BIBLIOGRÁFICA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

 

¿Cómo experimentan y entienden pacientes y médicos las recomendaciones al alta que se suministra a los enfermos que padecen insuficiencia cardiaca?

Artículo Seleccionado: Granger BB, Sandelowski M, Tahshjain H, Swedberg K, Inger Ekman I. A qualitative descriptive study of the work of adherence to a chronic heart failure regimen. J Cardiovascular Nurs. 2009; 24(4): 308-315.

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Resumen

Justificación. La insuficiencia cardiaca (IC) sigue aumentando en incidencia y prevalencia en los países desarrollados, lo que se traduce en un consumo importante de recursos sanitarios y en una de las principales causas asociadas a la discapacidad. Las directrices básicas de atención a estos pacientes se centran en actividades de autocuidados, tales como la toma de medicación prescrita de forma adecuada y el control del peso corporal diario. La buena adherencia, o la participación activa y coherente en el autocuidado, se asocian con mejores resultados clínicos, incluyendo la disminución de la frecuencia y la gravedad de las reagudizaciones e ingresos hospitalarios, y reducción de la tasa de mortalidad. A pesar de los beneficios conocidos de las estrategias de autocuidado para la gestión de los síntomas de la insuficiencia cardiaca, la mayoría de los pacientes son incapaces de realizar actividades de cuidado personal con éxito. De aquí la importancia de investigar los motivos de esta falta de adherencia al tratamiento domiciliario.

Objetivo. Examinar la comunicación entre médicos y pacientes con IC sobre las recomendaciones al alta que éstos reciben, con la intención de conocer cómo experimentan y entienden estas recomendaciones ambas partes.

Diseño. Estudio cualitativo de carácter descriptivo.

Emplazamiento. Duke University Hospital. Durham, Carolina del Norte. EEUU.

Participantes. Se seleccionaron mediante muestreo intencional 6 diadas de paciente-médico (12 participantes). Los pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusión: ser mayores de 18 años, tener como diagnóstico principal IC grado II, III o IV (Criterios de clasificación New York Heart Asociation), estar ingresado en el hospital por reagudización de los síntomas de la IC y hablar inglés. Se excluyeron los pacientes que presentaron deterioro cognitivo y los que viven habitualmente en centros de asistencia. La muestra incluyó a los cardiólogos de referencia de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, y accedieron voluntariamente a participar en este estudio.

Métodos. La técnica de recogida de datos usada por el equipo investigador fue la entrevista en profundidad semi-estructurada. Pacientes y médicos fueron entrevistados individualmente, en lugares tranquilos y privados dentro del hospital, en la fecha y hora que convino al informante. Las entrevistas tuvieron una duración variable entre 30 y 75 minutos. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. El equipo investigador delimitó las siguientes dimensiones de estudio conforme a las preguntas guía de las entrevistas: conocimiento sobre las recomendaciones al alta, entendimiento de las recomendaciones al alta, ajuste de las recomendaciones a la vida diaria.

Las entrevistas se analizaron utilizando el análisis de contenido dirigido, según las fases descritas por Hsieh y Shannon, y tomando como base teórica el modelo "Trayectory of Chronic Illness Theory". Este modelo se usó tanto para guiar la realización de las entrevistas, como para el análisis de contenido, y ofrece explicaciones sobre cómo interactúan en el transcurso del tiempo los pacientes crónicos, los profesionales de la salud y el contexto socio-ambiental en la gestión de la enfermedad crónica. Las áreas temáticas delimitadas en cada una de las entrevistas fueron debatidas y consensuadas en equipo.

Principales resultados. Se delimitaron 1 ó 2 subcategorías temáticas en cada una de las dimensiones de estudios introducidas por el equipo investigador.

- Conocimiento de las recomendaciones. Pacientes y médicos informaron de la misma lista de tareas y requisitos de conocimiento como componentes clave del régimen de control de la insuficiencia cardiaca.

