ARTÍCULOS ESPECIALES

INSTRUMENTOS

 

Rediseñando la formación-acción de agentes de salud de base comunitaria

Redesigning a training-action agents of community-based health

 

 

Pilar López Sánchez^1,3, Joan J. Paredes-Carbonell^1-3, Manuela Alcaraz Quevedo^1,2, Lina M^a Ramírez Delgado⁴, Meriem El Bokhari Zoukani⁴

¹Centre de Salut Pública de València, Direcció General de Salut Pública, Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, València, España.
²Área de Desigualdades del Centro Superior de Investigación en Salud Pública - CSISP, València, España.
³Facultat d´Infermeria i Podologia, Universitat de València, València, España.
⁴Asociación ACOEC - Programa MIHSALUD, València, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Justificación: El diseño de este curso se encuentra dentro del programa MIHSALUD de alta difusión y movilización social en entornos urbanos para empoderar a la comunidad, dirigido a población en situación de vulnerabilidad, de la ciudad de Valencia, dando respuesta a las necesidades de salud detectadas.
Objetivo: Describir el diseño de formación-acción de agentes de salud de base comunitaria como herramienta de promoción de la salud y los resultados obtenidos en sus cuatro ediciones 2009/2012.
Métodos: Se realiza el diseño del primer curso con metodología participativa y alternando módulos de formación teórica y práctica (FORMACIÓN) con transferencia de la práctica recibida al ámbito asociativo y comunitario (ACCIÓN), incorporándose nuevas actualizaciones.
Resultados: Diseño del curso, contacto con 33 asociaciones, capacitación de 65 agentes de salud. Realización de 8 mapas comunitarios, 98 puntos informativos, 430 conversaciones y 177 talleres en los que participan 1913 personas.
Conclusiones: La estrategia de formación-acción se muestra válida para trabajar la salud de la comunidad.

Palabras clave: Promoción de la salud, Formación, Educación entre iguales, Participación comunitaria, Dinamización comunitaria.

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ABSTRACT

Justification: The design of this course within the program MIHSALUD is high dissemination and social mobilization in urban environments to empower the community, targeting vulnerable population Valencia´s city, responding to the health needs identified.
Objective: Describe the design-action training health workers as a tool for community-based health promotion after four editions 2009/2012.
Methods: Are designing the first course with alternating modules participatory methodology and theoretical and practical training (TRAINING) with transfer of the "practice" received the association and community level (ACTION), incorporating new updates.
Results: Course design, contact with 33 associations, and training of 65 health workers. Making Community 8 maps, 98 information´s points, 430 talks and 177 workshops involving 1,913 people.
Conclusions: The training strategy-action is shown valid for health work in the community.

Key words: Health promotion, Training, Peer education, Community participation, Community revitalization.

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Introducción

Desde hace unos años, Valencia acoge a un creciente número de personas inmigrantes que acuden a la ciudad con el fin de establecerse.¹ En Valencia, el porcentaje de esta población en 2011 era de un 13,9% (sobre un total de 800.469 habitantes) y principalmente, un 43,4%, procedía de América Latina.² Salud Pública significa "el esfuerzo organizado por la sociedad para proteger y promover la salud de las personas y para prevenir la enfermedad por medio de acciones colectivas".³ Desde esta perspectiva se desarrolla el programa MIHSALUD (Mujeres, Infancia y Hombres construyendo salud), que lleva a cabo el Centro de Salud Pública (CSPV) de Valencia en colaboración con la Asociación ACOEC (Asociación de Cooperación con Ecuador) y 8 centros de de atención primaria (CAP), 3 Centros de Salud Sexual y Reproductiva (CSSR) de dos departamentos sanitarios de esta ciudad. MIHSALUD es un programa de movilización social y alta difusión (outreach) para promover la salud en poblaciones vulnerables de entornos urbanos.

