ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Agenciamientos y resistencias en el cuidado obstétrico comunitario tras la capacitación institucional

Assemblages and resistances in the Community obstetrical care after institutional training

 

 

Yesica Yolanda Rangel Flores¹, Luis Eduardo Hernández Ibarra¹, Claudia Elena González Acevedo¹, Alejandro Mendoza Hernández¹

¹Facultad de Enfermería y Nutrición, Universidad Autónoma, San Luis Potosí, México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Conocer los agenciamientos y resistencias que narran parteras y auxiliares de salud tras la capacitación institucional, con el fin de planear procesos de capacitación pertinentes a las necesidades de estos actores y sus contextos.
Metodología: Estudio cualitativo, la información se recuperó mediante entrevistas en grupos focales. Se aplicó análisis sociológico de discurso.
Resultados: El principal agenciamiento fue la centralización de su actuar en el tamizaje de señales de alarma, la resistencia más mencionada fue la negación por abandonar la herbolaria y por realizar el acompañamiento de las mujeres a los servicios de salud, toda vez que se narran discriminados en estos espacios.
Conclusión: Es necesario incorporar la perspectiva intercultural en los procesos de capacitación de los actores locales, así como plantear estrategias dirigidas a la formación de los profesionales de salud en el marco de los derechos humanos y la interculturalidad.

Palabras clave: Cuidado, Mortalidad materna, Partería, Capacitación, Investigación cualitativa.

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ABSTRACT

Objective: Knowing the assemblages and resistance that midwives and health aides tell after the institutional training, in order to plan training processes pertinent to the needs of these actors and their contexts.
Methods: Qualitative study, information was collected by focus group interviews. sociological discourse analysis was applied.
Results: The lead agency was the focus his performance in the screening of alarm signals, the main resistance was the denial to leave herbalism and make the accompaniment of women to health services because they relate to discrimination in these spaces.
Conclusions: It is necessary to incorporate an intercultural perspective in the process of empowering local actors and raising aimed at training of health professionals in the context of human rights and intercultural strategies.

Key words: Care, Maternal mortality, Midwifery training, Qualitative research.

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Introducción

Para el 2013 la Razón de Mortalidad Materna (RMM) en México fue de 38.2, casi el doble de los 22 planteados para 2015 en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.¹ Se trata de una problemática que sostenida en condiciones de desigualdad e injusticia social, encuentra en los contextos de población indígena su panorama más grave.^2-4 Entre las estrategias que se han impulsado en México para contener la problemática de mortalidad materna entre las mujeres indígenas se encuentra el impulso de las Redes comunitarias y servicios de salud integrales, cuyo sentido es vincular los esfuerzos de actores locales e institucionales en el cuidado obstétrico en comunidades cuyo acceso geográfico y cultural a los servicios de salud es limitado.^5,6

La estrategia de Redes comunitarias y servicios de salud integrales funciona mediante la implementación de ocho acciones, una de las más importantes es la de garantizar la capacitación de las parteras y auxiliares de salud para la detección oportuna de emergencias obstétricas y su canalización oportuna a servicios de salud oficiales.⁵ La capacitación que se brinda al personal local se lleva a cabo mediante el vínculo de Servicios de Salud con otras instancias de gobierno como son los Institutos de las Mujeres de los diversos estados en el interior de la república.⁷ En los procesos de capacitación se habilita a las parteras y auxiliares de salud para ejercer el cuidado obstétrico dentro de la comunidad, tal como establece la Ley General de Salud en un marco de respeto y revaloración de la medicina tradicional.⁸

En el contexto anterior y sin embargo, hablar de programas de capacitación exige problematizar que en estos procesos de enseñanza-aprendizaje son complejos, dado que no se limitan al entrenamiento en técnicas o procedimientos, sino se confrontan marcos ideológicos y cosmogónicos que sostienen dos sistemas de atención de la salud y enfermedad literalmente distintos, el biomédico y el tradicional. Giroux señala que de estos procesos educativos pueden obtenerse resultados opuestos, por un lado y según su "Teoría de la participación o agenciamiento", la capacitación puede favorecer que los participantes encuentren sentido a nuevas formas de "hacer las cosas" sin sentir amenazada su identidad social;⁹ por otra parte, fundamentado en su "Teoría de la resistencia" reconoce que existen marcos ideológicos sobre los que no es fácil incidir, toda vez que los sujetos encuentran la manera de reivindicar sus ideologías y representaciones a través de estrategias que define como "Resistencias".¹⁰

En el contexto antes descrito, se consideró necesario identificar cuáles son los agenciamientos y resistencias que narran parteras y auxiliares de salud tras la capacitación institucional, con la finalidad de generar evidencia que posibilite planear una estrategia de capacitación pertinente a las necesidades de estos actores y sus contextos.

