ARTÍCULOS ESPECIALES

METODOLOGÍA CUALITATIVA

 

Investigación Cualitativa ¿Método de investigación para la población en hemodiálisis?

Qualitative research: Research method for hemodialysis population?

 

 

Verónica Teresa Guerra Guerrero¹, Olivia Inés Sanhueza Alvarado²

¹Escuela de Enfermería, Universidad Católica del Maule, Chile.
²Escuela de Enfermería Universidad de Concepción, Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Durante años la investigación con enfoque cuantitativo ha primado en salud y en disciplinas relacionadas. Sin embargo, el aumento de enfermedades crónicas terminales y las necesidades de las personas ha llevado a que los métodos de investigación utilizados consideren otras perspectivas. En la insuficiencia renal crónica y en hemodiálisis, los estudios con enfoque tradicional utilizados hasta el momento no han sido efectivos para resolver problemáticas como la no adherencia al tratamiento y baja calidad de vida. Este artículo tuvo como objetivo analizar la relevancia del enfoque cualitativo como método de investigación en salud y hemodiálisis. Se revisaron cuatro temáticas relacionadas con la enfermedad renal, hemodiálisis e investigación, concluyéndose que la investigación cualitativa en esta área es una herramienta fundamental para obtener información desde la perspectiva de las personas y para favorecer el desarrollo de estrategias de intervención en enfermería.

Palabras clave: Investigación, Investigación Cualitativa, Hemodiálisis, Adhesión al tratamiento, Calidad de Vida.

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ABSTRACT

For years research with quantitative approach has predominated in health and related disciplines. However, the increase in chronic terminal disease and people's needs has led to used research methods with other perspectives. Research with traditional approach used in chronic renal failure and hemodialysis has not allowed solving problems such as non-adherence to treatment and low quality of life. This article aimed analyzing the relevance of the qualitative approach as a research method in health and hemodialysis. Four issues related to kidney disease, hemodialysis and research were reviewed. Qualitative research in this area is a fundamental method to obtain information from the perspective of people and to development intervention strategies in nursing.

Key words: Research, Qualitative research, Hemodialysis, Adherence to treatment, Quality of life.

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Introducción

En los últimos años, el aumento en el número de personas con enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica (IRC) ha llevado a que las investigaciones en el área de la salud estén centradas cada vez más en las necesidades reales que tienen las personas y en la utilización de metodología cualitativa. Sin embargo, hasta el momento dichas investigaciones son principalmente cuantitativas. En las personas con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), que están en hemodiálisis crónica, una problemática importante que ha existido por años, es la no adherencia al tratamiento y la mala calidad de vida. Las investigaciones realizadas por profesionales de distintas áreas del conocimiento para resolver esta problemática se han centrado también en estudios de tipo cuantitativo, existiendo evidencia de que los estudios con enfoque cualitativo tienen un desarrollo menor.

Mediante estudios cuantitativos se ha buscado resolver complicaciones derivadas de la enfermedad y generar intervenciones efectivas, sin embargo, sus resultados han logrado resolver solo parcialmente esta problemática. Debido a que el problema de no adherencia al tratamiento repercute en una mala calidad de vida, en un mayor número de complicaciones y en un aumento de la morbimortalidad. Complementar las investigaciones de tipo cuantitativo con otro tipo de enfoques como el cualitativo constituye una necesidad permanente. El presente artículo tiene como objetivo analizar la relevancia que tiene en el área de la salud y en hemodiálisis el desarrollo de investigaciones con enfoque cualitativo.

 

Hemodiálisis: adherencia al tratamiento y calidad de vida

En la fase terminal de la IRC las personas enfrentan serias transformaciones en su vida. Los cambios fisiológicos, físicos, psicológicos, sociales y emocionales que se producen repercuten en las actividades diarias de las personas. Cuando el tratamiento es con hemodiálisis, las personas se ven doblemente afectadas, por un lado reciben las complicaciones derivadas de la enfermedad y por otro las del tratamiento. En hemodiálisis, las personas tienen que someterse a tratamientos altamente exigentes, asistir a centros de diálisis para ser conectados a máquinas que sustituyen temporalmente la función renal. Junto a esto deben sobrellevar estrictos regímenes alimentarios y medicamentosos. La sobrecarga que experimentan también repercute en la familia, amigos, trabajo y equipo de salud que le otorga cuidados. Estos últimos, no solo se encargan de proporcionarles sesiones de diálisis de alta calidad, sino que además tienen que apoyarlos y colaborar para que mantengan niveles de salud adecuados.

