ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Riesgo de Trabajo de parto pretérmino espontáneo y su relación con estrés y ansiedad

Risk of spontaneous preterm delivery and its relationship to stress and anxiety

 

 

Norma Lilia Aguilera Elizarraraz¹, Gloria Vega Argote¹, Ma. Aurora Montañez Frausto¹ y Laura Montesinos Toscano²

¹ Departamento de Enfermería y Obstetricia. División Ciencias de la Vida. Campus Irapuato-Salamanca. Universidad de Guanajuato, México.
² Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Hospital General de Zona (HGZ), Unidad de Medicina Familiar 2 Irapuato, Guanajuato, México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Determinar asociación de estrés, ansiedad y riesgo de trabajo de parto pretérmino espontáneo.
Metodología: Es un estudio correlacional, longitudinal. El muestreo fue no probabilístico por casos consecutivos. A 124 mujeres embarazadas se les aplicó 2 instrumentos en tres semanas diferentes 20-24, 30-34 y 35-36. Uno evaluó el estado psicosocial de ansiedad con el instrumento "The Spielberger State-Trait Anxiety Inventory" (STAI) α de Cronbach de 0.90. Otro el estrés percibido con "Perceived Stress Questionnaire" (PSQ) α de Cronbach > 0.70.
Resultados: La incidencia del parto pretérmino espontáneo (PPE) fue 6.4 %, el estrés percibido no incremento el riesgo PPE (RR 1.01; 95% [IC], 0.24-4.3 p < 0.05; La ansiedad no incremento el riesgo de PPE (RR 0.57; 95% [IC], 0.19-1.7 p < 0.05).
Conclusión: El estrés percibido y la ansiedad no incrementaron el riesgo de PPE.

Palabras clave: Parto pretérmino espontáneo, Estrés, Ansiedad.

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ABSTRACT

To determine the association of stress, anxiety and risk of spontaneous preterm delivery.
Methodology: This study is correlational, longitudinal. The sampling was not probabilistic consecutive cases. 124 women pregnant were applied two different instruments in three different weeks 20-24, 30-34, 35-36. The first one to see the psychosocial status of the anxiety using instrument "The Spielberger State-Trait anxiety Inventory" (STAI), Cronbach's alpha 0.90. And the perceived stress with the "Perceived Stress Questionnaire" (PSQ) Cronbach's alpha > 0.70.
Results: The incidence of spontaneous preterm delivery was 6.4 %, perceived stress did not increase the risk of spontaneous preterm delivery ( RR 1.01, confidence interval 95% [CI], 0.24 - 4.3 p < 0.05; Anxiety did not increase the risk of spontaneous preterm delivery ( RR 0.57, 95% [CI], 0.19-1.7 p <0.05).
Conclusion: The perceived stress and anxiety did not increase the risk of spontaneous preterm delivery.

Key words: Spontaneous preterm delivery, Stress, Anxiety.

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Introducción

Gran parte de nuestro entendimiento y conocimiento del parto en humanos se ha extrapolado. Los datos disponibles limitados sobre el parto humano reflejan la incapacidad de experimentar directamente con embarazadas. A pesar de este obstáculo evidente y la escasez de datos longitudinales sobre los cambios fisiológicos en el embarazo humano, los últimos informes han generado un mejor entendimiento de las principales actividades que inician el parto. La comprensión de la serie de acontecimientos que desencadena en el trabajo de parto es fundamental para comprender la interacción de señales y procesos del parto a término, el parto pretérmino y la elaboración de intervenciones.¹

El parto prematuro es el mayor contribuyente a la morbilidad y mortalidad perinatal en todo el mundo. En los Estados Unidos, casi 1 de cada 8 bebés nace prematuramente.² Los nacimientos pretérmino espontáneos constituyen cerca del 50-70% de la morbi-mortalidad neonatal. Además son una de las primeras cinco causas de mortalidad en la población general considerándose un verdadero problema clínico.^2-5

