El Año Internacional de las Enfermeras, proclamado así por la Organización Mundial de la Salud al conmemorarse en 2020 el bicentenario del nacimiento de Florence Nightingale, está siendo pródigo en actividades divulgativas que pretenden mostrar la importancia de la figura que logró dar un vuelco a la Enfermería hasta colocarla entre las profesiones más deseadas entre las mujeres de su tiempo, sin distinción de clases. Como no podía ser menos, la Fundación Index ha querido contribuir también a su homenaje organizando la campaña Nightingale-2020, cuyas actividades pueden seguirse a través de la web de la iniciativa (http://www.fundacionindex.com/nightingale/). Entre ellas celebramos el coloquio “Florence Nightingale contra las Epidemias”,¹ con el que se intentó arrojar algo de luz sobre una gesta que ha sido tan idealizada por la historia que hoy Florence Nightingale llega a parecernos un personaje fuera de la realidad. Cuando lo cierto es que tenemos la oportunidad de seguir aprendiendo de su legado si nos acercamos de una forma racional a su obra, comprendiendo las circunstancias que hicieron posible un cambio profundo en los sistemas de salud que conllevó la protección de muchas vidas y la dignificación de una profesión como la Enfermería. Y esto cobra mayor relevancia ante la situación de pandemia que hoy estamos viviendo. ¿Fue su conciencia humanística el motor del cambio? ¿Lo hizo su preparación y acendrado empirismo? ¿Influyó el marco de relaciones que le procuró su estatus burgués? ¿En qué radicó su poder?

Se suele afirmar que el saber es poder, aunque no siempre el conocimiento está suficientemente valorado. Foucault, el pensador francés que afirmaba que «el poder está en todas partes y viene de todas partes», previene que el poder de la Enfermería está en la gestión de lo cotidiano, ese espacio a menudo invisible e invisibilizado donde transcurren los acontecimientos más importantes en la relación enfermera-paciente y con la comunidad. La actividad enfermera, que el filósofo galo conoció en primera persona debido a su frágil estado de salud, vive según él anclada en el día a día, compuesta de pequeños gestos, discurriendo entre discursos y escritos anónimos, en un universo de detalles aparentemente sin importancia, pero son los que sustentan su propia existencia. Por ello invita a las enfermeras a problematizar su cotidiano: lo considerado habitual, lo rutinario, lo banal, lo pequeño, lo indolente, lo que transita en la sombra.²

La investigación enfermera produce avances en la disciplina precisamente a partir del abordaje de aquellos asuntos que concretan su universo cotidiano: el cuidado de la salud, la comprensión del padecimiento humano, la satisfacción de las necesidades básicas, la gestión de la afectividad, la consideración del entorno donde los sujetos se desenvuelven.³ Son los constructos que delimitan la mirada enfermera y por tanto los que debieran condicionar la actividad investigadora, por ello en su momento propusimos clasificar la producción científica enfermera en función de las tres direcciones de la investigación aplicada: el cotidiano del sujeto, los resultados en salud y las prácticas basadas en evidencias.⁴ Y si hubo alguien que llevó hasta sus últimas consecuencias el equilibrio entre la observación, la acción y el saber, fue sin duda Florence Nightingale, a la que consideramos madre de la enfermería contemporánea porque introdujo una reforma de la profesión tan relevante que aún hoy continuamos implementando sus postulados. En el bicentenario de su nacimiento, que la providencia ha querido colocar en el escenario de una pandemia, parece pertinente discurrir sobre la naturaleza de la fuerza que Florence Nightingale mostró para librar de una muerte segura a una población tan vulnerable como los soldados heridos en una guerra desastrosa,¹ a la vez que redimía una profesión del peor estatus que pensarse pueda.

Una de las afirmaciones que solemos escuchar más habitualmente es la que sostiene que la Enfermería necesita empoderarse como vía para alcanzar sus logros profesionales. Considero que se hace un mal uso de la palabra empoderar cuando se aplica a nuestra profesión como condición necesaria para hacerla progresar. El diccionario de la lengua recoge dos acepciones del término empoderar: (1) “Hacer poderoso o fuerte a un individuo o grupo social desfavorecido”; y (2) “Dar a alguien autoridad, influencia o conocimiento para hacer algo”.⁵ No considero que la Enfermería constituya objetivamente un grupo social desfavorecido, al menos en sistemas de salud avanzados. Las competencias que las enfermeras legitiman a través de sus ciclos formativos (en su mayor parte universitarios) les otorgan el conocimiento y la autoridad suficientes para ejercer su profesión en plenitud.

