Introducción

Diariamente la seguridad del paciente se ve afectada por la enorme cantidad de procedimientos que se le puede realizar en cualquiera de los niveles de atención sanitaria. Ante esta realidad, los eventos adversos son un foco de atención que afectan la calidad de la atención de salud.¹,² En esa línea, los cuidados de enfermería, si estidados se encuentra en riesgo y, tviside eventos adversos en los cuidado desde varios enfoques este estudio a partir de la autopeán enfocados a la calidad, deben ofrecerse de manera oportuna y segura. Esta forma de brindarlos está íntimamente relacionada a los indicadores de calidad en general y de cada procedimiento en particular.

La calidad de una prestación puede medirse de diversas maneras. Es un constructo complejo que merece varias miradas desde diferentes enfoques, tanto desde el punto de vista de los usuarios o destinatarios de los cuidados, como desde el punto de vista de la gestión de los servicios.³ Una buena práctica en gestión es la revisión de todo el proceso relacionado a las guías de práctica clínica. Su calidad debería ser sometida a una evaluación y revisión crítica y mejorar la integración del conocimiento científico en la práctica diaria.⁴

Dentro de los cuidados más complejos se encuentran los relacionados con el drenaje de tórax, que es un procedimiento invasivo que puede incidir francamente en la morbimortalidad del paciente.⁵,⁶ La persona destinataria de cuidados se encuentra en riesgo y, además de suceder un error, como en la mayoría de los casos, se produce un incremento en los costos de internación. Se calcula que 10 de cada 100 pacientes hospitalizados sufren algún tipo de evento adverso durante su internación y este número aumenta a 20 si se duplica la estadía en el servicio, lo que genera mayor demanda de servicios de salud, así como diferentes conflictos relacionados con sobrecostos entre los prestadores de salud.⁷

Otro estudio, enfocado en los problemas de la sistematización de los cuidados, se basa en que los cuidados del drenaje de tórax se han fijado solo hace algunas décadas, sus raíces se remontan a la segunda guerra mundial, donde el principal objetivo en los heridos a nivel del tórax era restablecer la capacidad pulmonar. La experiencia ganada en los hospitales militares fue una gran contribución al desarrollo de los cuidados del tubo de tórax. La tecnología ha empoderado los conocimientos y prácticas de este tipo de drenajes, así como el éxito en las toracotomías y la estandarización de estos cuidados a nivel de la comunidad.⁸

Sin embargo, la realidad muestra que, desde hace mucho tiempo, parece haber una falta de consenso entre el colectivo enfermero en los principios más importantes del manejo del drenaje de tórax. Se descubre que muchas decisiones tienden a ser tomadas basadas en factores personales, en vez de en evidencia clínica. Esta inconsistencia en los regímenes de tratamiento, sumado a la falta de conocimiento, genera una gran incertidumbre con respecto a la calidad del cuidado de este tipo de pacientes.⁹

En esa línea, la práctica clínica basada en evidencia es un factor decisivo a la hora de llevar adelante una gestión de calidad de los cuidados de enfermería.¹⁰ La evidencia muestra que es fundamental la apropiada capacitación e instrucción por parte del personal sanitario para evitar las complicaciones asociadas con los drenajes de tórax, pues existe una falta de conocimiento sobre su manipulación, que aumenta la probabilidad de complicaciones y eventos adversos que pueden comprometer la integridad del paciente.¹¹

De acuerdo a lo expuesto, aspectos como los conocimientos y capacitación de los profesionales de la salud, sus habilidades, el aprendizaje diario, la sistematización de los cuidados, entre otros, están íntimamente relacionados con la calidad de la atención y, por tanto, con la seguridad del paciente y la prevención del error en la atención de salud. En esa línea, este estudio tuvo el objetivo de conocer la percepción de los profesionales sobre la calidad de los cuidados en pacientes con drenaje de tórax respecto a la protocolización, capacitación, conocimientos y habilidades auto percibidas en la atención de enfermería en servicios de internación.

Metodología

Estudio: observacional de corte transversal en 424 enfermeros de hospitales de 3 departamentos (provincias) de Uruguay, de noviembre 2016 a febrero 2017.

La selección y definición de variables se realizó analizando las recomendaciones de sociedades científicas¹²-¹⁴ y facultades de enfermería del país¹⁵,¹⁶ y, de entenderse necesario, revisando las investigaciones originales en que se fundamentaban. Además, se realizó una revisión por consenso de expertos. Se agruparon en cuatro categorías:

A partir de las variables definidas, se elaboró un instrumento de recolección de datos estructurado, el cual se diseñó para poder ser respondido en forma autoadministrada. Además, se entrenó a quienes recogieron la información en terreno mediante talleres y aplicación de pruebas piloto.

