Latinoamérica, que dio lugar a la apertura de hospitales con su nombre y filosofía: "La humanización y la hospitalidad como acciones orientadas al bienestar de la persona, a su felicidad, desde su libertad y dignidad".¹³ Principios estos que convirtieron al hospital en Colombia en patrimonio de servicio y asistencia en salud a la población pobre, excluida y marginada socialmente en el país. Este emblema fue arrasado con filosofía y sobre sus escombros quedó la huella del capitalismo salvaje que mercantilizó la salud y acabó con el derecho fundamental para convertirla en un servicio que se compra y se vende.

Hoy podemos decir que seguimos viviendo la misma historia, con matices e historias locales que emergen en las investigaciones del cuidado cultural de la salud, pues es la diversidad cultural de estos excluidos del derecho a la salud la que habla de otros cuidados, de otros saberes, de otras prácticas preventivas, de otras cosmovisiones sobre el sentido de la salud y la enfermedad, de otros imaginarios y representaciones sociales, que han puesto a las enfermeras y enfermeros en el mundo a buscar estrategias de acercamiento que van desde sensibilización,^3,8,11,14 pasando por la asimilación,¹⁵ la traducción,^9,16 la legitimización,¹⁷ hasta la competencia cultural,^8,9,11,14 todas ellas con la pretensión de mejorar los encuentros del cuidar entre culturas diferentes. Historias del cuidado que no fueron asimiladas por el poder hegemónico de los sistemas de salud y que aún se resisten a desaparecer de lo local y lo global están contribuyendo a esta fuerza de multiculturalidad que mapea el mundo de hoy.

Claro que en el trasfondo de algunas historias del cuidado, a pesar de años de resistencia cultural, encontramos manifestaciones locales mestizas, como es el caso de los saberes populares o campesinos.¹⁸ Saberes y prácticas que migran y se desplazan conservando sus representaciones e imaginarios, poniendo en conflicto a enfermeras y enfermeros que se sienten incapaces de comprender cosmovisiones¹⁹ que no pertenecen a su mundo cultural. Hombres y mujeres referidos como la otredad, por sus diferencias, hacen parte activa o pasiva de esos movimientos sociales que resisten a las intenciones y acciones de "profundización y universalización de la modernidad".² Ejemplos de esa otredad que resiste son los sistemas de medicina tradicional en Latinoamérica,²⁰ los usos populares de remedios naturales,^21,22 los hospitales mixtos en México,²³ las unidades de cuidados clínicos en el hospital de Pensylvania,²⁴ los saberes y prácticas de cuidado que desarrollan las mujeres campesinas,^18,25 negras, migrantes y marginales,¹⁰ los esfuerzos que hace la enfermería para combatir el estigma, el miedo y la discriminación que producen enfermedades como el Sida,²⁶ la construcción de modelos conceptuales locales para discapacitados, pobres y viejos que viven en alta adversidad,¹⁹ hasta la preservación o invención de espacios culturales, como la casa de partos en Osaka (Japón)²⁷ o un espacio diferenciado para que las mujeres indígenas U'was tengan el parto en compañía de su familia en el hospital de Cubará (Colombia).

La diversidad del cuidado cultural en Latinoamérica

La revisión realizada reporta para América Latina una amalgama de conceptos glocales utilizados por enfermeras y enfermeros investigadores para expresar la necesidad de relacionar la diversidad de cuidados tradicionales/locales con los cuidados profesionales. Entre dichos conceptos se encuentran: cuidados híbridos, cuidados adaptados, cuidados fusionados, cuidados que valoren, cuidados legitimados, cuidados articulados, cuidados recíprocos e interactivos, cuidados universales, competencia cultural, cuidados transculturales, competencia multicultural, integración cultural, entre otros. En esta intencionalidad por superar el conflicto modernidad/tradición, que involucra a la profesión, emergen dos perspectivas: una, traductora, con potencialidad asimiladora, y otra, articuladora, con perspectiva transformadora.

De la diversidad del cuidado traductor con potencialidad asimiladora.

Algunos trabajos buscan traducir las tradiciones y las diferentes formas de cuidado cultural para asimilarlas e incorporarlas, como prerrequisito de una supuesta integración o legitimación exitosa, al concepto moderno de cuidados profesionales; pero lo que hacen es negar el derecho a la diferencia de las otredades culturales de los cuidados, porque no se aceptan los otros cuidados como iguales, sin jerarquías, pero diferentes. El profesional de enfermería, en su práctica comunitaria o clínica, muchas veces utiliza cuidados únicamente legitimados por la ciencia, asumiendo una relación de superioridad y distanciamiento y quebrando el diálogo intercultural;²⁸ diálogo que ha de buscar, además de relacionar cuidados, articular acciones de encuentro con la tradición para comprenderla y comprenderse mutuamente en el acto de cuidar.

