Introducción

En referencia al conocimiento, la modernidad se caracteriza por el surgimiento de un nuevo concepto de ciencia y método que, en su amplio sentido, trasciende el irreflenable deseo de saber sobre el que se levantó la filosofía griega.¹ Si bien ya en la antigüedad el propio Aristóteles distinguía entre saberes teóricos (epistéme), saberes productivos (téchne) y saberes prácticos (phrónesis),² en la actualidad, el concepto de praxis se entiende en contraposición al de teoría. La ciencia moderna se concibe como un saber con miras a reelaborar y transformar la naturaleza, mediante una construcción racional que es, esencialmente, saber-hacer. El conocimiento científico, a través de la investigación, aprehende relaciones abstractas entre condiciones iniciales y efectos finales, enfocándose a la predicción y a la acción técnica. Su desarrollo confluye hacia una conformación técnica de la naturaleza y el mundo, que hace de la figura del experto un elemento imprescindible en el control técnico de procesos.

A nivel epistemológico, empirismo y positivismo conforman el marco dominante en las ciencias naturales, con amplia influencia en las ciencias sociales³ y, en gran medida, en las ciencias de la salud (CS). Las denominadas CS engloban un conjunto de saberes compartimentados en diversas disciplinas como medicina, farmacología, enfermería, fisioterapia, o parte de la psicología. Pero si bien en la salud y la enfermedad humana confluyen factores biológicos, psicológicos o socio-culturales; su actual programa de investigación también prima la generación de teoría,⁴ la explicación y la predicción de fenómenos.⁵ En ese sentido, las CS buscan esencialmente un saber teórico que apunta más a lo inmutable que a lo que nace, cambia o muere.⁶ Este saber, enfocado a la estandarización de procesos,⁷ margina la individualidad y las experiencias, la tradición y la cultura, generando profundas consecuencias teóricas, prácticas, epistemológicas y metodológicas.⁸,⁹

El resultado es una apuesta por la razón instrumental y el dominio técnico que ha sido objeto de crítica filosófica desde varios frentes, como el realizado por Jürgen Habermas desde la explicitación de la conexión entre reglas metodológicas e intereses de conocimiento.¹⁰ Pero si bien Habermas dirime esta cuestión en referencia a las ciencias naturales, humanas o sociales, no lo hizo de manera explícita en las CS.⁶ En ese sentido, si bien la medicina, la biología o la farmacología se adhieren de forma estable a los postulados positivistas o neopositivistas, disciplinas como la enfermería difícilmente puede enmarcar su objeto de estudio y metodologías de investigación en este paradigma.¹¹ La adhesión al concepto tradicional de teoría supondría, no solo negar una visión holística de la salud humana, sino aceptar que la enfermedad solo puede ser diagnosticada, tratada y cuidada «exclusivamente» desde la acción racional con respecto a fines. Este planteamiento toca de lleno los intereses, objetivos y metodologías de investigación empleados por las enfermeras en su desarrollo profesional o investigador.

El objetivo de este estudio es analizar los intereses cognoscitivos de la ciencia enfermera, explicitando sus implicaciones metodologías.

Hechos y decisiones

La neutralidad valorativa se basa en el dualismo entre hechos y decisiones. Junto a las leyes de la naturaleza surgen las normas sociales, o leyes del comportamiento humano, pero para el positivismo ambos ámbitos son autónomos. Si bien las hipótesis pueden (o no) ser aceptadas/rechazadas, los enunciados aprobatorios (o no) de normas sociales no pueden ser empíricamente verdaderos ni falsos; pues mientras que unos juicios tienen como base el conocimiento, otros tienen la decisión.³ Este dualismo entre conocimiento y valoración deriva, en términos metodológicos, en la reducción del ámbito del análisis científico a las regularidades empíricas constatables. Los juicios de valor no pueden tomar pues forma de hipótesis ni enunciados teóricos, dado que sus fines no son susceptibles de control científico. El conocimiento teórico estricto se limitaría entonces solo a las ciencias naturales, quedando excluido cualquier interés práctico en las ciencias empíricas.

Esta dualidad es de difícil aceptación en las CS, donde más allá del caso hay que captar la totalidad de la situación vital y la reflexión sobre la propia acción. La enfermedad es una experiencia que afecta y perturba al paciente como un todo (holom), una pérdida de capacidades naturales, pero también normativas. Pocos procesos pueden ilustrar este problema como la propia muerte, donde se entrelazan la capacidad técnica y la toma de decisiones, el conocimiento generalizado y la situación particular.

