MONOGRÁFICO

ESTADOS DE BIENESTAR E INTERVENCIÓN SOCIO-SANITARIA

 

La atención social y sanitaria a las personas en situación de dependencia. Costes económicos, sanitarios y sociales del sistema

Current situation of the social and health care to persons in the situation of dependence. Economic, sanitary and social costs of the system

 

 

Alfonso J. Cruz Lendínez¹, Andrés Rodríguez González²

¹Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Jaén, España.
²MACROSAD SCA, Jaén, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El retroceso en el gasto en sanitario y en servicios sociales en España no solo se ha debido a la crisis económica, sino también a un modelo ideológico subyacente, ya que en la Carta de Acuerdos de España con Europa, en el ajuste de déficit, no indica dónde se tenían que realizar estos recortes. Esto hace que se estén poniendo en peligro derechos fundamentales y subjetivos en nuestro país, esto es, el estado de bienestar. Se analizan pues los distintos retos que ambos sistemas de protección social han de afrontar y las distintas soluciones posibles que se deben adoptar. En este contexto, se presenta en España un fenómeno de calado al que se debe responder, como es el envejecimiento, y para ello se presenta y expone una nueva mirada, un nuevo modelo de entender y atender al envejecimiento poblacional, así como posibles soluciones a los retos planteados.

Palabras clave: Dependencia, Sistema sanitario, Servicios sociales, Envejecimiento.

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ABSTRACT

The decline in expenditure on health and social services in Spain has not only been due to the economic crisis but also to an underlying ideological model, since in the Charter of Agreements of Spain with Europe in deficit adjustment does not indicate where these cuts had to be made, this is putting at risk two of the fundamental and subjective rights of our country, that is, the welfare state. The different challenges facing both social protection systems and the different possible solutions to be adopted are analyzed. In this context, it is presented in Spain a phenomenon of draft that must respond and is none other than the phenomenon of aging and for this is presented and exposes a new looks, a new model to understand and address population aging, as well as possible solutions to the challenges posed.

Key words: Dependency, Health system, Social services, Aging.

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Introducción

Con más de una década desde su promulgación y entrada en vigor, en diciembre de 2006, la Ley de Dependencia¹ no parece haber tenido el efecto pretendido, o al menos, estamos aún lejos de ver la situación ideal que podríamos encontrar si las circunstancias hubiesen sido otras. Más adelante analizaremos con más detalle esta cuestión. Por otra parte, la Sanidad española ha evolucionado hacia un modelo descentralizado, conformado por 17 Servicios Regionales de Salud, hasta convertir nuestro sistema sanitario en uno de los mejores y más eficientes del mundo tal y como se explicita en rankings europeos² y mundiales.^3,4 Desde que en 1986 la Ley General de Sanidad definiera y estructurara el Sistema Nacional de Salud,⁵ se ha producido un enorme avance que ha permitido implementar un Sistema Sanitario capaz de resolver los problemas de salud de la población, acercando los servicios a la misma a través de los distintos sistemas de las Comunidades Autónomas, apoyándose en criterios de descentralización y coordinación⁶ y de cohesión y calidad de todo el sistema.⁷

Del mismo modo que la dependencia y a pesar de su enorme prestigio y amplia aceptación tanto para los españoles como para el resto del mundo, también presenta grandes retos a los que ha de responder y tendrá que reinventarse para atender las nuevas necesidades de salud de la población, necesidades marcadas por el envejecimiento poblacional y los cambios epidemiológicos relacionados con la longevidad. Será necesaria una transición desde un modelo biomédico, medicalizado y orientado a los problemas agudos de salud, hacia otro que dé respuesta a la cronicidad, la pluripatología y a otros problemas de salud asociados al envejecimiento.⁸ Si a la transición demográfica y epidemiológica que experimenta el país,⁹ le sumamos la reciente crisis económica mundial, podemos obtener el resultado previsto, cuyo impacto no es ajeno ni al sistema de respuesta a las personas en situación de dependencia ni a las personas con necesidades sanitarias, necesidades, a menudo combinadas y complejas que necesitan de respuestas integradas.