 

Metodología

Se realizó un estudio de tipo cualitativo dado que lo que interesaba era recuperar experiencias de las informantes, desde su propia forma de ver el mundo.¹¹ El estudio se realizó durante los meses de agosto y diciembre de 2015 en tres de los municipios con mayor densidad poblacional indígena en México, donde pudo concentrarse a parteras y parteros y auxiliares de salud de la región huasteca en el centro del mismo país. Para la selección de informantes se realizó muestreo de casos homogéneos, estrategia válida en función de que se buscó describir las experiencias de un grupo específico en profundidad,¹² las experiencias comunes que se procuraron en los informantes es que ejercieran la partería o como auxiliares de salud, y que hubiesen participado por lo menos en tres capacitaciones brindadas por el Estado, desde 2011 hasta la fecha de recuperación de la información.

La estrategia de recolección de información fue a través de grupos focales, que se consideró adecuada toda vez que lo que interesaba era generar una interacción que posibilitara la recuperación de diversas perspectivas y experiencias respecto a la capacitación que han recibido y cómo esta impacta en su ejercicio cotidiano.¹³ Otro de los criterios para optar por la implementación de esta estrategia fue el perfil de los informantes, en su mayoría mujeres de origen indígena, con bajos niveles de escolaridad o analfabetas, contexto en el que resulta conveniente el debate en grupo, toda vez que permite una comunicación más horizontal entre quien hace la investigación y quien es entrevistada.

En función de los criterios anteriores se conformaron cuatro grupos focales, integrados por 10 o 12 personas, cantidad de participantes que hace posible el sostenimiento de un debate, sin el riesgo de excluir sujetos de la experiencia del intercambio de ideas.¹⁴ Dado que se trabajó con dos tipos de actores diferentes, se procuró que ambos estuviesen representados (Tabla 1).

 

Tabla 1. Caracterización de los grupos focales

Fuente: Listas de registro de participantes

 

El instrumento de recolección de información consistió en una guía de preguntas "estímulo" sobre las prácticas que llevan a cabo en la atención de las mujeres de sus comunidades y como fundamentan la toma de decisiones frente a las emergencias obstétricas. Con apego a los criterios que exige para la investigación la declaración de Helsinki y la Ley General de Salud en México, se solicitó consentimiento informado y se garantizó el anonimato y confidencialidad de los participantes.^15,16

Sobre las entrevistas se aplicó análisis sociológico del discurso, modalidad que posibilita aprehender la realidad social de los informantes, explorando la orientación subjetiva de la acción social desde lo individual pero particularmente desde lo colectivo, toda vez que sus maneras de ver el mundo y actuar sobre él, responden a conocimientos producidos y compartidos socialmente.¹⁷

 

Resultados

Del total de los informantes (n= 42), 67% eran mujeres y 33% varones. El promedio de edad fue de 53.1, con máxima de 75 y mínima de 26. El 66% de los informantes eran personas que ejercían la partería, 33% auxiliares de salud. Respecto al promedio de años dedicados a estas funciones fue de 24.3, con una máxima de 48 y mínima de 2 años.

Agenciamientos. Los informantes señalan como su función principal, el tamizaje de señales de alarma asociadas a las patologías asociadas a la muerte materna evitable: aborto, enfermedad hipertensiva del embarazo y hemorragia. Otra modificación que narran los informantes es la adecuación de prácticas tradicionales, que han sido sustituidas por estrategias propias del modelo biomédico, dentro de imaginarios en los que se evidencia la occidentalización de sus intervenciones y la discriminación de sus imaginarios locales: "Me dijo que la colgara como su partera de antes, le dije, ¡no! usted no se va a aliviar así porque no eres una piñata, usted en su cama aunque sea de palo, yo no te voy a atender así, te acuestas" (mujer, partera, 56 años).

