ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

Nuevos enfoques en el cuidado del "otro"

New approaches in the care of "the other"

 

 

Manuel Moreno Preciado¹

¹Universidad Europea de Madrid. Villaviciosa de Odón (Madrid), España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Este trabajo pretende contribuir al debate que suscita, desde la enfermería y desde la antropología, la creciente complejidad del cuidado de la salud en contextos de diversidad cultural y en tiempos de glocalización. Esta reflexión parte de la tesis de que los estudios sobre factores sociales y culturales necesitan desmarcarse de los conceptos tradicionales de cultura e inscribir sus análisis en el contexto de la sociedad compleja actual, caracterizada por continuas mezclas y préstamos. Apoyándose en la experiencia de un trabajo de campo sobre población inmigrada, propone un cuestionamiento de la biomedicina y un cambio en la relación profesional/paciente.

Palabras clave: Paciente, "Otro", Inmigrante, Enfermera, Cultura.

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ABSTRACT

This paper aims to contribute to the debate that arise from nursing and anthropology, the increasing complexity of health care in contexts of cultural diversity and in times of glocalization. This reflection start, from the view that studies of social and cultural factors need to disassociate themselves the traditional concepts of culture and to focus their analysis in the context of the current complex society characterized by continuous mixing. Based on the experience of a fieldwork study on immigrant population it suggests a challenge to the biomedical model and a change in the professional / patient relationship.

Key words: Patient, "The other", Immigrant, Nurse,  Culture.

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Introducción

El creciente interés de los profesionales de enfermería por los aspectos culturales del cuidado viene motivado, en España, por la confluencia de dos elementos que se retroalimentan: la pujanza durante más de quince años de un espectacular flujo migratorio y la incorporación masiva de enfermeras y enfermeros a los estudios antropológicos. Estos hechos están ya aportando al colectivo profesional enfermero numerosas producciones teóricas y prácticas que redundarán en el fortalecimiento del cuerpo de conocimientos disciplinar enfermero. Sin embargo, el estado emergente de estos estudios refleja, a mi entender, un cierto grado de confusión sobre algunos ejes centrales de esta temática. ¿De qué hablamos cuando hablamos de saberes populares, diversidad cultural, interculturalidad, multiculturalidad, globalización, glocalización, etc.? ¿Qué entendemos por factores sociales y culturales del cuidado?

Para el esclarecimiento de estos interrogantes voy a partir de un análisis crítico de las formas en que tradicionalmente la antropología ha estudiado al "otro", concebido como portador de atributos culturales de carácter inmanente y el lastre que estos enfoques suponen para los estudios actuales. Analizaré también, a modo de ejemplo, la experiencia en el contexto español de la inmigración y su cuidado, tratando de desmontar ciertos tópicos asociados a la visión del "otro" como "diferente-pero-peor". Posteriormente intentaré situar los nuevos problemas de salud y cuidados en relación al tipo de sociedad compleja en la cual estamos inmersos. Finalmente, realizaré unas propuestas de cambios que estimo necesarios para afrontar los desafíos del futuro.

 

La antropología y el "otro"

Desde la antropología se considera un universal la desconfianza hacía el "otro", hacía el diferente. Pero, también se puede considerar como un universal la voluntad de tratar de aprovecharse de esas diferencias, es decir, tratar de convertir las diferencias en desigualdades. Cuando un inmigrante toma asiento en un autobús, la persona de al lado puede separarse bruscamente o echarse instintivamente la mano al bolso; pero esa misma persona puede, sin embargo, contratarle para que atienda su casa o cuide a sus niños a un precio menor del que se contrataría a un autóctono para realizar el mismo trabajo. Esto es lo que Margarita del Olmo¹ denomina "el negocio de las diferencias": "El racismo no es un mecanismo de defensa social como otras personas argumentan, ni tampoco una extrañeza ante lo desconocido o una falta de hábito, sino que se trata de un argumento que nos permite hacer una transacción ventajosa, un negocio con las diferencias".^1:143 Este análisis, que comparto plenamente, nos lleva directamente al problema de la convivencia en la diversidad y las diferentes formas de afrontarla. Juan Enciso, alcalde de El Ejido decía hace unos años, al hilo de los conocidos sucesos en su localidad: "a las ocho y media de la mañana se necesitan muchos inmigrantes, a las ocho y media de la tarde sobran todos". Esta frase se encuadra con un modelo que concibe al inmigrado como simple fuerza de trabajo y que ya fue experimentado, sin éxito, en otros contextos como en la Alemania de los años sesenta (modelo gastarbeiter: "trabajador huesped"), basado en la idea de la inmigración como situación coyuntural, por lo que no era necesaria la integración del recién llegado, sino simplemente que respetara las normas de "la casa". La conocida frase "pedimos brazos, pero vinieron personas" evidencia el fracaso de estos modelos y la necesidad de apostar por modelos de integración.

