Introducción

La relación enfermera-paciente ha sido objeto de interés para la enfermería, evidenciada en diversos enfoques y teorías disciplinares. Sin embargo, la mayoría se torna poco flexible para matizar el contexto en el que se desarrollan las relaciones y que dan cuenta de los límites teóricos. En ese sentido, los contextos de diversidad cultural constituyen situaciones en las que resulta necesario revisar las complejidades que implica la relación. Esa relación enfermera-paciente ha sido descrita conceptualmente por diversas teóricas en enfermería, quienes describen su importancia para alcanzar los objetivos de cuidado.^{1 2}-³ Por su parte, las demás teorías disciplinares, ya sea de manera directa o indirecta, plantean el valor de dicha relación.⁴ No obstante, la interculturalidad implica elementos más complejos para la comunicación, la empatía y la relación en general.

Travelbee, en su modelo de relación persona a persona, propone las fases de: encuentro original, revelación de identidades, sentimientos progresivos de empatía, simpatía, y de compenetración; etapas que facilitarán el logro de los propósitos establecidos para el cuidado del paciente.¹ Por su parte, Leininger plantea en su Teoría de la Diversidad y Universalidad de los Cuidados, el conocimiento y reconocimiento de la cultura como eje fundamental para el diseño de cuidados que sean culturalmente coherentes;⁵,⁶ esto requiere una adecuada relación enfermera-paciente, que garantice cuidados congruentes con su cultura.

Aunque el profesional de enfermería al titularse certifica el abordaje conceptual y teórico disciplinar, vale la pena preguntarse, ¿tendrán en cuenta estas concepciones teóricas durante su relación con el paciente?, ¿esa relación puede afectarse con pacientes de una cultura diferente?, ¿se ocupan las enfermeras actualmente en reconocer las particularidades del paciente como herramienta para su plan de cuidados?, ¿cómo es la relación enfermera-paciente cuidando a pacientes de cultura indígena?

Al ser Colombia un país con gran diversidad cultural, entre ellas la indígena, vale la pena responder estas inquietudes, sirviendo como referente para el desarrollo investigativo, enriquecimiento de la profesión y mejoramiento de la calidad del cuidado. Según el Dane, en Colombia existen 87 comunidades indígenas.⁷ Seis de ellas confluyen en las instituciones de salud de Santa Marta, cada una con su propia cosmovisión, lengua, costumbres y organización, dando cuenta de la complejidad del cuidado a estas comunidades y las dinámicas culturales que influyen en la relación enfermera-paciente, que requieren ser entendidas para su abordaje.

En ese sentido, los profesionales de enfermería son clave en ese encuentro cultural, pues son las personas del equipo de salud más cercanas al paciente. Leininger plantea la necesidad de conocer y entender a las personas con diferentes maneras de hablar, comportarse y ver el mundo, para lo cual el profesional de enfermería debe capacitarse y así poder desempeñar su rol adecuadamente, encontrando cuidados coherentes con la cultura que permitan recuperar, mantener la salud o afrontar la muerte de una forma culturalmente adecuada.⁵,⁶ Estos aspectos repercuten en las relaciones interpersonales, convirtiéndose en eje central del cuidado de enfermería.

Otros autores también se han interesado por el cuidado coherente con la cultura, la competencia cultural del profesional, así como el desarrollo de una cultura de la salud; mediante sus planteamientos han apuntado al reconocimiento de la otredad, al cuidado humanizado y al abordaje holístico.⁵,^{8 9 10}-¹¹

Por su parte, el desarrollo investigativo y reflexivo sobre el tema ha sido diverso. En cuanto a las relaciones, se destaca la comunicación como eje transversal y el desarrollo tecnológico y sobrecarga laboral, como sus principales barreras.¹²,¹³ Por su parte, otros autores analizan las distintas situaciones y experiencias de pacientes y profesionales culturalmente diversos al acceder a los servicios de salud, resaltando la importancia de la cultura y su papel frente al cuidado en diferentes situaciones y entornos.^{14 15 16 17}-¹⁸ Todo ello motivó el desarrollo de este trabajo con el objetivo de analizar la relación enfermera-paciente ante la diversidad cultural en situaciones de cuidado a pacientes indígenas.

