BIBLIOGRÁFICA

INFORME ESPECIAL

 

La Calidad en los Servicios de Salud en Brasil: Una revisión bibliográfica del período 1988-2006*

Quality in the Services of Health in Brazil: A Bibliographical Revision of 1988-2006

 

 

Suzinara Beatriz Soãres de Lima¹, Joséte Luzia Leite², Adelina Giacomelli Prochnow³, Vânia Marta Pradebon⁴, Vera Regina Lima Garcia⁵, Ana Cláudia Soãres de Lima⁶

¹Enfermera, Magíster y Doctora. Centro de Ensino Superior Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (CESNORS)/ Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)-Brasil.
²Enfermera. UNIRIO-Brasil.
³Enfermera. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)-Brasil.
⁴Enfermera, Magíster. Servicio de Urgencias, Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM)-Brasil.
⁵Enfermera. Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)-Brasil.
⁶Alumna, Carrera de Enfermería, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)-RS, Brasil

*Texto traducido por Sara dos Santos Mota

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: El objetivo del presente estudio es analizar la producción del conocimiento sobre la temática "calidad en los servicios de salud".
Método. Se analizaron los resúmenes de los trabajos publicados en bases de datos del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud - BIREME, entre los años 1998 y 2006, investigación realizada en los meses de mayo, junio y julio del 2006.
Resultados: En el periodo elegido, fueron encontradas 43 referencias en la investigación "calidad y servicios de salud". En la búsqueda en la base de datos LILACS - Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud, fueron encontradas 110 referencias utilizando nuevamente las palabras "calidad servicios de salud", "calidad y enfermería", y "acreditación hospitalaria", del año 1980 al 2006. De estos se seleccionaron 98 para un análisis más profundo.
Conclusiones: Aunque el trabajo presente limitaciones, creemos que podrá impulsar la discusión sobre la producción y divulgación científica de enfermería en esta área.

Palabras clave: Enfermería, Investigación en Enfermería, Calidad de la Asistencia a la Salud.

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ABSTRACT

Objective: The present study has as objective to analyze the production of knowledge about the thematic "quality in the health services".
Methods: They were going analyzed the published jobs abstract Center on Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information - BIREME, quoting the years of 1988 to 2006, research accomplished in the months of May, June and July 2006.
Results: From the period of 1988-2006 were found 43 references in the research quality and health services. In the search in the database of Literature Latin American and Caribbean Health Sciences - LILACS, were found 110 references using again the words quality health services, quality and nursing and hospital accreditation from 1980 to 2006, these 98 were selected for further analysis.
Conclusions: Despite the limitations, we believe that this work will stimulate the discussion on the production and scientific dissemination of nursing in this area.

Key words: Nursing, Research in Nursing, Quality Assistance to the Health.

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Introducción

Se ha observado en las últimas décadas, en varios países, una movilización en torno de la aplicación de programas de calidad en las organizaciones de salud, que tiene como objetivo incrementar su gestión y mejorar la eficiencia de esos servicios.¹ En este contexto, en Brasil, ya hace algunos años se desarrollan instrumentos oficiales de evaluación de desempeño de organizaciones de salud. El sector salud ha pasado, en los últimos años, por profundos cambios y reorganizado sus acciones en la atención a los clientes. Desde la creación del Sistema Unico de Saúde (SUS), o sea, de la universalidad de la atención pública, se han observado las dificultades en establecer formas de control y mecanismos adecuados de regulación, las que determinan el estilo de gestión del sector de salud.²

La calidad, como propuesta administrativo/gerencial, surge en los años 50, a partir de los modelos de calidad en las empresas norteamericanas en el área industrial. Los resultados de las investigaciones divulgadas introdujeron nuevos conceptos en el área de la gerencia, con el objetivo de adecuar los productos deficitarios a las necesidades del mercado. Este nuevo abordaje preconizaba el aumento de la productividad, con un costo menor, en menor tiempo, mayor lucratividad y satisfacción del cliente.³ Entendido como un nuevo abordaje de la administración, la calidad está caracterizada por principios, ideas y creencias que buscan en última instancia la satisfacción de los clientes, de los trabajadores, de los suministradores y de los accionistas.⁴ Algunos de estos principios no son nuevos, siendo adoptados en otros abordajes.