Muchas enfermeras preguntan: "¿cómo podemos ayudar al paciente inmigrante?". Los antropólogos responden "¡aprendan sus culturas!", pero claro, esto es bastante complejo y difícil de entender. Entre otras cosas porque ni siquiera la antropología sabe muy bien qué es la cultura, como apunta Arantza Meñaca: "En algunas ocasiones lo que los sanitarios han buscado -y los antropólogos ofrecido- son unas listas cerradas, más o menos largas, de características exóticas: relacionadas con la religión, los hábitos alimenticios, las relaciones de género y las prácticas de salud tradicionales, que se suponía compartían todos los pacientes que agrupábamos dentro de una categoría cultural".^2:103-4

Eduardo Menéndez^3:166 explica muy bien cómo la antropología ha enfatizado más la cultura en unos procesos que en otros, centrándose en lo exótico, en lo mágico, en lo religioso y desatendiendo otros factores culturales, que están relacionados con los procesos políticos, económicos y sociales. Esta selectiva mirada antropológica ha llevado a análisis descontextualizados que, en mi opinión, están marcando hoy los estudios sobre inmigración con una excesiva focalización en el discurso culturalista; podemos observarlo en los numerosos artículos, folletos de divulgación, etc., que aparecen sobre inmigración y salud y donde la mirada se centra más en el conocimiento de la identidad cultural de origen que en las formas de vida del contexto migratorio; es como si en un paciente nos fijáramos más en quién es en lugar de qué le pasa. Esto lo he podido comprobar en numerosas ocasiones en mi experiencia como profesor donde interrogo con frecuencia a los estudiantes sobre aspectos culturales del cuidado y siempre prevalece una tendencia a considerar de interés cultural aquellas formas de vida que proceden de grupos "extraños" y una gran dificultad a encontrar la cultura en las formas de vida propias. Recientemente, en el contexto de la asignatura de antropología de la salud que imparto, les pedí a los estudiantes (segundo curso de Grado de Enfermería) que hicieran un trabajo relacionando el concepto de cultura con aspectos de su entorno cotidiano, con su calle, con su barrio, con su trabajo, etc.; pues bien, más de la mitad de los trabajos recibidos fueron sobre gitanos y sobre magrebíes; ¡hay que ver lo que dan de sí, gitanos y magrebíes! ¿Qué haría la antropología social sin ellos?

Creo que esa mirada exótica ya viene insertada en los propios métodos de investigación de la antropología. Hace ya mucho tiempo Josep María Comelles calificaba de santo al trabajo de campo -"San Trabajo de Campo"⁴- y yo le he añadido la coletilla de "Patrono de la Antropología Social y Cultural".^5:59 Esto se corresponde con esa idea idílica del antropólogo a la búsqueda de una cultura intacta, donde el antropólogo adquiere una imagen "a lo Indiana Jones". Bronislaw Malinowski, en la introducción de Los argonautas del Pacífico occidental, lo expresaba de una forma magistral: "Imagínese [...] rodeado de todos sus pertrechos, solo en una playa tropical cercana a un poblado indígena, mientras ve alejarse hasta desaparecer la lancha que le ha llevado hasta allí".^6:24 Estas formas prístinas de indagación antropológica partían del análisis de la cultura como un todo, en un contexto no occidental. En décadas posteriores este enfoque fue cuestionado por los denominados antropólogos postmodernos (véanse, en este sentido los interesantes trabajos de Nigel Barley [1983],⁷ Paul Rabinow [1992]⁸ y James Clifford [1999]⁹), que detectaron que los tiempos habían cambiado y que los nativos, los indígenas, ya no existían porque aquellos pueblos, después de la descolonización, entraron en continuos procesos de urbanización y occidentalización. También, hoy día, parece que los últimos en enterarse de los cambios son precisamente los antropólogos cautivos de esta mirada atávica hacia la búsqueda de las culturas "intactas", "puras", y olvidan que los actuales informantes pertenecen a contextos culturales mestizos^10,11 y nos puede ocurrir como aquellos antropólogos postmodernos cuyos informantes les engañaban disfrazándose de "indígenas" para satisfacer las necesidades exóticas del "antropólogo inocente". Eso todavía persiste.

