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Introducción
El arte de la comunicación conlleva comprender las necesidades de la persona con quien uno se está relacionando, es una negociación.1 Es una característica intrínseca del ser humano, un proceso bidireccional, participa quien envía el mensaje y quien lo recibe.2
La disciplina enfermera requiere de habilidades apropiadas y efectivas para la comunicación que realiza con pacientes, familiares y compañeros.3 Se trata de una habilidad que todo profesional sanitario, y especialmente las enfermeras, deben adquirir para intentar dar una respuesta adecuada a las necesidades del paciente y así poder ofrecer unos cuidados integrales, la comunicación constituye por tanto uno de los elementos más importantes que definen la calidad de los cuidados.4,5
La efectividad en los cuidados de enfermería se enriquece y fortalece con una buena comunicación, se escucha no solo el estado físico, también necesidades y sentimientos de los pacientes, por lo que algunas conversaciones resultan difíciles y cargadas de emociones.6
Un objetivo de los cuidados de enfermería es cuidar las necesidades de información, apoyo emocional y psicológico, para lo que deben tener apropiados conocimientos, actitudes y habilidades.7 Trabajar con pacientes requiere habilidades en la comunicación, reconocer el componente emocional facilita la identificación de mecanismos que puedan ayudar al paciente/familia a hacer frente a las situaciones.4,6
Las habilidades de escucha afectan la relación profesional-paciente, la comunicación es reciproca y si los profesionales tienen dificultades para ello puede dar como resultado timidez e ignorancia. Cada encuentro con el paciente es una oportunidad de escucha activa, con posibilidad de recoger información y conocer sus preocupaciones. Cuando el paciente entiende sus síntomas su incertidumbre disminuye, mejora su estado de ánimo.8
Un aspecto importante de la comunicación es el espacio en el que se da, que debe favorecer la intimidad y confidencialidad.9 También requiere dar a cada paciente el tiempo necesario, dejar que exprese sus problemas con tranquilidad, creando previamente un ambiente apropiado.2
En la literatura se describe la relación de la comunicación con resultados de salud.3,8 9-10 Así, una buena comunicación redunda en la mejora de los cuidados a los pacientes.2,11,12 La interacción entre profesional-paciente en el seguimiento y tratamiento del dolor y ansiedad tiene importantes efectos en la calidad del tratamiento y satisfacción del paciente. También, la adhesión al tratamiento está relacionado con una buena comunicación entre profesionales y pacientes.9,13 14-15 Por tanto, una mala comunicación puede llevar a problemas como falta de información, de sensibilidad y molestias relacionadas con la satisfacción del paciente.10
En la revisión de la bibliografía realizada, no se han encontrado herramientas validadas en español que permita a los profesionales de enfermería evaluar sus habilidades de comunicación con los pacientes, por lo que se consideró que el cuestionario "Interpersonal Communication Assessment Scale" (ICAS) que evalúa la importancia en la comunicación interpersonal relacionada con resultados de calidad de vida y satisfacción de pacientes, podría ser instrumento válido para ello.3
El proceso de validación lingüística-cultural de un cuestionario tiene por objetivo preservar el contenido semántico de la fuente original y así asegurar su adecuación al nuevo contexto.16 17 18 19-20 Para ello se requiere seguir una metodología sistemática,16 17 18 19 20-22 con una primera fase de traducción18 19-20,23 24-25 una segunda de adaptación semántica y conceptual de la nueva versión a la fuente original y finalmente evaluación de las propiedades psicométricas (fiabilidad, validez y sensibilidad).
El objetivo fue adaptar culturalmente (traducción, adaptación y validación) la escala "Interpersonal Communication Assessment Scale" (ICAS) en el contexto español de la práctica enfermera.
Metodología
Se siguió la metodología de traducción directa e inversa. Previo al inicio de la validación del instrumento, se solicitó la versión original de la escala al autor y autorización para su traducción al español. Los pasos seguidos fueron:
- Revisión de ítems del cuestionario original.
