Introducción

La indignación es la manifestación generosa y moralizadora de la ira, “generosa porque [...] puede relacionarse con el mal realizado a otros [y] moralizadora porque el desencadenante suele ser algo injusto”.¹ Hessel definía la indignación como el motivo de la resistencia frente a los nazis.² Sin embargo, existen hoy grandes retos para una nueva resistencia: la tremenda distancia entre los extremos de riqueza y pobreza, y el cuidado los derechos humanos y del planeta.²

Rautureau realiza una traslación al ámbito de la enfermería para dilucidar dónde están esos retos dentro de la profesión, encontrando diferentes porqués a la experiencia afectiva en cuestión,³ como la violación del respeto a la intimidad, la opinión o los deseos de los pacientes, la de ser testigos del abuso físico y psicológico de personas mayores condenadas a morir en soledad,⁴ cuando la víctima del abuso es una población infantil,⁵ o cuando se cuida a mujeres objeto de violencia sexual.⁶

Además, la disciplina tampoco escapa de controvertidas soluciones adoptadas por los gobiernos europeos ante la crisis, como los recortes, que comprometen funciones básicas para que la enfermería se desarrolle y considere como una profesión autónoma.⁷

A pesar de que una indignación humana, ética, de la enfermería actual puede construir un mañana caracterizado por el florecimiento de sus valores,³ su abordaje no es frecuente en las indagaciones científicas. El presente estudio pretende comprender la emoción indignación en la experiencia de enfermeras del ámbito clínico de España y Reino Unido (RU), identificando sus razones y sus contextos.

Metodología

Estudio hermenéutico desarrollado en España y RU que indaga en las emociones de la enfermería de ambos países. Cuando la hermenéutica es utilizada para el análisis de las emociones, posibilita la comprensión de aquello a lo que la emoción es referida, a su objeto y contexto.⁸ La investigación de enfermería utiliza este enfoque⁹,¹⁰ al ser una ciencia humanista, centrada en la vida y la salud, de acuerdo a lo experimentado por la persona.¹¹

La población de interés incluyó a enfermeras españolas y británicas, de experiencia clínica desarrollada en servicios de Atención Especializada a adultos, y al margen de puestos de gestión/docencia.

El diseño muestral tuvo dos estrategias: de intensidad y de bola de nieve.¹² Los criterios de saturación fueron la relevancia y pertinencia de los resultados.¹³

La recogida de información se realizó con entrevistas en profundidad audio-grabadas por parte del investigador principal. Las 30 entrevistas del corpus se realizaron entre abril y diciembre de 2014. Su duración media fue de 1 hora y 32 minutos. Las presenciales fueron 17 -realizadas en Córdoba (España) y Hull (RU)-, y las virtuales 13 -gracias a Skype® y Hang Out®-. Las transcripciones, en verbatim, tuvieron tres autores: los servicios “Audio a texto” y “Dictate2us”, y el mismo doctorando.

Los dos autores co-realizaron el diseño del proyecto, el análisis del diario de investigación y de las entrevistas, y elaboraron el manuscrito final. Ambos se corresponsabilizaron de los criterios de calidad expuestos por Calderón¹⁴ para las indagaciones cualitativas (Tabla 1).

En cuanto al análisis, distintos autores¹⁵,¹⁶ subrayan la idoneidad de la utilización de la Teoría de la Interpretación de Ricoeur¹⁷ como instrumento -si lo que las exploraciones de enfermería persiguen es una comprensión profunda de la experiencia-, y se terminó adoptando para la consecución de los objetivos (Tabla 2).

El proyecto obtuvo el consejo y la aprobación del Comité ético de la Faculty of Health and Social Science (Universidad de Hull, en RU).

Resultados

El análisis detectó la emoción indignación en 11 participantes -9 españoles y 3 británicos-. La vinculación del primer autor con los participantes se muestra en la última columna de la tabla 3.

En el estudio, la indignación es un subpatrón emergente (del patrón de partida ira) cuyo análisis dio como resultado la distinción de tres categorías -Por acción, Por omisión y Por los recortes- divididas, a su vez, en distintas subcategorías (Figura 1). El orden de aparición obedece a un criterio puramente narrativo.