Desde su puesta en marcha en 2007, MIHSALUD pretende abordar los principales problemas detectados en un estudio de necesidades: embarazos no deseados, desconocimiento de recursos sanitarios básicos y cómo acceder a éstos; desigualdades de género en relación a la salud; escaso abordaje de los temas de salud y acceso a los servicios por las asociaciones de población inmigrante de la ciudad de Valencia. Se eligió la promoción de la salud sexual y reproductiva en la comunidad latinoamericana como tema prioritario para la acción, a través del empoderamiento⁴ de esta población e incorporando la perspectiva de género⁵ y la mediación intercultural.⁶

MIHSALUD ha desarrollado varias herramientas que se han mostrado eficaces para avanzar en el empoderamiento individual y comunitario:⁷ aproximación a las asociaciones de población inmigrante; activación de puntos informativos y contacto con líderes en el territorio; realización de foros, conversaciones y talleres. Una de las actuaciones que más repercusión ha tenido ha sido la formación-acción de agentes de salud de base comunitaria (ASBC). Se considera que agente de salud es toda persona que, por sus características de liderazgo y por las redes sociales que sustenta, puede ser agente de cambio para promover la salud en su comunidad. El objetivo de este artículo es describir el diseño de las cuatro ediciones del "Curso de agentes de salud de base comunitaria" (2009-2012) del programa MIHSALUD, enumerar las mejoras incorporadas tras cada edición y mostrar resultados de participación comunitaria.

 

Método

El diseño del curso se ha basado en la estrategia de la educación entre iguales,^8,9 el aprendizaje significativo¹⁰ y en una metodología de formación vinculada a la acción propia de MIHSALUD y de otras intervenciones similares.^11,12 La primera edición se diseñó por un grupo de 12 personas pertenecientes a salud pública, tercer sector, universidad e instituciones relacionadas con la inmigración. Las ediciones restantes fueron re-diseñadas por el equipo MIHSALUD, formado por 2 técnicos de promoción de salud y 2 mediadoras interculturales, en colaboración con el grupo de seguimiento del programa constituido por personal de enfermería y trabajo social de los 8 CAP colaboradores y un sexólogo del CSSR. Se han seguido las siguientes etapas:

1) Identificación de necesidades. Para detectar las necesidades de la población y plantear los objetivos del curso se han utilizado los resultados del análisis previo, fundamentalmente datos cuantitativos: datos sociodemográficos, tasa de Interrupción Voluntaria de Embarazo (IVE), de utilización de los CSSR, motivos de alta hospitalaria e información cualitativa obtenida a través de Foros Comunitarios.¹³

2) Definición de objetivos. Se formula el objetivo general del curso: "capacitar a las personas participantes para que puedan actuar como educadoras para la salud entre sus iguales en el ámbito asociativo y comunitario". A partir del objetivo general y teniendo en cuenta los resultados de la etapa anterior, se formulan objetivos específicos en relación a: a) temas que se pretende abordar según necesidades, problemas y determinantes de la salud sexual y reproductiva; b) tareas a desarrollar por agentes de salud.

3) Perfil de personas destinatarias, difusión y visita a las asociaciones. Se define el perfil de las candidatas al curso: personas con capacidad de liderazgo y habilidades de comunicación, preocupadas por los temas de salud y capaces de trasladar a otros iguales, información y mensajes; con la estabilidad necesaria para comprometerse en las actividades formativas; y vinculadas a una asociación que apoye el proceso de capacitación-acción. Se diseña un díptico del curso para su difusión, que se acompaña de una hoja de compromiso para la asociación y otra de inscripción que deben rellenar los candidatos a ASBC.

Del censo de asociaciones facilitado por el Ayuntamiento, se seleccionan aquellas que tienen capacidad de movilización y base social amplia. La mediadora intercultural y un técnico de salud las visitan, se entrevistan con la persona responsable, presentan el programa y el curso. Se les invita a proponer dos personas, preferentemente una mujer y un hombre. Se transmite que la finalidad última es que los agentes de salud, después el curso, continúen desarrollando su actividad en la propia asociación y entorno.

4) Forma de acceso y acreditación. Antes del inicio del curso se realiza una sesión de presentación con las candidatas, se plantean los objetivos y contenidos y se dividen en varios grupos con el siguiente guión: ¿Cómo valoras la salud? ¿Y la salud sexual y reproductiva? ¿Y la igualdad entre hombres y mujeres? ¿Conoces el sistema sanitario? ¿Qué acciones y capacidades crees que debe tener un ASBC? El objetivo es que reflexionen sobre el grado de adecuación al perfil solicitado y las exigencias del proceso formativo. Las personas que siguen interesadas se inscriben y el equipo del programa acepta aquellas que reúnen el perfil solicitado. El curso es gratuito y tanto el alumnado como las asociaciones, tras su realización, obtienen un diploma otorgado por la Consejería de Sanidad.