- Realización de dos traducciones de la lengua original a español por traductores independientes.
- Comparación y reconciliación de las versiones resultantes por el investigador principal con los dos traductores, analizando discrepancias. Enviando estas a comité de expertos compuesto por persona experta en metodología, profesionales de enfermería implicados en investigación y equipo investigador, para realizar pilotaje prestando especial atención a la claridad, interpretación y comprensión.
- Reunión de los miembros del comité para revisión de los resultados del pilotaje, consensuando versión definitiva en español.
- Retrotraducción de la versión resultante por dos traductores diferentes a los anteriores.
- Revisión por el panel de expertos de las versiones resultantes comparando la equivalencia con la versión original. A su vez el equipo investigador analizó cada ítem resultante, identificando: (a) Ítems equivalentes: el vocabulario y semántica de la retrotraducción era similar a la original. (b) Ítems con modificaciones menores: algunas palabras o expresiones no eran iguales, pero no modificaban el sentido de la frase. (c) Ítems no equivalentes: versiones que resultaban con distinta redacción e interpretación de la pregunta.
- Revisión de los resultados planteados de la interpretación de la traducción para resaltar o corregir errores gramaticales o tipográficos llegando a la versión final.
- Envío al autor del nuevo cuestionario para conseguir su aprobación.
Una vez finalizado el proceso de traducción se administró el cuestionario a profesionales para analizar las propiedades psicométricas, fiabilidad y validez de la versión española. Se realizó estudio descriptivo transversal en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en los meses de marzo a mayo de 2017.
Los participantes fueron enfermeras de unidades Médicas, Cirugía General, Cirugía Ginecológica, Traumatología, Obstetricia y Oncología, que estaban en activo en el momento de la investigación, con experiencia mínima de tres meses en la unidad.
El tamaño muestral se estableció en 230 profesionales con reposición de pérdidas, siguiendo la recomendación de la "regla de los 10".26
La recogida de datos se realizó personalmente por el equipo investigador entregándoles en sobre abierto los cuestionarios junto con hoja de información.
Instrumento y análisis de datos. La escala (ICAS) fue desarrollada en California en 2006, desarrollada siguiendo el proceso de triangulación retroductiva, combinando el método deductivo e inductivo y The Model of Relational Competence como guía para su conceptualización y desarrollo por su fundamentación teórica.3 Está compuesta por 23 ítems, con respuestas en formato Likert de 4 puntos, de 1 alguna vez a 4 siempre, agrupados en 3 factores: (1) Advocacy (10 ítems); (2) Therapeutic use of self (9 items); (3) Validation (4 ítems).
La correlación entre factores fue de 0,57 a 0,71. Con fiabilidad alfa de Cronbach total de 0,96 y en los diferentes factores de 0,93 (F.1); 0,93 (F.2); 0,84 (F.3). La solución factorial obtenida a tres factores explicaba el 60 % de la varianza total.
Los ítems se sometieron a análisis exploratorio de datos. Para la validez del constructo se contrastaron diversos modelos de estructura mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC). Para el análisis exploratorio se empleó de forma previa el test de esfericidad de Bartlett para determinar si los datos son susceptibles de analizar. Para ello, el resultado del test KMO debería ser superior a 0,50 y la prueba de esfericidad de Bartlett resultar significativa. Empleando el criterio de Kaiser para la extracción de factores con rotación Varimax y confirmatorio.
Posteriormente se realizó análisis descriptivo de los ítems estimando su fiabilidad a través de la consistencia interna de los factores y la escala total. Para medirla se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach que mide la correlación de los ítems dentro del cuestionario valorando como los diferentes ítems del instrumento miden las mismas características. Se consideró aceptable un valor alfa >0,60.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Gregorio Marañón.
