ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

La relación entre las mujeres inmigrantes ecuatorianas climatéricas y los profesionales de la salud: una asignatura pendiente

The relationship between climateric Ecuadorian immigrant women and their health professionals: a pending matter

 

 

Juan M. Leyva-Moral

Escuela Universitaria de Enfermería del Mar, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: España recibe un importante número de inmigrantes cada año, mostrándose como un país preocupado y nervioso ante la creciente llegada de personas extranjeras. Este estudio persigue explorar cómo son las relaciones de las mujeres climatéricas ecuatorianas residentes en Barcelona (España) con los profesionales de la salud.
Diseño: estudio de enfoque fenomenológico hermenéutico. Se realizaron 11 entrevistas semi-estructuradas a 13 mujeres ecuatorianas (9 de forma individual y 2 en grupo). Los datos se analizaron mediante el proceso hermenéutico.
Resultados: las participantes prefieren ser atendidas por profesionales de su mismo sexo y anhelan poder expresarse con sus propias palabras. A pesar de que las participantes consideran que España tiene un sistema sanitario completo y accesible, los encuentros de las mujeres con los profesionales de la salud aparecen despersonalizados y no cubren las expectativas de las mismas, apareciendo únicamente relaciones positivas con las enfermeras. Las competencias de la enfermera dentro del sistema sanitario son desconocidas.
Conclusión: es necesario que los profesionales de la salud se formen para poder ofrecer servicios culturalmente competentes e iniciar campañas para hacer público el papel de la enfermera dentro del sistema sanitario.

Palabras clave: Mujer, Inmigrante latina, Relación, Profesionales de la salud, Fenomenología.

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ABSTRACT

Objective: Spain receives a large number of immigrants each year showing itself as a country worried and nervous about the growing influx of foreign. This study aims to explore the relationships among menopausal Ecuadorian women with their health professionals.
Design: hermeneutic phenomenological approach. Semi-structured were conducted interviews with 13 women. Data were analyzed using the hermeneutic process.
Results: participants preferred to be attended by professionals of the same sex and yearn to express in their own words. Although the participants believe that Spain has a comprehensive and affordable health care, women's encounters with the health professionals appear impersonal and do not meet their expectations. Nurses' competencies within the health system are unknown.
Conclusion: training of the health professionals in cultural competence is needed. It is important to start campaigns to publicize the role of the nurse within the health system.

Key words: Female, Latin immigrant, Relationships, Health professionals, Phenomenology.

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Introducción

Como en otros países occidentales, España recibe un importante número de inmigrantes cada año, siendo en su mayoría mujeres. Como miembros del sistema sanitario público español es importante conocer cómo son las relaciones de los inmigrantes con el mismo. La mayoría de la literatura disponible proviene de los Estados Unidos o Canadá donde la realidad sanitaria es muy diferente a la española y donde los flujos migratorios también son diferentes. La mayoría de estudios españoles se centran en conocer la opinión sobre el sistema de salud y sus profesionales utilizando cuestionarios cerrados, sin ofrecer la posibilidad a los informantes de expresarse con sus propias palabras, y en consecuencia ofreciendo una visión reduccionista del fenómeno. Según el Centro de Investigaciones Sociológicas,¹ la inmigración es uno de los temas que más preocupa a los españoles. En 2008, el 19,7% de 1.118 personas encuestadas afirmó que la inmigración era uno de los tres principales problemas que sufría España. A la luz de estos datos, España se muestra como un país preocupado y nervioso ante la creciente llegada de personas extranjeras, hecho que afecta a los profesionales de la salud en general y a las enfermeras en particular, por su directa interacción con las personas inmigrantes.

En los últimos años, la inmigración se ha tornado básicamente femenina, expuesta a todas las dificultades que emigrar conlleva además del mantenimiento de tareas como el cuidado del hogar, los niños, etc. Moreno Preciado define esta situación como una triple discriminación: "mujer-inmigrante-trabajadora",² presentando más probabilidades de sufrir desórdenes psicológicos y físicos.^3-6 Además, las mujeres experimentan una posición de desventaja laboral que acentúa tales desórdenes.^7-9

La influencia de la industria farmacéutica y del modelo biomédico, basado en la concepción de la menopausia como una deficiencia estrogénica, ha influido en la concepción que algunas mujeres, y la sociedad en general, construyen sobre el climaterio, llegándolo a considerar una entidad que precisa de seguimiento médico. Las mujeres inmigrantes ecuatorianas consideran el climaterio como una etapa natural en sus vidas sin relación directa con la salud que, en ocasiones, puede afectar a ciertos aspectos de la vida como resultado del envejecimiento y no exclusivamente por la llegada de la menopausia.¹⁰ Sin embargo, la preocupación hacia la menopausia y la falta de información es muy frecuente y es responsable de que un gran número de mujeres climatéricas busque ayuda sanitaria.¹¹ El objetivo de este estudio es conocer cuál es el significado que las mujeres climatéricas ecuatorianas que viven en Barcelona (España) atribuyen a sus relaciones con el sistema sanitario y los profesionales de la salud.

