Introducción

Cada vez más, el cuidado de enfermería se debate entre la necesidad de adoptar prácticas competentes que aporten seguridad al paciente en el acto clínico y un enfoque holístico que considere la satisfacción plena de sus necesidades y la de su familia en su entorno cotidiano. La adopción de las guías PRAXIS (prácticas, integrales y seguras) supone un desafío al modelo tradicional de práctica clínica, sustentada en el saber carismático del profesional, para utilizar un enfoque armónico más acorde con el pensamiento enfermero, dirigido a proporcionar cuidados a las personas que, en interacción continua con su entorno, viven experiencias de salud.

Práctica, Integral y Segura, estos son los tres componentes a los que alude el acrónimo PRAXIS (la palabra praxis se refiere al proceso de llevar a la práctica los principios teóricos adquiridos durante el aprendizaje de una profesión): Práctica porque reposa en el saber experto,¹Integral porque involucra al sujeto en su cuidado considerando su entorno, y Segura porque comprende prácticas basadas en la evidencia científica. Así pues, el modelo de Guías de Buena Práctica (GBP) al que nos referimos en este artículo conjuga los fundamentos de la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE)² con la investigación participativa dirigida a la acción,³ donde el paciente/sujeto se erige en el centro del proceso asistencial.

A los efectos que nos ocupa, consideramos buena práctica toda intervención cualificada que ha obtenido resultados positivos para el ciudadano en la mejora o solución de problemas de salud en un contexto determinado y de la que se espera lograr similares resultados en entornos de práctica parecidos. Según esta definición, podríamos identificar cuatro características de una buena práctica: (a) responde a necesidades sentidas por los ciudadanos, con independencia de la manera en que estas se manifiesten; (b) es perceptible, o sea, produce un efecto beneficioso y por tanto provoca satisfacción en los beneficiarios; (c) sirve de modelo para otros profesiona-les, en tanto su efectividad es evidenciada a través de investigaciones e intercambio de experiencias; y (d) es objetivable, esto es, se ha mostrado efectiva y transferible a otros entornos de práctica.⁴ Así pues, orientados por el modelo PRAXIS, podemos definir una Guía de Buena Práctica como el "conjunto de recomendaciones cuya eficacia ha sido demostrada a través de la investigación, aplicables a entornos de práctica concretos y que tienen en cuenta la participación comprometida de los sujetos involucrados en una situación o problema, según sus posibilidades y recursos disponibles".

Una buena parte de las guías clínicas publicadas privilegian las evidencias provenientes exclusivamente de la investigación, incorporando a lo sumo algunas recomendaciones o más bien prescripciones para pacientes, pero siempre desde la perspectiva disciplinar.⁵ En cambio, el modelo PRAXIS procura atenerse estrictamente a los principios de la EBE: incorporar a la práctica la investigación de calidad, fortaleciendo la experiencia y considerando las preferencias del paciente, todo ello en un contexto de recursos limitados.²

Es el maridaje entre las dos corrientes epistemológicas donde se sustentan las guías PRAXIS, la Enfermería Basada en la Evidencia² y la Investigación-Acción Participativa,³ lo que las hace coherentes con el pensamiento enfermero, pues están dirigidas a procurar el nivel más óptimo de salud de la persona a través del mejor cuidado, pero teniendo en cuenta el entorno del sujeto, donde se fomenta su autocuidado. La competencia profesional integra las compartencias del sujeto⁶ en forma de saberes y habilidades cuidadoras, un modelo híbrido que afianza sin duda el ejercicio de la enfermería de práctica avanzada.

Una guía PRAXIS necesita de cuatro componentes debidamente engarzados para poder resolver en la práctica su visión renovada del cuidado:

Otro de los desafíos para las guías de práctica clínica es sintetizar la información en un documento de fácil uso y difusión. A día de hoy, son las revistas científicas las que logran mayor circulación de documentos profesionales, en tanto son recuperables a través de bases de datos bibliográficas y diversidad de buscadores. Por ello, en este trabajo se plantea como objetivo dotar a la guía PRAXIS de una estructura de contenidos que facilite su publicación como artículo en una revista científica.

Metodología

El diseño del modelo PRAXIS de guías de buena práctica se inscribe dentro de un proceso de revisión de instrumentos emanados del movimiento de la EBE, que fue iniciado por la Fundación Index en el año 2000² y que ha realizado otras propuestas de formatos para publicación, como el de revisión crítica de un artículo publicado¹² o la elaboración de guías de recomendaciones para pacientes.¹³ La modelización PRAXIS ha sido el resultado de cinco años de trabajo cooperativo en el marco del Máster de Enfermería de Práctica Avanzada en cuidados a personas con ostomías, promovido por la Cátedra Index ICS (http://www.fundacionindex.com/catedra/master-epa-ostomias/), en un proceso metodológico que ha comprendido dos estrategias: (a) el análisis de la variabilidad de casos de pacientes ostomizados, a partir de la obtención de relatos biográficos;¹⁴ y (b) la exploración de metodologías participativas que empoderasen a la enfermera clínica en la gestión de la evidencia científica.¹⁵ Resultado de esta fase fue la elaboración de una guía piloto que sirvió como referencia para introducirla como modalidad de trabajo académico, pero con un estilo tan expansivo que dificultaba las posibilidades de publicación posterior.

