Introducción

La relación entre las prácticas y los hábitos alimentarios con la calidad de vida y el bienestar físico y psíquico constituye hoy una evidencia científica largamente asumida.^{1 2}-³ La literatura disponible es particularmente extensa para el caso de las personas ancianas. Una realidad que ha sido descrita tanto por abordajes cualitativos⁴ como cuantitativos.⁵,⁶ Se ha descrito en entornos geográficos diversos (como el mediterráneo,⁷ el iberoamericano⁸,⁹ o el anglosajón¹⁰) o culturalmente más específicos.¹¹ Y también desde enfoques como el biomédico, interesado sobre todo por aspectos clínicos de la desnutrición^{12 13}-¹⁴ o el sobrepeso,¹⁵ o el nutricionista, interesado por la calidad de la dieta entre los ancianos.¹⁶ Además, existe una importante producción bibliográfica desde el enfoque de los cuidados enfermeros en los más mayores.^{17 18}-¹⁹

Bajo un paradigma ciertamente biologicista, la mayor parte de estos trabajos se han articulado a partir de lo que algunos autores han denominado como el “protagonismo de los valores calóricos frente a los valores simbólicos”.²⁰ Los asuntos alimentarios se perfilan entonces hacia el ámbito un tanto reduccionista de la aritmética nutricional que se expresa en números: “cantidades” nutricionales adecuadas, el guarismo de las vitaminas, minerales o macronutrientes que se necesitan en una situación dada, el estado nutricional traducido en índices cada vez más numerosos. De este enfoque se deriva también el tipo de selección metodológica mayoritaria, basada casi siempre en relaciones de encuesta que apuestan por cohortes cada vez más numerosas y espaciadas, pero que en la actualidad atraviesa un problema de credibilidad.²¹

Sin embargo, la evidencia contemporánea advierte de que la complejidad de las cuestiones nutricionales va más allá de los aspectos meramente físicos y fisiológicos, poniendo el foco también sobre lo social y cultural que, al fin y al cabo, son los determinantes últimos de cómo se construyen las ideologías en torno al comer o las representaciones sobre qué es y qué no es comida saludable.²² Los ámbitos sociales y culturales son centrales en los procesos que delimitan las ideologías y las prácticas alimentarias, también en el caso de las personas mayores.²³-²⁵ Más allá de los números y las cifras, los asuntos alimentarios y los planes de cuidado en el contexto nutricional comienzan a incluir a las personas, sus ideas y sus creencias.²⁶,²⁷

Tal y como ha señalado Barthes, las unidades de análisis de la comida desde el ángulo cultural son autónomas y diferentes a las utilizadas por los nutricionistas, por lo que, añadimos nosotros, ambos ámbitos de significación -el biológico y el cultural- deben ser considerados cruciales para la labor de los profesionales de la salud.²⁸ Las relaciones entre salud y alimentación se tejen en ese espacio de calorías, valores analíticos e índices varios, pero también en ese otro espacio simbólico de las ideas y creencias y su relación con las condiciones materiales de existencia. El análisis de estas “otras realidades” requiere enfoques metodológicos muchas veces alejados de la habitual autoridad con la que dotamos hoy a los números, pero que, sin embargo, son del todo necesarios en la práctica de cuidados enfermeros de elevada calidad.

Si desde la hegemonía biomédica parece notorio el dominio de los enfoques cuantitativos, no es menos cierto que existen trabajos que intentan abordar la realidad nutricional inmersa en las redes de significación social, incluyendo la preocupación y atención a categorías de análisis como identidad o impacto psicosocial. La mayor parte de estos trabajos proceden de la investigación enfermera, que tiende a aglutinar los análisis de la experiencia en categorías como “calidad de vida” o “impacto psicosocial”, pero que se abren de manera sugerente a la descripción del padecimiento, del impacto en la vida de pacientes y familiares.²⁹,³⁰ El objetivo de este estudio fue revisar la bibliografía existente en ciencias de la salud sobre percepciones, representaciones y prácticas en torno al universo de la alimentación entre población anciana rural.