En países industrializados hay un incremento del trabajo de parto pretérmino (TPP) del 9.5% en 1981 al 12.5% en el 2005.⁶ definiéndose como las contracciones uterinas con la suficiente frecuencia e intensidad progresivas que permiten la dilatación del cuello uterino antes de la semana 37 de gestación. Existe una sub-clasificación del TPP, asociado a ruptura prematura de membranas, abarcando del 20-30% del total de los nacimientos prematuros, el obstétrico 30-35% y el parto pretérmino espontáneo (PPE) que corresponde el 40-45%.⁷

El origen del PPE y su comprensión fisiopatológica se desconocen, se ha sugerido que el PPE puede ser un desorden psicosomático, pues se han identificado algunas características maternas y fetales en su etiología.^7-9 En investigaciones previas se identificaron diferentes factores psicosociales como la expresión de estresores y su asociación.^11-16 Pero solo pocos estudios han explorado la relación entre el PPE, la ansiedad y el estrés.^17,18

Estos factores psicosociales involucrados definen al estrés como la relación entre la persona y el entorno, el cual es percibido por el individuo como algo impuesto que excede sus recursos, poniendo en peligro su bienestar, mientras que la ansiedad es un estado de agitación e inquietud desagradable caracterizado por la anticipación del peligro, el predominio de síntomas psíquicos y la sensación de catástrofe o de peligro inminente, es decir, la combinación entre síntomas cognitivos y fisiológicos, manifestando una reacción de sobresalto, donde el individuo trata de buscar una solución al peligro, por lo que el fenómeno es percibido con total nitidez.¹⁹

Estos factores psicosociales como el estrés crónico, el estatus socioeconómico, la raza, el consumo de drogas y la infección pueden afectar los resultados del embarazo. Los resultados incluyen aborto espontáneo, parto prematuro y alteraciones en el desarrollo del feto. Aunque mucho se sabe acerca de los resultados del embarazo, se sabe poco sobre las asociaciones entre los factores sociales y los resultados del embarazo.²⁰ Han observado que las mujeres que presentan altos niveles de ansiedad tienen un riesgo de parto pretérmino espontáneo (PPE).²¹

Las mujeres con estrato social bajo y que se encuentran deprimidas durante el embarazo tienen mayor riesgo de dar a luz a un bebé con bajo peso al nacer y a recién nacidos prematuros.²² Sin embargo en estudios donde pretendían encontrar asociación entre ansiedad, depresión y PPE, encontraron que solo en el 4.8% de las mujeres ocurrió el PPE, y en ellas sí se encontró asociación con la depresión (9.7%), mientras que no encontraron asociación con la ansiedad, siendo ésta objeto de controversia.²³ Se encontró asociación de vaginosis bacteriana como factor de riesgo para PPE independientemente de otros factores conocidos como bajo ingreso socioeconómico, mujeres solteras y mujeres de raza negra.²⁴ Han determinado también la vaginosis bacteriana sobre la incidencia de parto pretermino espontáneo en mujeres con fibronectina fetal, observando que las mujeres con prueba positiva de fibronectina fetal y vaginosis bacteriana se asocia con menos nacimientos pretérmino antes de la semana 34 de gestación.²⁵

El recién nacido sano, aun cuando nace sin complicaciones, presenta una serie de retos para adaptarse a su medio ambiente, sin embargo esta adaptación es mucho más difícil en los productos de partos pretérmino. A menudo esta falta de adaptación o dificultad para la misma se presenta con problemas de crecimiento, desarrollo y un bajo rendimiento académico en los primeros años de vida, además de ser la primera causa de síndrome de dificultad respiratoria secundario a enfermedad de membrana hialina, llevando con ello a una elevada morbi-mortalidad perinatal. Los alcances de esta investigación se enfocan en uno de los principales problemas que complican el embarazo en nuestro país: el parto pretérmino; el cual representa un gasto económico importante para los sistemas de salud atribuidos principalmente a la necesidad de ingreso de los productos pretérmino en unidades de cuidados intensivos neonatales.