La 8^a Conferencia Nacional de Saúde (CNS), que ocurrió en 1986, propuso un nuevo proyecto para la salud, en el sentido de reevaluar prioridades y estrategias asistenciales, realizando acciones de prevención y obteniendo un control más efectivo sobre el surgimiento de enfermedades. Su objetivo principal sería atender las necesidades de la población, por medio de la mejoría de la calidad de la asistencia y de los servicios de salud en el país. En este momento ya existe una preocupación con la calidad de los servicios ofrecidos, independiente si del área hospitalaria o ambulatoria.^5-6 El modelo tecno-asistencial del sistema de salud como una pirámide, se da en la práctica de manera muy diferente de la pretendida por una cierta racionalidad tecnocrática. Todavía defiende la idea de que el sistema de salud sería más efectivo como un círculo, con múltiples "puertas de ingreso", ubicadas en varios puntos del sistema y no más una supuesta "base". Discute la idea de una "cima", expresión topográfica de cierta "jerarquía tecnológica", el hospital como vértice, apuntando la necesidad del sistema de salud organizarse a partir de la lógica del usuario, en el sentido de ofrecer la tecnología correcta, en el espacio apropiado, en la ocasión más adecuada.⁷ En este sentido, la calidad aplicada a las organizaciones de salud es algo instigador, su incorporación en el proceso de gestión como práctica sistemática puede proporcionar informaciones en la definición de estrategias de intervención en la gestión de la calidad, como forma de desarrollar modelos de gestión más adaptados a las peculiaridades de las organizaciones de salud, sin que deje de considerar la complejidad ambiental. En esta dirección, los profesionales de salud que pasan a actuar en este nuevo escenario tienen seguramente a su frente el desafío de buscar y desarrollar estrategias para la solución de problemas emergentes, teniendo como referencia la observación de la realidad local en que actúan.

De acuerdo con la ONA (Organização Nacional de Acreditação), la calidad constituye hoy materia relevante en el medio empresarial, en la industria y en el contexto de la Teoría de la Administración, constituyendo un profundo cambio en la teoría administrativa. Hay un compromiso que no se puede postergar para los científicos y trabajadores de la salud, que es construir modelos de evaluación institucional, científicamente fundamentados. El cual debe tener como prioridad la preocupación de llevar al máximo y universalizar los beneficios, reducir costos, buscando controlar el desperdicio de los siempre raros recursos humanos y económicos de las inversiones sociales.^5,8

El desarrollo de la calidad en cualquier sector del mercado depende de la existencia de un entorno competitivo, de la participación de los trabajadores y de la organización de los consumidores. Hay necesidades de desarrollo metodológico para la evaluación de los recientes proyectos de reorganización de prácticas de salud. La elaboración y la operacionalización de modelos capaces de monitorear los procesos concretos de reorganización de las prácticas de salud, sus relaciones con las necesidades de salud de la población, sin descuidar las posibles modificaciones ocurridas en el nivel de salud de las mismas en contextos históricos determinados, se constituyen en requisitos para consolidar la Reforma Sanitária Brasileira.⁹ La evaluación de la asistencia a la salud en instituciones públicas y privadas es uno de los caminos de la gestión para buscar la calidad de la atención brindada. Es un proceso intencional, técnico y político, configurándose también, en una responsabilidad ética y social.¹⁰

La literatura puede servir como punto de partida al desarrollo de estudios específicos sobre diferentes matices de la calidad, formulación de programas y el desarrollo de acciones de salud en general. Teniendo en cuenta esta premisa, surge la necesidad de investigarse cual es el estado del arte de la producción científica del campo de la salud para que pueda fundamentar un abordaje específico a la calidad en los servicios de salud. El presente estudio tiene como objetivo analizar la producción del conocimiento sobre la temática "calidad en los servicios de salud." Se pretende, a partir de este análisis, problematizar las ideas más recurrentes en las consideraciones sobre las especificidades de los programas de calidad en los servicios de salud.