- Entendimiento de las recomendaciones. Aunque los pacientes comprenden las recomendaciones y conocen qué es lo que tienen que hacer, no saben cómo integrar esos conocimientos en su vida diaria y, por lo tanto, no pueden traducir sus conocimientos en capacidad de acción. A este respecto, se puede afirmar que en este estudio se ha documentado, por parte de los pacientes, una desconexión entre "saber qué hacer" y "saber cómo hacerlo", sobre todo de cara la exacerbación de la sintomatología. Como posible solución, los pacientes solicitan ayuda en el autocuidado. En cambio, los médicos perciben, en este mismo problema, una falta de entendimiento de las recomendaciones y piensan que la solución a este problema se encuentra en la repetición de los conocimientos en los que se basan las instrucciones de alta.

- Ajuste de las recomendaciones a la vida diaria. La percepción de la naturaleza y complejidad del trabajo que supone seguir estas recomendaciones es diferente para pacientes y médicos. Los pacientes describen el seguimiento de estas recomendaciones como un "trabajo duro", en cambio los médicos perciben que los pacientes no participan en su autocuidado a pesar de que el seguimiento de las instrucciones es fácil.

Conclusiones. Este estudio documenta los diferentes puntos de vista de pacientes y médicos acerca de la adherencia al régimen terapéutico en la insuficiencia cardiaca, y cómo estas diferencias pueden influir en el cumplimiento del régimen. Es importante destacar que, aunque los pacientes conocen y comprenden el régimen, les hacen falta estrategias sobre cómo llevar a cabo el régimen de la IC, especialmente en el contexto de la exacerbación de los síntomas. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios se beneficiarían de nuevas estrategias que ayudasen a cumplir las recomendaciones clínicas al alta. La investigación futura se debería centrar en la conceptualización de los predictores de mala adherencia.

E-mail correspondencia autor original. grang004@mc.duke.edu

Palabras clave: Adherencia/ Enfermedad Crónica/ Insuficiencia Cardiaca/ Investigación Cualitativa.

 

Comentario

Se realizó una lectura crítica del estudio de Granger et al.¹ usando la lista de comprobación publicada por Gálvez Toro,² y se ha estructurado un comentario crítico siguiendo la metodología propuesta por López Alonso et al.³ La adecuada asistencia sanitaria implica complejas, diversas y múltiples decisiones, que requieren del mayor número posible de instrumentos y enfoques, que a su vez posibiliten el abordaje de los problemas de salud en todas sus dimensiones.⁴ El paradigma cualitativo proporciona los métodos necesarios para obtener hallazgos que no son accesibles a través de otras formas de aproximación.⁵ A este respecto el estudio de Granger et al.¹ ofrece un claro ejemplo de la utilidad del uso de la metodología cualitativa en el campo de la salud, ya que se aproxima al fenómeno de la adherencia mediante el uso de este tipo de metodología.

El término adherencia es usado para denotar el grado en que una conducta (en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o ejecutar cambios en el estilo de vida) coincide con la indicación médica o de la salud, y conlleva un papel activo, voluntario y colaborativo en el plan de tratamiento que incorpora las creencias y actitudes del paciente.⁶ El estudio de las creencias y actitudes precisa del uso de la metodología cualitativa. Se puede afirmar, pues, que los autores han seleccionado el diseño que mejor respuesta ofrece a su pregunta de investigación.

La lectura crítica de este artículo pone de manifiesto sus deficiencias metodológicas. La saturación y verificación de datos no queda reflejada en el artículo, así como el rol del investigador, lo que a priori afecta a la credibilidad, suficiencia y confirmabilidad de los resultados. El uso de un enfoque teórico para sustentar el modelo explicativo de los datos y guiar la realización de las entrevistas, le confiere a este estudio el rigor metodológico suficiente como para afirmar que sus resultados son creíbles, a pesar de las limitaciones que presenta en cuanto a desarrollo metodológico.

La insuficiencia cardiaca es una patología de elevada prevalencia e incidencia entre los adultos mayores, resultante del proceso de envejecimiento de la población y la simultánea mejoría de las expectativas de vida de personas con enfermedades cardíacas. Bajo estas circunstancias, la adherencia al régimen terapéutico es indispensable para el mantenimiento y supervivencia de los pacientes. La adherencia es un fenómeno ampliamente documentado en la literatura científica con el uso de diseños tanto cualitativos como cuantitativos.^7-9 Lo novedoso y relevante de este estudio es el aspecto de la adherencia que los autores han abordado con su investigación: el peso específico de la comunicación médico-paciente sobre las recomendaciones al alta en la adherencia al régimen terapéutico. Los resultados de este estudio esclarecen las dificultades que tienen los pacientes crónicos a la hora de seguir estas recomendaciones, de aquí se desprende la importancia y aplicabilidad de sus resultados, no tan solo para los pacientes con insuficiencia cardiaca, sino también para otro tipo de pacientes crónicos que vivan en contextos culturales similares al descrito por los investigadores.