Pretendemos contribuir a identificar factores etiológicos del nacimiento pretérmino y con ello desarrollar estrategias que disminuyan las altas tasas de dichos productos. Existen pocas investigaciones en donde se busque la asociación del parto pretérmino espontáneo (PPE), la ansiedad y el estrés en diferentes etapas de gestación, en donde se contemplen nuestros criterios de inclusión y el desenlace del parto. Determinaremos pues la asociación entre el estrés, la ansiedad y el riesgo de trabajo de parto pretérmino espontáneo.

 

Metodología

Es un estudio de tipo descriptivo, correlacional, longitudinal. El tipo de muestreo es no probabilístico por casos consecutivos. Se estudiaron un total de 124 mujeres, pues se consideraron en estudios previos que existe significancia de una de las variables de interés, encontrando asociación y determinando con ello considerar este tamaño de muestra en el estudio,¹⁷ a todas las mujeres que ingresen en las instituciones de salud pública, entre la semana 20-24 de gestación (SDG), que cumplan con los criterios de inclusión. La edad gestacional se corroboró verificando su fecha de última menstruación (FUM). Ya seleccionadas las pacientes se les interrogó con los dos instrumentos validados (para estrés y ansiedad) en tres momentos diferentes: SDG 20-24, 30-34 y 35-36.

Las pacientes se captaron de primera instancia con el primer contacto de la institución, que son los servicios de medicina familiar. El estado psicosocial de ansiedad se evaluó mediante el instrumento validado "The Spielberger State-Trait Anxiety Inventory" (STAI), con un a de Cronbach de 0.92. Mientras que el estrés se midió con el "Perceived Stress Questionnaire" (PSQ) con un alpha de Cronbach > 0 .70.

Entre las variables de estudio se examinaron niveles de estrés, ansiedad, escolaridad, estado civil, ocupación, hábitos durante el embarazo (consumo de cigarrillos y consumo de drogas). Las variables socio-demográficas se analizaron mediante estadística descriptiva, se analizaron las variables de interés mediante Xi² con corrección de Yates y el riesgo de parto pretérmino espontaneo mediante riesgo relativo. Para el análisis del riesgo relativo de las variables de estrés percibido y PPE consideramos al estrés percibido en las pacientes que presentaran al menos una medición de estrés moderado o severo en cualquiera de las tres mediciones (10 pacientes con estrés y parto pretérmino de las 103 que presentaron estrés), las características del estrés leve lo manejamos como "ausencia de estrés" para el análisis de riesgo (2 pacientes sin estrés con parto pretérmino de las 21 que presentaron estrés). La variable de ansiedad y PPE examinamos a las pacientes que presentaron al menos un registro de ansiedad durante el embarazo (4 pacientes con ansiedad y con parto pretérmino de las 59 que presentaron ansiedad).

Se incluyeron mujeres sanas = 18 y = de 45 años, entre la semana 20 y 24 de gestación. La edad gestacional se comprobó con la fecha de última menstruación (FUM). No se incluyeron mujeres con embarazos múltiples, cerclaje, placenta previa o anormalidades fetales. Infección del tracto urinario, infección vaginal o cervical diagnosticada y preeclampsia. O que usen agentes tocolíticos.

 

Resultados

Fueron reclutadas alrededor de 300 pacientes que acudían a centros de salud para su control de embarazo, todas las mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión participaron en el estudio, 8 de ellas fueron excluidas por presentar infecciones en vías urinarias. El total de la muestra fue de 124 mujeres embarazadas a quienes se les aplicaron los cuestionarios de estrés y ansiedad en tres semanas de gestación diferentes (20-24, 30-34 y 35-36).