La política de recortes al sistema de bienestar social en España ha terminado con muchas prestaciones y programas de apoyo social a la dependencia y servicios sanitarios, lo que, al final y por diferentes cuestiones de ámbito político y territorial, ofrecen un panorama muy heterogéneo de inequidad y desigualdad de la ciudadanía española respecto a las citadas prestaciones. Si exploramos las políticas sanitarias y sociales de los países de nuestro entorno que han sostenido mejor el impacto de la crisis, encontraremos que lo han hecho precisamente reforzando los sistemas sociales y sanitarios mediante el desarrollo de innovaciones disruptivas e implementando acciones inclusivas y extensivas de las Tecnologías de la Información, permitiéndoles tener desarrollos importantes del PIB para el sostenimiento de los Sistemas de Bienestar. Se trata pues de analizar la situación de los sistemas sanitario y social en España tras los impactos sufridos, derivados de políticas de contracción y reducción del gasto y de aportar soluciones al respecto.

 

La atención desde los Servicios Sociales

En el avance de la evaluación del sistema para la autonomía y atención a la dependencia del IMSERSO de 2015, aun mostrando los aspectos más bondadosos del sistema, podemos constatar cómo existen 139.630 personas con distintos grados de dependencia ya reconocidos y que no reciben prestación alguna, frente a 796.109 que sí reciben algún tipo de prestación.¹⁰ Podemos afirmar pues, que el 15% de personas en situación de dependencia declarada y reconocida, se encuentran en un "limbo social" a merced de sus propios recursos o de recursos de su entorno más cercano. Debemos tener en cuenta que el 58% de los beneficiarios con prestación se han incorporado al sistema en los últimos 4 años, que el 72,24% tiene más de 65 años y de ellos el 55,18% tiene 80 años¹⁰ o más, y que en las proyecciones de población de España a corto plazo¹¹ ofrecen para 2023 un número de 15 millones de personas de 64 años y más, es decir, un 17,6% más que en la actualidad.

Todo apunta a que el sistema de atención social a la dependencia es manifiestamente insuficiente para hacer frente a la situación que se avecina, toda vez que ya lo es para la situación actual en la que más de 139.000 personas en situación de dependencia están en el sistema sin ningún tipo de atención. También es necesario considerar que el número de personas con más de 100 años, se duplicará en los próximos diez años, alcanzando los 23.000 habitantes. La tasa de dependencia se incrementará en 9 puntos y se perderán 2.6 millones de habitantes. Abundando en esta cuestión, la proyección poblacional de España a largo plazo, 2009-2049, corrobora lo anterior, situando la población de mayores de 64 años en el 31,9% en 2049.¹²

Siguiendo con el avance de la evaluación del sistema para la autonomía y atención a la dependencia del IMSERSO de 2015, podemos inferir que las personas en situación de dependencia clasificadas como Grado I que se han incorporado al sistema con prestación durante 2015, han sido 53.655, otras 4.149 fueros clasificadas en Grados de dependencia mayores y 12.070 fueron declarados sin dependencia, por lo que se incorporaron al sistema 244.696 personas, de las cuales solo un 27,09% son atendidas.¹⁰ En cuanto al tipo de atención que reciben las personas en situación de dependencia con prestaciones reconocidas, se infiere que el 63,88% corresponde a prestación de servicios mientras que el 36,12% son prestaciones económicas para cuidados en el entorno familiar. El impacto de la Ley de Dependencia sobre el empleo ofrece un total de 373.521 trabajadores y trabajadoras afiliados a la seguridad social en 2015.¹⁰

Como decíamos al comienzo, la crisis económica y los sucesivos recortes al sistema de prestaciones sociales para la dependencia, han hecho emerger una manifiesta desigualdad entre los ciudadanos españoles, por un lado por la merma general de recursos destinados al sistema de dependencia y por otro las heterogéneas respuestas que se han dado desde las Comunidades Autónomas. Como se puede observar en el informe de evaluación del sistema de dependencia, tanto el volumen de personas en los diferentes grados de dependencia como el porcentaje de personas con prestación, difiere bastante de una Comunidad Autónoma a otra, por lo que los recursos que las CCAA destinan a la protección social en materia de dependencia es muy dispar.¹⁰ A modo de ejemplo, baste con indicar que la Comunidad andaluza destina a prestaciones por dependencia (1.136 millones de euros) casi la misma cantidad anual que el estado dedica para toda España (1.192 millones de euros) lo que significa que una de cada cuatro prestaciones en dependencia se da en Andalucía.