Metodología

Buscando una orientación holística, la investigación fue cualitativa con enfoque etnográfico. Buscó el entendimiento de la relación enfermera-paciente desde la perspectiva del profesional de enfermería y del paciente indígena, indagando sobre los elementos y situaciones que intervienen en dicha relación.

Las técnicas de recolección de información fueron observación no participante y entrevista etnográfica. Para la primera, se visitaron tres instituciones de salud que atienden indígenas, observando y conversando con profesionales de enfermería y pacientes indígenas. Se visitaron tres asentamientos indígenas, para observar los procesos de atención en las comunidades. Esta experiencia, aunque limitada por el tiempo, contribuyó a generar información para sensibilizar a los investigadores con el mundo indígena. Para la segunda, se entrevistaron 12 enfermeras y 8 pacientes indígenas. La entrevista fue semiestructurada, tomando temas guía sobre la relación enfermera-paciente indígena y elementos para comprender su contexto etnográfico. La barrera del idioma fue superada a través de traductores en los casos que fue necesario.

Los participantes de las entrevistas fueron elegidos inicialmente durante la observación, identificando posibles informantes y que posteriormente aceptaron participar. Igualmente, mediante la técnica bola de nieve se identificaron otros informantes que aceptaron su participación. El número de participantes fue delimitado por saturación. Se tuvieron en cuenta los criterios éticos establecidos por la resolución 8430, la Ley 266 de 1996, así como la declaración de Helsinski, garantizando los principios de confidencialidad, autonomía, beneficencia, mediante el consentimiento informado.

Para el análisis de la información, se realizó transcripción de entrevistas y notas de campo; se codificaron generando unidades de análisis y memos para las situaciones narradas. De los códigos agrupados emergieron las categorías: Representaciones sociales, comunicación, mediaciones interculturales y estrategias de acercamiento. Se realizó triangulación entre técnicas y participantes para aumentar el rigor de aspectos relacionados con la cultura y visiones que superaran la percepción individual.

Resultados

En Santa Marta son dos los centros hospitalarios que principalmente prestan atención sanitaria a comunidades indígenas, a los cuales pertenecen las 12 enfermeras (E) participantes del estudio. Estas profesionales en su totalidad mujeres, laboran en los servicios de hospitalización, cirugía, pediatría, gineco-obstetricia y urgencias con más de tres años de experiencia cuidando a esta población. Por su parte, los 8 pacientes indígenas (PI) participantes pertenecen a las comunidades wiwa, arhuaca, kogui, y chimila, captados en los centros hospitalarios y casa de paso indígena (sitio de recuperación después del alta hospitalaria).

Representaciones sociales enfermeras e indígenas. Las representaciones sociales se refieren a la manera en que la enfermera concibe al paciente indígena y viceversa. Esas representaciones son variadas. Las enfermeras conciben al indígena desde una mirada homogénea, como si fueran uno solo, sin reconocer las diferencias entre uno u otro pueblo, como la lengua, cosmovisión, creencias y costumbres. Se observa una concepción colonial del indígena, basada en prejuicios históricos, producto de lo que escuchan y no en información formal y comprobada. Generalizan la idea de que son desaseados, lo que algunas veces los ha llevado a evitar la cercanía al paciente indígena.

Algunas enfermeras consideran al paciente indígena como callado, colaborador, y calmado; mientras tanto, otras los consideran agresivos, poco colaboradores y difíciles, sumergidos en un mundo diferente, tendientes a rechazar muchos de los cuidados ofrecidos, pues no son permitidos en su cultura: "Ellos son muy cerrados, ellos no comentan sus cosas" (E10). "Es una cultura muy difícil, ya hemos tenido que decirle que deben venir limpios, que tienen que bañarse, recogerse el cabello, porque estaban viniendo muy sucios, hediondos, con piojos, la vestimenta era sucia, ellas venían a pie descalzo" (E8).

Sin embargo, la representación ha venido modificándose con el tiempo. A través del desarrollo del ejercicio profesional, manifiestan modificaciones culturales en el paciente indígena en la apariencia física, lenguaje, mayor docilidad y colaboración durante el cuidado, mejorando la relación con el mismo. Consideran que actualmente hay algunos que son más "civilizados", dado por situaciones como el uso de calzado, tecnología (celulares), mayor facilidad en el trato con las mujeres, así como en sus prácticas de autocuidado, las cuales tienen mayor aceptación por parte del profesional de enfermería: "Pero algunos ya a este tiempo están como más, como que la cultura digamos algunos son más civilizados" (E11). "Los que vienen con la vestimenta blanca son los que ya han bajado de la sierra, y han entrado a un proceso de civilización, que son los que están estudiando, los que se están adaptando a una nueva cultura" (E6).