 

La inmigración como excusa

Antes de entrar en el análisis del cuidado del "otro", quiero situar brevemente el contexto general de la inmigración, para lo cual me apoyaré en algunos datos. Según un reciente estudio de las Naciones Unidas titulado Informe sobre Desarrollo Humano 2009¹² hay ciento ochenta y ocho millones de inmigrantes en el mundo; aunque esto supone un importante aumento numérico, sin embargo, se mantiene desde hace varias décadas en un tres por ciento de la población mundial, dado que la población del planeta ha crecido mucho. Un dato a tener en cuenta es que un sesenta por ciento de esta población, se mueve dentro de su franja económica, es decir, que se mueve de países ricos a países ricos y de países pobres a países pobres. Esto no es exactamente así en nuestro país donde la población inmigrada, según fuentes de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración,¹³ se estima en 4.715.757 personas, por lo que supera el 10% del total de la población y donde la procedencia es principalmente de países menos desarrollados que el nuestro. Aún así, es necesario puntualizar que un cuarenta por ciento de nuestros inmigrantes proceden de países socioeconómicos similares al nuestro. Cabría preguntarse si en tiempos de crisis los inmigrantes volverán a sus países. No parece que esto vaya a ser así porque aunque lleguen menos, los que están seguirán (apenas diez mil personas se acogieron al programa de retorno voluntario en su primer año de implantación según comunicado del Ministerio de Trabajo e Inmigración a 13 de noviembre de 2009), fundamentalmente porque España se ha convertido para la mayoría de ellos en un lugar para vivir.

El binomio inmigración y salud puede visualizarse como dos procesos entrelazados e interdependientes. Desde una perspectiva social y cultural migrar no es el simple hecho de cambiar de país, sino que es un proceso más o menos largo, que puede durar varios años, en función de diferentes factores y circunstancias. En ese periodo de tiempo el migrante se ha desgajado de su entorno de origen, pero aún no ha encontrado asiento en el lugar de acogida, por lo que se encuentra en "tierra de nadie", no es ya ni de allí, ni de aquí. En ese umbral de la liminalidad, surgen numerosos problemas característicos del proceso migratorio que son, por un lado, el desarraigo por lo que se ha dejado atrás y, por otro lado, la lucha en un contexto duro y difícil como suele ser el caso en los primeros años de estancia en el país de acogida. Joseba Achotegui¹⁴ lo ha descrito muy bien con la afortunada metáfora del "Sindrome de Ulises", aquel personaje de la mitología griega que durante veinte años guerrea y pasa de momentos de gran estrés a situaciones -en los momentos de receso- de depresiones profundas al acordarse de su Ítaca natal, de su esposa Penélope y de su hijo Telémaco. Algo similar les ocurre a los inmigrantes.