El Tribunal de cuentas, en su informe de fiscalización sobre las medidas de gestión y control de las CCAA para la aplicación de la Ley 30/2006 de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, en el apartado de conclusiones, relata que "aunque las CCAA han conseguido reducir significativamente durante los años 2012 y 2013 el número de solicitudes pendientes de resolución de reconocimiento de la prestación, pasando de 305.901 personas a 31-12-2011, a 190.503 a 31-12-2013, su número sigue siendo elevado. En relación con la distribución por CCAA del número de solicitudes pendientes de resolución, cabe destacar que en las ocho CCAA (Canarias, Murcia, Galicia, Aragón, Valencia, Baleares, Andalucía y Castilla-La Mancha) que superan la media nacional (20,17%) se concentra el 75% de los beneficiarios que se encuentran pendientes de percibir prestación. En términos relativos resulta particularmente llamativo el excesivo porcentaje de beneficiarios sin prestación de la CA de Canarias (52,74%)".¹³

En lo referente a financiación, del mismo modo que ocurre con la disparidad normativa y la valoración de la capacidad económica de los beneficiarios en las distintas prestaciones, se incide en la desigualdad efectiva que se está generando en la ciudadanía respecto de las distintas prestaciones en materia de dependencia. Los costes de la Dependencia en España, referidos al ejercicio 2014 son de aproximadamente 6.7 millones de euros, de los cuales las distintas administraciones aportan 4,9 y los beneficiarios 1,8 para un total de 924.311 prestaciones, de las cuales el 50% son económicas y el 50% de servicios.¹⁴ Como podemos comprobar, el beneficiario aporta, de media, el 27% de los costes de la dependencia en España.

El Sistema de Atención a la Dependencia, siguiendo la información del propio Ministerio para 2013, cuenta con casi medio millón de aparatos de teleasistencia que atienden a 714.080 usuarios, ayuda a domicilio para 340.960 usuarios, 4.041 centros-hogares para mayores con más de 400.000 usuarios, 3.174 centros de día con una oferta de 86.419 plazas, 6.610 centros de Servicios Sociales de Atención Residencial con 381.480 plazas, 5.482 centros residenciales con 371.064 plazas y 1.128 centros con 10.416 plazas de viviendas para mayores. También cuenta con más de 100.000 puestos de trabajo de atención directa de Servicios Sociales.

 

La Atención desde el Sistema Sanitario

El Sistema Nacional de Salud (SNS), integrado por los distintos Sistemas Regionales de Salud y el INGESA (Ceuta y Melilla), cuenta con más de 3.000 centros de salud, más de 10.000 consultorios locales y 453 hospitales de los 764 existentes en España con casi 110.000 camas funcionantes, lo que representa una tasa de 2.3 camas por cada 1.000 habitantes. Del informe de situación del SNS de 2013, se desprende un descenso progresivo de camas funcionantes en los hospitales (6.000 en tres años) y un incremento de puestos de hospital de día (2.300 en tres años) así como una importante expansión de las tecnologías médicas.¹⁵ El SNS está asistido por 115.000 médicos y 161.000 enfermeras entre otros profesionales sanitarios y no sanitarios del SNS, cifras mantenidas e incluso reducidas durante los últimos cinco años en los que no se han incrementado en el sistema a pesar de que se han incrementado todos los indicadores de actividad tanto hospitalarios como extrahospitalarios.

El gasto sanitario en España (2013), supone un 9,3% del PIB, siendo un 5,9% financiado con recursos públicos y entre el periodo 2008-2012, el gasto público no solo no ha aumentado sino que ha sufrido un descenso del 0.4%, lo que se traduce en un descenso per cápita de más de 200 euros desde 2009. En términos cuantitativos, el SNS supuso un gasto anual de 95.670 millones de euros en 2013, frente a los 97.092 de 2008, lo que refleja el efecto de las políticas de recortes sufridas en materia de salud en España. Lo mismo que ocurre con el sistema de atención a la dependencia, las prestaciones sanitarias recaen en más del 90% en las Comunidades Autónomas lo que, utilizando el paralelismo anteriormente descrito en la atención a la dependencia, ofrece un panorama de desigualdad, tanto en financiación como en cartera de servicios, en distintos puntos de la geografía española.

