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INSTRUMENTOS

 

Dolor en personas ancianas afrodescendientes: resultados cualitativos de un programa domiciliario adaptado culturalmente

Pain in elderly afro-descendants: qualitative results of a culturally adapted home program

 

 

Lucero López, Yenny Marcela Barreto Zorza y Alexandra Maluche

Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Bogotá, Colombia.

Trabajo enmarcado en el proyecto del grupo de investigación en Cuidado Cultural de la salud. Universidad Nacional de Colombia, División de Investigación Bogotá (DIB) códigos 12815; 9451; Jóvenes Investigadores COLCIENCIAS p-2009-0946 y FFUNDAMOR

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Describir resultados cualitativos de un programa de visita domiciliaria adaptado culturalmente sobre el dolor en una población de ancianos afrodescendientes en Guapi-Colombia.
Metodología: Participaron 47 personas en situación de discapacidad y pobreza. El programa consta de seis visitas domiciliarias con intervalo de 15 días. Desarrollado por enfermeras expertas en geronto-geriatría y competencia-cultural. Trabajo etnográfico con observación-participante registrado en diarios de campo permitiendo el seguimiento, evolución y evaluación del dolor. Análisis realizado de forma inductiva e interpretativa.
Resultados: Emergieron dos categorías: El dolor en la jerga Guapireña y Aflojando el dolor. La primera, muestra expresiones sobre dolor y la forma para denominar partes del cuerpo. La segunda, muestra sincretismo entre prácticas biomédicas y culturales. La edad de los participantes osciló entre 60 y 100 años. Iniciando el programa el 100% tenía algún tipo de dolor entre moderado y leve. Al finalizar, 34 (72%) no reportaron dolor y 13 (28%) dolor-leve.
Conclusiones: Las acciones culturalmente adaptadas para manejo y control del dolor contribuyen a dar respuesta a una experiencia compleja, permeada por múltiples variables. Aporta al conocimiento científico para reducir las disparidades en el manejo del dolor de las personas de diferentes contextos culturales.

Palabras clave: Dolor, Cultura, Competencia cultural.

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ABSTRACT

Objective: To describe qualitative results of a culturally adapted home program on pain in an elderly Afro-descendants in Guapi-Colombia.
Methodology: 47 people, in a poverty and disability situation, participated in this program. The program consisted of six home visits with an interval of 15 days. Home visits were performed by nurses trained in gerontology, geriatrics and cultural competence. It was an ethnographic participant-observation work recorded in field notebooks that allowed monitoring, development and evaluation of the pain. Analysis developed in an inductively and interpretative way.
Results: Two categories emerged: pain in the Guapireña jargon and loosening the pain. The first one shows pain expressions and naming body parts. The second one shows syncretism between biomedical and cultural practices. The age of the participants ranged between 60 and 100 years. At the beginning of the program, 100% of the population had some kind of pain: 45 (96%) moderate pain and 2 (4%) mild pain. At the end, 34 (72%) reported no pain and 13 (28%) mild pain.
Conclusions: The actions, culturally adapted for pain management and control, contribute to answer a complex experience, permeated by multiple variables. This supplies scientific knowledge to reduce disparities in pain management of people from different cultural backgrounds.

Key words: Pain, Culture, Cultural competence.

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Introducción

Diferentes organismos internacionales alertan sobre el aumento significativo de la población anciana. Colombia, ha tenido un incremento de la población mayor de 60 años en 6,31% y se estima que para el año 2020 el aumento será 10,5%,¹ siendo este el grupo etareo con mayor incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles que generalmente les llevan a padecer dolor crónico.²

En la antigüedad, el dolor se explicó como de origen divino con influencias mágicas, demoníacas, teológicas y filosóficas.³ El dolor físico y del dolor psíquico ha acompañado a la humanidad y se puede decir que es un producto cultural.^4,5 Cada cultura tiene sus propias creencias para definir y tratar el dolor, lo que invita a reconocer el significado individual y colectivo que se atribuye a la experiencia de dolor y el impacto del mismo en la salud y cotidianidad.⁶