Dos saberes, dos acciones

Para el saber teórico el mundo es un campo objetivable a través del conocimiento científico, que puede ser expresado mediante un conjunto de fórmulas, algoritmos o clasificaciones, constituyendo el universo amundano de los hechos. Para el saber práctico el mundo es un conjunto de significaciones, valores y experiencias, vinculado a expresiones simbólicas y culturales que le dan sentido; es el mundo vivido, ligado a la vida cotidiana. Habermas alude también a la diferencia entre técnica y praxis¹²,¹³ distinguiendo dos tipos de acciones: (1) Acción racional con respecto a fines (el actuante tiene una meta, busca un logro, elige los medios y prevé las consecuencias), y (2) Acción comunicativa (los participantes no se orientan al éxito, sino que armonizan planes en un contexto compartido).

Estos dos tipos de conocimiento/acción van, a su vez, intrínsecamente ligados al saber de las CS en general y de la ciencia enfermera en particular. En todas las disciplinas de las CS hay un componente teórico del conocimiento que busca resultados concretos, poniendo en marcha acciones enfocadas al logro de un objetivo. A modo de ejemplo, cuando el médico prescribe un modo de ventilación mecánica, busca unos efectos concretos en los parámetros de oxigenación, ventilación y el equilibrio ácido-base; cuando la enfermera programa una aspiración de la vía aérea o fisioterapia respiratoria, también espera unos efectos concretos en dichos parámetros.

Pero además, ambos pueden también desarrollar una actividad guiada por criterios intrínsecos al actuar mismo, donde interaccionan sujetos que se reconocen como tales. Su objetivo, alejado de toda finalidad concreta, busca una conducta correcta y adecuada que lleve al entendimiento. A modo de ejemplo, frente al control de síntomas (en que el médico prescribe una analgesia para el dolor, y la enfermera la administra), los cuidados al final de la vida implican también una acción práctica que atiende a lo particular en un encuentro intersubjetivo. Cuando el conocimiento científico ha dicho su última palabra, la acción derivaría en prudencia, la medida tornaría en mesura, la fijación de valores normativos se trasladaría a la preservación de la capacidad del paciente de darse normas a sí mismo en el ejercicio de su autonomía.

Tres intereses de conocimiento

Habermas cuestiona tesis claves del positivismo y la noción de conocimiento científico como único, neutral y racional. Siguiendo sus planteamientos, todo conocimiento, toda comprensión, toda investigación es siempre interesada, siempre está impulsada por algún tipo de propósito. La teoría no libera al conocimiento de los intereses de la vida, sino que obtiene su fuerza de la ocultación de los mismos.¹⁰ Luego, si el conocimiento siempre es interesado, la cuestión es determinar qué tipo de interés fundamental (que no particular) subyace a cada tipo de saber/acción. Habermas distingue los intereses extrateóricos, aquellos de índole personal, profesional, político o ideológico,¹⁴ que afectan por igual a cualquier tipo de saber; de los intereses intrateóricos, propios e inherentes a cada disciplina de conocimiento, y que delimitan su objeto de estudio, modo de hacer ciencia y métodos de investigación.¹⁵

Habermas formuló una conexión entre reglas lógico-metodológicas e intereses del conocimiento en las ciencias empírico-analíticas, histórico-hermenéuticas y crítico sociales.¹⁰ En el planteamiento de las ciencias empírico-analíticas (físicas y naturales) predomina un interés técnico, la acción racional con respecto a fines caracteriza una investigación enfocada a la predicción y la acción técnica. En el planteamiento de las ciencias histórico-hermenéuticas (historia, economía, derecho) interviene un interés práctico. En el planteamiento de las ciencias crítico-sociales (filosofía, ética) predomina un interés emancipatorio.⁶ Sin embargo, no hizo referencia a las CS, donde una comprensión pluralista implicaría la explicitación de modelos y metodologías de investigación acordes a sus intereses de conocimiento.¹⁶ Paradigmas, intereses y marcos conceptuales, confluyen a la hora de correlacionar supuestos filosóficos, fundamentos ontológicos, epistemológicos y metodológicos. Si bien estos posicionamientos están más desarrollados en áreas de conocimiento como la medicina, mediante su adscripción a postulados positivistas,⁶ no podemos decir lo mismo de la ciencia enfermera. Como en el diagnóstico o el tratamiento, en el cuidado de enfermería confluyen los tres intereses intrateóricos del conocimiento descritos por Habermas; sin embargo, no lo hacen en el mismo sentido ni intensidad que en el resto de áreas de conocimiento de CS.