Cuestión aparte es si enfermeras en entornos concretos están dispuestas a ejercer en su totalidad las competencias que su formación les habilita, asumiendo las responsabilidades individuales y tensiones organizacionales que ello pueda conllevar. Porque de no hacerlo, no podemos hablar de falta de empoderamiento, sino más bien y parafraseando a Virginia Henderson, de falta de conocimiento, fuerza o voluntad para ejercer la competencias socialmente reconocidas en esta profesión. O sea, estaríamos ante un estado patológico, disciplinarmente hablando, que algunos llaman “anorexia de poder”.⁶ Sus manifestaciones, entre otros síntomas, mostrarían un estado de lamentación permanente o discurso lacrimógeno. Como si la “queja” hubiera dejado de ser la expresión habitual del enfermo para incorporarse al cotidiano de la enfermera. Como si la Enfermería pasase a ser una de las profesiones más desdichadas, puesto que nadie la comprende. Insisto que en sociedades desarrolladas, no conozco ningún ordenamiento jurídico o normativo que impida a las enfermeras realizar la esencia de su trabajo: el cuidado de las personas.

Pero esto no era así en los tiempos de Nightingale. Para reformar el sistema de cuidados, ella sí tuvo que empoderar a las enfermeras, en tanto eran un colectivo socialmente menospreciado, escasamente profesionalizado, con mala fama y nula reputación. Sarah Gamp, la enfermera zafia y borracha de Dickens, puede ser un ejemplo emblemático de la degradación a la que podía llegar una enfermera mercenaria en su época.⁷ Aunque obviamente se trata de un personaje literario y cabe pensar que no todas las enfermeras eran así.

¿Cómo logró Nightingale empoderarse y empoderar a las enfermeras de su tiempo? Propongo un fundamento ternario, que llamaré el triple impacto Florence Now, porque con él hizo posible su reforma de la enfermería: (a) aumentando la formación de las enfermeras para equilibrar sus competencias profesionales, (b) potenciando su capacidad de intervención en entornos asistenciales desatendidos o deficientemente asistidos, y (c) haciendo visible el impacto transformador de su trabajo. Tres postulados que ahora más que nunca siguen vigentes entre nosotros cuando aprovechamos su aniversario para reivindicar un papel más relevante de las enfermeras a nivel mundial.

La Escuela Nightingale recupera el modelo de formación en el aula combinada con la práctica en hospitales que instauraron los enfermeros religiosos siglos atrás y que la eliminación de las órdenes de hospitalidad había suprimido o debilitado;⁸ concretándose las áreas y objeto de intervención de las enfermeras profesionales (la satisfacción de las necesidades humanas desde una perspectiva amplia).⁹ Florence logra ocupar con sus enfermeras nichos asistenciales hasta entonces impensables para las mujeres, como los hospitales militares, y ella personalmente emite infinidad de informes dirigidos a las autoridades gubernamentales (algunos también a los medios de comunicación) para demostrar con datos objetivos que la inversión en enfermeras merecía la pena. Y lo consiguió, porque la cuestión de las enfermeras en la asistencia de los hospitales de guerra se convirtió en un asunto nacional para la corona británica.

Lo de Florence Nightingale no fue una cuestión de iluminación ni de buenismo, como muchas biografías se empeñan en resaltar al mostrar el lado heroico de la Dama de la lámpara. Fue una cuestión de planificación y de ciencia. Por supuesto que mucho tuvo que ver su acentuada espiritualidad y esa inclinación hacia la compasión y humanidad con los más necesitados que le caracterizara desde niña. Pero sobre todo influyeron los sólidos valores en que fue educada, que le dotaron de una gran entereza y capacidad resolutiva, así como de unas dotes de liderazgo y seducción poco comunes en la mujer de su época.¹⁰ La sólida formación en matemáticas que recibiera de reputados tutores le dotó de una visión racionalista de la realidad que supo utilizar de una forma muy creativa para abrirse camino en un sistema medicalizado y ciertamente machista, que siempre miró con recelo el trabajo de las enfermeras cuando este no estaba sustentado en la sumisión y la obediencia ciega.