En la medida que las personas se adaptan mejor a las exigencias del tratamiento y a las recomendaciones del quipo de salud, las complicaciones son menores y el deterioro físico-funcional también. Sin embargo, el nivel en que las personas cumplen con el tratamiento impuesto por la enfermedad no es favorable. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en las enfermedades crónicas, el cumplimiento o "adherencia terapéutica" no es mayor al 50%. La misma situación ocurre con la adherencia al tratamiento dialítico.¹

La forma en que progresa la enfermedad, los años de vida que las personas permanecen en hemodiálisis son aspectos esenciales, al igual que la adherencia al tratamiento, para predecir la supervivencia y condición de salud frente a la enfermedad. En la medida que las personas toman sus medicamentos, asisten a diálisis y cumplen con las restricciones de la dieta, la morbimortalidad es menor. Cuando las personas son más adherentes al tratamiento, la calidad de vida también es mayor. La calidad de vida de las personas en hemodiálisis se ha vinculado fuertemente al nivel de adherencia al tratamiento, constituyendo una problemática compleja para los profesionales de la salud por el difícil manejo que involucra y los elevados costos económicos asociados.

 

Investigación en hemodiálisis

La calidad de vida y la adherencia al tratamiento de las personas en hemodiálisis son situaciones estudiadas durante años por equipos multidisciplinarios en diferentes contextos. El principal enfoque de investigación utilizado en salud y Enfermería, en torno a esta problemática ha sido cuantitativo.² Mediante investigaciones de diversos autores^3-5 se ha buscado cuantificar y objetivar la calidad de vida de las personas en hemodiálisis, identificar los factores que la determinan y establecer intervenciones para mejorarla. Lo mismo ha sucedido, más recientemente, con la adherencia al tratamiento en hemodiálisis, donde autores como Ochando y cols.⁶ y antes Christensen y cols.⁷ y Kimmel⁸ (citados por Yokoyama y cols.⁹) han estudiado los factores que la determinan. Se han elaborado, además, diversos instrumentos para evaluar la calidad de vida.

El objetivo principal de dichas investigaciones ha sido contar con información objetiva y cuantitativa para intervenir, sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento han sido limitados respecto a resolver dicha problemática. Es probable, como lo ha descrito la Organización Mundial de la Salud, que esto se deba, en parte, a que la adherencia al tratamiento es un problema multifactorial que requiere un abordaje multidisciplinario e integral.^1,10

Las investigaciones dirigidas a resolver la baja adherencia al tratamiento y baja calidad de vida, se han centrado más en contar con datos numéricos y en cuantificar, que en considerar a la persona como un ser humano integral, con necesidades individuales y complejas. Se ha confirmado que en la salud aquellas investigaciones que consideran éstas y otras características de las personas son las que se necesita desarrollar. En este sentido algunos autores plantean que la investigación cualitativa es esencial para desarrollar conocimiento en salud,¹¹ especialmente en la disciplina de Enfermería, profesión que comenzó a abordar los fenómenos de su interés con enfoque cualitativo solo a partir de la década de los setenta.¹²

 

Investigación cualitativa en salud

Entre los precursores de investigación cualitativa en salud se encuentran autores como Glaser y Strauss, quienes a través de la teoría fundamentada iniciaron los primeros estudios acerca del entorno social de pacientes moribundos que se encontraban hospitalizados.¹² En enfermería, Jeanne Quint, desarrolló por primera vez estudios en el área de la práctica de enfermería utilizando también la teoría fundamentada.² En la disciplina de Enfermería, que tiene como objetivo brindar cuidado de calidad, es fundamental que las investigaciones estén centradas en el ser humano.¹³ Como señalan algunos autores, la investigación cualitativa puede contribuir a evaluar la calidad del cuidado de la salud y a complementar la investigación cuantitativa,¹⁴ por lo tanto es fundamental potenciar ese tipo de investigación. Mediante investigación cualitativa las personas pasan de ser objetos de estudio a ser sujetos insertos en una realidad. En general, en las ciencias humanas y en la salud, es necesario que las investigaciones consideren a las personas en su contexto, en su realidad social, bajo el prisma individual que poseen y desde la complejidad humana que los identifica.¹⁵