 

Metodología

Para la realización de esta investigación, se decidió hacer una revisión bibliográfica, a partir de un abordaje cualitativo. Las fuentes de investigación fueron los artículos científicos publicados en periódicos del área de la salud. El acceso a los artículos se hizo a través de la biblioteca virtual SciELO-Brasil (http://www.scielo.org), que contiene 171 revistas listadas. El primer acceso a los artículos fue en 20 de julio de 2006, con los siguientes temas: "calidad en los servicios de salud", "calidad de los servicios de salud" y las expresiones equivalentes a estos asuntos en las lenguas inglesa y española (N.T.: se optó por traducir al español incluso las palabras utilizadas en la búsqueda, en portugués en el texto original). En 16 de agosto de 2006, se hizo otro acceso para apurar la búsqueda. Fueron identificados 169 artículos en Brasil, de éstos 46 artículos en Salud Pública. El análisis de los artículos fue predominantemente de tipo cualitativo, buscándose interpretar los sentidos de las ideas centrales de los artículos. Este análisis fue realizado a partir de una adaptación de la técnica del análisis de contenido.¹¹

El tema es una unidad de significado, que se aparta del texto analizado y puede ser traducido por un resumen, por una frase o por una palabra.¹¹ En el análisis, se buscó identificar las ideas centrales de los artículos, pasando por la interpretación de los sentidos de estas ideas en categorías empíricas o núcleos de sentido, llegándose a la descripción de temas, como clasificaciones más amplias. En resumen, fueron recorridos los siguientes pasos de análisis: (1) la lectura exhaustiva de cada artículo con el propósito de alcanzar una comprensión global y descubrir el abordaje utilizado por sus autores; (2) la identificación de las ideas centrales de cada artículo; (3) la clasificación de las ideas en torno de núcleos de sentido; (4) la comparación entre los diferentes núcleos de sentido presentes en los artículos estudiados; (5) la clasificación de los núcleos de sentido en ejes más amplios (temas) en torno de los cuales giraban las discusiones de los autores y (6) la redacción de las síntesis interpretativas de cada tema.

 

Resultados y discusión

En lo que se refiere a las producciones en el sector de la salud y calidad en los servicios de salud, en Brasil, fueron encontradas 43 referencias en la investigación "calidad y servicios de salud", realizada en la BIREME, entre el año 1988 al 2006, investigación realizada en los meses de mayo, junio y julio de 2006. Los términos usados objetivaron localizar artículos sobre calidad y acreditación hospitalaria. Al utilizar sólo "acreditación hospitalaria", se encontraron una duplicidad de trabajos, que ya habían sido referenciados cuando se buscó por "calidad".

De los trabajos encontrados, 16 estaban direccionados hacia la salud pública y fueron publicados en las siguientes fuentes: Revista de Saúde Pública, Ciência e Saúde Coletiva e Cadernos de Saúde Pública. De estos, tres presentaban una evaluación de los servicios ofrecidos, hecha por el paciente;^12-14 uno de ellos aludía a un estudio en un país extranjero;¹⁵ otro hablaba de informes técnicos sobre Acreditación Hospitalaria;¹⁶ dos se referían a bibliografías¹⁷ y notas bibliográficas;¹⁸ dos estaban relacionados con los procedimientos médicos y la mortalidad;^19,20 los demás eran ensayos y discusiones acerca de la evaluación de programas y servicios de salud, la evaluación de procesos y resultados y la organización de los procesos de evaluación. Se observó que en ninguno de estos la enfermería fue contemplada, aunque integre a todos estos servicios. En lo que se refiere a las palabras clave, tampoco estaban las palabras "cuidado" o "enfermería", y uno de ellos sólo presentaba "evaluación de la asistencia en salud". De todas estas producciones fueron seleccionados 16 artículos para realizar una lectura más profunda y un análisis a fin de fundamentar dicho trabajo.