En mi experiencia de campo sobre población inmigrada me centré en el análisis del cuidado del "otro" a través de la relación enfermera-paciente inmigrado. Me interesaba saber cómo se relaciona la enfermera con los pacientes provenientes de horizontes distintos; para ello realicé un trabajo de campo en dos hospitales y cuatro centros de salud de la Comunidad de Madrid. En el cuadro n^o 1 resumo las principales conclusiones o tesis emanadas de ese estudio.^5:249-50 En primer lugar pude constatar que después de varios años de incorporación de los inmigrados a las instituciones sanitarias, se estaba produciendo un "proceso de habituación" entre profesionales y pacientes, superándose en buena medida los desajustes iniciales debidos a varios factores como el desequilibrio entre la oferta y la demanda y la inadecuación de los dispositivos sanitarios, a una fase de mayor familiarización a medida que el inmigrado iba entrando en el circuito normal de la atención sanitaria. También pude constatar que los pacientes inmigrados tienen demandas particulares, que se deben al desconocimiento de nuestro sistema sanitario, a los hábitos de salud propios y a la dureza del contexto migratorio a la que antes hacía alusión: soledad, sentimiento de rechazo, lucha diaria por el trabajo, los papeles, la vivienda, el colegio de los niños, etc. Estas necesidades requieren un esfuerzo en los procesos de información, comunicación y escucha. Pero, como es sabido, la atención a estas necesidades no es el punto fuerte de la biomedicina, que actúa con procedimientos mecanicistas y estandarizados, no entendiendo de contextos particulares ni individuales. Pude identificar dos diferentes perfiles de enfermera. Por un lado, una enfermera que mira al inmigrado desde la distancia, que no utiliza la experiencia sino que actúa mediante los prejuicios y estereotipos que transmite el discurso mediático. Por otra parte, hay otra enfermera que se apoya en su experiencia y conocimiento del paciente inmigrado para convertirse en competente culturalmente. Esta enfermera no es paternalista; utiliza la empatía y la asertividad, es educadora y que desde su cercanía al paciente consigue relacionarse con él y promover unos cuidados enriquecedores para ambos. Una matrona me decía en una ocasión: "cuando se me acerca una paciente latinoamericana, suelo apartarme de mi mesa y ordenador y me sitúo en una silla a su lado, incluso me quito la bata blanca…enseguida capta mi cercanía y se abre a mí…frecuentemente lloran…frecuentemente tiro de clínex". La referencia al clínex (pañuelo de celulosa) la he escuchado en más de una ocasión; es la evidencia de que se ha entrado en una cierta confianza y clima de diálogo con el paciente.

 

El paciente inmigrado se corresponde más con el perfil de paciente español más convencional, ese que denota pasividad, que exige poco, etc. Escuché una comunicación (III Jornadas de Enfermería en Miranda de Ebro. "Enfermería ante la nueva sociedad multicultural", celebrada el 31 de mayo de 2008) que llevaba por título "¿Por qué siempre me dices que sí?" que refleja el deseo de las enfermeras para que los pacientes inmigrados participen, interroguen y cuestionen acerca de su proceso de cuidados.

A pesar de lo que machaconamente transmite el discurso mediático, ni el paciente inmigrado consume más recursos sanitarios, ni importa más enfermedades. Ya hay datos que muestran inequívocamente que sus enfermedades se relacionan fundamentalmente con sus condiciones de vida (ver en este sentido, la Encuesta Nacional de Salud 2006, publicada el 13 de marzo de 2008).¹⁵ Sus necesidades de salud y atención concuerdan con su edad y género y su contexto social: utilizan frecuentemente el área materno-infantil, los servicios de urgencias, tienen pocas enfermedades crónicas. En definitiva, los inmigrantes adquieren las patologías del destino, las de su condición de inmigrados.

 

Nuevos tiempos, nuevos análisis

Vivimos en una situación de tránsito de sociedades cerradas, más tranquilas, equilibradas, hacia sociedades abiertas con perfiles difusos y con alta conflictividad; podemos encontrar cosas buenas y malas en ambos tipos de sociedad, pero nuestra realidad es ésta, la de las sociedades abiertas. Karl R. Popper,¹⁶ máximo exponente de esta teoría de la sociedad abierta, dice que en la sociedad abierta hay riesgos y beneficios pero que son mayores estos últimos. Pondré un ejemplo de cómo se manifiesta la sociedad abierta. En la inauguración del presente curso en mi universidad, mostrando una foto del salón de actos repleto, nadie creería que se trata de una promoción de alumnos de enfermería. En primer lugar, un porcentaje alto de varones -sin llegar al 50%- y personas de todas las edades, desde dieciocho años hasta los cincuenta y tantos. Es decir, una media de edad muy superior a la que convencionalmente se atribuye a los que inician la carrera de enfermería. La mayoría de ellos trabajan, tienen otras carreras. La gente no se conforma con su destino y pugna por nuevas oportunidades. Son los signos de la sociedad abierta.

Esta sociedad abierta provoca nuevos problemas de salud asociados a los nuevos hábitos de vida, a la prolongación de la vida, con la aparición de enfermedades degenerativas, enfermedades crónicas. Enfermedades poco conocidas, difusas y de poco interés para la biomedicina, como los trastornos de la alimentación, etc. Al mismo tiempo emerge un nuevo perfil de paciente, más activo, más informado, más exigente, que está organizado en redes; todo esto está creando un cierto malestar entre los profesionales sanitarios que viven esta nueva situación como problemática. Estos pacientes, a mi entender, están reclamando un pacto con los profesionales sanitarios.