Por su parte, el paciente indígena reconoce al profesional de enfermería como la figura del equipo de salud más cercana. Manifiestan su importancia y el rol que desempeñan en su recuperación, aunque con debilidades que proponen deben mejorarse. Lo considera un personal que desconoce y no reconoce la importancia de su cultura, evidenciado en la falta de interés por sus prácticas culturales, lo cual definen como falta de respeto al paciente, generando distancia en la relación enfermera-paciente.

Manifiestan falta de oportunidad en la atención, trabajo en equipo y seguimiento a los cuidados proporcionados. Conciben que el acompañamiento al paciente y su familia debería ser más frecuente y cercano. Sienten un trato diferente hacia los indígenas, los escuchan menos y el lenguaje usado por los profesionales es difícil de entender. Creen que, ante la falta de un acompañante de apoyo, son evidentes las demoras en los diferentes lugares donde asisten en busca de atención, en tanto que suponen estigmatización y discriminación por ser indígenas: "O sea no todas las enfermeras son iguales; hay algunas que son muy sencillas y buscan la confianza con uno, pero algunas no, solo vienen y miran y ya hacen lo que tienen que hacer y ni hablan con el paciente ni nada" (PI3).

Conciben que la atención y cuidado brindado en las instituciones hospitalarias de la ciudad, no son coherentes con su cultura. Perciben que las enfermeras promueven la adopción de cuidados propios occidentales porque los consideran como los únicos válidos. Sin embargo, reconocen que algunas enfermeras de manera empírica han intentado brindar cuidados para mejorar su confort y adaptación al ámbito occidental, tales como el uso de colchonetas y hamacas para el reposo o comida con alguna similitud a sus acostumbres, generando un clima de confianza e influyendo positivamente en su recuperación: "Siempre entran rápido a atenderlo a uno y se van, les falta querer atenderlo a uno con más atención, porque no saben de lo que nosotros hacemos para estar mejor y deben saberlo, escucharnos a nosotros" (PI6).

Comunicación: un medio para un fin interpersonal. La comunicación es una acción inherente al ser humano, siendo un elemento primordial para una relación interpersonal. Se evidenció una comunicación entre enfermeras y pacientes indígenas con grandes dificultades, principalmente la lengua. La mayoría de las comunidades indígenas que acuden a los servicios de salud de Santa Marta tienen su propia lengua y muchas veces no dominan el castellano, convirtiéndose en la primera barrera de acceso a los profesionales de enfermería y en general al equipo de salud. En esas situaciones, resulta necesaria la participación de una tercera persona que sirva de traductora y mediadora cultural en esa comunicación: "A veces como no entendemos las cosas porque no hablamos bien español se dificulta un poco entender lo que nos quieren decir" (PI1). "Se nos ha dificultado cuando el paciente ni el acompañante hablan el español, o sea ahí te toca a ti como que sacar el lenguaje de las señas, el lenguaje de los gestos, para que tú puedas mirar la forma de que ellos más o menos logren entender lo que tú les quieres transmitir" (E6).

Aun cuando el paciente o su familiar dominan el castellano, las enfermeras manifiestan dificultades para comunicarse, ya que regularmente no contestan o no entienden el lenguaje enfermero. Generalmente quien lidera las conversaciones con el equipo de salud es el traductor cultural, que no está disponible permanentemente, limitando dicha interacción.

Mediaciones interculturales. Se concibe como mediador-traductor la persona que facilita y posibilita mayor entendimiento de la cultura indígena al equipo de salud y la búsqueda de un ambiente de confianza para el indígena en un entorno ajeno al acostumbrado. Regularmente ese mediador, no solamente está encargado de la traducción de la lengua, también de la cultura indígena; es facilitador de procesos y procedimientos en el ámbito de salud occidental, por ejemplo, gestión de la atención, trámites administrativos, guía al indígena en la ciudad e institución de salud, entre otros: "Ellas siempre están pendientes de nosotros, nos ayudan en lo de hablar el español para entender mejor todo" (PI1). "Ellos tienen un intérprete, que es el que interpreta lo que ellos comunican, las inquietudes" (E2).