Esa pretensión de traducción-lineal del lenguaje y el pensamiento étnico, popular o campesino al lenguaje moderno o a un lenguaje neutral, tratando de acercarse a la "verdad popperiana"²⁹ para hacerlos entendibles a los lectores o para "armonizar" con el sistema médico alopático, es muy frecuente en los consultorios comunitarios en Colombia y en las investigaciones realizadas; ejemplo de ello es la traducción de los padecimientos por diarreas referidos como "entecos de primeriza o difunto" como la clásica enfermedad diarreica aguda por poliparasitismo, o "el serenado" o "alunado" como la esquizofrenia.

Esta lógica -que reduce las diferencias- de las prácticas del cuidado enfermero se asume desconociendo, por ejemplo, que para el pensamiento indígena o campesino andino "la salud no se limita a la ausencia de dolor o enfermedad, sino a la armonía y el equilibrio interno de la persona, la familia, la comunidad, la naturaleza y el cosmos; es decir, una realización integral del ser humano dentro del universo".²⁰ Esta concepción sobre la salud está cargada de representaciones sociales referidas a sus estructuras sociales, a las dinámicas comunicativas del grupo y a las interacciones internas y externas que establecen. Por ello, aprender a reconocer las representaciones que las personas o colectivos tienen sobre los padecimientos⁷ implica ir más allá de la simple información que se pueda obtener a través de un acto de cuidar y no buscar que coincidan^16,30 dichas representaciones entre culturas disímiles. La comprensión no ha de buscar traducir linealmente desde nuestra lógica y racionalidad porque sería un acto fagocitario que elimina el sentido de la diversidad cultural en la diferencia, dando paso a una diversidad en consenso que homogeneiza, por las relaciones de poder establecidas. La traducción transcultural que sería contraria a la lineal ha de permitir una traducción-reconstrucción con la otredad de sus significados, de sus representaciones y sus saberes ligados a su cosmovisión. Esta traducción es compleja porque no se trata de parcelar, fragmentar para distinguir, se trata de destejer lo que está tejido en conjunto, articulado conceptualmente. Creo que este aprendizaje nos lo facilita la investigación cualitativa que será el horizonte para concebir la diversidad-en-igualdad cuando hablamos de cuidados transculturales.

La producción de conocimientos latinoamericanos está referenciada a través de teorizaciones, reflexiones e investigaciones de tipo descriptivo y exploratorio, abordadas, la gran mayoría, desde la perspectiva cualitativa con enfoques etnográficos, principalmente, y de Investigación Participativa, y otras pocas, desde la perspectiva cuantitativa. Estas últimas tratan de traducir para valorar y legitimar las diferencias, simplificando y reduciendo sus explicaciones al fuero de la representatividad desde la lógica-deductiva de los hechos, asumiendo la objetividad y neutralidad como criterio de verdad independiente de los estados subjetivos de las personas participantes, generando sesgos culturales⁴ sin tener en cuenta que los criterios de validez para el saber popular están en criterios de eficiencia, justicia, dicha y belleza sonora y cromática.²⁰

En algunos abordajes investigativos se plantea la necesidad de "adaptar" o "fusionar"^5,24 los autocuidados a cuidados profesionales o viceversa -tradicional/moderno- quizá, sin preguntarse en el proceso de la investigación si es posible fusionar una racionalidad inconmensurable, incomparable e intraducible²⁹ a otra lógica, racional, occidental y conmensurable, que reviste los cuidados profesionales. Esta tendencia a controlar, a normalizar, a encauzar, es propia en la formación profesional, y como el paradigma es inconsciente, fácilmente caemos en el error. En esta línea cabe preguntarnos ¿cómo podemos adaptar un ritual de cuidados terapéuticos profesionales a una ceremonia terapéutica que se practica con frecuencia en la medicina tradicional como: la santería, los rituales con incienso y ramas, la interpretación de cartas y sueños, las visiones, escupir sobre un niño, sacrificio de animales o sobas?, o ¿cómo fusionar el sentido de asepsia al ritual de limpieza en el que se utilizan silbidos, sonidos, cánticos, dichos y llamadas a los cerros o buenos espíritus?²⁰ Rituales de limpieza que se realizan en ríos y lagunas sagradas en ceremonias que marcan el ciclo vital de los indígenas de los Andes, desde el momento del nacimiento, pasando por la iniciación masculina y femenina, y luego el baño que se le hace al jeque cuando termina su formación.