 

Método

Estudio cualitativo, dada su especificidad para estudiar los fenómenos en su entorno natural y para comprender el sentido que las personas atribuyen a los mismos. El investigador cualitativo entiende la realidad como existente en un contexto.¹² Se utilizó enfoque fenomenológico hermenéutico crítico, el cual considera que las interpretaciones están influidas por las formas socialmente apropiadas de ver la realidad.¹³ Se realizaron nueve entrevistas semi-estructuradas de forma individual y dos entrevistas en grupo, participando un total de 13 mujeres. Las informantes fueron seleccionadas mediante muestreo intencionado y gracias al efecto "bola de nieve" entre agosto de 2009 y febrero de 2010. Una vez alcanzada la saturación teórica de los datos se consideró que el tamaño muestral era apropiado.

Varios autores sostienen que la entrevista en profundidad y semi-estructurada es la mejor herramienta para la recopilación de datos en los estudios cualitativos.^12,14-18 También se tomaron notas memorísticas durante la recolección de datos permitiendo registrar las opiniones, experiencias y pensamientos en el curso de las entrevistas.¹⁹ Las entrevistas fueron grabadas y se realizaron en un lugar neutral donde los participantes y los investigadores se sintieran cómodos.¹² La pregunta central explorada en la entrevista fue: ¿cómo describirías tu experiencia con el sistema sanitario y sus profesionales durante el climaterio? Las entrevistas fueron transcritas literalmente y analizadas de forma manual utilizando el proceso interpretativo descrito por Crist y Tanner²⁰ con la intención de entender plenamente el significado de las relaciones de las mujeres inmigrantes ecuatorianas con el sistema sanitario español. Los nombres de las participantes fueron cambiados para respetar su privacidad.

Antes de iniciar las entrevistas, todas las participantes recibieron información completa sobre la dinámica del estudio, el propósito del mismo y la posibilidad de retirarse cuando lo consideren. Todas las mujeres firmaron el documento de consentimiento informado. La credibilidad se aseguró mediante la triangulación de expertos, es decir, de los participantes y de los investigadores, en busca de una fusión (que no suma) de subjetividades, acercándome así a la objetividad reconstruida y compartida.²¹

El análisis de los datos supuso la co-construcción de los datos junto con los participantes. El resultado de este proceso incluyó la construcción de las interpretaciones del investigador y los participantes, así como el reflejo de múltiples realidades y continuó hasta alcanzar una comprensión sensata de la experiencia²² de la relación de las informantes con los profesionales sanitarios. Gracias a la codificación y la categorización de los datos y la interacción directa y la dialéctica entre los datos y las categorías, fue posible ir más allá de la mera descripción y lograr la interpretación de datos.²³

 

Resultados

La muestra de este estudio la forma un grupo de 13 mujeres con una edad media de 52 años, en su mayoría procedentes de zonas urbanas de Ecuador. Todas las mujeres entrevistadas residían de forma legal en España y llevaban una media de siete años viviendo en Barcelona. Gracias al proceso interpretativo fue posible identificar que la experiencia de las relaciones de las mujeres entrevistadas con los profesionales de la salud se encuentra inmersa y modelada por tres categorías que dan forma y estructura al fenómeno y dan paso al surgimiento de conocimiento nuevo: a) endiosamiento; b) comunicación ineficaz; y c) enfermería desconocida pero próxima.

Endiosamiento. Las participantes describen de un modo negativo la asistencia sanitaria recibida en España. Ellas mismas se plantean que puede existir la posibilidad de un rechazo por su origen cultural (en ocasiones, de forma bidireccional). Consideran que los profesionales sanitarios no son capaces de llegar a su realidad particular y perciben un discurso estandarizado proveniente de una relación vertical patriarcal propia del modelo biomédico. La atención médica general recibida se muestra despersonalizada y endiosada, aunque valoran positivamente los medios y la tecnología disponibles. Las informantes describen la relación médico-paciente como un proceso mecánico secundario a la falta de tiempo del profesional médico, la poca incentivación y la incompetencia cultural. Este endiosamiento produce una doble sensación en las mujeres: por un lado les transmite la seguridad del profesional poseedor del conocimiento técnico, pero por otro lado se le considera distante y víctima de un sistema donde priman las historias clínicas y no las personas: "refiriéndome a España pues... se nos da una cobertura de salud increíble y yo agradezco mucho a este país... pero el médico del CAP tiene muy poco tiempo para dedicarse al paciente, considero que esa es una de las causas, por las que no se detiene el médico con el paciente. Entonces, el costo del adelanto es el que el hombre se reduce a ser como máquinas" (Inés).