Ese mediador-traductor es un aliado de pacientes indígenas y enfermeras. Para los indígenas es un veedor de su atención, ayuda en la búsqueda de quien resuelva sus necesidades. Para las enfermeras es su puerta de acceso al paciente indígena y su familia y emisor de los mensajes que se pretendan transmitir. Dado que los mediadores son muy pocos y no tienen disponibilidad permanente, muchas veces es su familiar o el acompañante de otro paciente indígena, quien apoya y sirve de mediador entre paciente y enfermera.

Estrategias de acercamiento. Aunque no se evidencia un cuidado con enfoque cultural, algunas enfermeras realizan esfuerzos para acercarse al paciente indígena y su familia, buscando posibilitar una relación cordial. Una estrategia es indagar por su cultura, ya sea al paciente, al familiar o mediador, buscando nociones de sus costumbres y tenerlas en cuenta durante el proceso. Otra estrategia es la búsqueda de empatía, creando un ambiente de confianza, de una mayor cercanía.

Otros mecanismos de acercamiento y comunicación son la expresión corporal, las señas o los dibujos, saludos cálidos y otras expresiones universales de afecto que ayuden en el proceso. Así mismo, el empoderamiento e interés de la enfermera por resolver sus necesidades, son estrategias que el paciente indígena reconoce y valora, por encima de las limitaciones para la comunicación: "Saber llegar a ellos, saber de qué manera le vas hablar, yo digo que la parte de la enfermería te encierra muchas cosas, pero lo principal es la vocación, mientras tú hagas las cosas con amor el resto viene por añadidura, es más, a veces te involucras tanto con el paciente que terminas llorando con ellos" (E6). "El hacerlos a ellos partícipes del cuidado, yo diría que esa es una estrategia fundamental, en esa comunidad y en todas, el hecho que a ti te permitan que tú estés presente en los procedimientos les da seguridad" (E11). "Mostrar la cara de sonrisa porque un paciente en una cama capta lo mismo. El paciente que rechazaba al principio, después ellos van cediendo" (E11).

Relación enfermera-paciente indígena. Las representaciones sociales, la comunicación, mediaciones y estrategias, constituyen elementos constructores de la relación enfermera-paciente. Por su parte, la diversidad lingüística, presente en el contexto de atención y cuidado de la salud, así como la imposibilidad de entablar una comunicación clara y directa, son factores limitantes de la relación. Esto, le otorga mayor trascendencia a la mediación intercultural, como un campo donde confluyen las ciencias sociales y de la salud, no limitado a la traducción, en reemplazo de una palabra por otra, sino del paso de signos, códigos y patrones culturales que puedan resultar inteligibles para el conjunto de personas que, de cultura y pensamiento diferentes, participan de la dinámica intercultural.

Discusión

Vale la pena reflexionar e interrogarse sobre los diferentes estereotipos creados sobre la apariencia indígena. Si bien es cierto que ocasionalmente los indígenas llegan a las entidades de salud con la ropa sucia y parezcan despeinados o desaseados, regularmente no es por voluntad propia. Generalmente provienen de lugares apartados, zonas de difícil acceso y con climas extremos. Frecuentemente se movilizan a pie o en caballo por la hostilidad de los caminos y la geografía de sus asentamientos. Situación que, si no es abordada y reconocida por la enfermera, puede generar la primera barrera de acceso a su relación con el paciente indígena.

El desconocimiento de las particularidades de cada comunidad indígena, las zonas donde residen, circunstancias y formas de acceso a la ciudad, cosmovisión, tradiciones culturales, la concepción del cuerpo y salud-enfermedad, así como la poca sensibilidad frente a las experiencias del paciente indígena en la ciudad, influyen sustancialmente en la relación enfermera-paciente y en las intervenciones a ejecutar, dificultando tanto el desarrollo de las etapas propuestas por Travelbee,¹ como la posibilidad de implementar la enfermería transcultural de Leininger.⁵,⁶

El paciente indígena considera que falta celeridad, oportunidad y seguimiento al cuidado proporcionado. Cabe anotar, que esta situación pudiese tener relación con el panorama actual del sistema de salud colombiano, donde los profesionales de enfermería regularmente tienen mayor asignación de pacientes al estándar internacional,¹⁹,²⁰ así como gran cantidad de funciones administrativas, dificultando el acompañamiento frecuente al paciente, obligándolos muchas veces a transferirlo a las auxiliares de enfermería. A pesar de las debilidades manifestadas, el paciente indígena y su familia reconocen la labor de esos profesionales que buscan estrategias para favorecer una relación adecuada y acercarse a su cultura.