El proceso de mejora que se vive actualmente en las organizaciones sanitarias de cara a la práctica clínica, basado en la identificación de la mejor evidencia científica, y la traducción de ésta en recomendaciones clínicas, no logra automáticamente un aumento de la adherencia al tratamiento de los pacientes. Hay que implementar medidas que aseguren que las recomendaciones clínicas al alta son realmente llevadas a la práctica. Ello exige la auditoría del cumplimiento de los estándares de cuidados y la puesta en práctica de medidas de educación, entrenamiento y facilitación.

 

Respuesta a la pregunta

Los pacientes comprenden las recomendaciones y conocen qué es lo que tienen que hacer, pero no saben cómo integrar esos conocimientos en su vida diaria y, por lo tanto, no pueden traducir sus conocimientos en capacidad de acción. A este respecto, se puede afirmar que en este estudio se ha documentado una desconexión entre "saber qué hacer" y "saber cómo hacerlo", por parte de los pacientes, sobre todo de cara la exacerbación de la sintomatología. Como posible solución, los pacientes solicitan ayuda en el autocuidado. En cambio, en este mismo problema, los médicos perciben una falta de entendimiento de las recomendaciones y piensan que la solución a este inconveniente se encuentra en la repetición de los conocimientos en los que se basan las instrucciones de alta.

Este estudio documenta los diferentes puntos de vista de pacientes y médicos acerca de la adherencia al régimen terapéutico en la insuficiencia cardíaca, y cómo estas diferencias pueden influir en el cumplimiento del régimen terapéutico.

 

María Gálvez González

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga, España

 

Bibliografía

1. Granger BB, Sandelowski M, Tahshjain H, Swedberg K, Inger Ekman I. A qualitative descriptive study of the work of adherence to a chronic heart failure regimen. J Cardiovascular Nurs. 2009; 24(4): 308-315.        [ Links ]

2. Gálvez Toro A. Enfermería Basada en la Evidencia: Cómo incorporar la investigación a la Práctica de los cuidados. 2^a Ed. Granada: Fundación Index; 2007.        [ Links ]

3. López Alonso SR, Gómez JP, Marqués Andrés S. Comentario Crítico de un estudio científico para una publicación. Index Enferm 2009; 18(1): 52-56.        [ Links ]

4. De la Cuesta Benjumea C. La contribución de la Evidencia Cualitativa al campo del cuidado y la salud comunitaria. Index de Enfermería 2005; 50. Disponible en http://www.index-f.com/index [Consultado el 20 de octubre de 2009].        [ Links ]

5. Amezcua M. El Laboratorio de Investigación Cualitativa en Salud lic, un grupo para la humanización de los cuidados. Index de Enfermería, 2000; IX (28-29): 41-44.        [ Links ]

6. Sánchez Cisneros N. Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica. Rev Mex Enferm Cardiológica. 2006 sep-dic; 14(3). En: http://www.index-f.com/rmec/14/14-98.php [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el 20 de octubre de 2009].        [ Links ]

7. Miasso AI, Monteschi M, Giacchero KG. Bipolar effective disorder: medication adherence and satisfaction with treatment and guidance by the health team in a mental health service. Rev Lat Am Enfermagem. 2009 Jul-Aug; 17(4): 548-56.        [ Links ]

8. Ruppar TM, Russell CL. Medication adherence in successful kidney transplant recipients. Prog Transplant. 2009 Jun; 19(2): 167-72.        [ Links ]

9. Castellano-Muñoz P, Miranda-Ruiz A, Sojo-González G, Perea-Milla E, García-Alegría JJ, Santos-Rubio MD. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes ancianos tras el alta hospitalaria. Enferm Clin. 2008; 18: 120-6.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
mariagalvez.gonzalez@gmail.com

Manuscrito recibido el 10.2.2010
Manuscrito aceptado el 17.5.2010