Como señalan algunos autores, entre las características que debe poseer la investigación cualitativa se encuentran el interés por aspectos que le son propios a las personas y sus contextos, la perspectiva que tienen de su propio mundo, los significados, los sentidos que le asignan, lo que piensan y sus experiencias internas.¹⁶ Esta individualidad del ser humano puede identificarse y comprenderse principalmente a través de la investigación cualitativa. La investigación cualitativa utiliza métodos de análisis y de explicaciones flexibles y sensibles a las particularidades de las personas y su contexto, centradas en la práctica real.¹⁶ La persona es el núcleo central de este tipo de indagación, pero la persona situada, ubicada en un contexto particular.

Otros autores también plantean que la investigación cualitativa puede ser vista como el intento de comprender profundamente los significados y definiciones de las situaciones, tal como son, a partir de cómo la presentan las personas y a partir de cómo el investigador responsable le da sentido a éstos, a través de la interpretación y la construcción de significados subjetivos.¹⁷ También ha sido descrita como aquella investigación centrada en los sujetos, que considera al fenómeno de estudio de manera integral y completa,^2,15 siendo esto último el fundamento de porqué en Enfermería, profesión preocupada del holismo de las personas, es relevante considerar la investigación cualitativa como una herramienta o método fundamental en el desarrollo de estudios integrales y completos.¹⁵

Esto sería relevante también para los estudios que se realizan con personas que tienen IRCT y que están en hemodiálisis. La experiencia y el significado que tiene para ellas vivir con esa enfermedad es posible identificarlo mediante este tipo de estudios, puesto que consideran a las personas como seres inmersos en un contexto particular, y porque reflexionan a partir del punto de vista de las personas que son estudiadas.^14,15

Algunos autores afirman que en investigación cualitativa lo que tiene que ser conocido primariamente es la persona.¹⁶ En este sentido, otros autores también plantean que para realizar investigación cualitativa en salud es necesario ubicarse desde el punto de vista del enfermo o del que se encuentra sano, para entender así, cómo es vivida y afrontada su realidad o su condición de vida.¹⁸

En otro sentido, la investigación cualitativa no solo se encarga de generar conocimiento, sino que además contribuye a la solución de problemas relevantes para los seres humanos.^14,19 La investigación que se realiza en salud y Enfermería debiera centrase en la subjetividad de las personas, para identificar así las necesidades reales y concretas que pueden conducir a intervenciones para resolver problemas derivados de la enfermedad y su tratamiento.

 

Investigación cualitativa en hemodiálisis

De acuerdo con lo anterior, el estudio de problemáticas como la mala adherencia y la baja calidad de vida de las personas en hemodiálisis son aspectos que podrían estudiarse con el enfoque cualitativo para lograr una mayor comprensión. Algunos autores señalan que "en esta área se requieren más estudios de carácter cualitativo, puesto que en la medida que se obtiene más información acerca de las creencias de la enfermedad y del tratamiento que tienen las personas, se puede guiar y mejorar la adherencia y calidad de vida".²⁰

La investigación cualitativa ha sido descrita como centrada en la comprensión de la globalidad y como coherente con la filosofía holística de la Enfermería.¹² Tiene una visión del mundo donde no existe una realidad única, la realidad se basa en percepciones, siendo diferente para cada persona y distinta en el tiempo, y en la cual, lo que se conoce tiene significado solo en una situación o contexto determinado.¹² Estas características serían determinantes en la elección del tipo de investigación a desarrollar. La investigación cuantitativa, a diferencia de la cualitativa, no cuenta con los métodos requeridos para comprender las realidades, experiencias y percepciones que tienen las personas. Conocer la perspectiva y experiencia de quienes viven a diario la condición de tener que permanecer conectado a una máquina, ingerir medicamentos, privarse de consumir líquidos y además de restringir sus actividades cotidianas, es una limitación de la investigación cuantitativa.