Esta sensación de desprotección y de abandono hace que algunas mujeres opten por buscar atención médica privada por médicos ecuatorianos con los que se sienten mejor tratadas. El hecho de ser atendidas por profesionales de su mismo país las hace sentirse más cómodas y seguras, aumentando así la confianza en los mismos: "no nos tratan... por eso es que hay un grupo de médicos de nuestro país que tienen su consulta, claro que es pagada. Hasta los catalanes van para que les atiendan los médicos ecuatorianos. ¿Por qué? Porque te controlan, te revisan, te van viendo centímetro a centímetro, ¿qué tienes?, ¿dónde te duele?, te acuestan, te tocan el estómago, te van diciendo qué es lo que tú tienes. Conforme te van tocando tus partes de tu cuerpo te van diciendo ¿qué sientes?, ¿qué dolor tienes aquí? Todo eso lo van haciendo. Es diferente que venga un médico de la consulta y te diga 'a ver' [con cara seria y brazos cruzados]" (Leonor).

La visita con el ginecólogo se presenta como una visita a un especialista distante al cual solo se le pueden preguntar dudas sobre temas físicos importantes. Para hablar sobre aspectos relacionados con emociones, miedos o incertidumbres propias del climaterio no se cuenta con la ayuda del ginecólogo. Este profesional ocupa un papel de consultor y guía durante el proceso y se le considera el máximo conocedor de los entresijos para manejar el climaterio. Parece como si la mujer no tuviera la potestad de tomar sus propias decisiones y cediese esa labor al profesional médico. El médico ocupa el lugar de todopoderoso cuyo conocimiento no puede ser consultado más que para asuntos graves, y este no parece el caso de los temas emocionales: "yo me pregunto qué pasará, si será algo anormal o no, porque algo me debe estar pasando [ante los desarreglos menstruales]. Entonces, me pregunto si mi marido ya no me llama la atención, si le dejé de querer. Entonces, difícilmente el médico le va a dar cita para eso, el ginecólogo no" (Fanny).

Comunicación ineficaz. La comunicación con los profesionales de la salud no parece resultar fructífera. Las informantes anhelan poder hablar con sus propias palabras y expresiones con los profesionales españoles. Asimismo, se desea recuperar la confianza que se tenía con los profesionales de Ecuador. Igualmente, las mujeres son conscientes que cada usuario necesita un trato específico y una atención individualizada. Sin embargo, las informantes verbalizan sentirse tratadas de forma automatizada, sin tener en cuenta las particularidades propias de cada caso: "si estuviera en mi país iría donde mi médico porque sé que él me va a entender... a ver, no todos los médicos le van a entender igual pero es el miedo a poder decir francamente con nuestro vocabulario, con nuestra sencillez, con nuestras maneras a un extraño. A una persona que no tiene de nada tal vez nuestra misma manera de pensar" (Fanny).

Alguna de las informantes refiere haberse sentido discriminada, rechazada e incluso mal atendida por el hecho de ser extranjera. La sensación experimentada es de exclusión, de que el profesional obvia lo que les está sucediendo atribuyéndolo al hecho de ser latinoamericanas, deteriorándose así la relación médico-paciente y fomentando el rechazo y la desconfianza. Una de las informantes relata lo siguiente: "fui porque tengo unas manchas en la cara. Yo creo que son hormonales porque nunca las tuve. Y me fui con una amiga. Entonces, me dice la doctora '¿por qué consultas? ¿Para ti?' y le digo 've doctora estas manchas' y dice 'ah, estas manchas son de sus rasgos'. Y le digo 'esto es nuevo, o sea, no es de mis rasgos'. Y me dice 'todas las latinoamericanas tienen eso y no se puede hacer quitar'. Y le digo 'doctora, ¿con láser?' y me contestó 'con láser se lo va a disminuir pero no se lo va a quitar... ¡La siguiente!'. Entonces, me echó. Me impactó tanto la manera con que lo dijo, porque me pudo haber dicho lo mismo pero de otra manera. Pero en fin. Los profesionales españoles necesitan tener un poco más de conocimiento de como va la cultura de cada país" (Rosa).

