BIBLIOGRÁFICA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

 

Antisépticos para la prevención de la infección relacionada con catéteres vasculares. Revisión sistemática

Antiseptics for catheter-related infection prevention. Systematic review

 

 

Miguel Ángel Rodríguez Calero¹, Sylvia M. Amorós Cerdá², Eva Pérez Juan³, Daniel Hernández Sánchez¹, Grupo de trabajo para el estudio del cuidado del acceso vascular con antisépticos (ECAVA)*

¹ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Manacor, Manacor, Mallorca, España.
² Servicio de Reanimación y Unidad de Recuperación Post-quirúrgica, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España.
³ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España.
* Grupo de trabajo para el estudio del cuidado del acceso vascular con antisépticos (ECAVA): además de los autores, Mónica Maqueda Palau, José Manuel Fernández Medina, Sandra Pérez Piñeiro, Laura Fernández Vila

Proyecto financiado por el Colegio Oficial de Enfermería de las Islas Baleares en el marco de las Ayudas a Proyectos de Investigación (382/11).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: determinar el antiséptico más indicado para la prevención de la infección relacionada con catéteres vasculares durante su inserción y mantenimiento.
Metodología: revisión sistemática. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados en castellano, inglés, portugués y catalán publicados entre 2000-2013, sobre antisépticos en la inserción o mantenimiento de catéteres vasculares en pacientes adultos. Se excluyeron catéteres de diálisis, tunelizados, apósitos y catéteres impregnados, pacientes quemados e inmunodeprimidos. Selección inicial por título y resumen. Se utilizaron las escalas CASPEe y JADAD. 6 revisores seleccionaron y analizaron los estudios de forma independiente, ciega y pareada.
Resultados: 77 artículos cumplieron los criterios de inclusión, 6 fueron seleccionados tras la revisión crítica. No se cumplieron criterios de homogeneidad para realizar metaanálisis.
Conclusiones: Existen pocos ensayos de calidad que permitan actualizar las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Los indicios apuntan a la clorhexidina como antiséptico de elección para el cuidado de catéteres vasculares.

Palabras clave: Antisepsia, Cateterismo, Cateterización, Cateterismo venoso, Infecciones relacionadas con catéter.

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ABSTRACT

Objective: to establish which the most appropriate antiseptic solution is to prevent catheter-related infections when used previous to catheter insertion and continuous skin care.
Methods: systematic review. Randomized controlled trials in Spanish, English, Portuguese and Catalonian languages published from 2000-2013, regarding antiseptic solutions for skin care previous to insertion or during catheter site care in adult hospitalized patients were included. Dialysis or tunelized catheters, antiseptic-coated catheters or dressings, burned and immunosuppressed populations were excluded. Initial selection included title and abstract. CASPe and JADAD scales were later used. 6 independent reviewers carried out a blind, peer review analysis.
Results: 77 documents fit inclusion criteria, 6 trials were selected after critic review. Homogeneity criteria were insufficient to carry out a meta-analysis.
Conclusions: few quality trials have been published during the last 10 years, not allowing guidelines recommendations update. Some evidence points to chlorhexidine alcohol-based solutions as the most suitable agents for catheter care.

Key words: Antisepsis, Catheterization, Venous catheterization, Catheter-related infections.

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Introducción

La instauración de catéteres es una actividad frecuente en la atención hospitalaria. La infección asociada a estos dispositivos supone uno de los efectos adversos más habituales en el medio hospitalario. En España, las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) representan el 13% de las infecciones nosocomiales con una mortalidad atribuible del 27%,¹ entre el 10-20% en EEUU.² Los gérmenes cutáneos desempeñan un papel clave en la patogénesis de la BRC, que se originan mayoritariamente en el momento de la punción. Cuando la flora saprofita de la piel entra en contacto directo con la sangre desde el punto de inserción, estos microorganismos se adhieren a la parte extraluminal del catéter formando un biofilm.^3-5 Una de las intervenciones clave para disminuir la BRC es la antisepsia de la piel antes de la canalización y durante el cuidado del punto de punción. Adams define la antisepsia como la aplicación de soluciones antimicrobianas sobre la piel de un paciente antes de la inserción de un catéter, con el fin de reducir el riesgo de contaminación.⁶

Los antisépticos más utilizados en España son el alcohol etílico, el gluconato de clorhexidina (CHG), el agua oxigenada y la povidona yodada (PI). En general, se recomienda no mezclarlos salvo que exista evidencia de que su acción se potencie por un efecto sinérgico. Esto ha llevado a la comercialización de antisépticos diluidos en alcohol etílico, a los que se les supone un efecto sinérgico, y en consecuencia, una mayor eficacia en la eliminación de microorganismos.