La aceptación por brindar la atención utilizando el equipo y material que el modelo biomédico recomienda basado en evidencia, fue otra adecuación que narran haber adaptado a su práctica cotidiana. Han dejado de usar carrizo para el corte del cordón umbilical convencidos del riesgo de infección que esto representaba, pero particularmente porque fueron dotados de material por los Servicios de Salud, de igual manera, incorporaron a la atención el uso de perillas de aspiración y guantes de látex.

En el contexto anterior y, sin embargo, se identifica que el cambio en su perspectiva ha contribuido a que se perciban incompetentes para participar de manera segura en los cuidados que tradicionalmente realizaban, toda vez que narran que el Estado no les provee de estos dispositivos con la regularidad que sus prácticas demandan: "Antes nos habían dado guajitos [perilla de aspiración] para sacarles cuando trae mucha sangre en la boca [a los recién nacidos], pero luego se echa a perder esa perilla, se reventó la punta y se hizo blandito, ya no sirve para nada, namas lo tenemos guardado" (hombre, partero, 61 años).

Lo anterior se complejiza aún más si se considera que la partería es una función social que se ejerce en contextos en los que la remuneración es en la mayor parte de las ocasiones simbólica, de intercambio solidario o solo como un medio para mantener una identidad frente al grupo social.

Resistencias. Los informantes relatan que aun cuando han sido instados por los servicios sanitarios para dejar de ejercer la partería, continúan participando de la atención obstétrica en sus comunidades, particularmente en la atención de situaciones de bajo riesgo. Como parte de estas prácticas, continúan haciendo uso de la herbolaria, toda vez que perciben injustificada la negativa de los servicios sanitarios por implementar sus conocimientos tradicionales. Los informantes se expresan molestos de que sus conocimientos tradicionales sean estigmatizados: "Yo también les digo que ustedes son comisiones que vienen a enseñarnos y si nos enseñan, pero no nos quiten nuestro medicamento tradicional, porque lo único que tenemos acá son nuestras yerbas, en nuestros patios, en nuestras casas" (hombre, partero, 56 años).

Otra de las resistencias identificadas es la negación para realizar el acompañamiento de las mujeres a las instituciones de salud, actitud que se sostiene en la existencia de una percepción negativa de la calidad del sistema de salud oficial. Esta percepción negativa de la calidad se narró asociada tanto a la falta de experiencia del personal sanitario para resolver problemas del campo de la obstetricia, como a la ausencia de familiaridad que el personal de salud muestra respecto al funcionamiento de los servicios institucionales en estos contextos particulares, situación que narran como un obstáculo para apoyar el tránsito de la mujer hasta hospitales de atención especializada: "Primero llegamos, la doctora me dijo ‘no te puedo ver aquí, te voy a mandar al otro municipio', yo le dije, ‘mira doctora yo no sé el movimiento de allá [centro de atención primaria], necesito que me mandes al hospital grande [hospital de segundo nivel], porque allí hay doctoras, enfermeras, todo'; me dice, ‘no, vete a este lado...' la patrulla nos llevó hasta allá ¿Y qué pasó allí? llegamos y el doctor estaba enfermo, anda con suero y estaba nomás una enfermera, le dije al doctor ‘la señora si se alivia aquí se va a morir, dame una referencia para el hospital', me dio la referencia y 50 pesos... llegamos al hospital grande y sí, el niño venía atravesado, la metieron directo al quirófano" (mujer, partera, 57 años).