Helme y Gibson afirman que la presencia de dolor es frecuente en el anciano.⁷ Se estima una prevalencia del dolor entre el 25% hasta 88% en sujetos mayores de 65 años. Múltiples factores socioculturales podrían afectar la sensibilidad al dolor, como creencias, actitudes, lenguaje, expresiones del mismo, género/sexo, prácticas medicamentosas, espiritualidad, roles sociales y expectativas de los integrantes del grupo cultural, la socialización de las expresiones y la discriminación percibida del dolor, el estatus socioeconómico, la aculturación, la edad y los factores medio ambientales. Zborowski desde 1952, citado por Rahim-William y col., concluyó que la cultura y las condiciones sociales juegan un rol importante en el comportamiento del dolor.8 Miembros de la misma cultura pueden tener diferentes actitudes hacia varios tipos de dolor.

En la revisión sistemática realizada por Rahim-William y col. fueron encontrados 472 trabajos entre 1944-2011 donde se estudiaban las diferencias étnicas y el dolor.⁸ Analizaron 26 estudios clínicos que evaluaban la sensibilidad al dolor en múltiples grupos étnicos en condiciones experimentales, teniendo como referencia el dolor térmico, estímulos isquémicos, presión mecánica, eléctricos, y frío. Los grupos más estudiados son los Afro-Americanos y los blancos no hispánicos. La revisión indica que la biología, la psicología, la cultura y el ambiente contribuyen a las diferencias en las respuestas bajo experimento al dolor de los diferentes grupos étnicos. El significado que cada etnia proporciona al dolor influye en la respuesta y el nivel de tolerancia de cada persona.

El Grupo de Cuidado Cultural de la Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia (GCCS, FE- UN) ha entendido la influencia de los significados de grupos culturalmente diversos y ha indagado sobre el cuidado popular en salud (entendido como valores, creencias y prácticas desarrolladas por un grupo específico) en estudios cualitativos con poblaciones de personas ancianas vulnerables, mestizas y afrodescendientes en contextos urbanos y rurales de diversos municipios de Colombia.^9-12 En cuanto al dolor encontró un lenguaje particular, explicaciones compartidas sobre su aparición y formas para tratarlo, aunque con algunas variaciones entre los grupos abordados. Sobre la base del conocimiento aprehendido, co-creó el programa "Trabajando como hormigas para echar pa'lante". Un programa de visita domiciliaria con perspectiva cultural, desarrollado con las poblaciones enunciadas anteriormente. Se evaluó el efecto cuantitativo y cualitativo sobre cuatro variables: actividades de la vida diaria, auto-percepción, depresión y dolor. En este artículo se describen los resultados cualitativos de un programa de visita domiciliaria adaptado culturalmente sobre el dolor en una población de ancianos afrodescendientes en Guapi - Colombia.

El Municipio de Guapi está ubicado al sur occidente del Departamento del Cauca - Colombia, comprende un área de 2.681 km². Es el segundo departamento de Colombia con mayor Necesidades Básicas Insatisfechas con un 42.8%.¹ Los guapireños tienen raíces africanas y mantienen una estrecha relación persona-naturaleza, mantienen una sonrisa y alegría contagiante. La marimba, los tambores y la relación con el río Guapi, la selva y el océano Pacífico hacen de su cotidianidad un ritmo mágico. En el área urbana se pueden encontrar algunas casas de materiales de construcción convencional pero priman las de madera y palafitos. No todas cuentan con los servicios públicos. En términos de salud responden a una cosmovisión de predominio sobrenatural. Los sanadores tradicionales tienen un papel trascendental en el tratamiento.¹³ Son comunes los rituales mortuorios: velorio, chigualo (para niños menores de siete años con cantos alegres y rondas infantiles típicas de la región) y novenas, así como los rituales de vida como el bautizo del agua de socorro, la curación del ojo y el espanto, que son también prácticas medicinales.¹⁴

 