Resultados
Participaron 188 enfermeras, tasa de respuesta 58,7%. El perfil de los participantes eran mujeres 160 (89,4%), con media de edad de 42,35 (DS 9,53) años y tenían otros estudios 76 (40,4%). En cuanto a los años de profesión la media era de 19,6 (DE 9,21) años, siendo la mediana de tiempo trabajado en la unidad actual de 8,9 [1,5 6 7 8 9 10 11 12-13] años.
El coeficiente alfa de Cronbach para el cuestionario total fue de 0,881 con coeficiente mayor de 0,620 en los 4 factores del análisis factorial.
El test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) muestra un índice 0,850 y la prueba de esfericidad de Barlett con Chi cuadrado 1208,714 con p=0,000 que indican que la muestra cumple los criterios para realizar el análisis factorial.
El análisis factorial exploratorio se realizó utilizando el método de extracción de componentes principales con rotación Varimax, forzándolo a 4 factores. La solución factorial forzada a 4 factores explicaba el 49,268% de la varianza total, revelando estos factores con autovalores mayores de 1. En la Tabla 1 se expone la varianza total explicada y de los autovalores.
Tabla 1. Solución factorial 4 factores: Análisis de los componentes principales
| Componente | Autovalores iniciales | Sumas de las saturaciones al cuadrado de la extracción | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
| ||||||
| Total | % de la varianza | % acumulado | Total | % de la varianza | % acumulado | |
| 1 | 6,873 | 29,880 | 29,880 | 6,873 | 29,880 | 29,880 |
| 2 | 1,693 | 7,361 | 37,242 | 1,693 | 7,361 | 37,242 |
| 3 | 1,504 | 6,540 | 43,781 | 1,504 | 6,540 | 43,781 |
| 4 | 1,262 | 5,487 | 49,268 | 1,262 | 5,487 | 49,268 |
| 5 | 1,074 | 4,671 | 53,940 | |||
| 6 | 1,068 | 4,644 | 58,584 | |||
| 7 | ,980 | 4,262 | 62,845 | |||
| 8 | ,882 | 3,835 | 66,680 | |||
| 9 | ,803 | 3,492 | 70,172 | |||
| 10 | ,771 | 3,352 | 73,524 | |||
| 11 | ,704 | 3,060 | 76,584 | |||
| 12 | ,683 | 2,971 | 79,555 | |||
| 13 | ,625 | 2,716 | 82,271 | |||
| 14 | ,595 | 2,585 | 84,857 | |||
| 15 | ,528 | 2,294 | 87,151 | |||
| 16 | ,507 | 2,204 | 89,355 | |||
| 17 | ,448 | 1,947 | 91,302 | |||
| 18 | ,411 | 1,789 | 93,091 | |||
| 19 | ,390 | 1,694 | 94,785 | |||
| 20 | ,353 | 1,534 | 96,320 | |||
| 21 | ,321 | 1,394 | 97,713 | |||
| 22 | ,287 | 1,247 | 98,960 | |||
| 23 | ,239 | 1,040 | 100,000 | |||
De los 4 factores resultantes, el Factor 1 está compuesto por 7 ítems orientados principalmente a aspectos relativos a la información que se da a los pacientes en temas de salud y su cuidado, identificándolo como "Información de cuidados en salud". El Factor 2 comprende 9 ítems dirigidos a conocer necesidades de información del paciente y familia, definiéndolo como "Comunicación activa y de apoyo". El Factor 3 se compone de 4 ítems centrados en ofrecer informar al paciente dirigido a aspectos específicos de su tratamiento, con el nombre de "Información relevante en el proceso asistencial". Por último, el Factor 4 consta de 3 ítems que recogen la habilidad de comunicarse con los pacientes con intención de que expresen sus ideas de forma abierta, denominándolo "Comunicación asertiva".
Los ítems incluidos en cada uno de los factores tras el análisis factorial con extracción por componentes principales y de rotación Varimax se muestran en la Tabla 2. Los ítems correspondientes a los diferentes factores conseguidos tras la rotación de la matriz con el alfa de Cronbach correspondiente a cada factor se detallan la en Tabla 3.