Las mujeres se sienten más identificadas y más cómodas ante un profesional sanitario de su mismo sexo a la hora de hablar de temas relacionados con la menopausia. Son temas que no hablarían con un profesional masculino ya que, al parecer, el hecho de ser mujer y la posibilidad de poder experimentar sensaciones similares facilita la credibilidad de información: "entonces, es como que, a ver, a más de que es un profesional en el área es una mujer y entonces podrá ayudarme mejor" (Yuli). "Yo soy muy vergonzosa con esas cosas [desnudarse ante un profesional sanitario hombre]. Siempre he sido así" (Lucy).

Enfermería: próxima pero desconocida. De entre los profesionales que participan en la atención de estas mujeres, destaca la accesibilidad y proximidad del profesional de enfermería. Las informantes desconocen su papel y sus competencias, limitándose a construirlas en función de las experiencias que han tenido las mujeres con el sistema sanitario. En la mayoría de los casos, para las informantes, las competencias de enfermería se centran en tareas delegadas, técnicas o burocráticas: "¿mi enfermera? No, ¿pero es que tengo una enfermera? No sabía que ella me podía informar. Yo pensaba que ella era la que te pone las inyecciones y te mira la tensión. ¿Cómo puedo localizarla?" (Alexis).

Para el manejo de los aspectos emocionales o personales, las participantes prefieren hacerlo con profesionales próximos o accesibles, como es el caso de la enfermera. Aunque se desconoce la cartera de servicios de las enfermeras en relación al climaterio, se las considera cercanas y amables, con tiempo para dedicar a sus pacientes. Curiosamente, aun desconociendo sus funciones en relación al cuidado de las personas en general y del climaterio en particular, las informantes consideran a las enfermeras profesionales competentes: "la enfermera tiene un poquito más de tiempo. No sé realmente si tiene menos pacientes, no sé realmente. Pero la enfermera sí se detiene un poco más, por lo menos. El médico va muy por encima. Entonces, pienso que por eso también la enfermera tiene un poquito más de contacto, un poquito más de tiempo con el paciente" (Inés).

 

Discusión

Las evidencias muestran como las mujeres inmigrantes se enfrentan a situaciones discriminatorias con los profesionales sanitarios, muchas de ellas altamente influenciadas por la barrera idiomática.^24,25 En Barcelona se hablan dos lenguas de forma oficial: el castellano y el catalán. Aunque la mayoría de los catalanes son bilingües, y los inmigrantes proactivos de aprender la lengua, existen numerosas diferencias en cuanto a gramática y expresión se refiere entre el español latino y el hablado en Barcelona. Esto también podría ser responsable de la comunicación ineficaz expresada por las participantes, aunque en un grado menor que en los casos de EEUU.

Este estudio muestra la figura del profesional médico como distante y sin tiempo para dedicar a sus pacientes fruto de la saturación del sistema sanitario, la desmotivación y la poca formación en competencia cultural. Bottorff et al., indican que entre las mujeres asiáticas residentes en Canadá entrevistadas, es común la sensación de que el médico especialista tiene poco tiempo para dedicarle a pesar de alabar su competencia clínica.²⁶ En contraparte, el presente estudio muestra a la enfermera como alguien cercano y competente a pesar de no conocer cuál es su papel dentro del sistema sanitario.

En relación al sentimiento de recibir un trato despersonalizado y con prisas, diversos autores muestran resultados similares. Entre las mujeres latinas el trato distante y despersonalizado ha sido identificado como responsable de generar ansiedad e incluso sentimientos de vergüenza.²⁴ El estudio cualitativo de Gruge et al. (2010) con mujeres portuguesas residentes en Canadá, sugiere que las participantes anhelan la calidez y el trato personalizado que tenían con sus médicos en sus países de origen.²⁷ Resulta evidente que es necesario ofrecer una atención sanitaria culturalmente competente, realista y cercana, entendiendo y respetando la realidad, los antecedentes y las decisiones de las usuarias. Una de las estrategias posibles para lograrlo sería la formación continuada. Sin embargo no todos los profesionales parecen estar preparados para recibir formación específica. Weerasinghe y Mitchell indican que las relaciones de las mujeres asiáticas residentes en Canadá con los profesionales de salud eran negativas fundamentalmente por tres razones: la insensibilidad cultural, la falta de respuesta cultural y la falta de respeto por la salud social.²⁸ Gea et al. muestran que el 54,9% de los 434 profesionales sanitarios españoles encuestados tiene interés por formarse en temas relacionados con la inmigración, siendo aquellos que desarrollan su labor en Atención Primaria de Salud los que más interés muestran. El 45,1% restante alega la falta de tiempo o el cuidado de familiares (29,1%) como causas principales para no poder realizar formación continuada.²⁹ El estudio cualitativo de Weerasinghe y Mitchell indica que los profesionales no se muestran sensibles a la competencia cultural y no hacen esfuerzos para comprender las creencias culturales, valores o prácticas de salud de sus pacientes inmigrantes.²⁸