Aunque existen estudios con enfoque cuantitativo que explican la no adherencia al tratamiento y baja calidad de vida, las estrategias y los planes desarrollados a partir de dichos estudios todavía no permiten resolver completamente esta problemática debido a que no considera la subjetividad e integralidad de las personas,¹² debido a que los datos que se obtienen son generalizables pero no individualizados a las creencias, valores, experiencias de vida, realidades, percepciones, y contextos que posee cada persona que se ve afectada con la enfermedad, y puesto que carecen del enfoque integral que proporciona la investigación cualitativa.

Las investigaciones en hemodiálisis con abordaje cualitativo son escasas,²¹ siendo la mayoría de éstas sobre experiencias con la enfermedad. Aquellas centradas en el problema de no-adherencia al tratamiento y baja calidad de vida son limitadas. No obstante, existe un grupo pequeño pero creciente de enfermeras que busca entender la experiencia de vivir en diálisis utilizando metodología cualitativa.²¹ De manera general todos los estudios concuerdan en la importancia y el impacto que tiene realizar este tipo de investigaciones particularmente cuando el objetivo es intervenir en aspectos específicos.

Investigaciones realizadas en población en hemodiálisis, como la de Krespi, quien investigó acerca de las creencias que tienen los pacientes en hemodiálisis sobre la falla renal y su tratamiento, muestran que a través de cuestionarios utilizados en investigación cuantitativa es posible medir las creencias de las personas sobre la adherencia a la restricción de líquidos y dieta, y medir el nivel de dificultad en seguirla.²⁰ Sin embargo, no es posible detallar el tipo y la naturaleza de las dificultades que experimentan los pacientes, lo cual sí es posible identificar a través de estudios cualitativos. Según el autor, la ausencia de dicha información podría obstaculizar la identificación de objetivos específicos para la práctica clínica, por el contrario, contar con ésta, ofrecería una alternativa para entender cómo piensan los pacientes.

Otros autores que también han utilizado investigación cualitativa para revisar cómo los pacientes en diálisis superan obstáculos para adherirse a medicamentos, han descrito que investigar la experiencia de los pacientes sobre el uso de medicamentos permite un entendimiento más profundo acerca del fenómeno de la no adherencia, del mejor uso que se hace de los medicamentos y considerar desde su perspectiva la forma en que pueden promover conductas de auto-cuidado más adecuadas.²²

Respecto a las investigaciones destinadas a describir la experiencia que tienen las personas en hemodiálisis, algunos autores señalan que existen pocas investigaciones empíricas centradas en describir la experiencia del sufrimiento desde la perspectiva de los pacientes con IRCT y que además, se necesita realizar este tipo de estudios para dar respuesta a las preguntas existenciales que se generan frente a la enfermedad.²³ Según estos autores, el uso de entrevistas permite obtener conocimiento en profundidad acerca de cómo el sufrimiento puede ser experimentado en un nivel individual y de cómo puede ser conceptualizado. Al tener conciencia de esto se puede llegar a la entrega de cuidado más sensible hacia los pacientes como individuos.²⁴

Otros estudios con enfoque fenomenográfico, que han descrito y analizado la manera en que los pacientes con enfermedad renal crónica experimentan la capacidad física y funcional que tienen en su vida diaria, muestran que por años la calidad de vida ha sido medida a través de cuestionarios que no proveen información suficiente sobre la manera en que las disfunciones son experimentadas por las personas.²⁵ Esto se debe al carácter fijo de los dominios que son evaluados, los cuales no representan una elección individual y libre, y tampoco reflejan la realidad de los pacientes. Dichos estudios plantean que el conocimiento de las distintas formas en que las personas experimentan su disfunción es importante para los procesos de rehabilitación. Este tipo de investigaciones²⁶ no solo permite contar con conocimiento de cómo la capacidad física de los pacientes es reducida, sino que también acerca de cómo la experiencia de los pacientes sobre su situación hace más fácil la adaptación al tratamiento fisioterapéutico según los requerimientos individuales. Estas investigaciones revelan un aspecto fundamental sobre lo que constituye el trabajo y las intervenciones que se requieren generar para mejorar la problemática de mala adherencia y baja calidad de vida, puesto que plantean que la combinación de información médica, fisioterapéutica y el conocimiento de información subjetiva de los pacientes, permite una participación más activa por parte de ellos en las decisiones acerca de su propio cuidado.²⁴

Por otra parte, de acuerdo al estudio realizado por Polaschek, en el que se revisó la literatura de diez años, se encontró ocho estudios cualitativos que buscaban entender la experiencia de las personas de vivir en diálisis.²¹ Según el autor, en los ocho estudios se concluyó que los profesionales de la salud pueden apoyar mejor a las personas cuando cuentan con una mejor comprensión de la experiencia que tienen las personas. Del mismo modo, la experiencia de las personas en diálisis puede ser interpretada comprensivamente como una respuesta a la enfermedad renal y terapia, en el escenario renal.