Algunos autores exponen que la eficacia de la antisepsia puede verse influida por factores como: la técnica de fricción, la cantidad y tipo de antiséptico empleado, el tiempo de exposición al mismo, la técnica de inserción, la esterilidad durante el proceso y el uso de antibióticos.⁷ Sucy recomienda la doble antisepsia de la piel usando el mismo antiséptico, argumentando que al aumentar el tiempo de fricción aumenta el volumen de antiséptico empleado.⁸ Langgartner sugiere la aplicación de una desinfección secuencial con antisépticos diferentes para aumentar la eficacia conjunta.⁷

Desde 2002 se recomienda el uso de CHG frente a la PI,⁹ ya que puede reducir el riesgo de infecciones relacionadas con catéter hasta en un 50%. La guía de práctica clínica más usada en nuestro medio, editada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) recomienda las soluciones de CHG al 2%, sin especificar qué dilución, alcohólica o acuosa, es la más idónea.¹⁰ Esta y otras guías de referencia^11,12 se basan en estudios que datan de 1996 o antes^13,14 sin haber añadido actualizaciones a este respecto. Esta revisión pretende comparar la eficacia de diferentes soluciones para la antisepsia de la piel en la inserción y mantenimiento de accesos vasculares y actualizar las recomendaciones en la elección del antiséptico más adecuado para la prevención de la infección relacionada con catéter.

 

Metodología

Revisión sistemática realizada de febrero de 2012 a octubre de 2013. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que trataban sobre la aplicación de antisépticos en la preparación de la piel previa a la inserción de un catéter venoso central (CVC) o periférico, o en su posterior mantenimiento, en pacientes mayores de 18 años hospitalizados, disponibles a texto completo en español, inglés, portugués o catalán y publicados desde el año 2000 hasta la fecha de realización de la búsqueda. Se excluyeron los estudios realizados en el ámbito pediátrico, ambulatorio, con catéteres para hemodiálisis, apósitos y catéteres impregnados, en personas quemadas, inmunodeprimidas o colonizadas por gérmenes multirresistentes, alérgicas a algún componente de los catéteres y aquellos estudios con incorrecta aleatorización o elevado número de pérdidas.

Tipos de medida de resultados. Primarios: (1) Colonización de la sección intravascular terminal del catéter: mediante estudio microbiológico inmediatamente posterior a la retirada del dispositivo, en unidades de colonias formadas por campo. (2) Hemocultivo de sangre periférica: estudio microbiológico de muestra de sangre estéril obtenida por venopunción, usando acceso diferente al catéter en estudio. (3) Bacteriemia relacionada con catéter: identificación positiva de bacteria presente en hemocultivo periférico que coincide con la identificada en cultivo de punta de catéter. (4) Frotis cutáneo de zona de inserción del catéter: cultivo microbiológico de muestra cutánea obtenida mediante fricción de la zona de inserción del catéter antes de la aplicación de sustancias antisépticas. Secundarios: Mortalidad, morbilidad y manifestaciones clínicas de infección.

Estrategia de búsqueda y selección de estudios. En primer lugar se realizó el diseño de la estrategia de búsqueda y pilotaje por todos los investigadores, para asegurar la homogeneidad y determinar si los descriptores se ajustaban al objetivo de estudio y proporcionaban artículos potencialmente útiles. Este pilotaje sirvió como mecanismo corrector de la estrategia de búsqueda. Seguidamente se realizaron búsquedas estructuradas por pares en fuentes de datos y recursos bibliográficos electrónicos: EBSCO-HOST (Contiene Medline y CINHAL), OVID (Incluye pre-Medline y Medline), EMBASE, SCOPUS, Cochrane Library Plus, JBI COnNECT, DARE, Biblioteca Virtual en Salud (bvsalud-ISCIII, se incluyeron las bases IBECS, LILACS y SciELO), CUIDEN Plus y Cuidatge.