Encontramos que la incidencia de parto pretérmino espontáneo fue de 6.4%, la escolaridad que prevaleció fue la secundaria (48.4%), seguida de la primaria (26.6%), el resto de las mujeres no sabía leer ni escribir. La mayoría eran casadas (42.7%), vivían en unión libre el 39.5%, el 17.8% estaban solteras. Se dedicaban principalmente al hogar (85%), pero también había empleadas (9.7%). Y no refirieron consumir ningún tipo de drogas, solo el 3.2 % fumaba 1 o 2 veces por mes.

El estrés percibido leve disminuyó en la segunda y tercera semana en que fueron medidas con respecto a la primera, el estrés moderado de la misma forma aumentó en la segunda medición y en la tercera con respecto a la primera, sin embargo el estrés percibido severo incrementó en la última medición con respecto a la primera, la descripción de la clasificación y el porcentaje detallado de estrés percibido en las diferentes semanas de gestación se muestran a en detalle en la Tabla 1.

 

 

El estrés percibido no incrementó el riesgo de parto pretérmino espontáneo (RR 1.01 con un intervalo de confianza del 95% [IC], 0.24-4.3 p > 0.05. Las variables sociodemográficas y el estado de ansiedad se describen en la Tabla 2. Los valores de la ansiedad con relación a variables sociodemográficas no fueron estadísticamente significativas. En la Tabla 3 se describen los centíles de ansiedad estado y rango que presentaron las embarazadas. La ansiedad no incrementó el riesgo de parto pretérmino espontáneo (RR 0.57; intervalo de confianza del 95% [IC], 0.19-1.7 p > 0 .05).

 

 

 

Discusión

El parto pretérmino espontáneo tiene una etiología multifactorial, han demostrado incluso una contribución genética a su patogenia, en estudios de asociación genética con diseños diferentes a los tradicionales de casos y controles han encontrado un gen fetal consistente llamado COL5A2 y una asociación de COL5A1 cuando se combinan genotipos maternos y fetales.²⁶ Nuestro estudio longitudinal, en el que se ha evaluado a las embarazadas en diferentes semanas de gestación, nos ha permitido obtener tres parámetros de estrés percibido y ansiedad, mostrando cómo el estrés no se asocia con el parto pretérmino espontáneo.

Se sabe que el estrés materno antes de la semana 20 de gestación lo asocian con complicaciones del embarazo y especialmente con parto pretérmino.²⁷ Han observado además que cambios en los patrones del estilo de vida se asocian con el aumento del estrés, desafiando los mecanismos homeostáticos del organismo encargados de mantener o permitiendo el regreso del equilibrio. Estos eventos estresantes son percibidos por los sistemas sensoriales en el cerebro, dándose así la activación de hormonas responsables de la movilización de la energía.²⁸ Desencadenando el estrés una serie de cascadas fisiológicas. Una de ellas que implica al sistema nervioso central y liberación de catecolaminas especialmente la norepinefrina y epinefrina. La segunda consiste en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), con el cual existe la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), la ACTH y el cortisol. Aunque los mecanismos precisos varían de acuerdo a los factores estresantes, CRH parece jugar un papel central en la iniciación de la respuesta al estrés fisiológico.²⁹