Figura 1 Árbol categorial de la indignación 

Ciertas acciones profesionales generan indignación en la propia enfermería, como los atentados contra la autonomía y la dignidad de los pacientes, y la falta de respeto interprofesional. Un informante manifiesta sentirse profundamente afectada por el comportamiento de tres compañeros que, frustrados por la insistencia de una paciente en querer abandonar la “planta de agudos”, la forzaron a sentarse y tomar un ansiolítico, para dejarla después sola, sin ningún tipo de apoyo o interacción: “She kept trying to leave and get out of the ward, but she was quite unwell [...] the staff were getting frustrated that she kept trying to leave [...] sort of forced [...] her to sit down in the lounge and forced her to take medication by -- one nurse held her hands down, one nurse held her head back and another nurse put it in her mouth. [...] And the patient went to spit out the tablet and the nurse just crumped her hand over her mouth. [...] She was forcibly given medication and just left [...] It was almost brutally efficient” (EE10).

Otra informante, saturada por la labor de atender una situación crítica, recibe peticiones con carácter de trámite relacionadas con otra circunstancia totalmente ajena: “Que hayas sido capaz de sacar un número para hacer el MIR y que luego no seas capaz de ver que estoy de trabajo hasta aquí, de ver que tú ahora mismo tienes otros pacientes y me estás pidiendo una cosa que es banal y que yo estoy con un paciente que se me está ahogando vivo” (E18).

Con respecto a la organización, el que sus objetivos y prioridades se perciban como diseñados para colocar en el centro a la institución misma, provocan indignación en las enfermeras. Una informante pone de manifiesto cómo hay determinadas rutinas que no están organizadas considerando las distintas necesidades de los pacientes: “Me da mucha rabia ponerle horarios a las constantes, horarios a la medicación, horarios...” (E01).

Entre las necesidades básicas también se encuentra la de la comunicación y, la misma informante cuenta cómo -en las directrices de la supervisión- se otorga más importancia a tareas de trámite que a la atención psicosocial: “Cada jueves [...] regresamos la incubadora de transporte que está en el paritorio. Tienes que atravesar todo el hospital [...] porque eso es lo que hay que hacer. Pero si tienes una mujer que acaba de abortar y no puedes ir a hablar con ella [...]. Yo no sé cómo priorizan esas cosas” (E01).

La indignación por omisión deriva tanto de la ausencia de acciones médicas, como de enfermería -incluidos los supervisores y supervisoras-. Una informante es testigo de cómo, a veces, las pacientes pasan de Urgencias a Observación sin que se hayan tenido en cuenta medidas frente al dolor: “Que un enfermo ingrese, por ejemplo, con una pielonefritis [...], que no le hayan pautado de entrada ni un calmante... A mí eso me indigna” (E18).

Desde su rol de enfermera defensora de personas con discapacidad mental, frente a las disfunciones del sistema hospitalario, una informante alerta de una tendencia en medicina que la indigna: la de colocar las siglas correspondientes al código de No Resucitación Cardiopulmonar -por defecto- ante el ingreso de pacientes con la mencionada condición: “Often when people with learning disabilities come into hospital [...] there will be an assumption made about their quality of life and they may have a DNACPR [Do not attempt cardiopulmonary resuscitation] notice put on them. And the reason for that DNACPR is learning disability” (EE07).

Por otro lado, una informante rememora la experiencia de sentirse ignorada por los médicos con los que intentaba contactar por teléfono para realizar una consulta: “Anger with doctors [...]. You’re ringing them, ringing them, they don’t come when you’ve got someone there that needs a doctor’s opinion” (EE05).

Otra informante también se indigna por comportamientos de enfermeras que denotan un mínimo esfuerzo, un mínimo ethos, una instrumentalización de sus cuidados, llevándolas a tratar a las personas como un mero negocio: “They’ve chosen that career because it’s more easy for them. [...] It’s just a job to them. It’s not more than a job. They just get paid and they go on” (EE05).

Una informante va más allá de ese mínimo desempeño, cuando habla abiertamente de desidia: “Es que, tienen una desidia que ya, que es que raya, raya lo increíble. Es que son cosas, son fallos que es que no [...] Y, además, a lo mejor se lo dices y pasan de tu culo olímpicamente” (E03).

