ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

El Modelo Histórico-narrativo, una propuesta para estudiar el riesgo en salud

The historical-narrative theoretical model: A proposal to study the health risk

 

 

Yesica Yolanda Rangel Flores

Colegio de San Luis A.C., San Luis Potosí, México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El riesgo se ha posicionado históricamente como objeto de estudio en el ámbito sanitario, predominando enfoques teóricos y metodológicos que en el afán de medir aritméticamente el riesgo, dejan de analizar las condiciones socioculturales y políticas que prevalecen en los contextos, así como las relaciones de poder que generan desigualdad e inequidad social y potencian las vulnerabilidades. El objetivo de este artículo es exponer el "Modelo teórico histórico-narrativo" como un marco que posibilita asir el riesgo en la complejidad social en la que los individuos se desempeñan y en dicho sentido, comprender la compleja respuesta social que los sujetos entablan con las amenazas de sus contextos, algunas ocasiones manteniendo un sentido de inmunidad subjetiva frente a las enfermedades, otras tantas asumiéndose vulnerables o construyendo estigmas respecto a particulares tipos de padecimiento.

Palabras clave: Riesgo, Riesgo sanitario, Modelo de riesgo, Riesgo y enfermedad, Construcción social del riesgo.

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ABSTRACT

The risk has been historically object of study in the health sector, however, still, it prevails theoretical and methodological approaches that mainly focus on arithmetically measuring risk, thus failing to analyze socio-cultural and political conditions prevailing in their contexts, failing to in analizing the power relations of inequality and social inequity which leverage vulnerabilities. The article's objective is to expose the "historical-narrative theoretical model" as a framework within which to study the risk in the social complexity of individuals and in that sense, it helps to understand the complex social response that subjects engage within the threats of their contexts, sometimes maintaining a sense of subjective immunity against diseases, other times as well they assume theriselves vulnerable or they build stigmas regarding particular types of diseases.

Key words: Risk, Health risk, Risk model, Disease risk, Social construction of risk.

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Introducción

Referir el riesgo en el campo de la salud no es novedad, históricamente los discursos de salud han señalado a la comunicación y gestión del riesgo como elementos centrales de su intervención, aún cuando en la realidad continúe haciéndose énfasis en la curación más que en la prevención. Es probable que la incongruencia anterior, resida en la poca claridad que existe respecto a las formas en que se generan y confrontan los riesgos en las sociedades, persistiendo un abordaje en el que el riesgo deriva de operaciones aritméticas que poco reconocen las influencias socioculturales y los marcos políticos que prevalecen en los contextos y potencian las vulnerabilidades.^1,2

Si bien en la última década han pretendido incorporarse nuevos enfoques en la investigación en salud, es preciso reconocer que dichos acercamientos continúan sosteniendo una fuerte dependencia empirista, es decir, aun cuando recurren a métodos del paradigma cualitativo, epistemológicamente continúan reproduciendo discursos oficiales y asumiendo posturas poco críticas sobre la realidad social y las relaciones de poder que generan desigualdad, inequidad y pobreza en los contextos, potenciando vulnerabilidades.³

En el contexto antes planteado resulta urgente proponer nuevos métodos para investigar en salud, bajo la convicción de que la innovación en el ámbito sanitario no se limita a lo instrumental y tecnológico, incluye también nuevas maneras de posicionarse en el estudio de los procesos salud enfermedad, de marcos epistemológicos innovadores que fomenten el desarrollo de miradas críticas y sean capaces de evidenciar el papel que juegan variables sociales y culturales en el bienestar de las poblaciones.

El objetivo del artículo se dirige entonces a reflexionar sobre la pertinencia de generar y adoptar nuevos marcos en el estudio del riesgo y específicamente a profundizar sobre la pertinencia del "Modelo teórico histórico-narrativo" como un método que posibilita asir el riesgo en la complejidad social en la que los individuos se desempeñan y en dicho sentido, comprender la compleja respuesta social que los sujetos entablan con las amenazas de sus contextos, algunas ocasiones manteniendo un sentido de inmunidad subjetiva frente a las enfermedades, otras tantas asumiéndose vulnerables o construyendo estigmas respecto a particulares tipos de padecimiento (Mairal, Gaspar. Debate sostenido en el Workshop Representing Risk, organizado por la Network for Research into the Construction of Environmental Risk, incluida en las redes temáticas de la European Foundation of Science para el período 2000-2001).