La foto fija del SNS, tras los recortes económicos sufridos, ofrece, como muestra el primer informe del observatorio FEDEA-Pompeu Fabra de 2014,¹⁶ un panorama preocupante en cuanto a indicadores de resultados y de calidad del sistema de corto plazo o de salud inmediata, no ocurre lo mismo con indicadores de largo plazo. Si bien los indicadores generales de salud tales como la esperanza de vida, esperanza de vida en buena salud o años potenciales de vida perdidos, no solo no han empeorado sino que han seguido una progresión de mejora, aquellos indicadores de salud inmediata tales como listas de espera, hospitalizaciones por diabetes, depresión, ansiedad y enfermedades mentales, mortalidad infantil, bajo peso al nacer o prevalencia de enfermedades crónicas presentan datos alarmantes.

Por otro lado, los indicadores de riesgo también muestran alarmas, indicadores como obesidad, obesidad infantil o pobreza infantil. Lo mismo ocurre con los indicadores de opinión que han experimentado un descenso e incluso un 32% de la población piensa que hay que rehacer el sistema de salud. Este informe muestra el reflejo del impacto de la crisis y los recortes en sanidad, más acusado desde 2011 y aporta el análisis de 41 indicadores de estado de salud, de riesgos para la salud, de gasto sanitario y de opinión, de los cuales 27 aparecen con datos preocupantes que revelan el citado deterioro por el impacto de los recortes.

En los últimos años, el sistema de salud está implementando, con mayor o menor éxito, distintas estrategias en torno a la atención a la cronicidad, la evaluación de tecnologías sanitarias, la tarjeta única o la historia electrónica. Sin duda, el SNS, como decíamos al inicio, ha de afrontar retos a corto plazo para poder atender con la calidad debida a la población, con las garantías suficientes y con criterios de igualdad y accesibilidad. No cabe duda de que las listas de espera, la continuidad asistencial y las alternativas a la hospitalización, junto con el cambio ciudadano, el envejecimiento, la cronicidad y la integración de las nuevas tecnologías sanitarias y de la información y la comunicación, van a promover cambios sustanciales en el modelo sanitario español.

 

Nuevo enfoque sobre el envejecimiento poblacional: Envejecimiento Digno y Positivo

Ante los nuevos retos a los que tienen que dar respuesta tanto el sistema Social como el Sanitario, es necesario abordar el reto del envejecimiento poblacional y determinar cómo, a través de las distintas unidades de intervención social y unidades de gestión clínica y con un nuevo enfoque, se puede afrontar este reto. Nos referimos a un nuevo paradigma sustentado en el modelo de Envejecimiento Digno y Positivo, en adelante EDP, elaborado y validado por la Fundación Ageing Social Lab.¹⁷

El modo de intervenir con el segmento de población mayor, ha sido abordado tradicionalmente bajo un modelo asistencial con un enfoque paternalista, perspectiva que ha derivado en diferentes marcos conceptuales para entender las situaciones de discapacidad, concretamente se plantea el Modelo Médico versus el Modelo Social, como indica la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la cual apuesta por el modelo "biopsicosocial", es decir, un modelo que integra los dos anteriores, comprendiendo la perspectiva biológica, individual y social, como diferentes dimensiones de la salud.

En el contexto del envejecimiento, en el año 2002, la Organización Mundial de la Salud planteó el concepto de Envejecimiento Activo, así como sus pilares y determinantes, el cual comienza a ser integrado a partir de 2010 tanto en el plano europeo como en nuestro país. Concretamente, la Comisión Europea, ha impulsado en la actualidad el concepto de Active and Healthy Ageing, envejecimiento activo y saludable, dentro de su estrategia de innovación. Desde la perspectiva del Trabajo Social, Fernández y Ponce de León ponen de manifiesto la posibilidad de intervenir desde el enfoque del envejecimiento activo a través del modelo de gestión de casos,¹⁸ que permite la gestión de recursos del catálogo de servicios sociales para garantizar que las personas usuarias vivan en sus domicilios de manera independiente y el modelo fenomenológico-existencial, enfocado a la búsqueda de actuaciones que generen proyectos existenciales positivos. Por otro lado, a nivel español, desde un enfoque multidisciplinar, basado en el modelo nórdico, se ha promovido la Atención Integral Centrada en la Persona, definida como "la que se dirige a la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva".¹ Tanto los conceptos vinculados a envejecimiento activo y saludable, como la atención integral centrada en la persona y el modelo biopsicosocial, son aspectos clave referentes y que han supuesto una innovación en la forma de intervenir en el ámbito del envejecimiento.