Al amparo del interés técnico, la consolidación de la racionalidad científico-técnica en las CS conlleva la capitalización por la medicina de sus objetivos y métodos. Históricamente la disciplina enfermera, a pesar de las dificultades para resistir las tendencias reduccionistas en el pensamiento biomédico,¹⁷ se adhiere en mayor o menor medida al mismo paradigma e intereses.¹⁶ En este sentido, el cuidado requiere de un conocimiento teórico que sustente la acción técnica, necesita por tanto de una práctica basada en la evidencia.¹⁸ Pero a pesar de los esfuerzos prolongados de los teóricos de enfermería, la disciplina no acaba de concretar el desarrollo de un conocimiento que abarque los aspectos técnicos, íntimos y éticos del cuidar. En la práctica clínica, bajo términos como acción colaborativa o interdependiente, el médico determina la mayoría de las intervenciones técnicas, incluso aquellas enfocadas a suplir necesidades básicas de salud. Esta situación dificulta la fundamentación de un conocimiento propio, ya que la enfermera colabora en el diagnóstico o en el tratamiento pero carece de competencias sobre los mismos. El interés técnico es pues una condición necesaria, que no suficiente, para la fundamentación del conocimiento enfermero.¹⁹ Las enfermeras están en disposición de reorientar el centro de gravedad de su tradición filosófica, ontológica e investigadora,²⁰ desde el supuesto que el interés técnico no es, exclusivamente, su interés intrateórico fundamental como disciplina.

El interés práctico no solo determina un objetivo, sino que reflexiona acerca de su alcanzabilidad y factibilidad, sobre actuar con los demás y codeterminar los asuntos comunes. El saber práctico, primordial en las CS, más que disgregar un fenómeno para su análisis apuesta por una visión del ser humano en su totalidad; y si bien está presente en la medicina, no ha sido capitalizado por ella. La ciencia enfermera, inmersa en la fundamentación y desarrollo de un programa de investigación propio, puede tener en el interés práctico su interés intrateórico fundamental. El mundo del enfermo o la familia se abre a las enfermeras, permitiéndoles acceder a un saber que es también saber-se.¹² Cuidar es ayudar a la persona a lograr la independencia en la satisfacción de necesidades básicas, o bien suplirlas. Saber si el paciente tiene fuerza, conocimiento y voluntad para desarrollar conductas beneficiosas (dieta, ejercicio, etc.), implica comprender, pactar y colaborar-con. La satisfacción de necesidades está mediada por la interacción, el contexto o los valores,² elementos eminentemente prácticos. Muchas situaciones atendidas por las enfermeras no pueden ser estudiadas como co-variación de magnitudes empíricas. El saber teórico en las CS es un conocimiento probabilístico al que se le escapa la individualidad, la historia, o las relaciones vitales del paciente. Sentido, comprensión y adaptación se aprehenden desde un conocimiento movido por el interés práctico.²¹ Si hay una disciplina de las CS que puede asumir ese interés práctico como fundamental en su desarrollo profesional e investigador, es la enfermería.

El interés emancipatorio, por su parte, no se limita a saber o comprender; sino que busca la acción concreta para cambiar la realidad, generando un conocimiento crítico-social. Frente al paradigma positivista, el paradigma sociocrítíco tiene como objetivo la transformación de las relaciones sociales como respuesta a los problemas generados por ellas y contando con sus propios integrantes. Si los cuidados de enfermería se orientan hacia el otro, el bien común y la justicia social;²² las enfermeras pueden ser defensoras de pacientes y poblaciones vulnerables, abordar las desigualdades de poder y la opresión.²³ Las enfermeras están bien posicionadas para enfocar desde esta perspectiva problemas de salud como la propagación del VIH, donde la insuficiencia de las soluciones técnicas se hace patente cuando median prácticas culturales, pobreza y desigualdad social.²⁴ El interés que guía las actividades de prevención, curación o cuidados, así como los procesos de investigación, puede ser fundamentalmente emancipatorio.⁶ En los cuidados al final de la vida, si bien el médico enfoca su actividad al control de síntomas, es la enfermera, junto al paciente y la familia, quien la regula constantemente al caso particular, velando por la dignidad y la autonomía en la toma de decisiones.²⁵ La teoría crítica ofrece bases filosóficas para que la enfermería pueda aplicarlas atendiendo a fenómenos de interés, generando acciones de transformación que pueden derivar, a su vez, en crecimiento disciplinario. La ciencia enfermera, junto al interés práctico, pude incorporar el interés cognoscitivo emancipatorio como fundamental en su programa de investigación.