Como para qué legitimar los cuidados culturales preventivos que se realizan mediante rituales colectivos orientados a la protección de las casas por medio de rezos, de riegos con yerbas o el cuerno de buey fijado en cruz atrás de la puerta de entrada a la casa,²⁸ así como la penca de sábila? o ¿cómo legitimar los elementos empleados con más frecuencia en los rituales de cuidados tradicionales, como son: imágenes, incienso, tinturas (bebidas alcohólicas con hierbas), plantas medicinales, velas, música, figuras, incienso, tabaco, piedras, madera, símbolos de la naturaleza, seres divinos, santos, etc,²⁰ si todos son parte constitutiva del cuidado de la salud y la vida que el pensamiento tradicional ha desarrollo por fuera de la lógica biologista racionalista que encierra los hospitales de la medicina occidental?

De la diversidad del cuidado cultural articulador. Los ejemplos anteriores nos indican los conflictos que genera la capacidad de traducir/asimilar para convertir los cuidados tradicionales a la cultura de los cuidados profesionales, y nos ponen en alerta para superarlos, buscando nuevos horizontes para la enfermería transcultural. En la producción de conocimientos se encuentran unos esbozos que pueden estar en el filo de la "diversidad-en-igualdad",² con limitaciones, dificultades y esperanzas. Aquí quiero mostrar los esbozos que se encuentran en la producción de conocimientos y que, me atrevo a pensar, van en esta dirección.

Uno de los conceptos válidos que se pueden leer entre líneas en los trabajos de investigación es que la cultura de los cuidados está ligada al territorio, al espacio, al cosmos y su biodiversidad, como una unidualidad³¹ en la que hombres y mujeres no se consideran entidades autónomas, desarticuladas, así migren de manera interna o externa; es una lógica profunda de relación-articulación. Esta perspectiva es contraria y choca con el mundo de representaciones,^16,30,32 que enfermeros y enfermeras tenemos; nuestra mirada está centrada en la idea de persona, de individuo como una totalidad agregada, como un ser holístico, como esferas, cuya unidad cultural es totalizante, homogénea, sin fisuras ni contradicciones, un ser fácilmente predecible, inferencial, un ser libre para el mercado de la salud (por ello reclamamos tanto su derecho individual a decidir), y nos han hecho sentir distancia ante el colectivo. Los programas que la enfermería maneja en las comunidades tienen este perfil para lograr metas mesurables. Se busca "normalizar", "disciplinar" -al estilo de Foucault- a la persona y colectivos a través de estas prácticas hegemónicas de cuidado, que desde la clínica y la enfermería comunitaria reclamamos sin darnos cuenta de las trampas del lenguaje.

En la perspectiva normalizadora encuentro en el lenguaje de las enfermeras y enfermeros que justifican las investigaciones buscando caminos de reciprocidad cultural para ofrecer cuidados eficientes, sin darnos cuenta de que este sentido de reciprocidad pide algo a cambio y pone la relación intercultural en un filo muy peligroso, que es poner al otro en dependencia o en condición de vulnerabilidad para el intercambio desigual; por ejemplo, para tener acceso a un cuidado institucional tiene que abandonar o subsumir sus preconceptos, creencias, valores y representaciones acerca de la enfermedad. Una mujer u hombre nunca le comenta al médico o la enfermera que antes de consultarle ha visitado a su médico tradicional o ha realizado una serie de cuidados botánicos; y no lo comenta porque sabe que "ellos no creen en eso" y por "miedo al regaño".^22,28 Diría aquí, parafraseando a Moreno Preciado sobre la descalificación del otro, que la "mirada sospechosa" del profesional de la salud señala al diferente como amenaza del orden médico y persigue su exclusión/subordinación.

Las diferencias culturales de los cuidados se hacen presentes y crean tensiones cotidianamente, a pesar del deseo y esfuerzo de investigadores por corroborar o afirmar una universalidad cultural de los cuidados,³³ y lo hacen a partir de investigaciones comparativas en contextos diferentes acerca del rol de la mujer cuidadora y no sobre la diversidad de cuidados culturales ofrecidos por estas mujeres. Lo universal podría ser el rol de mujer cuidadora, pero los cuidados culturales basados-en-lugar que realizan estas mujeres serían pluriversales, pues varían con la biodiversidad, con el territorio, con sus representaciones e imaginarios, con sus relaciones sociales, con sus cosmovisiones y demás. Esa afirmación universalista surge de "las semejanzas culturales"³³ con una interpretación de consenso homogeneizante que puede resultar forzada y no puede ser la táctica de las historias locales en salud contadas por la cultura profesional. Es necesario aprovechar esta oportunidad paradigmática para develar narrativas que la modernidad ocultó, para potenciar la rica diversidad de cuidados que configuren una plataforma de pluriversalidad a partir de saberes y prácticas locales que pueden ser expandidas globalmente como en este tipo de eventos.