Se plantea por tanto una oportunidad de desarrollo vital para las personas que envejecen y un nuevo reto para los actores que debemos dar soluciones próximas, flexibles y creativas al mismo (envejecimiento positivo) que a su vez respete y mantenga derechos fundamentales (envejecimiento digno) y que tenga capacidad de adaptación a nuevos desafíos (progresivo). Para ello será clave tener en cuenta tanto a la persona como su ambiente (contexto vital, familia, etc.), desde la perspectiva de una praxis libre, equilibrada, simétrica y armónica que requiere tomar en cuenta tal volumen de factores.

El modelo de intervención Envejecimiento Digno y Positivo (EDP) se fundamenta en una intervención con las personas mayores apoyada sobre la base de una doble perspectiva: la Dignidad, entendida desde la visión del respeto completo a la persona; y la Positividad, abordando el envejecimiento desde una perspectiva óptima, activa y participativa de bienestar físico, mental y social. EDP no es un mero marco teórico, sino que hace referencia a un concepto de trabajo y a una forma de hacer las cosas que caracteriza a una organización en el modo de atender a las personas. Este modelo de intervención nace de una filosofía de trabajo basada en el compromiso con la sociedad, la motivación y en la mejora continua, y pretende no solo consolidar una metodología en el servicio, sino también poner en valor una filosofía de atención en la organización y los profesionales de la misma.

La aplicación de este modelo de intervención en una organización pretende conseguir los siguientes objetivos fundamentales: (a) Generar una filosofía de trabajo propia en cada una de las personas que desempeñan su labor en el servicio; (b) Guiar las intervenciones de las personas en la aplicación de los principios del modelo; (c) Conseguir una praxis profesional única y singular en la que el proyecto de vida de las personas sea su máximo hito, ya que a su vez cada recurso tiene dichas características: es único y singular.

El modelo de intervención EDP aplica la lógica de la gestión por procesos a la intervención desde una perspectiva amplia, en la que el objetivo principal es el Fomento del Envejecimiento Digno y Positivo, el cual queda definido y delimitado por una serie de principios y criterios generales que guían las prácticas, actitudes y programas que los profesionales desarrollan en la intervención. Los principios y criterios constituyen el marco ético y de valores que dan forma y razón de ser al modelo, y se basan en valores universales que fomentan la dignidad de la persona mayor y el envejecimiento activo, estando determinados por los conceptos de dignidad y positividad. Los diferentes principios, Bioética, Participación Activa, Inteligencia Colaborativa, Bienestar y Corresponsabilidad, son los ejes de actuación de carácter general que rigen la actuación de la organización a la que se aplique y sus profesionales. El modelo contempla diferentes criterios asociados a cada uno de los principios. Los criterios son pautas más específicas de actuación que se encuadran en cada uno de los principios anteriores y que proporcionan un marco más cercano, siendo puente de enlace en la actuación profesional.

Por último, el modelo traduce los diferentes principios y criterios en praxis de intervención, entendiendo por esto cualquier "modo libre de hacer las cosas" que esté consolidado en la organización, y que puede documentarse en programas, procedimientos, protocolos, guías, directrices o pautas y prácticas formales no documentadas, que establecen el modo sistemático en que el modelo es capaz de intervenir y medir el grado de adecuación con sus líneas éticas. Las praxis son en muchas ocasiones transversales y comunes a varios criterios y, por lo tanto, a diferentes principios.

El éxito del modelo se sostiene fundamentalmente en el equilibrio, de manera que todos los principios y criterios estén concretados en prácticas específicas de un modo simétrico, lo que (como veremos más adelante) es fundamental en el método de evaluación propuesto y constituye un elemento de innovación respecto a los modelos actuales, siendo la clave de la evaluación la posibilidad de identificar mejoras.