La información fue recogida por un grupo entrenado de estudiantes y profesionales universitarios, mediante la aplicación de un instrumento autoadministrado, una vez que los sujetos brindasen el consentimiento. Para la recolección de la información se concurrió a las áreas de cada institución donde se encontraba personal de enfermería que pudiera atender o recibir pacientes con drenaje de tórax, tanto en servicios de internación de segundo o tercer nivel de atención. Se entregó el cuestionario en todos los turnos y se recogió en el momento. El tiempo promedio de respuesta fue de 20 minutos, por lo que no interfirió con la atención de los servicios.

El procesamiento de los datos se realizó verificando la completitud de cada cuestionario para luego ingresarlo en un paquete estadístico. Respecto a las variables de la categoría capacitación y conocimientos se verificó si la respuesta era correcta acorde a la revisión bibliográfica realizada y consensuada. También se calculó el promedió de variables correctas y la asociación con las habilidades autopercibidas.

Se analizaron 18 variables agrupadas en categorías referidas al personal, protocolización, capacitación y conocimientos, autopercepción de habilidades. Se realizó un análisis estadístico con test chi². Se consideró significativo el estadístico con valor menor a 5% (p<0,05) dentro de un intervalo de confianza del 95% y no significativo cuando era igual a o superior a 5%.

Se tuvieron en cuenta todas las consideraciones éticas establecidas en el decreto de ley del país Nº 379/008 para las investigaciones con seres humanos, comunicando a los participantes los objetivos del estudio, sus alcances, y todos los aspectos relativos a su consentimiento libre e informado. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética dentro del proyecto macro de seguridad del paciente y prevención del error en la atención de salud con la referencia CAEF/012013.

Resultados

Respecto al personal abordado, el 25% contaba con título de grado, el resto era personal de nivel auxiliar. El 68% estuvo constituido por personal de sexo femenino.

La edad de los participantes abarcó desde los 21 hasta los 58 años. Un 40% se encontraba en el rango etario de entre 28 y 37 años. El 42% del personal tenía entre 1 y 5 años de experiencia laboral, el 32% tenía más de 5 años y el resto menos de 1 año de experiencia laboral.

Respecto a la capacitación específica brindada sobre el tema, el 41% dijo no haber recibido capacitación en ningún momento desde la institución. Del resto, un 12% refirió haber recibido capacitación en el último año, un 16% hacía 2 a 3 años, un 27,6% hacía 3 años o más, el resto no respondió.

Todas las instituciones contaban con un protocolo de cuidados del drenaje de tórax. El 79% conocía de la existencia de este protocolo. Con respecto a su ubicación, el 7% de los sujetos respondió que sabía que estaba en el departamento de enfermería, el 20% que se encontraba en cada puesto de enfermería, el 19% que se encontraba en forma digital en la computadora del servicio. Un 30% contesta no saber donde se encuentra el protocolo.

Solo el 7% del personal responde correctamente el 100% de las variables sobre conocimiento, el 47% responde correctamente el 80% de ellas. La respuesta promedio de los sujetos a las variables muestra que el 63% contaba con un conocimiento considerado apropiado sobre el tema (ver Tabla 1).

Al estudiar las habilidades auto-percibidas por el personal respecto a su desempeño en el cuidado del drenaje de tórax, los datos mostraron que un 43% dijo sentirse capacitado y además se siente seguro y con destrezas para orientar a otros, un 28% contaba con habilidades para realizar el cuidado pero no se sentía seguro para orientar, el resto no se siente con habilidades suficientes (ver Tabla 2).

No se encontraron diferencias significativas entre las enfermeras con formación de grado y el personal de nivel auxiliar y las respuestas correctas en la categoría de conocimientos. Sin embargo, en la autopercepción de habilidades se encontraron valores significativamente mayores entre los enfermeros con titulación de grado.

Discusión

Dentro de las intervenciones de enfermería que se desprenden del plan de cuidados establecido a partir del proceso enfermero, los cuidados relacionados al drenaje de tórax se encuentran dentro de los de complejidad por los riesgos que supone para el paciente una técnica inadecuada. Muchas veces el personal a cargo de los pacientes puede no contar con la experiencia profesional y los conocimientos suficientes, lo cual, si bien no está necesariamente relacionado con la antigüedad en la institución, podría estar influido por este aspecto.