Metodología

La evaluación cualitativa del programa "Trabajando como hormigas para echar pa'lante" dirigido a personas ancianas afrodescendientes, en situación de discapacidad y pobreza del área urbana del Municipio de Guapi-Cauca, Colombia, utilizó un diseño etnográfico, "asumido como el que permite comprender la perspectiva del actor, como sujeto capaz de reflexionar y por tanto como generador de significados, si se tiene en cuenta que la experiencia es social y que constituye la forma de ser del ser humano en el mundo".¹⁵

El programa consta de seis visitas domiciliarias con intervalos de 15 días. Favorece la reflexión sobre las prácticas culturales. Promueve la autodeterminación, el desarrollo de capacidades y el tomar decisiones significativas y acordes con su universo cultural. Cada visita tenía cinco fases: sensibilización, información culturalmente adaptada, acciones, compromisos y cierre; una temática donde se incorporaban materiales, símbolos e ideas propias de la cultura y se buscaba influir las variables.

En cada visita se hacía un seguimiento cuantitativo y cualitativo al compromiso adquirido, se ajustaba o reforzaba de acuerdo con el contexto y deseo del participante. Comprender a los guapireños como seres holísticos nos permitió considerar que las variables a influir (dolor, autopercepción, actividades de la vida diaria y depresión) son interdependendientes y si la población conseguía modificarlas tendrían un efecto integrador.

Sin embargo, dado el vasto volumen de datos, propios de los trabajos etnográficos, decidimos analizar lo sucedido frente al dolor siendo una queja explicativa de causa/consecuencia para la inmovilidad, pérdida de roles y emocionalidad negativa. Los tres trabajos (nombre dado a la actividad en la visita, que rescata la forma de ser y estar en el mundo y resignifica el trabajo consigo mismo en un momento de alta dependencia) propuestos para el manejo del dolor fueron: Trabajo 1: Uso de malva como hierba culturalmente aceptada y con evidencia científica para el manejo del dolor;¹⁶ Trabajo 2: Uso adecuado de analgésicos formulados; y Trabajo 3: Estimular prácticas culturales previamente identificadas (Pringas, entendidas como paños de agua con hierbas, masajes en el cuerpo con aceites animales o vegetales) o emergentes.

El programa fue desarrollado por dos enfermeras profesionales con competencia cultural y entrenamiento en geronto-geriatría. Conocían la población previamente en el marco de los estudios del GCCS, FE-UN. Contaron con entrenamiento en etnografía y las técnicas para recolección y registro de información.

La muestra de acuerdo con Hernandez-Sampieri, fue por conveniencia y homogénea.¹⁷ Los 47 participantes del programa respondieron a los siguientes criterios: afrodescendientes mayores de 60 años habitantes del sector urbano de Guapi-Cauca durante el último año; dependientes de un familiar; con limitación física o visual y dificultad para salir de casa; con posibilidad de hablar de su experiencia.

La recolección de la información la realizó cada enfermera de campo, quien trabajó con el mismo grupo de personas ancianas durante todo el programa, como una forma de promover la empatía, la confianza y la sensibilidad a las necesidades particulares de cada persona. En cada visita se desarrollaba la observación participante, privilegiando de acuerdo con Guber "el participar para observar".¹⁸ Sin embargo, buscando disminuir el dolor con los trabajos previstos en el Programa, fue posible reconocer otros términos, gestos y nuevas prácticas populares. Cada enfermera registraba de forma manual en el diario de campo, dividido por nombre del colaborador y el número de la visita. No se hicieron grabaciones.

El análisis de datos se realizó de forma inductiva e interpretativa, tuvo dos momentos: el primero en campo y el segundo fuera de campo. En el primero, las enfermeras realizaban sesiones donde intercambiaban los hallazgos y se proponían estimular las prácticas populares emergentes. En el segundo, el equipo investigador extrajo del diario de cada enfermera la información relacionada con el dolor. Se realizó una matriz unificada, en formato Word, resultado de la discusión y contraste de similaridades y diferencias entre los hallazgos. Emergieron dos categorías: El dolor en la jerga Guapireña y Aflojando el dolor.