5) Metodología del curso y contenidos. Siguiendo otras experiencias de educación entre iguales,^14-17 los contenidos alternan módulos teóricos, a través de sesiones presenciales, con módulos prácticos, que consisten en acciones como educadores entre iguales en el ámbito asociativo y comunitario.

En los módulos teóricos se plantean sesiones participativas con dinámicas grupales¹⁸ basadas en la experiencia. Estas sesiones se combinan con talleres que el alumnado recibe pero siendo consciente que, posteriormente, durante el correspondiente modulo práctico transferirá los mismos talleres, adaptados a su contexto, al ámbito asociativo. El profesorado trata de generar experiencias de aprendizaje significativas y horizontales, adaptando el lenguaje técnico pero sin caer en la coloquialidad.

En los módulos teóricos se incorporan tres tipos de competencias:

a) Sobre aspectos conceptuales y de contexto: salud y determinantes, promoción de la salud, educación entre iguales, género y situación de la población inmigrante y acciones de integración en nuestro ámbito (conocimientos).

b) Instrumentales: papel del agente de salud, habilidades de comunicación, de manejo de grupos y de planificación (preparación, ejecución y evaluación de las acciones) (habilidades).

c) Sobre aspectos relacionales: empatía, respecto a las diferencias y escucha activa (actitudes).

Los contenidos se distribuyen por semanas alternando tres semanas de teo-ría con un modulo de prácticas que dura dos semanas. Para los módulos prácticos, se elabora una Guía de Prácticas con indicaciones detalladas para preparar, desarrollar y evaluar las acciones.

6) Profesorado. Se selecciona en función de los temas, experiencia y proximidad al programa: profesionales de los CAP y CSSR, así como técnicos del CSPV y de la Dirección General de Salud Pública. La tutorización de los módulos prácticos la realizan las mediadoras interculturales del programa.

7) Incentivos. El alumnado que finaliza la formación recibe un diploma, así como los participantes en los talleres que se realizan en las asociaciones. Este diploma tiene valor en el caso de personas inmigrantes sin papeles a efectos de obtener el certificado de arraigo por un acuerdo entre las Consejerías de Sanidad y Justicia y Bienestar Social. Las asociaciones participantes obtienen una certificación.

8) Evaluación. Se contabilizan las acciones realizadas en los módulos prácticos. Dentro del curso y tras cada módulo, se dedica una sesión para la evaluación de las prácticas y la planificación de nuevas acciones. Al finalizar el curso y a través de un cuestionario autocumplimentado, el alumnado valora: grado de satisfacción, cambios percibidos en conocimientos, actitudes, desarrollo de habilidades y capacitación adquirida como agente de salud.

9) Institución colaboradora, horario y lugar de realización. Se consigue la colaboración de una entidad que realiza las gestiones de inscripción, logística de aulas y materiales y pago de profesorado. Se elabora anualmente la propuesta formativa y el presupuesto. El horario de clases es de dos jornadas semanales: viernes, de 16 a 20 horas, y sábado, de 9.30 a 14 horas, este horario favorece la participación dada la situación laboral de los participantes.

 

Resultados

Identificación de necesidades y formulación de objetivos. En el diseño de la primera edición del curso (2009) se utilizan los indicadores del estudio de necesidades, la opinión de expertos y la información obtenida en 8 Foros en los que participan una media de 18 personas, representantes de 12 asociaciones. En estos foros, también se elaboran los mensajes clave que se considera deben llegar a la población diana.

Inicialmente los objetivos del curso se fijan en las siguientes áreas: interculturalidad, autocuidados, utilización adecuada de recursos y salud sexual y reproductiva. En la edición de 2010 se añaden objetivos respecto a la salud en el embarazo y salud infantil. En 2011 y 2012 se incorporan los referidos a igualdad entre hombres y mujeres y prevención de la violencia de género. También se formulan objetivos operativos en relación a las tareas a desarrollar como educadores entre iguales: elaborar mapa comunitario, activar puntos informativos, realizar un número mínimo de conversaciones informales y acciones grupales en formato taller.