El artículo se ha organizado en cuatro apartados que posibilitan comprender la congruencia y relevancia de incorporar nuevos enfoques en el estudio del riesgo, los tres primeros hacen una revisión sobre el surgimiento de la noción del riesgo en el campo de la salud pública, así como sobre su evolución teórica, epistémica y metodológica como objeto de estudio en el ámbito sanitario. El último explicita la postura teórica, epistemológica y metodológica del Modelo teórico histórico-narrativo para aprehender el riesgo en su dimensión de experiencia humana y social.

 

La adopción del término "riesgo" en el ámbito sanitario

La primera noción de riesgo surgió en el siglo XIV asociada de manera importante con la religión y el peligro. El término "rizq" se utilizaba para referenciar la providencia de dios sobre el creyente y sus pertenencias durante viajes realizados por desierto o mar (Mairal. Debate sostenido... Ob. Cit.). Con el tiempo el mercantilismo sustituyó la religión, impulsando la comercialización de seguros de navegación que funcionaban en dos sentidos, por un lado favorecían la construcción social del riesgo sobre desastres y contingencias, por otro, explotaban la necesidad de certidumbre que caracteriza a los sujetos sociales.⁴

El riesgo comenzó a perfilarse como un alerta para evitar daño, pero particularmente, como un señalamiento para la identificación de sujetos, prácticas y condiciones capaces de generar pérdida y daños. Hacia el siglo XVI la noción de riesgo tuvo una reconfiguración importante, los matemáticos comenzaron a aplicar su conocimiento disciplinar, impulsando con ello el desarrollo de herramientas para predecir la probabilidad en los juegos de azahar y generar ganancias a partir de dichas estimaciones. El riesgo se reconfiguró entonces en un objeto medible y cuantificable, relegando su sentido narrativo y de relato.⁵

En el contexto anterior, encontramos que si bien la noción de riesgo inició a aplicarse en la comprensión de desastres y pestes amenazantes para la salud y la vida en el siglo XVIII, fue hasta el siglo XIX que la Universidad de Hopkins propuso de manera formal la adopción del término "riesgo" en el ámbito sanitario, concibiéndole como un concepto que posibilitaba cuantificar probabilidades y señalar las características o conductas que potenciaban la susceptibilidad de un individuo o grupo de sujetos (población de riesgo), de acuerdo a su grado de exposición a agentes "peligrosos" (factores de riesgo).⁶

Desde un inicio se dotó al riesgo en el ámbito sanitario de una complejidad interesante, si bien por un lado representaba para la población una especie de garantía para el control de amenazas sanitarias, por otro, legitimaba la participación del Estado para prescribir desde lo científico, cuestiones tan íntimas como la higiene, alimentación, sexualidad, etc. En esta lógica, la noción de riesgo inició a elaborarse en el ámbito sanitario más alienada con el imaginario de amenaza/peligro que con el de oportunidad/bienestar, desde un marco que como refiere Lupton se carga ideológicamente más de culpas que de agencias respecto a los sucesos o factores amenazantes.⁷

La noción de riesgo en el ámbito sanitario desde su surgimiento ha estado fuertemente identificada con el señalamiento y la identificación de culpas, variables que han justificado que desde códigos morales socialmente aceptados se construyan representaciones y estigmas en torno a los padecimientos, imaginarios en los que llega a culparse a quienes enferman de haberse propiciado la enfermedad por efectuar conductas que les exponen, e incluso en el más grave de los casos, se les acusa de exponer también al colectivo de que forman parte.

Una asignación de culpas que llega a legitimar la exclusión y el señalamiento público de comportamientos "socialmente inaceptables", juicio que se recrudece cuando alude prácticas y conductas que exponen a terceros, amenazas que en su carácter de constantes, relegitiman en el imaginario colectivo la pertinencia de que el Estado ejecute estrategias de control sobre el cuerpo humano.⁸