Fueron considerados los cuidados éticos para un estudio de riesgo mínimo de acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.¹⁹ Los participantes firmaron el consentimiento informado y los hallazgos generales del programa fueron presentados a la comunidad guapireña. Los actores políticos y sociales hicieron diversos compromisos para apoyar esta población en triple situación de vulnerabilidad. Dado que durante las visitas se encontraron problemas de salud a nivel físico y psicológico se hicieron remisiones a Bienestar Familiar, hospital del Municipio y Alcaldía Municipal.

 

Resultados y análisis

La edad de los participantes del programa osciló entre 60 y 100 años. Treinta y tres (70%) eran mujeres y 14 (30%) hombres. Cuarenta y cuatro (94%) con limitaciones físicas y 3 (6%) con limitaciones visuales. El dolor fue valorado antes y después del programa, a través de una escala analógica, donde 1 a 3 significa dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y de 7 a10 dolor severo. Al iniciar el programa el 100% tenía algún tipo de dolor: 45 (96%) dolor moderado y 2 (4%) dolor leve. Al finalizar, 34 (72%) no reportaron dolor y 13 (28%) dolor leve. Los resultados son fruto de un proceso de adaptación cultural donde se consideran acciones negociadas entre el saber profesional y popular, de patrones de intercambio social, lenguaje, acción política y otras formas complejas movilizadas durante el programa y posibles de ser mostradas en un seguimiento cualitativo de las mismas mediante las dos categorías analizadas.

El dolor en la jerga guapireña. El significado del dolor para los guapireños implica sufrimiento, se manifiesta a través de sentir "el cuerpo pesado" (un sobreajuste o ajuste fuerte del cuerpo), conduciendo al surgimiento de términos populares para expresar el dolor como picotazos, candelada, etc. (Tabla 1), y denominar las partes del cuerpo de forma particular como zancas, pellejo, rabadilla, etc. (Figura 1). La comprensión de ese universo popular por parte de las enfermeras fue crucial para la detección, el manejo, tratamiento y evaluación del dolor.

 

Tabla 1. Términos populares para denominar el dolor en personas ancianas
afrodescencientes frente a los términos propuestos por la OMS

 

Figura 1. Términos populares para las partes del cuerpo
donde localizan el dolor las personas ancianas afrodescendientes

 

El dolor "de las personas raza (afrodescendientes) a los ojos de los de raza blanca tenía mínima existencia social, el dolor en los blancos por el contrario, exigía alivio a gritos".^20,21 La interpretación de las coordenadas sociológicas del dolor de este grupo va más allá de descubrir un lenguaje, pasa por encontrar el significado del cuerpo, salud y enfermedad en una clase social baja donde guardan una actitud sumisa ante el dolor, mientras que las clases medias y altas vigilan, rechazan el dolor como a un enemigo.²² En general, debe considerarse que algunas culturas son más expresivas y otras más estoicas en el manejo del dolor y pueden preferir sufrir en silencio. El trabajo del profesional es individualizar esas necesidades especiales de los pacientes.²³

El lenguaje es un poderoso instrumento de construcción de significados y de representar los problemas, el entrenamiento del profesional en competencia cultural hizo posible expresar de manera científica la situación cultural, siendo consciente de ambas culturas, para dar un diagnóstico adecuado para negociar los tratamientos, ofrecer explicaciones y por consiguiente el éxito en el programa.²⁴

Aflojando el dolor. Aflojando el dolor es el término del grupo de guapireños para identificar un tipo de resultado o meta en el control del dolor: "se me han aflojado los huesos y me siento mucho mejor" (UC-2). "La malva me ha aflojado un poco el dolor" (MS-3).

Buscar aflojar el dolor cobró un significado importante en el programa porque vivían tolerando el dolor. Las acciones negociadas se encaminaron a reducir gradualmente la intensidad del dolor. Por tanto, los tres trabajos anteriormente mencionados para su manejo resultaron enriquecidos con el saber popular del grupo.