La diversidad de los cuidados expresa su complejidad, en ocasiones por sus mestizajes o hibridaciones, por ejemplo, mientras unas mujeres usan la ruda de castilla para el mal de madre, otras usan la manzanilla matricaria, o ponen sobre el abdomen, en forma de cataplasma yerbas medicinales cálidas, vino Sansón, galletas y un zuro recién abierto por el abdomen, para recibir el calor y la energía de éste. Las interpretaciones de las causas del mal de madre también varían, para unas es "a causa de que la matriz se aloca por la pérdida del hijo y entón empieza a buscarlo y trata de salir por donde pueda", para otras es "porque recibió mucho frío después del parto", o "porque comió alimentos fríos sin bendición después del parto".³⁴

Estos cuidados populares son expresiones culturales arraigadas en la conciencia y ejercidas en la cotidianidad del mundo de lo privado, del mundo de lo doméstico en el que se re-crean las múltiples formas de relación humana, de relación con la naturaleza, de relación con el cosmos, de relación con las religiones, con sus imaginarios, mitos y leyendas que explican y comprenden los procesos de salud-enfermedad.

En el enfrentamiento de las enfermedades en la cultura popular está primero Dios o la "santísima madre", después las yerbas y por último los remedios de farmacia.³⁵ Igual proceso ocurre cuando la enfermedad es discapacitante y tiene que enfrentar la cultura hospitalaria rígida, hostil, adversa y nada acogedora por sus relaciones frías. Las personas perciben la pérdida de control sobre su cuerpo, no entienden el lenguaje técnico que se utiliza, su rol social deja de tener reconocimiento y se convierten en seres anónimos o cosificados que representan un número de historia, que para ellas nada significa.^6,36 Es evidente por qué es tan acogedora su propia morada cultural y tan adversa la otra, aquí los estilos de vida y el mundo de las relaciones desafía comprender las diferencias para ser capaces de reconocernos como iguales a través de los valores y necesidades existenciales y axiológicas y diferenciarnos en los satisfactores de ellas.³⁷

Los satisfactores para las necesidades humanas corresponden al ámbito de la cultura-en-lugar, ejemplo de ello es la investigación de Lorenzo Juárez,³² que pone en evidencia los conflictos que acarrea la mencionada traducción-lineal, al señalar que los programas de alimentos para combatir la desnutrición infantil centrados en lo biológico del padecimiento no son asimilados por la cultura indígena y popular, cargada de complejidad en sus representaciones sobre los problemas de salud y la vida. Dialogar interculturalmente reconociendo la diversidad-en-igualdad genera problemas superables porque todo proceso de comprensión está ligado a la interpretación y ésta basa su relación en un medio como el lenguaje y en un modo dialogante para entrar en conversación y encontrar el sentido de la experiencia de la otredad. Situación contraria ocurre cuando se busca asimilar para convertir las diferencias culturales en el cuidado.

Reconocer la autonomía de las comunidades en su poder sobre el autocuidado y cuidados propios es reconocer la pluralidad de éstos, basados-en-lugar, en una región o territorio, no sólo geográfico, sino también corporal, mental, simbólico, histórico; sólo de esta forma se puede reconocer el carácter multicultural de los cuidados, sin pretensiones de asimilar para controlar mediante un conjunto de normas que la cultura profesional asume como "naturales" y universales" y en el que predomine la justicia y la igualdad entre los diversos cuidados culturales.