Metodología

Presentamos aquí los resultados de una revisión narrativa realizada entre los meses de marzo y mayo del año 2018 en el contexto de un proyecto de investigación que llevamos a cabo con personas mayores en zonas rurales de España y Portugal bajo el nombre de “Instituto Internacional de Investigación e Innovación del Envejecimiento”. Se realizaron búsquedas en las bases de datos SCOPUS, Web of Science, Pubmed, CUIDEN, Scielo y CINAHL. Para las pesquisas se utilizaron las siguientes combinaciones de descriptores: Nutrition OR Dietetics OR Feeding OR Nutritional Status AND Elderly OR Aging OR Ageing OR Older AND Beliefs OR Ideologies OR Narratives (y su traducción al español). Dentro del procedimiento seguido (Figura 1), primero se introdujeron los descriptores en las diferentes bases de datos. Esta búsqueda devolvió un total de 2164 artículos. De entre todos ellos, se realizó una selección revisando el título y la metodología, descartando todos aquellos que no utilizaran metodología cualitativa. Tan solo un total de 192 títulos se ajustaron a los criterios de inclusión. Las publicaciones seleccionadas estaban mayoritariamente escritas en lengua inglesa. Entre ellos se revisó que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión establecidos, que fueron: estudios realizados con metodología cualitativa y aproximaciones hermenéuticas centradas en los discursos y narrativas de informantes en relación con las prácticas alimentarias; con una población participante que no estuviera institucionalizada, mayores de 65 años, sin problemas de salud acuciantes y que, además, vivieran en contextos rurales similares a los de nuestro proyecto. En definitiva, lo que nos interesaba era conocer estudios que se hubieran marcado propósitos análogos a los perseguidos en nuestra incipiente investigación como sustento bibliográfico inicial de la misma. Finalmente, seleccionamos un total 22 artículos, de los que se restaron los duplicados, incluyendo en última instancia un total de 14 artículos que son los que conforman la selección que aquí analizamos.

Figura 1. Algoritmo de búsqueda 

Resultados

Los estudios seleccionados se orientan a mostrar percepciones, representaciones y prácticas en torno al universo de la comida entre población anciana rural, relacionándolos con las categorías de cuidado/autocuidado. Se trata de trabajos centrados en el análisis y la interpretación de discursos y narrativas que utilizan las entrevistas y la técnica conocida como focus group como principales herramientas metodológicas, aportando gracias a ello un acervo intersubjetivo que se encuentra del todo opacado en las investigaciones que se realizan desde metodologías de enfoque cuantitativo.

Atendiendo a sus conclusiones, la forma en que eligen las personas mayores lo que comen ocupa un lugar central. La elección de los alimentos en los últimos años de vida guarda una estrecha relación con la historia vital de las personas ancianas, identificando fuertes roles de género con respecto a la preparación y elección de comestibles.³¹ Las preferencias alimentarias estarían determinadas entonces por las nostalgias en torno al sabor cimentadas en su infancia, tal y cómo señalan Rainey et al.³² En el mismo sentido, aplicando el enfoque del “curso de la vida”, Delaney y McCarthy comprueban cómo la elección de alimentos está fuertemente influida por la experiencia alimentaria temprana, expresando los ancianos preferencias por los alimentos que consideran tradicionales.³³ Este es un hecho que resulta de especial importancia porque enfatiza la naturaleza inconsciente de la selección de lo que se come basada en normas culturales profundamente arraigadas. Unas primeras experiencias alimentarias que influirían también en las percepciones de los alimentos envasados modernos.³¹,³³

Algunos estudios coinciden en señalar como ciertos acontecimientos estresantes de la vida relativamente frecuentes entre los más mayores (como por ejemplo enviudar, enfermarse o requerir hospitalización) pueden influir en su alimentación, contribuyendo en muchos casos a desarrollar algún grado de malnutrición.³⁴ Mayo y Rainey, por ejemplo, destacan el hecho de que la soledad es el principal obstáculo para el cumplimiento de las recomendaciones nutricionales.³⁵ En este mismo sentido Lane et al. se centran en revelar la amplia gama de maneras en que las mujeres mayores ligan su alimentación con aspectos que les han resultado “importantes”. Según su testimonio, muchos de los cambios que han experimentado en torno a los alimentos estaban relacionados con temas como la salud, los niveles de energía, la soledad o los cambios en los roles de cuidado -con claras consecuencias sociales-. El estudio señala cómo las mujeres mayores responden de manera activa a los cambios en su relación con los alimentos, planteándose a menudo nuevas formas de cocinar o realizar la compra. Los investigadores concluyen observando que la satisfacción articulada por la mayoría de las mujeres al poder decidir y dar forma a sus respuestas frente al cambio a través de estrategias y opciones propias es un hecho que debe tenerse en cuenta en el desarrollo de políticas de cuidados y servicios que puedan apoyarlas.³⁶