Tabla 2. Agrupación de los componentes principales en 4 factores: rotación Varimax
| Ítems | Componente | |||
|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| ICAS* 9 | ,751 | |||
| ICAS* 15 | ,701 | |||
| ICAS* 4 | ,623 | |||
| ICAS* 14 | ,609 | ,425 | ||
| ICAS* 17 | ,591 | |||
| ICAS* 1 | ,542 | ,383 | ||
| ICAS* 12 | ,454 | ,399 | ||
| ICAS* 13 | ,673 | |||
| ICAS* 10 | ,658 | |||
| ICAS* 19 | ,593 | |||
| ICAS* 7 | ,406 | ,575 | ||
| ICAS* 16 | ,360 | ,541 | ||
| ICAS* 5 | ,309 | ,525 | ||
| ICAS* 6 | ,465 | |||
| ICAS* 3 | ,459 | |||
| ICAS* 2 | ,426 | |||
| ICAS* 20 | ,692 | ,343 | ||
| ICAS* 18 | ,686 | |||
| ICAS* 8 | ,343 | ,626 | ||
| ICAS* 11 | ,431 | ,540 | ||
| ICAS* 21 | ,806 | |||
| ICAS* 22 | ,703 | |||
| ICAS* 23 | ,499 | |||
*ICAS - Interpersonal Communication Assessment Scale
Tabla 3. Escala ICAS: Ítems asociados a cada uno de los factores
| Ítems | Factores | Alfa de Cronbach |
|---|---|---|
| Factor 1. Información de cuidados en salud | ||
|
| ||
| 1 | Doy instrucciones claras relacionadas con los cuidados | 0,816 |
| 4 | Doy explicaciones cuando son necesarias | |
| 9 | Pido aclaraciones cuando tengo dudas | |
| 12 | Preparo al paciente/familia para los procedimientos, explicando los procesos y razones antes de que sucedan | |
| 14 | Reconozco las preocupaciones del paciente y familiares como importantes | |
| 15 | Solicito consejo cuando lo necesito | |
| 17 | Enseño y promuevo cuidados preventivos de salud | |
|
| ||
| Factor 2. Comunicación activa y de apoyo | ||
|
| ||
| 2 | Utilizo descripciones de comportamiento en lugar de juicios a la hora de dar información sobre el paciente/familia | 0,804 |
| 3 | Animo al paciente y familiares a expresar sus impresiones con respecto al cuidado y tratamiento | |
| 5 | Hago preguntas específicas para recoger detalles sobre un problema potencial | |
| 6 | Empleo comportamientos (tales como contacto visual, físico ") para comunicarme cuando es adecuado a la situación y aceptable para personas de otras culturas | |
| 7 | Pregunto para confirmar mis percepciones | |
| 10 | Detecto incoherencias entre la comunicación verbal y no verbal | |
| 13 | Comento con el paciente sus observaciones y sentimientos sobre el proceso | |
| 16 | Identifico signos del paciente y familiares de necesidad de apoyo emocional | |
| 19 | Paso tiempo con el paciente y familiares escuchando sus preocupaciones y problemas | |
|
| ||
| Factor 3. Información relevante en el proceso asistencial | ||
|
| ||
| 8 | Manifiesto las discrepancias en la información dada por el paciente/familia durante la entrevista | 0,680 |
| 11 | Invito al paciente/familia a analizar las diferencias de información | |
| 18 | Explico al paciente/familia las diversas opciones de tratamiento | |
| 20 | Cuestiono decisiones de no empezar tratamientos agresivos o interrumpir el tratamiento necesario | |
|
| ||
| Factor 4. Comunicación asertiva | ||
|
| ||
| 21 | Mis expresiones faciales concuerdan con el contexto de la conversación | 0,622 |
| 22 | Mantengo la distancia y el espacio apropiado con personas de otras culturas cuando hablo con el paciente y familiares | |
| 23 | Inicio la conversación con el paciente y familiares que generalmente están en silencio | |
Discusión
Con los resultados del estudio se puede afirmar que el cuestionario "Importancia de la comunicación de los profesionales de enfermería con los pacientes" es un instrumento con suficiente evidencia para su utilización en la población española, tanto en la validez de constructo como en el análisis de fiabilidad de las variables.