Perfil de personas destinatarias, difusión, acceso y acreditación. El primer curso se dirige a "personas inmigrantes latinoamericanas" con un perfil de liderazgo; en las restantes ediciones se amplía a "poblaciones en situaciones de vulnerabilidad". La difusión se realiza a través de los Foros, una fundación especializada en inmigración y las visitas personales a las asociaciones. En la última edición también ha colaborado el Ayuntamiento de Valencia. Un total de 33 asociaciones han remitido personas para su capacitación como agentes de salud en las 4 ediciones del curso: 14 son de ámbito latinoamericano, 12 son asociaciones autóctonas, 2 de África Subsahariana, 1 del Magreb y 3 entidades.

En cada edición se han admitido un máximo de 25 personas. Del total de las personas que iniciaron los 4 cursos, se producen 22 pérdidas, 65 agentes son acreditadas mediante diploma, con una tasa de adhesión del 74,4%. De éstas, 50 son mujeres (77%) y 15 hombres (23%). En cuanto a su origen: 44,7% latinoamericanos, 42,9% españoles, 6,15% españoles de etnia gitana, 3,25% del Magreb y un 3% de África subsahariana.

Metodología docente, contenidos, profesorado e incentivos. A lo largo de las ediciones se ha ido incrementando la duración de los módulos teóricos y prácticos, quedando en 120 horas (80 teóricas y 40 prácticas) en las dos últimas ediciones, y realizándose de febrero a junio de cada año. En todas las ediciones se ha cumplido con la planificación prevista, la alternancia de módulos y la metodología activa y participativa.

El profesorado ha sido seleccionado por su competencia profesional e intercultural y su experiencia docente. En la primera y segunda edición estuvo formado por una mediadora intercultural, un sociólogo; dos psicólogos (uno de ellos, sexólogo); tres enfermeras, dos pediatras y una trabajadora social de AP; una enfermera de promoción de la salud y cuatro médicos (técnicos) de promoción de salud. En la 3^a y 4^a edición, se ha incrementado a dos mediadoras interculturales para la tutorización de las prácticas, una matrona y una actriz de teatro para reforzar las competencias de habilidades de comunicación a través de la expresión dramática. Un total de 17 docentes han participado en el último curso.

En los módulos de prácticas, los agentes de salud realizan un mapa comunitario, activan tres puntos informativos (uno en su asociación y dos en el territorio); realizan entre cinco y diez registros de conversaciones informales y ocho talleres. La incentivación ha consistido en la acreditación mediante diploma de todos los participantes.

Evaluación de la participación y movilización comunitaria. Durante el proceso de formación-acción, 65 agentes, en colaboración con las asociaciones, han sido capaces de movilizar a un total de 2685 personas, realizando 430 conversaciones informales y 177 talleres en los que han participado 1913 personas de las cuales alrededor de un 82% han sido mujeres y con una edad media de 30 años.

Institución colaboradora, horario y lugar de realización. El horario se ha mantenido en las cuatro ediciones: la 1^a y 2^a edición se realizó en la Fundación CEIMIGRA (Fundación para el Estudio de las Migraciones) y la 3^a y 4^a en la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES) de la Consejería de Sanidad. El primer y segundo curso se financia con fondos del CSP de Valencia y a partir de la 3^a edición se incorpora como curso de la formación propia de la EVES y se sustenta con fondos de esta institución.

 

Discusión

El programa MIHSALUD, basándose en la experiencia previa y en recomendaciones para la conseguir la participación e implicación de la comunidad,¹⁹ ha desarrollado un diseño emergente y flexible de captación, formación y acción de educadores entre iguales procedentes de asociaciones de población inmigrante de la ciudad de Valencia. MIHSALUD trata de situar a las asociaciones en el centro de las acciones para promover la salud en un entorno urbano, ya que éstas aumentan la capacidad de movilización y penetración del programa para alcanzar a aquella población más vulnerable. A través de los Foros comunitarios, se han implicado en el diseño de la formación-acción, y el contacto generado a partir de las visitas en el territorio, ha facilitado su participación directa en el curso, presentando a candidatos y ofreciendo sus instalaciones, recursos y base social para los periodos de prácticas.