Se utilizaron descriptores en castellano o inglés según la base de datos, utilizando las equivalencias del lenguaje estructurado DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) y el vocabulario MeSH (Medical Subjects Headings) expuestas en la tabla 1. Si la base de datos lo permitía, se acotó la búsqueda con límites: fecha (desde 2000 hasta la actualidad o desde 2000 hasta 2013) especie (humanos), idiomas (castellano, inglés, catalán y portugués), edad (mayor de 18 años o "Young adult") y tipo de estudio (ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas). Las referencias derivadas de la búsqueda se exportaron a un gestor bibliográfico. La selección inicial se hizo por título y contenido del resumen, mediante lectura individual por cada uno de los autores.

 

Tabla 1. Descriptores y términos de búsqueda

 

Seguidamente se realizó una lectura crítica de forma ciega y pareada (dos investigadores al mismo tiempo revisaron los mismos artículos). El índice Kappa de concordancia entre revisores fue siempre alto (0.75-0.83). Las discrepancias entre revisores se resolvieron por un tercer investigador ajeno al proceso. Se utilizaron dos instrumentos de revisión: escala CASPe para la evaluación de la validez de los ensayos y escala JADAD para la valoración de la asignación de las intervenciones (aleatorización y cegamiento).

El análisis crítico se documentó mediante una ficha de registro que incluía una descripción sintética del artículo (número de pacientes, intervenciones, variables estudiadas y resultados) y el análisis de la validez. Se utilizaron los programas Epidat 3.1 y Epidat 4.0 para el análisis descriptivo de las muestras que cumplían criterios de homogeneidad.

Otros recursos de búsqueda. El investigador principal realizó una búsqueda dirigida en revistas electrónicas o hemerotecas cuyo perfil editorial coincidía con la temática de estudio, incidiendo en los recursos bibliográficos: Journal Citation Reports (JCR) y JAMA Network (compendio de revistas de la American Medical Association). También se revisaron las principales fuentes públicas de registro de ensayos clínicos: Current Controled Trials, EU Clinical Trials Register y ClinicalTrials.gov. Además, se contactó con otros investigadores para la recolección de datos no publicados.

 

Resultados

Se obtuvieron 659 artículos, de los cuales 225 resultaron adecuados al objetivo de estudio. Tras evaluar título y resumen se seleccionaron 81 trabajos de los que se obtuvieron 75 a texto completo. Se añadieron 2 referencias mediante búsqueda dirigida. Los 77 estudios resultantes se sometieron al proceso pareado de revisión crítica. De acuerdo con los criterios establecidos, fueron seleccionados 6 ECAs publicados entre 2000 y 2008,^7,15-19 para el constructo teórico de esta revisión. El proceso de selección de documentos se resume en el diagrama 1. Los estudios seleccionados comparan soluciones acuosas o alcohólicas de PI y CHG. La tabla 2 muestra sus características principales y resume los principales hallazgos.

 

Diagrama 1. Proceso de selección de artículos

 

La variabilidad de antisépticos comparados, diluciones y concentraciones hacen que las muestras incluidas en los estudios seleccionados no puedan ser analizadas de forma conjunta. En los estudios de Langartner, Humar y Vallés,^7,15,19 se compara el uso de CHG y PI, pero las diluciones y las concentraciones de clorhexidina son distintas en cada ensayo. La heterogeneidad de las formas de medida en la colonización y BRC, son otro factor que impide la realización de un análisis conjunto. Mimoz, Parienti, Small y Vallés^16-19 midieron la colonización cultivando el segmento distal del catéter. En cambio, Langgartner y Humar^7,15 utilizaron además el frotis cutáneo para su cuantificación.

Características de los estudios excluidos. En un metaanálisis publicado en 2002, frecuentemente referenciado en la literatura científica, no se diferencia el tipo de dilución o concentración CHG usada en cada muestra, se analizan todos como un mismo agente.²⁰ Por otro lado, las medidas de la variable independiente no son homogéneas en todos los estudios incluidos. Una de las muestras analizadas no ha podido ser revisada en nuestro trabajo, al tratarse de una comunicación científica en un congreso al que no ha sido posible acceder (Knasisnski V, Maki DG. A prospective, randomized, controlled trial of 1% chlorexidine 75% alcohol vs. 10% povidone iodine for cutaneous disinfection and follow-up site care with central venous and arterial catheters. Conferencia de la Asociación Nacional de Acceso Vascular. San Diego 2000). Los autores argumentan que las soluciones de CHG tienen mayor eficacia en la reducción de bacteriemia que las de PI.