Pero si bien el impacto colectivo del riesgo ha sido reconocido desde los inicios, históricamente ha prevalecido la idea de que la asunción del riesgo responde a racionalidades individuales y una toma de decisión personal. "La teoría de la exposición", que gozó de gran aceptación entre las décadas de 1930-1950 aludía al riesgo como producto de susceptibilidades individuales. En dicho sentido asumía que la probabilidad de resultar afectado por una amenaza, derivaba más de las prácticas individuales de los sujetos, que de condiciones ambientales o colectivas. El riesgo se significaba entonces como una noción probabilística causal, donde la probabilidad resultaba como un "algo" objetivo, racional, preciso y técnicamente determinado (incertidumbre mensurable), dentro de un paradigma de causación positivista.^9,10

La motivación por adoptar el concepto de riesgo en el ámbito de la salud daba respuesta provisional a la búsqueda incesante de los sanitaristas por homogeneizar la morbilidad, incluso a costa de ignorar la existencia de una diversidad de respuestas humanas frente a las amenazas y descontextualizando la realidad social, pretendiendo concebir los "factores de riesgo" con una existencia autónoma, objetiva e independiente de los contextos socioculturales en que se desempeñan los sujetos.

Lo que este enfoque no problematiza, es que la manera en que los sujetos se relacionan con las amenazas (independientemente del tipo que estas sean), deriva de manera importante de su cosmología y de las representaciones sociales que prevalecen en el contexto en que se ha desarrollado. Tampoco parece dar cuenta de que en su interés por estimar tasas de prevalencia y calcular probabilidades de daño asociados a comportamientos específicos, hace pública la identificación de sujetos y prácticas "de riesgo", variables que potencian el estigma, discriminación y exclusión de sujetos y grupos sociales de por sí vulnerables (sexoservidoras, obesos, migrantes, ancianos, pobres, marginados).

 

La propuesta por aprehender el riesgo en su dimensión de experiencia humana

Diversos autores del campo de las ciencias sociales y humanidades han contribuido con aportaciones disciplinares al concepto de riesgo, sin embargo, fue hasta la década de los noventa que surgió de manera más formal el interés por incorporar este enfoque en el estudio del riesgo sanitario, argumentando la riqueza que ofrece explorar el riesgo en su faceta narrativa y reconociendo que la relación amenaza-sujeto, ocurre como una experiencia conformada y saturada de subjetividades/intersubjetividades, situada dentro de contextos delimitados social y culturalmente.

La posibilidad de recuperar las subjetividades que yacen en la construcción del riesgo, posibilita colocar en escena no solo los comportamientos y cofactores individuales de los sujetos, sino las influencias ambientales, sociales y culturales que privan en sus contextos y que determinan de manera importante, tanto el tenor en que dicho riesgo se construya, como la gestión que puedan realizar para protegerse frente a la amenaza. La recuperación de subjetividades/ intersubjetividades permite dar cuenta del riesgo como una experiencia no delimitada por decisiones individuales, sino derivadas de condiciones que influenciadas desde lo social y acordadas desde el colectivo, determinan no solo la aceptación de los riesgos, sino incluso las conductas socialmente "aceptables" para enfrentar las amenazas.¹¹

La propuesta de abordar el riesgo como experiencia humana, implica por otro lado, desmontar el imaginario de que los sujetos se enfrenta al riesgo desde lo exclusivamente racional, reconociendo que la relación riesgo-sujeto está influenciada también por estructuras que desde lo social potencian su vulnerabilidad frente a la enfermedad. En el sentido anterior, resulta urgente proponer la incorporación de nuevos marcos epistémicos, no únicamente en la búsqueda de una mejor comprensión del objeto de estudio, sino incluso por ética, dando cuenta que términos como "sujetos de riesgo" y "prácticas de riesgo" aportan al estigma y la discriminación.

Considero pertinente aclarar que la propuesta sobre incorporar un enfoque más social en el estudio del riesgo, no demerita el trabajo que ha logrado hacerse desde el ámbito de la epidemiología, la intención gira en torno a dar cuenta que los alcances de ambos enfoques son limitados y en dicho sentido resultan complementarios entre sí. Si bien es cierto que las estimaciones numéricas han sido pilar para el impulso de políticas públicas y programas sociales de salud, es necesario reconocer que esta visión centrada en lo epidemiológico ha impulsado con frecuencia políticas de comunicación y gestión de riesgo que insensibles a los contextos culturales y sociales, terminan por hacer del riesgo un discurso institucional ajeno e incluso violento con las representaciones locales.