Entre los numerosos iconos que identifican a la enfermera más universal, encontramos su famoso diagrama de la rosa, la representación estadística que envió al gobierno para, según sus propias palabras, “lograr a través de los ojos lo que no somos capaces de transmitir a las mentes de los ciudadanos a través de sus oídos insensibles a las palabras”.¹¹ El gráfico evoca el episodio más conocido de la trayectoria de Florence Nightingale, cuando se desplaza junto a un grupo de 38 enfermeras por ella seleccionadas al hospital de Scutari en Turquía, puesto base para la asistencia a los soldados heridos en la guerra de Crimea. Lo hizo por petición expresa del Ministerio de Guerra ante la presión de la opinión pública, que no entendía que sus soldados no recibiesen la asistencia adecuada en el frente.¹²

A pesar de las muchas dificultades que tuvo que afrontar, logró establecer cambios profundos, tanto en la ordenación de la asistencia a los heridos como en las condiciones medioambientales del hospital (suministro de agua potable, higienización de las salas y mejora de la alimentación). Los resultados fueron determinantes: a los seis meses de la entrada de Nightingale y sus enfermeras en el hospital, la mortalidad descendió del 42% al 2%. Los heridos seguían siendo los mismos, pero ya no morían como consecuencia de las infecciones que contraían en el nosocomio. Las desesperadas madres vieron con alivio como dejaban de llegar noticias luctuosas sobre el devenir de sus hijos en la guerra, algo que nunca olvidarían y que motivó el reconocimiento universal de Florence Nightingale. Es precisamente en su sólida reputación donde según su biógrafo Lytton Strachey radica el verdadero poder de Nightingale, fruto del aprendizaje de su experiencia en Scutari.¹³

La historia nos ha legado la imagen de una Florence Nightingale abnegada, recorriendo por las noches las salas del hospital con su lámpara en la mano, confortando a pie de cama a los soldados heridos. Pero el mito romántico de la Dama de la Lámpara fue posible gracias a la dimensión intelectual de su obra, mucho menos conocida pero más influyente en los sistemas de salud de su tiempo y en la enfermería que hoy ejercemos. Por ello prefiero imaginarla con una libreta en la mano anotando meticulosamente datos y más datos sobre la evolución de los enfermos. Me lafiguro arrinconada en una mesa, entre papeles iluminados por su lámpara, aprovechando la quietud de la noche para sistematizar tanta información, afanándose en dar sentido a sus estadísticas.

La presentación de datos en tablas era un recurso bien conocido y utilizado en su época, pero ¿cómo se le ocurrió la idea del diagrama que fue denominado “área polar”? Con él daría un vuelco a la estadística aplicada,¹⁴ algo que también le reconocerían los sabios de su época (fue la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society británica y miembro honorario de la American Statistical Association).

Al analizar la rosa de Florence (ver Figura 1) tenemos la oportunidad de adentrarnos en los inicios de la investigación enfermera, el momento en que nuestra disciplina se abraza a la ciencia para no volver a soltarse de ella. Florence Nightingale utiliza un gráfico de frecuencias para demostrar un efecto (mortalidad) asociado a una causa (cuidado enfermero), y lo hace sin números, utilizando formas geométricas y colores para mostrar tres variables: el tiempo (cada sector representa un mes del año), el número de muertes (por el tamaño del área del sector) y las causas de muerte (en series de datos coloreadas: azul para infecciones, rojo para heridas y negro para otras causas).¹⁵ Para interpretar el gráfico, es preciso leerlo siguiendo el sentido de las agujas del reloj: lo que nos muestra es que, en un año, la proporción de muertes cae exponencialmente. ¿Qué sucedió para que los soldados tuviesen mayores oportunidades de sobrevivir? Ocurrió lo que podríamos llamar la revolución Nightingale.

Figura 1.  Explicación del Diagrama del Área Polar de F. Nightingale (Amezcua, 2020) 

Cuando ella se hace cargo del hospital las muertes por infecciones superan ampliamente otras causas. Un soldado tenía siete veces más probabilidades de morir por una infección que por sus heridas (los desastres de la guerra coincidieron con los estragos de la epidemia de cólera que se cebó en el hospital). Seis meses después de la intervención de las enfermeras nightingalianas, las muertes por infecciones son inferiores a las de heridas, y al año casi han desaparecido. Con un simple dibujo de su puño y letra, Florence Nightingale demuestra que la mayoría de muertes que se producían en el hospital de Scutari eran evitables. A partir de entonces, las enfermeras nunca faltarían en la asistencia a los soldados durante las contiendas bélicas.