Los ensayos incluidos en este metanálisis, publicados entre 1991 y 2000, fueron revisados individualmente. Entre ellos, el ECA publicado por Humar en 2000 fue seleccionado e incluido en el proceso de revisión, aunque también había sido identificado en el proceso de búsqueda bibliográfica.¹⁵ Un ECA publicado por Maki en 1991, usado por algunas guías de práctica clínica, estudia una muestra de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) quirúrgicas comparando 3 antisépticos (alcohol 70%, PI 10% y CHG acuosa 2%) en la preparación de la piel previa a la instauración de catéteres centrales y arteriales. Los resultados se ofrecen en incidencia (bruta) por 100 catéteres, no se ofrecen tasas ajustadas por tiempo.¹³

Otro ensayo frecuentemente citado en la literatura científica es el publicado por Mimoz en 1996, excluido en nuestro análisis debido a la fecha de publicación. En este trabajo se estudia una muestra de 162 pacientes incluyendo 158 CVCs y 157 catéteres arteriales. Se compara la eficacia de PI y una solución alcohólica de CHG (clorhexidina 0.25%, cloruro de benzalconio 0.025% y alcohol bencílico 4%). Se halla una diferencia significativa en la reducción de tasas de incidencia de colonización y BRC en el grupo de CHG.¹⁴ Por último, resultó excluido un ECA que compara el uso de octenidinia alcohólica 0,1%, no comercializada en nuestro entorno, con soluciones de etanol (75%) propílico (10%) para la preparación, inserción y cuidado del CVC.²¹ La no inclusión sistemática de todos los catéteres en estudio para su cultivo, la financiación parcial del ensayo por parte del laboratorio que comercializa el antiséptico del grupo experimental en Alemania y el escaso poder deductivo al usar un antiséptico no habitual en el grupo control (alcohol propílico), no recomendado en las guías de práctica clínica consultadas, motivaron su exclusión.

Estudios en proceso. Se identificó un estudio del que no se disponen datos preliminares, con una muestra esperada de 2400 pacientes de UCI en varios hospitales de Francia, en el que se compararán 4 estrategias de preparación de la piel en las que se incluye el lavado con fricción en 2 de las ramas del ensayo.²²

Riesgo de sesgo de los estudios analizados. En general, no resulta posible el cegamiento de las intervenciones debido a las diferencias de color de las sustancias analizadas. En ocasiones, se mantienen ciegos los procesos de laboratorio y análisis estadístico. El estudio de Parienti es un ensayo de intervenciones cruzadas (cross-over trial) en el que no se aleatorizaron los casos, sino las unidades en la que se realizó la intervención.¹⁷ Así, los pacientes incluidos no tenían la misma probabilidad de ser asignados a una intervención u otra. La distribución de morbilidad y localización del catéter no fueron iguales en los grupos control y experimental. El ensayo de Small es el único que incluye vías periféricas.18 Cabe destacar que en el grupo control se aplicó alcohol isopropílico 70%, utilizado como diluyente en otras soluciones antisépticas a las que se atribuye mayor eficacia que el alcohol aislado. Un análisis crítico de este ensayo fue publicado por Hernández en 2011.²³

 

Discusión

Esta revisión sistemática no ha conseguido dar respuesta al objetivo planteado, que era determinar el antiséptico más adecuado para prevención de la infección relacionada con catéteres vasculares. En la última década se han realizado escasos ensayos clínicos de calidad que permitan la realización de un metaanálisis y la actualización de recomendaciones para la práctica clínica.

Las publicaciones de investigación biomédica se han centrado en el desarrollo y evaluación de diferentes propuestas tecnológicas: catéteres impregnados con antisépticos, antibióticos o soluciones iónicas con plata; esponjas o coberturas antisépticas; sellados antibióticos o heparinizaciones; sustancias hipertónicas o de Ph extremo; cámaras y conexiones impregnadas o rellenas de antisépticos, etc. La eficacia de esta gama de productos es variable y en ocasiones poco conocida aunque la impregnación externa con antisépticos parece la alternativa más costo-eficiente y recomendada internacionalmente. Este desarrollo tecnológico podría haber atraído la atención de los investigadores e influenciado la escasez de trabajos relativos a la eficacia de los antisépticos^24,25 en los últimos años.