 

La pertinencia del modelo teórico histórico-narrativo

En función de lo antes planteado, puede darse cuenta de la existencia de dos paradigmas distintos desde los que puede aprehenderse el riesgo cómo objeto de estudio, uno cuantitativo y otro cualitativo, el primero en su afán por cuantificar el riesgo, reporta frecuencias y cálculos de probabilidades entre comportamientos y prevalencias, también enumera sujetos y prácticas específicas de mayor o menor impacto en la probabilidad de sufrir el daño; el cualitativo por su parte, busca asir el riesgo como un objeto que solo puede ser comprendido y dimensionado mediante la narrativa de la experiencia humana, fundamentalmente a partir de la recuperación de subjetividades e intersubjetividades que al riesgo dan forma.

El último de los enfoques no centra su objetivo en dimensionar al riesgo en datos numéricos, sino en hacer una lectura hermenéutica de la construcción del riesgo como experiencia social, describirle, interpretarle y comprenderle como un constructo que resulta de subjetividades que a los sujetos son inherentes, pero que al mismo tiempo reflejan el papel que valores, normas y representaciones socialmente compartidas juegan en dicha construcción.¹²

El enfoque cualitativo para estudiar el riesgo ha sido motivo de trabajo arduo para intelectuales que desde las ciencias sociales desarrollan estudios sobre la sociedad del riesgo y aunque si bien sus campos de aplicabilidad han estado más relacionados con desastres y contingencias ambientales, sus conceptos teóricos, epistémicos y metodológicos resultan de aplicabilidad para el estudio del riesgo en materia de salud, ello he podido confirmarlo en aproximaciones realizadas al riesgo en materia de VIH/SIDA, temática de tesis doctoral y motivo por el que surge el interés de compartir la pertinencia de este modelo en el ámbito sanitario.

El Modelo teórico histórico-narrativo que ha desarrollado Mairal en conjunto con el grupo de investigación sobre la sociedad del riesgo de la Universidad de Zaragoza, España, propone un abordaje del riesgo que centraliza en su naturaleza narrativa e histórica, propuesta que fuertemente enraizada tanto en la antropología (etnografía) como en la sociología, problematiza de que forma la construcción del riesgo difiere entre los grupos sociales, influenciado en gran manera por las características culturales, económicas y políticas de los contextos sociales en que los sujetos se desarrollan.

La propuesta muestra gran coincidencia con los argumentos que sostiene la antropología del riesgo, tendencia que afirma que la comprensión del riesgo humano se fundamenta en dos facetas que aun pareciendo antagónicas, se complementan y corresponden, una objetiva que permite estimar su probabilidad y una subjetiva que contempla al riesgo cómo una construcción que se elabora a partir de las representaciones y experiencias de vida de los sujetos (Mairal. Debate sostenido... Ob. Cit.).

Mairal y su grupo reconocen en esta última faceta, la cuestión que complejiza e incluso transforma el estudio del riesgo, exige dar cuenta que un objeto o suceso no representa un riesgo en sí mismo, es decir, si bien puede constituir un peligro para los sujetos, solo puede etiquetarse como "riesgo" cuando implica la posibilidad de respuesta en sujetos y sociedades para confrontarle. En el sentido anterior, mientras la peligrosidad de un objeto puede medirse, estimarse o cuantificarse, el riesgo implica una postura de toma de decisiones que sólo puede construirse y reconstruirse mediante la palabra y la narrativa.¹³

En el sentido anterior, Mairal desarrolla un modelo en el que reconoce cómo en los riesgos que asumen los sujetos en su cotidianeidad se establece una relación sumamente importante entre el "objeto en riesgo" y el "objeto de riesgo", vínculo que acontecido en un tiempo y contexto particular y con un marco científico, político y social específico, se configura de manera peculiar. [Ver Figura 1] Bajo la lógica anterior, lo que resulta relevante en las aproximaciones científicas al riesgo no es solo el cálculo de probabilidades, sino evidenciar las relaciones que se generan entre amenazas y sujetos, así como el tenor en que funcionan variables sociales, culturales y políticas en dichas relaciones, todo ello dentro de un marco en el que el riesgo no posee una existencia independiente de los sujetos, sino emerge producto de las representaciones que median entre sujeto (objeto en riesgo) - amenaza (objeto de riesgo).¹

 

 

Lo que importa poner en escena desde este modelo, son las relaciones históricas y de significados que se asignan a las amenazas desde las características especificas de cada grupo social, entonces no puede hablarse de las amenazas como si fuesen únicas y universales, sino más bien de riesgos que los sujetos construyen en función de los referentes culturales y sociales que han sido desarrollados en sus contextos respecto a una amenaza específica.