Lo que Florence Nightingale hizo fue utilizar el método científico para demostrar que se podía pensar la salud y la organización sanitaria de una manera diferente, tal como ella afirmaba, poniendo al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actuara benignamente sobre él, y para ello había que procurar un entorno saludable, tan importante como los mejores medicamentos. Florence nos enseñó a todos a utilizar el pensamiento enfermero. E hizo algo también que hasta entonces la enfermería no había experimentado, utilizar los principios de la ciencia, porque la sola conciencia ya no era suficiente. Y es en este maridaje ciencia-conciencia donde tenemos que buscar el verdadero poder de Florence Nightingale.

Estamos de acuerdo en que hemos de considerar a Florence Nightingale la primera enfermera investigadora,¹⁶ ya que sentó las bases de la investigación aplicada al mostrar los efectos de la transferencia del conocimiento, demostrando a la vez que los cuidados de Enfermería producen resultados directos en la salud. A través de la observación sistemática¹⁷ instauró una pedagogía sobre las causas de la enfermedad y su prevención que hoy más que nunca estamos utilizando.

Los enfermeros del Renacimiento, como reacción ante la desigualdad, dieron un impulso al conocimiento enfermero por la vía de la humanización, armando el sistema hospitalario tal vez más complejo de la historia.⁸ La reforma Nightingale, en su itinerario de la ciencia, dio lugar a verdaderos hitos en la evolución de nuestra profesión, que emergen en ciclos aproximados de 20 años: dos décadas después de fundar su escuela del Hospital Santo Tomás de Londres, se erigen escuelas de enfermeras a su imagen y semejanza en todos los continentes; coincidiendo con el cambio de siglo se crea el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y aparece la primera revista con contenidos de investigación en enfermería (The American Journal of Nursing); veintitrés años después la primera escuela de Enfermería se convierte en universitaria (Universidad de Yale, USA); otra veintena más y emerge la primera teórica enfermera del siglo XX (Peplau), luego vendrán las taxonomías y lenguajes estandarizados, las enfermeras de práctica avanzada y un discurrir que no cesa de progresar (ver Figura 2). Cada dos décadas, la Enfermería alcanza una nueva estación de conocimiento que nos hace aproximarnos al universo de la ciencia enfermera.

Figura 2.  Hitos en la construcción de la Enfermería como disciplina científica a partir de Florence Nightingale (Amezcua, 2020) 

Queda claro que el progreso de la Enfermería como disciplina ha sido posible gracias al desarrollo de su actividad investigadora, por lo que esta es un área que debemos continuar potenciando si queremos continuar avanzando. No existen razones disciplinares ni de otra índole para que las enfermeras no podamos realizar una de las principales misiones que la sociedad nos encomienda: la obtención de conocimiento y su transferencia a la práctica.

A la pregunta ¿puede considerarse en la actualidad a la Enfermería una profesión empoderada? La respuesta obligada es que sí, al menos en entornos con sistemas de salud desarrollados, pues sus profesionales se forman en ciclos de educación superior, cuenta con un corpus de conocimientos propios sustentados en la ciencia, posee órganos corporativos que controlan la práctica profesio-nal, con un código ético propio y un afán constante de autonomía.

Ahora el desafío es defender y utilizar de una manera racional todo aquello que hemos logrado en siglos de evolución. Los que piensan que solo el camino de la obediencia y el pensamiento convencional nos procurarán el desarrollo profesional que tanto ansiamos están sumamente equivocados. El ejemplo de Florence Nightingale nos ayuda a pensar que podemos hacer de la nuestra algo más que una disciplina del montón. La Enfermería no lo puede hacer así, porque es una de las pocas profesiones sobre cuyas espaldas recae la responsabilidad de salvaguardar uno de los derechos humanos universales, el derecho a la salud.

Rindamos nuestro homenaje a Florence Nightingale en su aniversario, porque ella nos mostró el camino para el empoderamiento pleno y nos enseñó que el principal legado que las enfermeras entregamos a la humanidad es nuestro conocimiento, esa molécula que fluye cada vez que levantamos el apósito de una herida, cuando escuchamos las necesidades de un paciente, al utilizar las manos y la palabra para procurar el mejor cuidado a las personas. Ahora, ese es nuestro poder.