Otros estudios sobre la experiencia de vivir con enfermedad renal y en hemodiálisis también describen la importancia que tiene contar con información proveniente de la perspectiva de los pacientes.^25-27 Según éstos, la información que se obtiene en los estudios cualitativos, a diferencia de los cuantitativos, no se puede generalizar a otras personas aunque compartan la misma enfermedad, puesto que todo depende de su perspectiva. Las percepciones subjetivas y las interpretaciones que se realizan tienen importantes implicaciones en la forma en que son entregados la educación, el asesoramiento, la comunicación y la promoción de la salud en las unidades de diálisis. De acuerdo al último autor citado, el enfoque contextual que aporta la investigación cualitativa es útil para comprender la variedad de problemas biopsicosociales de los pacientes con IRCT.²⁷ Este aspecto es fundamental en lo que se refiere a la no adherencia al tratamiento, puesto que el fenómeno podría ser explicado no sólo por factores que dependen del paciente (conocimiento, creencias en salud, auto-eficacia), sino también por aspectos externos (relaciones interpersonales, apoyo social, sistema de salud, ambiente físico, estado socioeconómico), aspectos que dependen del contexto y de la realidad individual de cada paciente. Dicha realidad varía de una persona a otra y depende de las subjetividades y experiencias personales, que es posible estudiar principalmente con investigaciones de tipo cualitativa.

 

Conclusiones

La investigación que ha predominado en salud ha sido bajo el enfoque cuantitativo. Sin embargo, considerar el contexto y necesidades de las personas que tienen alguna enfermedad, cada vez tiene mayor relevancia para desarrollar investigación, por lo que incorporar otro tipo de enfoques es fundamental.

Entre los principales problemas que tienen las personas en hemodiálisis se encuentran la no adherencia al tratamiento y la baja calidad de vida. Para el equipo de salud, encargado de proporcionar cuidados, esta problemática constituye un problema complejo que ha requerido su estudio por profesionales de distintas áreas principalmente desde el enfoque cuantitativo. No obstante, los resultados obtenidos hasta el momento, utilizando este enfoque, no han sido efectivos en resolver dicha problemática debido a que esta perspectiva, si bien ha permitido establecer cuáles son los factores que la determinan, no ha permitido comprender en profundidad el significado que tiene para las personas en hemodiálisis la experiencia de vivir con la enfermedad.

La investigación cualitativa permite generar conocimiento derivado del análisis y comprensión de los fenómenos de interés, a través del conocimiento profundo del significado que le otorgan las personas a su experiencia. A diferencia de la investigación cuantitativa, el fin del enfoque cualitativo no está centrado en generalizar sus resultados, sino en brindar comprensión individual y subjetiva. De acuerdo a lo anterior, la investigación cualitativa pudiera considerarse como el enfoque más cercano a lo que constituye la investigación en salud, especialmente en temas tan complejos como lo son la no adherencia al tratamiento y la baja calidad de vida en hemodiálisis.

Factores socioeconómicos, sociales, culturales, emocionales, son aspectos definidos como influyentes en la mala adherencia al tratamiento y baja calidad de vida en hemodiálisis. El conocimiento de estos aspectos de manera más profunda y desde la perspectiva de quienes padecen la enfermedad es lo que podría contribuir a resolver esta problemática. Es probable que en la medida que la investigación en salud, especialmente en hemodiálisis, sea desarrollada utilizando el enfoque cualitativo, las intervenciones que se emprenden a partir de estos estudios logren contribuir a la solución de la problemática de manera más efectiva.

 

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Dirección para correspondencia:
Verónica Teresa Guerra Guerrero.
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#3605 Talca, Chile.
vguerra@ucm.cl

Manuscrito recibido el 27.8.2012
Manuscrito aceptado el 21.10.2012