El concepto de competencia cultural hace referencia a la integración de conocimientos, actitudes y habilidades responsable de aumentar los procesos comunicativos entre personas de diferentes culturas, así como de mejorar las interacciones con los otros.³⁰ Tras una revisión sistemática de las evidencias al respecto, Mayo et al. concluyen que para los pacientes hispanos (hombres y mujeres) los aspectos más destacables a la hora de recibir atención sanitaria son el tipo de enfermedad, la comunicación, las actitudes y la competencia cultural.³¹ Otros autores apuntan que los pacientes latinos presentan mejores procesos interpersonales cuando sus médicos están formados en competencia cultural.²⁵ La ausencia de competencia cultural entre los profesionales de la salud, o lo que es lo mismo, la hegemonía del modelo tradicional biomédico actúa como mecanismo de dominación. La modernización de la sociedad ha participado de forma activa en la dominación de las experiencias humanas, hecho que considero una nueva forma de control social.³² Parece haber una diferencia de paradigma entre pacientes y profesionales, ya que los primeros buscan un paradigma fenomenológico y los segundos un paradigma biomédico, el cual podría ser responsable de la decepción que presentan las mujeres con la relación con los profesionales de la salud.

Las informantes de este estudio manifiestan haberse sentido ignoradas o tratadas de forma superficial por el simple hecho de ser extranjeras, coincidiendo con las evidencias mencionadas. El racismo y la discriminación han sido descritos como los responsables de que las personas se sientan odiadas, evitadas o tratadas de forma injusta por los profesionales sanitarios,³³ con importantes efectos sobre la salud y otras áreas de la vida.³⁴

Este estudio presenta algunas limitaciones sobre las que merece la pena reflexionar unos instantes. En primer lugar, la metodología utilizada con una muestra pequeña escogida de forma intencionada no permite generalizar los hallazgos al resto de la comunidad ecuatoriana (de hecho éste no es el objetivo del estudio), aunque sí que permite explorar a fondo las experiencias con el sistema sanitario español, identificando áreas temáticas que pueden servir de ayuda para futuros estudios con metodologías diferentes. Im y Yang indican que es preferible generar teorías que reflejen las diferentes experiencias de salud de la mujer para desarrollar teorías universales para ese grupo.³⁵ En última instancia, este estudio podría añadir nuevo material al perenne debate sobre la universalidad frente a la particularidad y a la aplicación de la atención basada en la biología versus atención culturalmente competente. En segundo lugar, debo aclarar que las participantes sabían que el estudio estaba dirigido por un profesional de enfermería. Podría sospecharse que en algún momento las narraciones sobre la proximidad de la enfermera podrían estar exageradas. Esta inquietud fue aclarada con las participantes durante el proceso de triangulación e insistieron en que esa era su forma de ver la realidad sobre el fenómeno de estudio.

 

Conclusión

Resulta obvio que las personas inmigrantes forman parte de nuestra sociedad, por lo tanto debemos convivir con ellos buscando fórmulas para que esa convivencia sea tranquila y enriquecedora. El conocimiento profundo de las personas inmigradas no puede basarse únicamente en detalles del tipo morfológico, conductual o situacional sino que es precisa la adopción de nuevas formas de pensar menos obtusas que huyan de los tópicos de la mirada etnocéntrica. Resulta imperativo que los profesionales de la salud se adapten de forma rápida a una sociedad heterogénea y cambiante para poder ofrecer cuidados adaptados a las diferentes culturas, ya que la relación paciente-profesional se muestra deteriorada, dominada y no adaptada a las necesidades de los usuarios. Asimismo, son necesarias estrategias que hagan visible el papel de la enfermera dentro del sistema sanitario.

 

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Dirección para correspondencia:
C/ Dr. Aiguader 80,
08003 Barcelona, España
jleyva@parcdesalutmar.cat

Manuscrito recibido el 12.1.2011
Manuscrito aceptado el 12.4.2011