Los estudios sobre la relación enfermera-paciente en contextos de diversidad cultural son escasos. Sin embargo, al contraponer los planteamientos de Travelbee y los estudios que la siguen con los hallazgos de esta investigación, se observa que las fases de encuentro original, revelación de identidades, sentimientos progresivos de empatía, simpatía y la compenetración,¹ mantienen relación estrecha con las categorías planteadas en esta investigación (representaciones sociales, comunicación, mediación cultural y estrategias de cuidado). En ese sentido, se evidencian grandes limitaciones para alcanzar lo propuesto por Travelbee en contextos interculturales, siendo esta una referencia académica importante para el desarrollo de la enfermería.

Por ello resulta interesante plantear la complementariedad teórica entre Travelbee y Leininger, donde la enfermera sea consciente de la importancia de conocer y reconocer la cultura en el proceso de la relación enfermera-paciente indígena, convirtiéndose en pieza fundamental para el desarrollo de un cuidado con calidad, humanizado y culturalmente congruente.

Por otra parte, las representaciones sociales enfermeras e indígenas tienen repercusión en la comunicación y relación enfermera-paciente. Son necesarios mecanismos de mejora institucionales y en las políticas de salud del país que faciliten el proceso. También se requiere el empoderamiento de los profesionales de enfermería y de las universidades, para el desarrollo conceptual y práctica de la enfermería transcultural, de manera que pueda favorecerse la relación enfermera-paciente y el cuidado coherente con la cultura.

Se demanda el compromiso gerencial que facilite una infraestructura y procesos de atención que favorezcan la interculturalidad, la adaptación y confort del paciente indígena al sistema de salud occidental, respetando la cultura y reconociendo la medicina tradicional como una opción de complementariedad. Fortaleciendo la capacitación del personal y políticas institucionales que faciliten el cuidado cultural, la garantía de mediadores culturales permanentes que permitan una mejor comunicación y entendimiento de la cultura indígena.

Por su parte, aunque la Ley estatutaria en salud²¹ contempla el respeto a los principios de interculturalidad, sistemas de salud propios para los indígenas, se requiere seguimiento al cumplimiento de dicha política, de manera que se vea reflejada en las diferentes entidades de salud. No menos importante, el planteamiento de políticas que favorezcan y fortalezcan el ejercicio profesional de enfermería en Colombia, que ha sido drásticamente afectado por la inestabilidad laboral, así como condiciones de trabajo, que no favorecen un cuidado humanizado, de calidad y coherente con la cultura.

Conclusiones

Los profesionales de enfermería a pesar de tener bases teóricas durante su formación académica, escasamente las usan en su actividad laboral para establecer una relación terapéutica con el paciente indígena. Sin embargo, existen profesionales que, a partir de un mayor grado de sensibilidad con la diversidad cultural, buscan estrategias de comunicación y acercamiento que les permita alcanzar la comunicación y confianza requerida para brindar cuidado.

La relación enfermera-paciente tal como se ha planteado en el corpus teórico enfermero, requiere que se establezcan matices frente a su comprensión, sobre todo cuando se desarrolla en contextos de diversidad cultural. En este caso, la relación varía de acuerdo a la sociedad y cultura en la que se practique el cuidado. Cuanto mayor sea la distancia cultural entre uno y otro, mayores serán las limitaciones y factores que influyen en la consecución de las etapas que fundamentan la relación. En ese sentido, la comunicación es clave para la construcción de dicha relación.

Es necesario tener en cuenta la complementariedad teórica para favorecer el cuidado coherente con la cultura. Así mismo, las representaciones sociales, la comunicación, la mediación cultural y las estrategias de cuidado, se convierten en referentes para alcanzar la relación enfermera-paciente indígena que, de ser tenidos en cuenta, constituirían elementos para mejorar la calidad de los cuidados de enfermería en contextos interculturales.