La siguiente fase fue diseñar un formato de publicación como artículo de revista, para lo cual se contó con un panel de seis expertos procedentes de tres países, que fueron seleccionados por su adscripción a tendencias intelectuales diferenciadas dentro del campo disciplinar enfermero. En tres de ellos domina el pensamiento constructivista, siendo partidarios de la producción de materiales cualitativos por su capacidad descriptiva y posibilidad de comprensión más allá de la disciplina. En otros tres domina una perspectiva más racionalista, partidaria de la categorización y el uso de instrumentos disciplinares estandarizados. La mitad tienen adscripción académica, mientras que los otros son profesionales clínicos acreditados. La permeabilidad de todos hacia la corriente menos cultivada dio lugar a una dualidad en las propuestas que fue preciso integrar para obtener el producto híbrido que se buscaba.

A partir de la guía piloto, se realizó un cuestionario de 12 preguntas sobre los componentes que deberían reflejarse en un artículo de revista y la adecuación de sus contenidos. Mediante la técnica Delphi se encuestó en tres ocasiones a los expertos, cuyo resultado sirvió para refinar el modelo y obtener una primera Guía PRAXIS publicada,¹⁶ sustentada en la metodología descrita en este artículo.

Estructura de la GPB

Se han obtenido 12 elementos esenciales que configuran los contenidos de una GBP siguiendo el modelo PRAXIS, agrupados en tres bloques: partes preliminares, con los metadatos indexables; cuerpo del artículo, con los contenidos básicos de la GBP; y partes finales, con los materiales bibliográficos y complementarios (ver Tabla 1). El tamaño ideal del documento resultante no debería superar las 5.500 palabras, que sería algo superior a un artículo de revista convencional y similar a los de investigación secundaria. El esfuerzo de síntesis afecta especialmente a los aspectos metodológicos, pero favorece los contenidos aplicados a la práctica, en una estructura concreta, clara y constante.

Utilidad esperada

El proceso de construcción de una guía PRAXIS se inicia y finaliza con la perspectiva del sujeto, que de esta manera pasa a convertirse en el eje que orienta y determina el intercambio de saberes que se va a producir durante la construcción de la guía. La GBP se materializa al final en un documento publicable, que es resultado de un proceso en el que la investigación más relevante y la experiencia tanto del profesional como del paciente experto se ponen al servicio de un mismo fin: la resolución de problemas de salud que pueden abordarse desde el cuidado compartido. Además de colocar en el centro a la persona, la guía PRAXIS propone el uso de una tecnología de síntesis de conocimiento sencilla y asumible desde la práctica clínica, empoderando así a los profesionales (aunque pudiera resultar incompleta para evidenciólogos radicales). Igualmente facilita su implementación al considerar entornos de práctica reales, a diferencia de las visiones abstractas de las guías tradicionales, a las cuales complementa y pormenoriza.

Si las guías clínicas tradicionales se sustentan en la estandarización, el modelo PRAXIS privilegia la visión subjetiva, que ha de entenderse como una oportunidad para comprender la diversidad de situaciones que dimensionan las realidades complejas de los problemas de salud. Sin caer en particularidades y localismos (la GBP no es un plan de cuidados personalizado, pero puede favorecer el establecimiento de estos), es la singularidad y ejemplaridad de los casos lo que garantiza la creación de conocimiento.⁷ Si las guías clínicas precisan de una actualización constante para que puedan resultar efectivas, las guías PRAXIS se actualizan de manera continua con el aporte de nuevos casos. Este acervo favorece la realización de síntesis de conocimiento, para lo cual podrán realizarse metasíntesis cualitativas a partir de las GBP publicadas.

Las guías PRAXIS constituyen una herramienta profesional que se abre al conocimiento ciudadano y se preocupa por la transferencia de las mejores evidencias científicas a la práctica clínica, incorporando acciones de autocuidado. Privilegian procesos de participación ciudadana y se esfuerzan en utilizar un lenguaje comprensible, pero no deben entenderse como productos dirigidos a la ciudadanía, aunque puedan anexar materiales con este fin.

Finalmente, aunque estamos resaltando algunas diferencias entre las guías clínicas tradicionales y las guías PRAXIS (ver Tabla 2), es preciso aclarar que no se busca con ello establecer oposiciones o rupturas entre los dos modelos, sino justo lo contrario, mostrar su complementariedad. Las guías PRAXIS constituyen otra oportunidad de profundizar en el conocimiento aplicado desde el mestizaje de saberes, adaptándose a nuevos tiempos que favorecen una mayor participación de los ciudadanos en los procesos científicos, así como una diversificación de enfoques y métodos en coherencia con las líneas emergentes en la gestión del conocimiento.