La solución factorial se forzó en un principio a 3 factores como en la escala original, cuyo resultado explicaba por debajo del 45% de la varianza total, observando que la coincidencia era escasa en la agrupación de los ítems con el estudio original, el Factor 1 se componía de 12 ítems formado a partes iguales por ítems del Factor 1, 2 y 3 del original; lo mismo sucedía en cuanto a la formación del Factor 2, no así con el Factor 3 que estaba formado en su totalidad por 4 ítems del original.
Se procedió a analizar la solución factorial forzando a 4 factores, encontrando resultados satisfactorios en cuanto a evidencia y validez en el análisis de fiabilidad. Esta distribución de factores se estudió por el panel de expertos, encontrando mayor relación en el contenido de los ítems según factores.
Así, se encontró que el Factor 1 "Información de cuidados en salud" se compone de 7 ítems, correspondiéndose en gran parte con la escala de Klakovich et al.3 y Correia Lopes et al.27, 5 de ellos están integrados en el mismo factor del estudio original, definido en la versión original como transmisión de información con claridad y relevante con soporte para el paciente/familia en deseos y decisiones, encontrando en la versión en español que los ítems que lo componen se dirigen principalmente a ofrecer información. El Factor 3 "Información relevante en el proceso asistencial" está compuesto por 4 ítems de los que su totalidad corresponden al factor 1 del original todos ellos centrados en aclarar las dudas sobre diagnósticos, decisiones y tratamientos. Observamos que estos dos factores 1 y 3 de la versión española comprenden casi en su totalidad el Factor 1 del estudio original, separando los aspectos más dirigidos a información sobre tratamientos, y toma de decisiones.
El Factor 2 "Comunicación activa y de apoyo" se compone de 9 ítems de los que 5 forman parte del Factor 2 de la versión inglesa, definido en ese caso como demostración de comportamientos interpersonales para ayudar a los pacientes a conseguir resultados emocionales saludables con empatía y respeto, al igual que en la versión española comprende aspectos en los que se intenta establecer comunicación con el paciente teniendo en cuenta su estado emocional, comentando sus sentimientos animándole a expresar problemas y preocupaciones. Por último, el factor 4 de la versión española "Comunicación asertiva" lo componen 3 ítems todos ellos del factor 2 de la versión original, encontrando estos más dirigidos a establecer una comunicación totalmente respetuosa con el interlocutor.
Con esta distribución factorial, encontramos que los factores del estudio original, en nuestro caso se han distribuido en 2, no diferentes, sino con mayor relación entre los ítems.
Con todo, supone una herramienta que permite monitorizar la comunicación de los profesionales de enfermería con los pacientes, facilitando identificar puntos débiles que sean necesarios reforzar y así plantear el desarrollo de programas educativos que proporcionen conocimientos y habilidades en este terreno.
La principal limitación de este estudio reside en que no han participado profesionales del ámbito pediátrico, lo que de hecho difiere de la validación del instrumento original. Planteándose a la vista de los resultados nuevas líneas de trabajo en unidades pediátricas, quizá en otras poblaciones o más variadas las propiedades psicométricas varíen y puedan alcanzar un valor alfa de 0,7, ya que el hecho de no haberlo superado en 2 factores puede hacerlos cuestionables.28
Conclusión
El cuestionario ha demostrado adecuada fiabilidad y consistencia interna, tanto en la escala total, como en las subescalas, considerando que comprende todos los aspectos necesarios para evaluar las competencias en comunicación de los profesionales de enfermería con sus pacientes. Se tienen en cuenta competencias para facilitar la comunicación como son conocimientos para establecer comunicación efectiva, motivación para relacionarse con el paciente teniendo en cuenta los sentimientos y estado emocional.