Sin embargo, el estrés puede ser descrito a lo largo de varias dimensiones, incluyendo tiempo (temprano o más tarde en el curso de la vida), gravedad (estresantes menores frente a los principales factores de estrés tales como la agresión sexual, muerte de hijo o cónyuge) y la duración de la exposición (factores de estrés crónicos contra agudos). Existen teorías generales y complementarias que explican que las experiencias preconcepcionales del estrés modifican los resultados del embarazo. Una teoría, los orígenes de la salud y la enfermedad, sugiere que la exposición a estrés durante las ventanas de desarrollo críticos en la vida temprana de una niña pueden programar la función del eje HPA y la reactividad de una manera que la hacen propensa a la disfunción en el embarazo. Una segunda teoría, a veces llamada la hipótesis del colapso (weathering), habla que los cambios fisiológicos derivados de la exposición a factores de estrés crónico en una gran parte de la vida de una mujer, como el cuidado de un enfermo miembro de la familia, que viven en pobreza o experiencias repetitivas de discriminación, de forma acumulativa resultan en el desgaste de los sistemas de respuesta al estrés fisiológico como el eje HPA, afectando la salud del embarazo. Una tercera teoría postula que las respuestas psicológicas al estrés (agudas o crónicas) involucra comportamientos que pueden ser perjudiciales para la salud, como el tabaquismo y el consumo de sustancias/abuso, conductas sexuales de alto riesgo que conducen a una mayor exposición a las infecciones de transmisión sexual de afrontamiento. Cada una de estas opciones de comportamiento podría alterar el riesgo de parto prematuro. Estudios recientes indican que el estrés medido durante un período anterior al embarazo es importante para los nacimientos prematuros.³⁰

La ansiedad en nuestro estudio al igual que en otros no se asoció con el PPE. Se sugiere que si hay una asociación es probable que no sea muy fuerte.³¹ Observamos cómo hubo un incremento de la ansiedad en la semana 20-24 y después en la semana 35 a la 36 de gestación, con respecto a la primera medición. Apoyando estudios previos quienes reportaron que altos niveles de ansiedad de la semana 28 a la 30 de gestación están relacionados con elevadas concentraciones de CRH. Donde la ansiedad materna prenatal y CRH en la mitad del embarazo son negativamente asociados con la edad gestacional y el parto. Demostrando que el sistema neuroendocrino es un componente clave para el tiempo del parto, pudiendo ser la mitad del embarazo un periodo crítico en el que las variables psicosociales y biológicas pueden ser especialmente perjudiciales para los recién nacidos. Lo que sugiere que respuestas fisiológicas al estrés pueden ser más potentes durante el primer trimestre y se vuelven menos perjudiciales durante el curso del embarazo.³²

Nosotros sugerimos al personal de salud responsable de llevar a cabo el cuidado del embarazo, considere como punto importante las variables psicosociales, y hacer énfasis en la educación de las embarazadas para poder indagar es aspectos poco explorados.

Las terapias complementarias como masajes, aromaterapia, acupuntura, reflexología y la hipnoterapia, no se han comprobado que disminuyan la incidencia de parto pretérmino, sin embargo cabe mencionar que los diseños de investigación no están bien realizados. Solo un estudio en el cual recibieron asistencia psicológica durante el periodo prenatal (7,2% vs. 15,7% en el grupo control, p <0,02) se redujo la ocurrencia en mujeres con amenaza de parto prematuro, y por otra parte un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado donde redujo la tasa de parto prematuro entre un grupo de intervención de yoga y un grupo control (14% vs. 29%, p < 0,05), así como una reducción en la restricción del crecimiento intrauterino (21% frente a 36%, p < 0,05). Estos resultados ciertamente son intrigantes²⁹ y no podríamos considerarlos como ejemplos exclusivos para disminuir el estrés, a pesar de que el riesgo de parto pretérmino en el grupo con estrés fue incrementado en un porcentaje menor y no fue estadísticamente significativo, creemos importante que estas dos últimas intervenciones pueden considerarse con otros tratamientos para disminuir el estrés en este grupo de mujeres. Además sugerimos la realización de estudios controlados, aleatorizados y longitudinales con mediciones hormonales para poder establecer con mayor claridad la relación del estrés, la ansiedad y el parto pretérmino espontáneo.

 

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Dirección para correspondencia:
Norma Lilia Aguilera Elizarraraz.
Avenida las Américas # 619,
Colonia La Hacienda, Irapuato,
Guanajuato, México.
normaaguilerae@hotmail.com

Manuscrito recibido el 5.7.2013
Manuscrito aceptado el 22.9.2013