La heterogeneidad de las formas de medida en la colonización y BRC no permiten generar un análisis conjunto. En algunos estudiosla colonización se mide mediante el cultivo de la punta del catéter una vez retirado,^16-19 mientras que en otros, se obtienen muestras mediante fricción de la porción externa del catéter (sitio de inserción).^7,15 Algunos estudiosdefinen la BRC como la presencia de un microorganismo en el torrente sanguíneo identificado mediante cultivo de sangre periférica que coincide con el microorganismo identificado en la punta del catéter,^16,17,19 siguiendo criterios establecidos por la CDC.¹⁰ Sin embargo, es frecuente que se consideren otras variables que añaden heterogeneidad a esta definición, como signos cutáneos de infección en la zona de inserción,⁷ manifestaciones clínicas de infección^16,17 o aparición de fiebre sin otra causa que remite tras la retirada del catéter.¹⁹

Algunos estudios analizan un determinado antiséptico independientemente de su dilución (acuosa o alcohólica) aunque algunos ECA han constatado que la acción y la eficacia del antiséptico varían según su dilución^7,17,19 y que deben ser considerados sustancias antisépticas independientes. Existen 3 estudiosque comparan soluciones de clorhexidina con solución acuosa de PI. Sus resultados parecen orientar a una mayor eficacia de las diluciones de CHG aunque este análisis resulta limitado.^7,15,19

La eficacia de los antisépticos es analizada por diversos autores mediante la incidencia de colonización o bacteriemia. Sin embargo, la CDC recomienda la comparación de tasas de incidencia ajustadas por tiempo, medidas en casos de colonización o bacteriemia por cada 1000 días de uso de catéter debido al incremento de riesgo asociado al tiempo que el dispositivo permanezca insertado. La comparación de incidencias totales ha mostrado ser una medida confusa a la hora de tomar decisiones en cuanto a la eficacia de los antisépticos.²⁶

La mayor parte de los ensayos analizados fueron realizados en UCI, ambientes mejor dotados de profesionales en donde se aplican generalmente las máximas medidas de barrera, demostradamente eficaces en el control de la BRC.²⁷ No obstante, consideramos apropiado que futuros estudios consideren otros entornos y una mayor variedad de pacientes en sus muestras.

Como mencionamos anteriormente, se encuentra en proceso un ensayo que pretende evaluar la antisepsia secuencial y la influencia de la fricción en la aplicación de los antisépticos.²² Aunque no existen datos preliminares, posiblemente aporte información sobre algunas de las preguntas que quedan sin respuesta en esta revisión, aunque debido a su diseño, resultará compleja la comparación con otras muestras.

Limitaciones. Los estrictos criterios de búsqueda condujeron a un número limitado de estudios. En futuras revisiones podrían incluirse no solo ECA sino también estudios observacionales que comparen diferentes grupos o cohortes. La complejidad de la estrategia de búsqueda utilizada hizo necesario adaptaciones para cada base de datos, lo cual podría dificultar la reproducibilidad de esta revisión.

 

Conclusiones

Los ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años que comparan antisépticos para la preparación de la piel y mantenimiento de catéteres vasculares resultan escasos, heterogéneos y de calidad variable, de forma que no es posible realizar metaanálisis y actualizar las recomendaciones para la práctica clínica. Se observa cierta tendencia hacia una mayor eficacia de las soluciones de clorhexidina alcohólica. Quedan pendientes importantes interrogantes con respecto a concentraciones, diluciones, asociación entre antisépticos e indicación de la fricción, por lo que sugerimos la realización de ECAs que se orienten a resolver estas cuestiones.

 

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Dirección para correspondencia:
Miguel Ángel Rodríguez Calero.
Hospital de Manacor,
Unidad de Cuidados Intensivos.
Ctra Manacor-Alcudia s/n.
07500, Manacor, Mallorca, España.
mianrodriguez@hmanacor.org

Manuscrito recibido el 8.8.2014
Manuscrito aceptado el 3.9.2014