Implicaciones metodológicas para la ciencia enfermera

El conocimiento enfermero necesita reforzar su posicionamiento epistemológico,²⁶ incorporar los intereses práctico y emancipatorio como eje de su programa de investigación puede contribuir a esta tarea. En las CS, el interés técnico y la práctica basada en la evidencia han desplazado otros intereses de conocimiento; la medicina es un claro ejemplo que ha desembocado en investigación y progreso.²⁷ Pero los objetivos de la práctica enfermera apuntan al cuidado, donde si bien persiste el interés técnico, priman los intereses práctico y emancipatorio.²⁸ Esta asimetría de intereses influye tanto en la selección de problemas, como en la metodología de investigación empleada. La complejidad de la atención a la salud llama a la pluralidad metodológica, a utilizar la fuerza de enfoques cuantitativos y cualitativos. Así, las enfermeras emplean metodologías cuantitativas para investigar acerca de la eficacia de intervenciones o programas de salud, por ejemplo, cuando identifican factores predictivos asociados al desarrollo de las úlceras por presión. Pero competir en este campo con el bioquímico, el farmacólogo o el médico no solo dejaría a la ciencia enfermera en desventaja, sino que excluiría otras pruebas que son necesarias para entender la complejidad de la atención a los problemas de salud.²⁹ Cuidado y autocuidado están a expensas del contexto y la interacción; si las experiencias son inaccesibles al conocimiento técnico, la enfermera tiene potencial para su descripción y comprensión en el marco de las CS.

Sin embargo, la hegemonía del modelo biomédico, representado por las acciones instrumentales y estratégicas, sigue vigente; luego la acción comunicativa tiene que buscar su hueco en el discurso profesional enfermero.³⁰ Más que investigar sobre intervenciones sobre las que carecen de capacidad decisoria, las enfermeras pueden/deben incorporar los fenómenos de la salud y la enfermedad como objeto de estudio. Por ejemplo, es legítimo y útil investigar el efecto de la ventilación mecánica en decúbito prono sobre parámetros gasométricos como la PaO₂ o PaCO₂; pero también las experiencias del paciente o de la familia. Las enfermeras pueden aportan intuición, empatía y compasión al acercarse a la esfera del paciente, una posición privilegiada que permite el acceso a un conocimiento de lo que es único y particular.¹⁹ La complejidad de la atención sanitaria exige pluralismo metodológico para dar respuestas a las preguntas de investigación.³¹ Y aunque las metodologías mixtas están demostrando su valía,²⁷ la ciencia enfermera puede encontrar en la investigación cualitativa un enfoque metodológico compatible a sus intereses fundamentales de conocimiento. La fenomenología,²⁵,³² que enfatiza en entender e interpretar los significados, creencias y valores de las personas en su existir; la etnografía,²⁴ que atiende al componente cultural de los problemas de salud; y la participación acción, que implica a investigadores y pacientes en pro de la emancipación, pueden armonizar en un marco teórico, filosófico y metodológico de la ciencia enfermera.

Frente al saber teórico de lo que no puede ser de otra manera, se erige un saber de lo contingente, de lo que puede ser de otro modo.¹ La puesta en valor del interés práctico y emancipatorio, asociados a las metodologías cualitativas, genera un conocimiento de los asuntos humanos, que puede ser capitalizado por la disciplina enfermera. Es este un proceso donde también está en juego su liderazgo,³³ visibilidad social, autonomía disciplinar y contribución como conocimiento propio a las CS.⁵,³³,³⁴ La explicitación de los intereses habermasianos en el conocimiento enfermero puede contribuir a paliar lo que Siles define como “la ausencia de reflexión epistemológica”;³⁵ así como sus efectos en términos de crecimiento invertebrado de la ciencia enfermera, marginación o invisibilidad y ausencia de pertinencia teórica, metodológica y técnica.

Conclusiones

En las distintas áreas de conocimiento de las CS confluyen, en mayor o menor medida, los intereses intrateóricos del conocimiento descritos por J. Habermas. Sin embargo, si bien en disciplinas como la medicina predomina el saber teórico y la acción técnica, áreas como la enfermería se encuentran en disposición de integrar el conocimiento práctico y emancipatorio como distintivos de un conocimiento propio.

Los intereses práctico y emancipatorio pueden guiar un programa de investigación propio para las enfermeras, generando un conocimiento complementario que puede ser fuente hipótesis y orientar la práctica. Este proceso puede consolidar los modelos, teorías y métodos de la ciencia enfermera, mediada por unos intereses de conocimiento que reconoce como fundamentales.

Esta toma de posición implicaría, entre otras cuestiones, el reforzamiento profesional, académico e investigador de las metodologías de investigación cualitativa que sustentan la obtención de dicho conocimiento.