Los resultados nos indican que la mayor parte de la población estudiada cuenta con una experiencia laboral de mediano porte. La experiencia y el desarrollo de habilidades en el cuidado del drenaje de tórax, en este sentido, dependerá del tipo de servicio en el cual el personal se desempeña, por lo cual se visualiza la necesidad de implementar programas de formación permanente que incluyan este y otro tipo de cuidados complejos basados en datos certeros sobre las necesidades de capacitación del personal.¹⁰,¹¹

En esa línea, los hallazgos de este estudio muestran que casi la mitad de los sujetos estudiados no habían recibido formación sobre el tema, lo que evidencian aspectos a mejorar por parte de las organizaciones, dentro de los cuales las actividades de capacitación deben estar presentes en los planes de acción de las jefaturas correspondientes, constituyendo un elemento clave en las mejoras de la seguridad del paciente y la prevención del error en la atención de salud¹⁷. Publicaciones últimas enfatizan en la necesidad de tener en cuenta actualizaciones sobre el tema y un conocimiento profundo de los nuevos sistemas de drenajes, las nuevas técnicas, su connotación para el cuidado de los pacientes.¹⁸

Para lograr cuidados de calidad, a los esfuerzos sobre la formación continua y relacionado con ella, se suma la protocolización de los cuidados. La sistematización, difusión, puesta en práctica y evaluación de las intervenciones de enfermería colaboran ampliamente con la calidad de la atención brindada. Los protocolos permiten normalizar la práctica asistencial, reducir la variabilidad clínica, facilitan la adopción de decisiones y mejoran la calidad de la atención.¹⁹ Respecto a este tema, todas las instituciones abordadas contaban con un protocolo de cuidados del drenaje de tórax. Sin embargo, casi un cuarto de la población estudiada desconocía su existencia. Casi un tercio contesta no saber donde se encuentra el protocolo. Estos hallazgos muestran oportunidades de mejora para la gestión de los servicios, poniendo el foco en la comunicación y socialización de las guías de práctica clínica.²⁰

El estudio presenta una situación preocupante dado que más de un tercio, luego de aplicado el cuestionario, queda dentro del margen de conocimientos inapropiados. Para la realización del cuidado de pacientes que tienen tubos torácicos es importante entender completamente qué hacer en caso de problemas, así como poder evaluar posibles alteraciones o riesgos a los que está expuesto el paciente.

Las enfermeras, especialmente, son responsables de la seguridad de la atención y deben estar bien formadas sobre la fisiopatología respiratoria, los signos de compromiso respiratorio y el cuidado y manejo de las intervenciones que pueden ser utilizados para asegurar una respiración adecuada.²¹ El contar con conocimientos adecuados minimiza los riesgos si se presta atención a la técnica cuidadosa y al seguimiento de las complicaciones del paciente.²²,²³ Muchas de estas complicaciones, que han sido descritas en la literatura, son evitables y cuando ocurren deben ser manejadas adecuada y correctamente.²⁴

El adecuado manejo, ya sea de las complicaciones o del cuidado de rutina, ha sido abordado en este estudio a partir de la autopercepción de habilidades por parte del personal. La autopercepción de habilidades ha sido estudiada en diversas investigaciones, especialmente en estudiantes avanzados de enfermería.²⁴,²⁵ La autopercepción permite al profesional valorarse en función del juicio que hace de su propio desempeño. Observándose, crea una percepción que puede ser positiva o negativa respecto a una habilidad.²⁶ Este estudio mostró que un 43% dijo sentirse capacitado y además se siente seguro y con destrezas para orientar a otros, lo cual muestra la confianza que tiene a la hora de brindar cuidados de este tipo. Cabe destacar que casi un tercio contaba con habilidades para realizar el cuidado pero no se sentía seguro para orientar y el resto no se siente con habilidades suficientes.

Resulta interesante el hallazgo de que no se encontraron diferencias significativas entre la formación de grado y de nivel auxiliar y las respuestas correctas en la categoría de conocimientos. Pero, sin embargo, en la autopercepción de habilidades se encontraron valores significativamente mayores entre los enfermeros con titulación de grado. Esto deja abiertas varias posibilidades de continuar estudiando el fenómeno en búsqueda de nuevos descubrimientos.

Los hallazgos de este estudio son de relevancia para la práctica asistencial y permiten visualizar aspectos a mejorar y un camino para la toma de decisiones, pero deben tenerse presentes algunas limitaciones en el momento de analizar sus resultados. En primer lugar, las habilidades del personal fueron estudiadas desde su percepción, debiendo ser complementadas, a partir de próximos estudios, con guías de cotejo estandarizadas que permitan complementar la evaluación de la calidad del cuidado desde otro enfoque. Otro punto de interés, que podría haber sido abordado, es el registro de eventos adversos en los últimos años para poder tener una visión más amplia de los hechos en relación a los cuidados del drenaje de tórax.

Conclusiones

Los principales aspectos relacionados con la calidad que deben mejorarse tienen que ver con la implementación efectiva de programas de capacitación continua que brinden conocimientos al personal y que, a su vez, se desarrollen con metodologías innovadoras que logren competencias específicas para mejorar sus habilidades y la seguridad de los cuidados. Los hallazgos resultan de interés tanto para los profesionales como para los gestores que toman decisiones, y aportan a una mejor interpretación de la realidad para desarrollar intervenciones adaptadas a cada contexto particular. Se contribuye, de esta manera, con conocimientos contextualizados en torno a la seguridad de los pacientes, colaborando con la gestión en salud desde la calidad de la atención sanitaria.