Introducir la malva (Tabla 2) en el trabajo 1, fue una puerta abierta para tener fe (confianza) en el programa y las profesionales. Cuando hay fe, la persona/familia se compromete consigo misma, negocia alternativas y muestra el potencial de su saber popular. Hay una premisa tácita de confianza y de interconexión donde el interlocutor profesional está desprovisto de estereotipos y juicios. Las personas ancianas, evaluaron su uso: "La malva es alivio para mi vida" (JS-3); "La malva es muy buena porque me ha aflojado un poco el dolor" (AM-2); "Me la pringo todos los días, y el cuerpo se compone" (FS-4).

 

Tabla 2. Hierbas para el alivio del dolor

 

Esta exaltación de la malva y su resultado frente al dolor, hizo que surgiera algo inesperado de este trabajo, que fue el surgimiento de una memoria colectiva tanto de las personas ancianas y de algunos familiares para usar otras yerbas para el dolor (pobeda, yasmiande, nacedera, sábila, caléndula) (Tabla 3) y de mezclas con otras sustancias: malva con heliotropo para el dolor y fuerza muscular; malva con uña de gato para el dolor en los riñones; malva con biche (aguardiente, entendido como una bebida alcohólica) para calentar la sangre y mejorar la movilidad. La familia participaba con expresiones de aceptación hacia el compromiso de aprender y se establecieron acuerdos basados en el reconocimiento de precauciones, interacciones con otras plantas o efectos no deseados, unos reportados por la literatura y otros reconocidos por los participantes.

 

Tabla 3. Prácticas populares de ancianos afrodescendientes para el manejo del dolor

 

En el Trabajo 2, se descubrieron factores que influyen el uso de analgésicos formulados: una creencia frente al poco alivio que traen las "pastas"; desconocimiento en el uso; dificultades para manejarlos y preferencia por las prácticas populares: "Cada mes me dan pastillas y tengo un montón, no me gustan pero hay que recibirlas eso no me hace nada, yo prefiero regalarlas" (EG-5). "Esas pepitas son de colores y otras iguales y se me olvida cual tomar primero, por eso dejo eso así..." (SC-3).

El programa utilizó carteleras con dibujos y colores para identificar los medicamentos, la dosis, horario, reacciones adversas y precauciones. Se tuvo especial atención con las yerbas utilizadas por el participante. El aprendizaje mutuo en torno a las interacciones de la caléndula al potenciar el efecto con sedantes, hipoglicemiantes, hipocolesteromiantes y de la sábila en administración concomitante con antiarrítmicos, diuréticos y antihipertensivos porque disminuye los niveles de potasio y esteroides.¹⁶ El compromiso se iba consolidando entrelazando lemas culturales propuestos en el programa: "Las pastas no curan el dolor pero lo alivian un poquito" para "valerse por sí mismo y no quedarse quieto", "porque la fe mueve montañas" y vamos "Trabajando como hormigas para echar pa'lante".

Estimular prácticas culturales previamente identificadas como parte del Trabajo 3, permitió acceder a prácticas silenciadas o desestimuladas, la Tabla 2 es una síntesis. De repente todos sabían y tenían que decir sobre el manejo del dolor. De ese intercambio surgía gran alegría, se fueron atesorando aprendizajes compartidos y surgió más entusiasmo en el compromiso consigo mismos. Como una onda en el estanque, la movilidad mejoraba y la sensación de bienestar aumentaba.

Como consecuencia, el sincretismo expresado en la literatura entre los medicamentos, las yerbas,^16,25 las demás prácticas para manejar el dolor permeadas por oraciones y la fe religiosa se hizo cotidiana, saliendo de la dualidad propia de la medicina moderna. Queda evidente cómo un cuidado culturalmente adaptado fortalece las capacidades individuales y comunitarias en salud.