Todavía con respecto a estas producciones, tan sólo dos fueron publicadas en la Revista Latino-Americana de Enfermagem. Una, del año 2001, hablaba del trabajo del enfermero en los aparatos de salud mental de la red pública. La cual procuró averiguar el campo de actuación del enfermero en servicios de salud mental y analizar sus relaciones de trabajo con otros miembros de los equipos multiprofesionales, buscando investigar los lazos establecidos entre la práctica de estos profesionales y la concepción del servicio acerca del trabajo en equipo.²¹ El otro, con fecha de 2006, que identificaba criterios de evaluación de resultados de los servicios de enfermería en los programas de Acreditación Hospitalaria, fue el que más se acercaba a la temática en cuestión. Este trabajo identificó los criterios de evaluación de resultados aplicados al servicio de enfermería utilizados en los programas de acreditación y los clasificaba en las actividades: administrativa, asistencial, enseñanza/investigación. Este estudio era de tipo exploratorio, descriptivo y cuantitativo, a través del cual se comprobó que el servicio de enfermería es evaluado con énfasis en el área administrativa, indicando que las demás áreas necesitan ser reevaluadas en los aspectos cuantitativos y cualitativos para que se obtenga una medida más exacta.²² Las demás producciones se encontraban en revistas de Nutrición, Salud Materno-Infantil, Hematología, Radiología, Pediatría, Epidemiología y otras.

Con relación a las publicaciones de antropología y calidad en los servicios de salud, en la búsqueda en Scielo-Brasil fue encontrado solamente un trabajo, con fecha de 1993, en inglés, que afirma que las investigaciones en el área de la salud pública relacionadas a la calidad de los servicios, generalmente, evalúan el uso o no de criterios predefinidos para edificaciones, equipos y procedimientos técnicos. El trabajo enfoca la contribución que la antropología puede dar a la investigación en calidad de servicios e incluye criterios populares en la evaluación de la calidad. Además, concluye que el abordaje antropológico demuestra que la cuestión de la calidad de servicios debe ser mirada dentro del entorno de la estructura de los servicios de salud, de las circunstancias socioeconómicas de la vida de los usuarios y de las diferencias entre los modelos médicos y populares de salud.²³

También se hizo una búsqueda con los términos "evaluación" y "servicios de salud", en BDENF (Base de Dados da Enfermagem), que mostró seis publicaciones comprendidas entre los años 1983 y 2006. De éstas, cuatro se encontraban en publicaciones de enfermería y dos hacían referencia a la calidad total, por tanto, no fueron analizados, siendo una tesis de maestría y otro tipo de publicación. De los estudios publicados en las revistas de enfermería, uno se trataba de una revisión de literatura en acreditación hospitalaria, dos presentaban algunos conceptos y reflexiones sobre el tema y otro discutía la práctica administrativa de enfermería en la red de servicios de salud. En estos estudios, el que más llama la atención es una tesis de maestría en la cual se realiza un estudio exploratorio sobre evaluación en la calidad de la asistencia en enfermería, hecho con enfermeros de las unidades médico-quirúrgicas, por medio de entrevistas en los hospitales públicos de la ciudad de Salvador-BA. Presentaba como objetivo asistir de forma sistematizada con miras a la satisfacción del cliente, objetivando identificar los criterios de evaluación de la calidad de la asistencia, conocer el referencial teórico que fundamentaba estos criterios y verificar los elementos que interfieren en la evaluación. Su conclusión fue que los siguientes criterios son utilizados por los enfermeros para evaluar la calidad de la asistencia:²⁴ falta de evolución de enfermería en la metodología de la asistencia, auditoría, error en la administración de medicamentos, lesiones, infiltraciones, infección urinaria, flebitis, evaluación de la asistencia planeada versus ejecutada, número de cirugías no realizadas, y utilización de equipos de protección individual.

En la búsqueda en la base de datos LILACS, fueron encontradas 110 referencias usando otra vez las palabras "calidad servicios de salud", "calidad y enfermería" y "acreditación hospitalaria", del año 1980 al 2006. De estos fueron seleccionados 98 para un análisis profundo. De las 98 referencias fueron seleccionadas 45 para un nuevo análisis. De estas 45, nueve se referían a libros en el área de calidad, evaluación de servicios de salud, cultura y calidad y acreditación hospitalaria, los que fueron analizados en profundidad. En los demás estudios, tres se referían a tesis de Maestría, siendo 02 en el área de la calidad y una en acreditación hospitalaria. Este último trataba de la historia de la acreditación hospitalaria en Brasil y otras experiencias internacionales, identificando sus principales características.