Los diversos mensajes existentes en torno a la información y los consejos nutricionales sobre alimentación “saludable” también aparecen entre las discusiones de los estudios encontrados. Algunos participantes en las investigaciones fueron casi unánimes en su escepticismo frente a la fiabilidad de la información que comúnmente obtenían de medios de comunicación.³¹ Hay estudios que indican cómo las conductas nutricionales entre los mayores están muy influidas por la mass media, demandándose la necesidad de más y mejor información sobre el papel que desempeña la nutrición en diferentes enfermedades como el cáncer, el colesterol, las enfermedades cardíacas o la artritis.³²,³⁵ En esta misma línea, Gustaffson et al. señalan como las participantes de su estudio sentían con fuerza la influencia del mensaje de salud expresado por las autoridades sanitarias, la ciencia y los medios de comunicación.³⁷

Respecto de las barreras que las personas envejecidas encuentran a la hora de consumir alimentos “sanos”, Schoenberg señala cuatro que pueden suponer un riesgo nutricional: la influencia de los cambios sociales y físicos en la elección de alimentos, la inaccesibilidad por falta de recursos, las limitaciones físicas de la edad, así como las barreras materiales y los ya comentados consejos nutricionales inadecuados.³⁸ En el mismo sentido Wham y Bowden investigaron las representaciones e ideologías de los hombres neozelandeses mayores solteros sobre alimentación “saludable” y las barreras para acceder a ella.³⁹ Algunos de ellos informaron que solo compraban fruta cuando los precios eran suficientemente bajos.

Por último, un buen número de los estudios analizados -un total de 5- centran su discusión en torno a las ideologías y las representaciones de lo que las personas mayores consideran o no como una alimentación “sana”. En cuanto a las ideologías, de acuerdo con Brownie y Coutts, los hombres que consideran importante una alimentación “sana” expresan su deseo de mejorar su salud futura modificando sus hábitos de compra y alimentación.²⁵ Por su parte, aquellos que sienten que comer sano es menos importante tienden a ignorarlo, refiriéndose únicamente a su “buena” situación de salud actual como prueba de que su dieta es adecuada. Los autores analizan en este sentido cómo en relación con la comida saludable todos los grupos de su investigación están de acuerdo en que las frutas y verduras son esenciales a la hora de mantener una dieta sana, al tiempo que los participantes cuestionan el valor nutricional de los alimentos envasados y las comidas congeladas.⁴⁰ Vargas et al., en una muestra de ancianos mexicanos, señalan como las ideologías sobre lo que se considera saludable es lo que impulsa a que las prácticas de autocuidado traten de incluir a menudo una alimentación en la que los alimentos sean frescos y “naturales”.⁴¹ Smith et al. realizan por su parte un estudio específico sobre las creencias e ideologías en torno al consumo de sal y sus efectos sobre la salud en ancianos rurales que resulta especialmente significativo para nuestros intereses.⁴² En el estudio los relatos se refieren a cómo alimentarse de la manera que les gusta y cómo una alimentación que les identifica significa ir en contra muchas veces de la doctrina médica. De esta manera, se podría decir, el modelo de representaciones culturalmente construidas choca con fuerza con el modelo biomédico de salud/enfermedad imperante. En los primeros pasos de nuestra investigación hemos observado de manera incipiente la existencia de este mismo decalage. Las prácticas muestran aquí una paradoja que es necesaria abordar: si el valor salud se encuentra en el top social, si se concibe la información nutricional de los profesionales de la salud como muy confiable, necesitamos comprender por qué la tradición alimentaria se impone entre la población mayor. Gustaffson et al. podrían aportar una pista en este sentido al señalar como las percepciones de las personas ancianas sobre los mensajes enfocados a prevenir enfermedades y su comportamiento relacionado con la salud da lugar a frustración, pues si bien quieren seguir el consejo adecuadamente, no se sienten cómodas con él.³⁷