El modelo de Mairal obliga también a reconocer que los riesgos se perfilan en la cotidianeidad de los sujetos no exclusivamente a partir de los discursos oficiales, sino a través de representaciones sociales colectivas que los grupos identifican pertinentes para dar sentido a la construcción del riesgo. La experiencia subjetiva del riesgo se relata y a manera de relato circula una y otra vez en un contexto social específico, posibilitando que estos relatos adquieran una legitimidad social y logren conformarse a manera de matrices narrativas.

Las matrices narrativas representan una especie de patrón que relaciona lo que ya sucedió con lo que podría suceder, posibilitando la creación de una genealogía histórica respecto a los relatos sobre un amenaza específica que orienta a los sujetos no solo respecto a cómo pensar las amenazas, sino incluso sobre qué medidas adoptar o no en la gestión de determinado riesgo. En el sentido anterior, el modelo permite evidenciar cómo la construcción que del riesgo se elabora de manera importante derivada de influencias macro y micro, experiencias sociales y personales que se instauran a manera de un lente que a los sujetos les permite sopesar condiciones, considerar alternativas y evaluar probabilidades de riesgo frente a la enfermedad.^14,15

La imagen anterior es una modificación de un esquema elaborado por Mairal para evidenciar el tenor en que se dan las relaciones entre el "objeto de riesgo" y el "objeto en riesgo", puede darse cuenta a través de dicho esquema cómo la propuesta posee fuerte encuadre en el paradigma constructivista-estructuralista, marco desde el cual es factible entender que el riesgo emerge, no como resultado de una relación entre objeto "en riesgo" y objeto "de riesgo", sino producto de la interpretación que los sujetos hacen sobre dicha relación y sus consecuencias, en palabras de Mairal, donde el riesgo es "un orden relacional y probabilístico mediante el cual se establecen conexiones o vínculos entre la gente y las "cosas" y que guían su interpretación".¹³

La narrativa del riesgo representa una alternativa teórica, epistémica y metodológica para dar cuenta de la experiencia que viven los sujetos durante su confrontación con la amenaza, problematizando a los sujetos insertos en contextos en los que se ven obligadas a seleccionar de su marco de influencias sociales, las estrategias pertinentes y válidas para confrontarle, donde la elección de estrategias de protección derivan más de los referentes sociales con que han sido habilitados socialmente que de mecanismos racionales derivados de la asimilación de discursos formales e institucionales de comunicación de riesgo.⁹

Por otra parte, el hecho que el modelo sustente sus principales postulados en un marco teórico constructivista-estructuralista, hace de él, una propuesta que reconcilia enfoques idealistas y materialistas, reconociendo por igual sujeto y objeto, lo individual y lo colectivo, una escuela que en palabras de Gilberto Giménez, "Pretende superar el sociologismo de Emile Durhkeim que valoriza lo colectivo a expensas de lo individual, y el individualismo metodológico que valoriza al individuo a expensas de lo colectivo y estructural".¹⁶

La mirada constructivista-estructuralista hace posible dar cuenta cómo en la construcción del riesgo convergen procesos de comunicación y pensamiento social, es decir, si bien se reconoce que la construcción de los riesgos yace fuertemente influenciada por instituciones, valores y normas colectivas, no niega en ningún momento, la existencia de una subjetividad que hace posible que dichas representaciones existan y signifiquen socialmente.

El riesgo llega a significarse desde este modelo, como una construcción intersubjetiva que implica en sí misma, procesos de interacción y comunicación que los sujetos incorporan a su propia visión de vida para interpretarles e incorporarles, insertos en realidades en las que el riesgo resulta de una relación dialéctica entre estructuras sociales y experiencias personales, donde la realidad no se impone al individuo desde su externalidad, sino es construida a partir de las intersubjetividades de las representaciones colectivas.¹⁷

 

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Dirección para correspondencia:
Av. México 106. Col. San Felipe
Soledad de Graciano Sánchez
San Luis Potosí, México
yrangelmaestria@hotmail.com

Manuscrito recibido el 17.5.2013
Manuscrito aceptado el 20.7.2013