Otra situación asociada a su negativa de acompañar a las mujeres hasta las instituciones de salud, tiene origen en las prácticas de discriminación de que se perciben objeto por parte de algunos actores del sistema de salud oficial. Otros relatos evidencian la existencia de un estigma hacia las prácticas vinculadas con la partería, situación ante la cual las parteras prefieren callar y hacer callar a las mujeres que han recibido algún cuidado de su parte. Las conductas de deslegitimación que sobre sus conocimientos y prácticas tradicionales llega a imponer el personal sanitario -desde la percepción de los actores locales-, resultan poco pertinentes desde su propia perspectiva, toda vez que mencionan aplicar estos procedimientos con apego a lo aprendido en las capacitaciones institucionales: "Los doctores se enojan, ¡no sabe cómo! No preguntan cómo diste aquella yerba, sólo se enojan, nosotras sabemos cómo ocupamos la hierba, que no tenemos que darles un vasote de agua porque cuando se están aliviando del niño se pueden ahogar [broncoaspirar] y que hay que ahorrar unas dos horas el agua antes que salga el niño [ayuno]" (mujer, partera, 49 años).

La posibilidad de trabajo coordinado se ve bloqueada por otra parte, -según la narrativa de las parteras y auxiliares de salud-, en función de la incongruencia que identifican respecto a lo que se dice en el discurso institucional y las prácticas discriminatorias de que son objeto dentro del sistema de salud oficial.

 

Discusión

Con base en Giroux, para fines de la presente investigación, se consideró como "agenciamientos" las modificaciones que en su práctica han incorporado sin narrar amenazada su identidad de "parteras" o asumir agredidos los marcos ideológicos de la atención tradicional.⁹ En este sentido, se identificó que el principal agenciamiento ha ocurrido en relación a la reconfiguración de su perspectiva sobre sus funciones y atribuciones frente a la atención del parto, centrando su actuar en el tamizaje de señales de alarma de las principales patologías asociadas a la muerte materna evitable: aborto, enfermedad hipertensiva del embarazo y hemorragia.¹⁸

El hecho de que contemplen este tamizaje como su función principal resulta congruente con lo que establece tanto el Programa Arranque Parejo en la Vida 2007-2012 como la estrategia de Redes comunitarias y servicios de salud integrales, programas que puntualizan que la participación de los actores locales debe centrarse en la identificación y canalización oportuna de mujeres con datos de alarma durante el embarazo, parto y puerperio.⁵ En este sentido y sin embargo, el hecho de que su mirada se reduzca a la identificación de los datos de alarma, evidencia la reproducción de la visión patologizante que históricamente se ha impuesto sobre los procesos reproductivos asociados a la gestación y que actualmente se cuestionan tanto en las Normas Oficiales como en las guías de práctica clínica.^19,20

La incorporación de una perspectiva que patologiza los procesos reproductivos contribuye por otra parte a desnaturalizar la experiencia corpórea de las mujeres en sus procesos de parto, centrando la atención de manera exclusiva en lo fisiológico y fragmentando los cuerpos desde un marco en el que los mismos aparecen desvinculados con las psiques de las mujeres y los contextos culturales en que se desempeñan.²¹ La mirada centrada exclusivamente en lo patológico, se identificó asociado por otra parte, con una participación limitada en la promoción de conductas de bienestar durante todo el ciclo reproductivo, evidenciándose la omisión de consejo nutricional, educación sobre la higiene, la crianza y lactancia, funciones de promoción de la salud que históricamente se han considerado de injerencia por la partería y atención tradicional.²²

Los informantes narraron haber implementado en su práctica cotidiana estrategias y procedimientos en las que han sido formados durante los procesos de capacitación institucional, incluso cuando estas no derivan de evidencia científica, ejemplo de ello es que se muestran reacios a atender a las mujeres en posiciones distintas al decúbito dorsal, contribuyendo con ello en la homogenización de la atención del parto, aun cuando los actuales marcos normativos y guías de práctica clínica desaconsejan estas posturas. Michel Sandler considera que la homogenización en las prácticas de la atención de la salud, pretenden no solo estandarizar técnicas, sino también sujetos, identidades y significantes culturales, lo que torna esta práctica indeseable.²³