A la vista de lo descrito, se hace imprescindible redefinir tanto el Sistema Nacional de Salud como La ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia, con absoluta coordinación de ambos sistemas, generando Áreas Sociales que sean coincidentes con las Áreas Sanitarias. Si atendemos a las carencias de la atención a la dependencia a la vez que analizamos su desarrollo e implantación, hemos de reconocer que si se hubiese seguido lo previsto en el momento de su entrada en vigor, tal y como explicitan Rodríguez Castedo y Jiménez Lara en las diferentes proyecciones de implantación completa del sistema.²⁰

En 2015, estaba previsto conseguir atender a todos los dependientes, indistintamente del grado de dependencia y se deberían haber creado un millón de puestos de trabajo a tiemplo completo, es decir, estaríamos en torno a 1.2 millones de empleos asociados a la Ley. Para ello, se debería de haber presupuestado y ejecutado un gasto aproximado de 6.000 millones de euros. Esta cifra es bastante inferior al ahorro que se produciría en el SNS si los pacientes crónicos se ubicaran en el recurso adecuado²¹ o si se utilizara más la Digital Health^22-24 o simplemente si se utilizaran de forma efectiva las alternativas a la hospitalización convencional.²⁵ Los costes derivados de la utilización de la hospitalización convencional de agudos para pacientes crónicos o geriátricos podrían alcanzar los 10.000 millones de euros anuales en nuestro país y por tanto, el ahorro que generaría un sistema sanitario que ubicara a las personas dependientes y con enfermedades crónicas en el lugar adecuado.^26,27

La implantación del sistema o espacio sociosanitario no es una opción, ni desarrollar de manera plena la atención a la dependencia ni reducir los costes del SNS, solo el hecho de que una cama hospitalaria valga cinco veces más que una cama sociosanitaria es motivo suficiente para idear la transición del modelo del SNS, además de que la atención personalizada y la movilización de los recursos disponibles al paciente es más que rentable, tanto en términos económicos, como de salud, como sociales. La necesidad de pasar del "cure" al "care", de la medicalización de la salud y del hospitalocentrismo a la prevención y promoción y del asistencialismo a la atención plena, completa y combinada de la persona, no es una elección sino una obligación y responsabilidad como País. Creemos que es el momento de aprender, exportar de otros países y regiones o incluso de diseñar políticas, procesos y redes que impulsen la calidad de vida efectiva de las personas longevas mediante territorios intuitivos, amigables y amables con las personas adultas mayores permitiendo disponer de ciudades y pueblos ubicuos con el envejecimiento.

 

Conclusiones

A lo largo de este artículo se han dejado entrever los nuevos retos a los que tienen que responder los sistemas sociales y de salud para que podamos apuntar algunas claves sobre los cambios necesarios para dar respuesta a los mismos. En este sentido, podemos apuntar como conclusiones las siguientes estrategias: (a) Activar el espacio Sociosanitario, coordinado con el Sistema de Servicios Sociales y el Sistema de Salud; (b) Centrar la atención de los sistemas Sanitario y Social en la promoción de la salud y de la autonomía personal y en la prevención de la enfermedad y de la dependencia; (c) La incorporación de instrumentos que vertebren la Innovación y Tecnología Social que permitan individualizar la atención y acercar los recursos a las personas; (d) Implementar políticas de despliegue de recursos de proximidad; (e) Ubicar a las personas en el recurso adecuado, entendiendo que la mejor ubicación de las personas es su domicilio; (f) Sensibilizar a la población creando Cultura del Envejecimiento; (g) Introducir intervenciones intergeneracionales; (h) Entender el envejecimiento poblacional como una oportunidad de promover una mayor calidad de vida y riqueza económica y social; (i) Adoptar modelos de atención e intervención en envejecimiento basados en la dignidad y positividad del proceso de envejecimiento.

 

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Dirección para correspondencia:
Alfonso J. Cruz Lendínez.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Jaén. Edificio B3
Despacho 225.
Campus de las Lagunillas s/n
23071 Jaén, España.
aclendi@ujaen.es

Manuscrito recibido el 28.11.2016
Manuscrito aceptado el 20.2.2017