En relación con las representaciones de lo que es o no comida “saludable”, en el estudio de Mckie et al., los participantes consideraron que los métodos modernos de cultivo producen alimentos de algún modo “adulterados”.³¹ Dye y Cason orientan su investigación en este mismo sentido a los consumos alimenticios considerados “saludables”, centrándose especialmente en las representaciones asociadas a la ingesta de frutas y verduras, reportando la preocupación que las personas mayores sienten por el uso de pesticidas como barrera para su consumo.⁴³ En un sentido diferente, entre los ancianos es habitual la idea de que sus necesidades nutricionales son menores que cuando eran más jóvenes y que la reducción de ciertos alimentos es beneficioso para la salud. Y por supuesto, la enorme presencia del pan, el alimento simbólico por excelencia.^{44 45}-⁴⁶ El análisis de Delaney y McCarthy se centró en este mismo sentido en el espacio moral que ocupaban los alimentos para los participantes de su estudio.⁴⁷ Este espacio consiste en dimensiones externas, como normas y reglas culturales y religiosas y mensajes de salud pública, así como dimensiones internas relacionadas con la forma en que los participantes negocian ciertas imposiciones morales que se manifiestan en emociones como la culpa, la vergüenza, el orgullo y la autosatisfacción. Mientras que, por una parte, la comida es un placer, por otra, se considera que debe enmarcarse como una necesidad funcional y, según las expectativas culturales, religiosas y de salud, “no debe” ser una fuente de placer. La mayo-ría de los participantes que siguen una alimentación saludable aceptaron que a veces se entregan a la comida ‘‘pecaminosa'' comiendo ‘‘malos''' alimentos, incidiendo en que algunos que son más sabrosos son también a menudo considerados como poco sanos. Los relatos de nuestra investigación también configuran nuevas aristas en el decalage que antes señalábamos. En ocasiones, se admite que lo que se come no puede ser lo más saludable del mundo, pero “de algo hay que morir”, o refutaciones de la evidencia científica a partir de la experiencia cercana: “ese vivió cerca de cien años, y desayunó migas con chorizo y su trocito de patatera muchas veces”. Si en el trabajo de Delaney y McCarthy la construcción del discurso aparece como un intento de justificar sus elecciones alimentarias para resistirse a ser posicionados como inmorales de acuerdo con las normas y expectativas de la sociedad, en otros, como en nuestro trabajo, algunas personas muestran sin pudor, casi con orgullo, la resistencia a la ideología sanitaria.

Conclusiones

Resulta posible afirmar que las prácticas y creencias alimentarias pueden verse comprometidas no solo por las circunstancias locales y personales, sino también por factores estructurales como pueden ser el acceso físico a los alimentos, su coste o la cantidad y la calidad, algo que se vuelve especialmente relevante en el caso de las personas ancianas. La cultura como categoría articuladora de los procesos alimentarios se expresa en términos tanto idealistas como cuestiones materiales tan evidentes como las barreras de acceso.³¹ La alimentación es por tanto una cuestión netamente nutricional, pero esencialmente cultural. Por ello, parece evidente que la atención y cuidado de las personas más mayores debe articularse a partir del análisis de las reglas culturales que se ponen en juego.

Hablar de cultura es hablar de la forma en que esta delimita el espectro de las elecciones y las prácticas. Necesitamos conocer el peso de la tradición, la emotividad generada por ciertos patrones y alimentos. Pero hablar de cultura es también hablar de género y roles asociados, de apoyo social, de soledad y de sus impactos. Sin duda, los prestadores de cuidados deben incorporar estas catego-rías en sus diseños de atención. La relación entre alimentación y salud es definida a menudo de manera diferente entre profesionales y población envejecida, de manera que la promoción sanitaria debe entender la cultura y sus aristas para no conceptualizarla como enemiga, sino como aliada. Y cultura son también, por último, los elementos materiales, la parte estructural y las limitaciones que impone. Hablar de alimentación y salud es también hablar de infraestructuras, de transporte, de pensiones o rentas. Los profesionales de la salud que circunscriban las necesidades alimentarias a la aritmética de calorías y macronutrientes, dejando de lado las reglas culturales insertas, estarán dejando de lado una parte importante de la construcción personal del espacio de la alimentación de las personas mayores.

Sin embargo, la literatura biomédica que aborda los aspectos nutricionales de las personas mayores no institucionalizadas tiende a opacar todas estas cuestiones. La revisión de la literatura que hemos llevado a cabo ofrece datos que indican que los enfoques cualitativos que incluyen los mundos subjetivos de experiencias, analizados en términos cualitativos, son escasos. Debemos trabajar por aumentar ese número, por otorgar evidencia a la necesidad de complejizar la prestación de cuidados e incluir esa parte, para muchos subjetiva y menor, como un asunto crucial.