Con relación a las revistas, fueron encontrados 25 trabajos con las temáticas: evaluación de servicios, acreditación hospitalaria, calidad, gestión de la calidad y los demás trataban de la administración hospitalaria. En los trabajos de acreditación hospitalaria, en total de cuatro, el asunto fue: revisión del mismo como método de evaluación de la calidad; aspectos conceptuales e históricos; y el desarrollo del proceso de acreditación hospitalaria en Brasil. Los demás trabajos constaban de calidad, evaluación, calidad y gestión, gestión hospitalaria, calidad total y los demás trataban de la administración hospitalaria. Se resalta que fueron encontrados 12 estudios clasificados como otros, por tratarse de relatos de casos, proyectos de investigación y contenidos de seminarios.

En la búsqueda por el estado del arte en los meses de mayo, junio y julio de 2006 encontramos en el banco de datos de la CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), buscando entre los años 1987 y 2004, 179 estudios referentes a la temática de acreditación hospitalaria, siendo 18 del área de la enfermería, 3 tesis de doctorado y 15 trabajos de maestría. Todavía en esta secuencia, al buscarse "gestión" se encontró 9.575 trabajos, de estos 523 relacionados a la calidad y 22 tratando de gestión y enfermería, pero no hubo ninguno que hablara de gestión de calidad en enfermería. Al incluirse la "cultura", se hallaron 440 estudios en el área de la calidad, de estos 54 de enfermería y 05 relacionados a la cultura de la calidad de enfermería.

Aunque en la CAPES esté toda la base de Tesis de Maestría y Doctorado, es importante resaltar que la búsqueda fue realizada también en el CEPEn (Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem da Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn), en la forma de CD-ROM, donde se encuentran informaciones sobre investigaciones e investigadores en Enfermería en el periodo de 1978-2000.²⁵ También se investigó entre los años 2001 y 2004. Así, entre 1996-2000, fueron encontrados 03 estudios relacionados a la calidad y 33 sobre calidades en los cuidados de salud. En los años siguientes hubo 03 de gestión (2001), 05 de gestión, calidad y acreditación hospitalaria (2002) y 05 estudios en los años de 2003 y 2004 acerca de las temáticas gestión, calidad, acreditación hospitalaria y cultura.²⁶ Se puede afirmar que la investigación en enfermería es importante por su potencialidad del hacer, del buscar nuevas maneras de cuidado, lo que acerca la teoría y la práctica de la profesión, pues contribuye a la mejora de la calidad de vida de la población, a la calidad del cuidado, como también ofrece sustentación a la práctica profesional.²⁷

 

Conclusión

Así, podemos agregar que los estudios han avanzado cada vez más, pero todavía hay una escasez de publicaciones en lo que se refiere a la gestión de la calidad, acreditación hospitalaria y enfermería. Se resalta la necesidad de nuevos estudios en el área a fin de contribuir a la transformación de las actividades habituales.

La enfermería debe contribuir para una innovación en su trabajo, dentro de una nueva modalidad de calidad asistencial. Creemos que el desarrollo científico en el área podrá contribuir para la consolidación de la profesión de la enfermería, ayudándola a subir los escalones necesarios para alcanzar el estatus y la valorización profesional, frente a la sociedad y las demás profesiones. Ello teniendo en cuenta que la enfermería se compromete con los servicios, dentro de un conocimiento específico que puede conducir sus acciones administrativas en la búsqueda de la excelencia de la asistencia, por medio de una práctica planeada, a fin de alcanzar la maximización de su trabajo. Por tratarse de una realidad bien específica, se espera colaborar de algún modo para el enriquecimiento del conocimiento ya existente en el área.

Considerando el creciente interés por la normatización de la calidad para los servicios de salud, se vuelve necesario conocer las principales discusiones acerca del asunto y su aplicación para los servicios de salud, revisando los medios en que está siendo estudiada.

Esperamos que este trabajo sirva de impulso a la discusión sobre la producción y divulgación científica de esta área del conocimiento.

 

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Dirección para correspondencia:
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Manuscrito recibido el 18.2.2009
Manuscrito aceptado el 8.6.2009