Para que estos nuevos tiempos sean vistos como portadores de oportunidades se requiere que los estudios sobre los factores culturales y sociales del cuidado se desplacen desde la posición periférica, gregaria y de complementariedad hacia la biomedicina que actualmente ocupan y realicen un viaje al centro del modelo biomédico ejerciendo de conciencia crítica del mismo, en la línea que apunta Tullio Seppilli: "Si quisiéramos resumir el sentido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podríamos decir que la antropología de la medicina deja de ser una recopilación de datos sobre prejuicios "curiosos" obtenidos en poblaciones ajenas a la sociedad civil -útil como fuente de información sobre las resistencias concretas que se oponían al desarrollo del saber médico-, y se convierte en el instrumento necesario para obtener los datos con los cuales proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servicio de su mismo contexto sociocultural".^17:39 Un ejemplo lo tenemos en el posicionamiento ante las nuevas biotecnologías y las repercusiones que tendrán -y que ya están teniendo- en las formas culturales de vida, por ejemplo en los nuevos modelos de reproducción.

Un segundo cambio, consiste en pasar de lo que Ángel Martínez considera el modelo monológico al modelo dialógico.^18:184 Este modelo monológico consiste en una verticalidad en la relación profesional/paciente, que va unidireccionalmente, desde el que sabe hacia el que no sabe. Desde este modelo se considera al paciente como si fuese un recipiente que o bien está vacío de conocimientos científicos o bien está lleno de prejuicios, y al profesional corresponde rellenar o vaciar, según proceda. Es necesario pasar a un modelo que sitúe en pie de igualdad el conocimiento experto y el conocimiento del paciente. Consiste simplemente en establecer una relación horizontal. Albert Jovell, médico y al mismo tiempo enfermo de cáncer, lo describe de forma muy gráfica: "La posición vertical es la posición del conocimiento científico. En la posición horizontal uno tiene los pies en el aire y sólo ve el techo. La posición horizontal es la posición de los sentimientos. Las enfermedades se ven de pie y se sienten estando echados".^19:239

 

Cuidar desde la mirada cercana

La mirada cercana es lo que une la antropología y la enfermería. Como decía Clifforf Gertz, el antropólogo tiene que "estar allí",²⁰ en el lugar donde se producen los hechos sociales y culturales, utilizando el método etnográfico. La enfermera tiene la ventaja de estar ya "allí", es decir, tiene una situación privilegiada de cara al paciente y a su contacto directo. Desde la cercanía es como pueden superarse los prejuicios y ver al "otro" tal como realmente es. No es necesario que todos los enfermeros se conviertan en expertos en transculturalidad sino que, sobre todo, es necesario retomar, como decía Marie Françoise Collière, el sentido original de los cuidados, que pasa necesariamente por el acercamiento al otro: "Es un reencuentro con las personas. Parte de ellas, de lo que ellas son, tal como se expresan. Obliga a distanciarse de lo que se sabe a priori. Se trata de captar en el desorden lo que es el orden del otro. Se trata de captar aquello a lo que la persona que requiere cuidados le confiere importancia".^21:79 Nada mejor que esta frase para comprender que lo más necesario es una formación en los valores del cuidado. En esto la universidad y los docentes tenemos una gran responsabilidad; no sirve de nada ser expertos en competencias y en enseñanza "a la boloñesa" si luego no miramos a la cara a los estudiantes, o no les damos ni los buenos días. El espíritu de Bolonia, del cual yo participo, no es una moda, su filosofía viene de muy lejos y entronca con esta mirada cercana al "otro", en este caso, estudiante. Por eso voy a finalizar con una frase que se inscribió en la Residencia de Estudiantes en Madrid en 1910 por la Institución Libre de Enseñanza y hoy todavía puede verse y que reza así: "las clases deben ser conversación informal entre maestros y alumnos, llevados por espíritu de descubrimiento y diálogo socrático, el aula debe ser un taller, el maestro un director y los alumnos, una familia".

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
C/ Mirra N^o57,
28760 Tres Cantos (Madrid), España
manuel.moreno@uem.es

Manuscrito recibido el 20.11.2009
Manuscrito aceptado el 29.1.2010