Conclusiones

El auge que han tenido la investigación y la teorización sobre los cuidados culturales, a finales del siglo XX y comienzos del XXI, no se da por el surgimiento y la divulgación de la teoría de Leininger, que fue un indicio, una premonición para la enfermería comunitaria, sino por el crecimiento de la pobreza, que margina y excluye, por la creciente migración y los desplazamientos glocales, por la exclusión de saberes tradicionales y populares y por la ineficiencia de los sistemas de salud. La categoría de cuidados culturales no sólo se evidencia en los trabajos que tienen que ver con grupos étnicos, marginales o diferentes a la cultura dominante, sino que quiere cobrar vida en la cotidianidad del ejercicio profesional (clínico, gerencial, comunitario, investigativo) y ser transversal en todo el proceso de formación profesional. Dicha categoría tiene que seguir sometida a debate, pues aún vive con fuerza la concepción fragmentadora que otorga el concepto de "factores", como si la cultura fuera un agregado, una sumatoria de "factores condicionantes" que luego puedo descomponer en sus partes para analizarla. Se ha necesitado transitar otro tiempo más para confrontar con conciencia clara ese tránsito paradigmático entre ese ser fragmentado y agregado a un ser articulado y complementario, falta mucho pero ya se ven indicios.

Si reclamamos como un deber ético defender el derecho a la diferencia-en-igualdad de la diversidad de cuidados culturales hay que ir más allá de lo común; hay diferencias que no se pueden negociar entre las culturas del cuidado, pero otras quizá se pueden acercar; entonces hablaremos de ir ganando dominio cultural para resignificar las relaciones glocales entre cuidados tradicionales y cuidados modernos para una coexistencia de respeto y complementariedad a través del sentido de pluriversalidad, que vayan más allá de la simple relación coyuntural de encuentros investigativos a una relación-articulación de transformación.

Estamos viviendo y sintiendo intelectualmente ese complejo desplazamiento paradigmático con el auge de la investigación cualitativa, al interesarse por explorar la experiencia humana, los saberes tradicionales glocales y los mundos subjetivos de las personas y colectivos en el marco de la diversidad cultural; con el reconocimiento glocal de la teoría de la "Diversidad y Universalidad del Cuidado Cultural", al promover cuidados transculturales no sólo como beneficio para la calidad de la salud, sino para la paz del mundo; con el reconocimiento a la diversidad cultural planetaria; con el deseo de que los cuidados transculturales sean una categoría transversal a todo tipo de cuidados a personas y colectivos humanos, y con el auge de los movimientos sociales -como el Foro Social Mundial, los indigenistas, los antiglobalización, entre muchos otros-. Son aún pequeños resplandores glocales de esa dinámica de resistencia pluriversal de la diversidad cultural que está por construir ante la ciencia de la salud hegemónica y universalista.

El compromiso ético y social es grande para iniciar o continuar participando en la movilidad paradigmática, porque nos implica un mayor compromiso con la calidad de las interacciones que establecemos en la enfermería comunitaria y los abordajes metodológicos con el fin de mejorar las interpretaciones-comprensiones en doble vía: traducción-reconstrucción del mundo simbólico, cognitivo, afectivo de los sujetos y grupos que intervienen en los cuidados transculturales. Pasar de una traducción-lineal a una traducción-transcultural.

Es pertinente reconocer las diferencias organizativas, institucionales y culturales entre la diversidad de los cuidados glocales; procurar respeto recíproco por la autonomía de las culturas que se encuentran en los actos de cuidado; identificar con claridad lo que deseamos complementar y articular en los actos de cuidado en lo institucional y formativo; lograr una apertura profesional, institucional y de formación a trasformaciones recíprocas en los cuidados como resultado de la relación-articulación complementaria; forjar modelos y teorías glocales que posibiliten una mejor traducción-comprensión de la diversidad cultural de los cuidados.

Esta motivación por la investigación cualitativa en el campo de la diversidad cultural de cuidados ha de ser un tejido que permita reconstruirnos como seres de indagación para la transformación, seres menos enciclopédicos, más cercanos a las angustias de la humanidad y más comunicativos en el discurso, para que las semillas de indagación no se pierdan como diásporas en el desierto. Para que la indagación sosegada con actitud filosófica se convierta en acciones locales que hablen de la diversidad-en-lugar de los cuidados desde la práctica transformadora y no desde la mera descripción de los cuidados culturales.

Y por último, la diversidad cultural nos enseña desde la investigación que ante la profunda adversidad planetaria, por fortuna, aún perviven las raíces humanas del ethos del cuidado; se cuida con amor, con paciencia, con mística, como lo hacen nuestras mujeres y hombres indígenas y campesinos que cuidan el Cuidado como siembran la tierra, para que broten los múltiples colores que tapizan montañas y llanuras de nuestras cordilleras andinas. Ethos del cuidado que nos sirve de horizonte a la enfermería transcultural porque, como dice Leonardo de Boff, "el cuidado es esa condición previa que permite la eclosión de la inteligencia y de la amorosidad".³⁸

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