En la siguiente subcategoría, la informante expresa su indignación ante lo que entiende como complicidad de su supervisora con una situación -en cuanto a recursos humanos- no sostenible: “En una UCI. O sea, cuatro enfermos para cada una, ¿eh?, pero enfermos malos, ¿eh?, y una sola auxiliar para ocho personas. Y encima si llamas diciendo a la supervisora, Mira, necesito ayuda, es que no hay, o sea, apáñatelas como puedas” (E06).

Otra informante matiza la experiencia de indignación, con la supervisión, con el sentimiento de abandono y desamparo: “Nos sentimos explotadas. Nos sentimos que nos están sacando prácticamente la sangre, aquello no es normal. La supervisora no la vemos nunca que esté de nuestra parte” (E11).

Por último, la indignación es muy palpable ante las consecuencias de los recortes. Una informante manifiesta cómo la indignación -relacionada con la bajada de salarios y el incremento de horas de trabajo- se vive de una manera muy orgánica en su servicio: “Ahora mismo sabes que con el tema de los recortes [...]; pues bueno... muy a flor de piel; y muy, muy latente el tema de que trabajamos más horas” (E22).

Otra informante es testigo de pequeñas pero significativas inequidades en el servicio. Así, la visita al centro hospitalario no es igual de accesible para todas las personas: “Por ponerte un ejemplo, cuando han quitado los taxis, hay gente que viene de pueblos, gente que realmente tú ves que no tienen posibilidades económicas, y que se los han quitado los taxis” (E02).

Por otro lado, una informante se cuestiona si el cumplir con determinados objetivos de carácter cuantitativo no se hace a costa del descuido de la calidad de la atención. Concretamente, la enfermera alude a la alta tasa de eventualidad de las profesionales, que las hace cambiar con demasiada frecuencia de unidad clínica: “Está pasando mucho y nadie se preocupa por eso. Es como: ‘Venga, a cubrir huecos’. Pero, con qué calidad se están cubriendo esos huecos” (E17).

Para terminar, otra informante describe las consecuencias en la seguridad clínica de una gestión sanitaria que según observa prioriza criterios económicos sobre otras consideraciones: Querían hacer pues dos habitaciones de UCI para subir en seguida a los pacientes [...] a la planta, ¿no?, [...] lo operaban de cirugía cardiaca y al día siguiente a planta [...]. Y quieren hacerlo sin contratar a más personal ni mucho más material (E03).

Discusión

En cuanto a las acciones profesionales, el ser cuidadoras de personas en plena crisis mental puede llegar a suponer una doble supresión: la experiencia traumática de la crisis, más una perception de lack of empathy en el desempeño de las profesionales.¹⁸ Así, “caring was described as a terrifying experience not just because of the aggression but also because of the perception of abandonment by professionals”.¹⁸ Y es que, en un contexto sanitario dominado por los discursos de racionalización y eficiencia, valores como la compasión pueden encontrarse ausentes.¹⁹

Aparecen dificultadores de la comunicación en algunos profesionales: la ignorancia de sus mensajes no-verbales.²⁰ La situación descrita la interpretamos como producto de la invisibilidad del cuidado que, atendiendo a Huercanos Esparza,²¹ se debe a las relaciones de poder, predominantes todavía en equipos multidisciplinares.

Por otro lado, asuntos muy básicos de la atención centrada en la persona no terminan de cumplirse, por más que pasan los años insistiendo sobre ello, y por más campañas institucionales que se promulguen. La última de ellas: SueñOn.²² Para la organización, es notorio que la enfermera no revise, por ejemplo, la incubadora de transporte un solo día por distintos motivos. Sin embargo, no lo es el que no pueda estar presente para aliviar el sufrimiento emocional de una señora que acaba de interrumpir su embarazo. Por supuesto, lo que acabamos de afirmar no es sostenible desde un discurso oficial. Lo cierto es que la organización tiene dificultad para ver lo que de intangible ofrece la profesión, distraída con sus target-driven policies.²³ Además, las enfermeras tampoco están lo suficientemente empoderadas para hacerlo visible.²⁴ Una muestra extrema de ello la desvela el informe Francis, en RU.²⁵

En lo que a la omisión respecta, entre las barreras médicas frente a la atención al dolor, destacan las presiones y limitaciones de tiempo, la deficiente formación en cuanto a la valoración y gestión del dolor, los sesgos de atribución e, incluso, la existencia de hostilidad inconsciente.²⁶ Sea cual sea el impedimento, la insensibilidad al dolor es todavía hoy una realidad percibida por las enfermeras.