 

Conclusiones

La presencia de dolor en el grupo de personas ancianas afrodescendientes del estudio fue del 100%, una prevalencia tolerada quizá por factores biopsico-socioculturales. Es evidente la necesidad de avanzar en el conocimiento para identificar, elucidar y reducir las disparidades en el manejo del dolor de las personas de diferentes contextos culturales en todo el mundo.

Si bien los ensayos clínicos del dolor contribuyen a conocer las diferencias étnicas en la respuesta al dolor y la producción científica debe continuar avanzando en ese sentido. Es igualmente importante aportar evidencias sobre formas de tratamiento capaces de dialogar entre lo más avanzado del conocimiento del mundo profesional con el conocimiento popular para fortalecer individual y colectivamente las comunidades.

Los profesionales de la salud y los sistemas de salud necesitan desarrollar la competencia cultural para poder atender a grupos culturalmente diversos. Se necesita reconocer el papel que ejerce la cultura en las percepciones y comportamientos sobre el dolor para poder establecer un cuidado culturalmente congruente que exige una valoración y manejo adecuado.

La población anciana de diversos grupos culturales y en condiciones socioeconómicas vulnerables, requiere mayor atención en el manejo del dolor agudo o crónico, como una forma de disminuir las limitaciones de movilidad, de prevenir la discapacidad y evitar el costo individual, familiar y social derivado de esa condición.

Las acciones culturalmente adaptadas para el manejo y control del dolor deben prestar atención: al lenguaje utilizado por el grupo cultural para expresar el dolor y los términos para denominar las partes del cuerpo donde lo localizan; al significado, percepciones y comportamientos frente al dolor; a las formas de tratamiento compartidas en la comunidad. Dichas acciones requieren el diálogo entre los modelos biomédicos y los populares donde la creatividad es un ingrediente esencial en el desarrollo de la competencia cultural. Este conjunto de aproximaciones probablemente fueron el éxito del programa.

Consideramos que estas estrategias pueden ser una respuesta frente a la adherencia a los tratamientos y a las instituciones, en diferentes niveles, con la ventaja de llegar a fortalecer las capacidades de autocuidado de la población.

 

Bibliografía

1. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Censo general 2005. Colombia; Bogotá, 2008.         [ Links ]

2. Acuña M, Ceraso L. Dolor en el Anciano. Disponible en: http://www.aued.org/-archivos/arti/deamt.htm (acceso: 05/09/2010).         [ Links ]

3. Díaz M, La enfermedad adaptada a la cultura. Disponible en: http://www.naya.-org.ar/congreso2004/ponencias/mayari_diaz-.htm (acceso: 24/10/ 2010).         [ Links ]

4. Moralejo J. El dolor un enfoque multidisciplinar. En Guerrero AJL. El lenguaje del dolor a través del tiempo. Santiago de Compostela: Universidad, 1996; 181-196.         [ Links ]

5. Romero DM. El lenguaje del dolor. Index de Enfermería 2009; 18(2): 139-139.         [ Links ]

6. Andrews M, Boyle J. Transcultural Concepts in Nursing Care. Third edition. Lippincott. United States of America, 2002.         [ Links ]

7. Barragan AJ, Mejia S, Gutierrez L. Dolor en adultos mayores de 50 años: prevalencia y factores asociados. Salud pública Méx 2007; 49(4): 488-494.         [ Links ]

8. Rahim B, Riley J, Williams A, Fillingim R. A Quantitative Review of Ethnic Group Differences in Experimental Pain Response: Do Biology, Psychology, and Culture Matter? Pain Medicine 2012; 13(4): 522-540.         [ Links ]

9. López W, Puentes V, Jeimy S, Soto B, Cataño N. Aproximaciones al cuidado de las familias afrocolombianas con ancianos desde las necesidades de su contexto. Revista Paraninfo Digital, 2009; 7. Disponible en: http://www.index-f.com/para-/n7/170d.php (acceso: 10/05/2012).         [ Links ]

10. Velásquez V, López L, López H, Cataño N. Tejido de significados en la Adversidad: Discapacidad, Pobreza y Vejez. Hacia la Promoción de la Salud, 2011; 16(2): 121-131.         [ Links ]