Otro elemento innovador es la combinación de teoría y práctica en el contexto formativo. Dentro del curso, aunque se esté aprendiendo, ya se actúa como educador entre iguales, generando cambios. Es la vinculación entre el saber y el hacer, el "aprender haciendo" del aprendizaje significativo que resulta tan motivador. A pesar de tener un formato exigente en dedicación horaria y esfuerzo, las personas que acceden al curso conti-núan y apenas hay abandonos. Esto indica que la formación es interesante y motivadora y da respuesta a las propias necesidades.

Los resultados favorables de este trabajo coinciden con los de otras experiencias de educación entre iguales, bien sea desde los enfoques de la promoción de la salud²⁰ o en el marco de la atención a la cronicidad de los programas del paciente experto.²¹

El papel de las profesionales de enfermería ha sido fundamental en la coordinación del curso, en la docencia, en la evaluación y planificación de los periodos prácticos y su vinculación a los contenidos teóricos, así como en el seguimiento de la tutorización por parte de las mediadoras interculturales. El curso es un espacio de desarrollo de competencias en salud comunitaria que las enfermeras pueden ejercer bien desde Salud Pública como desde Atención Primaria.²²

Las principales limitaciones que se constatan son: la debilidad de la mayoría de las asociaciones para mantener su estructura y funcionamiento y que habitualmente consideran secundarios los temas de salud; la falta de apoyo de estas asociaciones en el trabajo de los agentes de salud durante el curso y sobre todo para darle continuidad; y finalmente que la estrategia docente de alternar formación y acción, requiere un esfuerzo de coordinación y sobre todo de tutorización de los periodos prácticos, que tiene un menor reconocimiento y remuneración. Otra dificultad que se ha ido subsanando es el posicionamiento del docente en el contexto de la educación entre iguales. El profesorado que interviene en este tipo de acciones formativas tiene que ser competente para transmitir contenidos teóricos y prácticos de una manera rigurosa pero a la vez sencilla, que permita su transferencia al ámbito comunitario por los educadores entre iguales. La coordinación de un grupo docente tan amplio ha supuesto un gran esfuerzo para el buen funcionamiento y evolución de la formación.

Es necesario avanzar en la evaluación del impacto de cada curso en el grupo de agentes de salud, las asociaciones y en las personas que se implican en las conversaciones y talleres. Del mismo modo sería interesante plantear formatos de formación-acción más cortos y adaptados a la población juvenil aprovechando la buena acogida que el alumnado más joven ha tenido en su entorno.

Uno de los puntos clave es cómo aumentar la implicación de las asociaciones y cómo conseguir que la administración gratifique su esfuerzo para que incorporen los temas de salud, acceso y utilización de los servicios sanitarios a su agenda. En este sentido, sería importante que desde el programa se impulsara la continuidad de las actividades de los agentes de salud una vez finalizado el curso con algún tipo de incentivo a nivel individual y con el reconocimiento a las asociaciones que los apoyen.

Esta experiencia de cómo diseñar y re-diseñar un proceso de formación-acción sostenido durante cuatro años, puede ser útil para todas aquellas personas, profesionales o miembros de la comunidad, que deseen incorporar la estrategia de educación entre iguales a sus planes, programas o proyectos, implicando al tejido asociativo y a profesionales de Salud Pública y Atención Primaria.

 

Agradecimientos

A todas las personas que han hecho posible estos cuatro procesos de formación-acción, especialmente las y los agentes de salud del programa MIHSALUD. Su trabajo desinteresado expresa que el empoderamiento individual y comunitario en temas de salud puede hacerse realidad en nuestras ciudades.

 

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Dirección para correspondencia:
Pilar López Sánchez.
Centro de Salud Pública de Valencia.
C/ Avenida de Cataluña 21,
46020 Valencia, España.
lopez_pilsan@gva.es

Manuscrito recibido el 23.10.2012
Manuscrito aceptado el 28.12.2012