Paralelamente, el informe de Heslop et al. sobre las muertes prematuras de personas con discapacidad mental²⁷ reproduce la llamada de atención de alguna informante cuando considera, en relación a su implementación clínica, que la decisión de no resucitar parecía haber sido tomada prematuramente, evidenciando asunciones erróneas respecto a toma de decisiones y calidad de vida.

Estos y otros asuntos alejan a las enfermeras de la satisfacción laboral a la que conduce un nivel óptimo de colaboración con la medicina.²⁸ A los impedimentos de jerarquía, cultura asistencial, roles de género y estilos de comunicación tóxicos, hay que sumar la interacción a través del teléfono, que los convierte en errores potenciales de graves consecuencias.²⁹

Pero si hay un recuento extremo de omisión de cuidados sumamente indignante -al margen de los expuestos- es el de Francis, en el contexto del National Health Service, y la enfermería no puede obviar su responsabilidad en ello: “The most basic standards of care were not observed, and fundamental rights to dignity were not respected”.²⁵

Las quejas con respecto a la supervisión son uno de los factores más importantes para tener en cuenta en la decisión de abandonar la enfermería. Además, las profesionales dudan a la hora de compartir inquietudes sobre cuidados con sus supervisoras o supervisores por su inaccesibilidad.³⁰

Para terminar, los recortes. Los de carácter salarial de los empleados públicos en España tuvieron como hito el Decreto-Ley de mayo de 2010, que reducía en un 5% sus sueldos, y los congelaba a partir del año siguiente.³¹ Además, comunidades autónomas como Andalucía incrementaron la jornada laboral de los trabajadores del Servicio Andaluz de Salud en dos horas y media por semana, pasando de las 35 a las 37,5 horas.³²

La eventualidad, que llega al 32% del personal sanitario del Servicio Andaluz de Salud, tiene repercusiones negativas en la salud emocional de las enfermeras y en la calidad de los cuidados que prestan.³³ Esta precaria realidad se muestra, igualmente, en casos del Servicio Madrileño de Salud, donde se pueden encadenar contratos temporales durante quince años.³⁴

Las medidas de austeridad adoptadas en Europa no solo han fracasado a la hora de sanear la economía, sino que existe una evidencia creciente sobre la amenaza que representan para la salud de sus ciudadanos.³⁵ Por ejemplo, si la ratio profesional de enfermería-paciente tiene un papel determinante en resultados de salud, como los índices de mortalidad, la gestión de la crisis ha hecho disminuir la misma en España, cuando previamente ya se encontraba significativamente por debajo de la media europea.³⁶

Circunstancias como estas justificarían los llamamientos de Hesse² y Rautureau³ a experimentar indignación, esa manifestación generosa y moralizadora de la ira.¹

Entre las limitaciones del estudio se halla el no haberse encontrado trabajos previos que escrutaran las diferencias culturales, en cuanto a la emoción indignación, entre la población española y la de RU. Futuros estudios podrían indagar en diferentes características partiendo de muestras más homogéneas, como género y servicios específicos de ambos países.

Conclusiones

La indignación es, para las enfermeras del presente estudio, una experiencia afectiva provocada por acciones profesionales vinculadas a atentados contra la autonomía y dignidad de pacientes, y a la falta de respeto entre disciplinas. Estas acciones también parten de las organizaciones para las que trabajan, cuando no asumen responsabilidades y cuando su labor gira en torno a la propia institución.

Distintas omisiones también generan indignación. La ignorancia frente al dolor, las asunciones respecto a la toma de decisiones autónomas y el no responder a los requerimientos de las enfermeras, representan a las omisiones médicas. La ley del mínimo esfuerzo es la principal omisión de la enfermería en lo que a cuidados físicos y psicosociales se refiere. Las enfermeras señalan, igualmente, a las omisiones de su supervisión frente a la escasez de recursos humanos, frente a abusos institucionales, y frente a la sobrecarga laboral y el desgaste emocional.

Por último, los recortes en sueldos, inequidad en los servicios, calidad de cuidados y seguridad de pacientes, terminan por cartografiar la experiencia de indignación enfermera, una experiencia válida y necesaria, en cuanto ética y humanizadora.