11 Cataño N, López L, López H, Velásquez V. Realidades de la estructura social afrocolombiana: más allá de los indicadores. En: El Cuidado de Enfermería y las metas del Milenio. Bogotá, Editorial Universidad Nacional de Colombia, 2012; vol.1: 41-52.         [ Links ]

12. López L. Cataño N. López H. Velásquez V. Creencias en salud de una población afrocolombiana. En: El Cuidado de Enfermería y las metas del milenio. Bogotá, Editorial Universidad Nacional de Colombia, 2012; vol.1: 53-66.         [ Links ]

13. López L, Cataño N, López H, Velásquez V. Diversidad cultural de sanadores tradicionales afrocolombianos: preservación y conciliación de saberes. Aquichán 2011; 11(3): 287-304.         [ Links ]

14. Plan de Desarrollo Municipio de Guapi 2004-2007 Disponible en: http://www.-guapi-cauca.gov.co/municipioinforma.shtml (acceso: 20/06/2012).         [ Links ]

15. Boyle J. Estilos de etnografía. En: Morse J. Asuntos críticos en los métodos de investigación cualitativa. Medellín: Universidad de Antioquia; 2003. Pp.: 188-199.         [ Links ]

16. Ministerio de la Protección Social. El Vademécum Colombiano de Plantas Medicinales. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/-library/documents/DocNewsNo17421DocumentNo6871.PDF (acceso: 20/06/2012).         [ Links ]

17. Hernández R, Fernández-Collado C, Baptista P. III parte el proceso de investigación cualitativa: Metodología de la investigación. 4 ed. Mexico DF: Mc Graw Hill, 2006.         [ Links ]

18. Guber R, La etnografía, método, campo y reflexividad. Disponible en http://www.arte.unicen.edu.ar/secretarias/academica/catedra/dinamica/unidad5/complementaria/etno_guber.pdf (acceso 26/08/2013).         [ Links ]

19. República de Colombia, Ministerio de Salud. Dirección de desarrollo científico y tecnológico, normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución N^o 008430 de 1993. Bogotá D.C.1-12 Disponible en http://-www.dib.unal.edu.co/promocion/etica_res_8430_1993.pdf (acceso: 10/05/ 2012).         [ Links ]

20. Morris D. El Dolor viviente ¿misterio o enigma? La cultura del dolor. 3 ed. Berkeley, Los Angeles, California: University of California Press, 1991.         [ Links ]

21. Laza C, Pulido GP. Cuando la preeclampsia irrumpe inesperadamente en el embarazo: dolor, miedo y fe en Dios. Index de Enfermería 2012; 21(4): 234-238.         [ Links ]

22. Le Bretón D. Antropología del dolor: 9-276 Disponible en: http://www.liceus-.com/cgibin/ac/pu/breton.asp (acceso: 13/11/2010).         [ Links ]

23. Kutukdjian G, Corbett J, Treves-Habar J, Millward M, Sampson F. Invertir en la Diversidad Cultural y el Diálogo Intercultural: informe Mundial de la UNESCO, Paris: UNESCO; 2009 Disponible en http://unesdoc.-unesco.org/images/0018/001847/184755S.pdf (acceso: 16/01/2011).         [ Links ]

24. Lilley L, Aucker R. Farmacología en Enfermería. 2. ed. Madrid: Harcourt, 2000.         [ Links ]

25. Ramírez J. Cuerpo y dolor. Semiótica de la anatomía y la enfermedad en la experiencia humana. México: Universidad Autónoma del Estado de México; 2000. Disponible en: http://books.google.com.co/books?id=3vc2_aKlVsC & pg=PP1- & lpg=PP1 & dq=Ramirez+J,.+Cuerpo+y+dolor.+Semiotica+de+la+anatom%C3%ADa+y+la+enfermedad+en+la+experiencia+humana (acceso:20/11/2012).         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Lucero López
allopezdi@unal.edu.co

Manuscrito recibido el 18.8.2013
Manuscrito aceptado el 17.10.2013