Respecto a las resistencias identificadas se constató que, pese a que los informantes relatan ser instados por el personal sanitario para no atender más partos, -como ya ha señalado otros investigadores-,^21,24 la mayoría continúa participando de la atención obstétrica en sus comunidades, particularmente en la atención de situaciones de bajo riesgo. En el contexto anterior, si bien en su práctica existe disposición para incorporar nuevos procedimientos, también existen prácticas originarias a las que no renuncian, convencidas de que solo a través de los recursos disponibles en sus contextos pueden continuar ejerciendo su rol de parteras. Respecto a este punto se identificó que prevalece molestia e inconformidad con el hecho de que sus conocimientos tradicionales sean desconocidos dentro de los procesos de capacitación que se les imparten o incluso sean estigmatizados, y es que como diría Giroux, la deslegitimación de sus experiencias y conocimientos se constituye también en una forma de negarles su identidad e historia. En este sentido no se están subordinando como individuos, sino como colectivo social, y este tipo de subordinaciones son más difíciles de aceptar.²⁵

Se hizo evidente por otra parte la inconformidad de los informantes con la exclusión de sus formas de conocimiento tradicional en los procesos de capacitación, lo que podría sugerir una debilidad en los programas de capacitación respecto al marco de interculturalidad en que debe sostenerse este proceso y lo que resulta contrario a lo que se establece en instrumentos y convenios internacionales que establecen que el vínculo entre instituciones y comunidad debe ser en un marco de reconocimiento a la riqueza de la pluralidad, con estricto respeto a los derechos de los pueblos indígenas y en un marco de aprovechamiento sustentable de los recursos naturales existentes y de los conocimientos tradicionales.^8,26

Otra de las resistencia identificadas tiene que ver con la negación a involucrarse en los procesos de acompañamiento de las mujeres hasta las instituciones de salud, lo cual como ya han mostrado otros estudios está relacionado con formas de maltrato y discriminación de que las parteras pueden ser objeto por parte de los actores institucionales y que tiene origen en el estigma que históricamente se ha construido sobre las prácticas de quienes ejercen la partería, sustentadas en imaginarios que continúan asociando sus prácticas con procedimientos de brujería o hechicería principalmente por el uso de la herbolaría,²⁷ pero reforzadas también en función de una discriminación de género, de clase y racial.²⁸

Esta conducta por parte de los actores institucionales -percibida desde quienes ejercen la partería-, evidencia el desconocimiento que tiene el personal sanitario sobre los procedimientos que las parteras llevan a cabo, así como la persistencia de paradigmas en los que el poder intelectual sitúa a médicos y parteros en condiciones de hegemonía/subalternidad que no posibilitan una comunicación horizontal y por tanto tampoco un trabajo conjunto.^28,29

 

Conclusiones

El impacto de los procesos de capacitación continua se evidencia en la reconfiguración parcial de las prácticas de quienes ejercen como parteras y auxiliares de salud. Los informantes de esta investigación evidenciaron en su mayoría haber desarrollado una consciencia sobre la utilidad de identificar y canalizar oportunamente a las mujeres que presentan signos y síntomas asociados a las principales causas de muerte materna, así como sobre la importancia de utilizar material y equipo clínico para la atención. En este contexto, sin embargo, se narran limitados para continuar ejerciendo dentro del cuidado en sus comunidades, toda vez que no reciben dotación regular de estos materiales por parte del Estado.

La capacitación institucional parece haberse centrado tanto en la habilitación de los actores comunitarios en la búsqueda de patologías o en controlar los riesgos de infección, que en el discurso de estos actores se tornan invisibles las funciones sociales y rituales de la partería. En este contexto se torna necesario fortalecer desde un enfoque intercultural los programas de capacitación, finalmente la imagen de las parteras dentro de las comunidades es mucho más compleja que asistir un parto.

Los procesos de capacitación que impulsen el encuentro entre el modelo biomédico y tradicional en la obstetricia, deben sensibilizar a ambos actores para el respeto a otras formas de conocimiento, el personal sanitario debe habilitarse en temas de interculturalidad y derechos humanos con la finalidad de que desarrollen estrategias de comunicación con los actores locales.

 

Agradecimientos

A los informantes, por compartir desinteresadamente sus historias en la búsqueda de aportar evidencias para la mejora de las políticas públicas en salud.

 

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Dirección para correspondencia:
Yésica Yolanda Rangel Flores.
Facultad de Enfermería y Nutrición
Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
Av. Niño artillero #130,
Zona Universitaria.
CP 78240 San Luis Potosí, México
yrangelmaestria@hotmail.com

Manuscrito recibido el 14.9.2016
Manuscrito aceptado el 27.12.2016